生产安全事故案例韩学诠
2007年注册安全工程师考试《生产事故案例分析》真题及标准答案
一、某危险化学品生产企业，有北区、中区和南区等三个生产厂区，北区有库房等，在南区通过氧化反应生产脂溶性剧毒危险化学品A，中区为办公区。
为扩大生产，计划在北区新建工程项目。
2007年7月2日，北区库房发生爆炸事故，造成作业人员9人死亡、5人受伤。
事故损失包括：医药费12万元，丧葬费5万元，抚恤赔偿金180万元，罚款45万元，补充新员工培训费3万元，现场抢险费200万元，停工损失800万元。
根据以上场景，回答下列问题(共7题，每题2分，其中1～3题为单选题，4～7题为多选题)：1.该企业要取得安全生产许可证应进行的安全评价为( )。
A.安全预评价B.安全验收评价C.安全现状评价D.安全技术评价E.安全管理评价2.按照上述事故损失明细，此次事故的直接经济损失为( )。
A.197万元B.397万元C.442万元D.1197万元E.1200万元3.建立、健全本企业的安全生产责任制是( )的责任。
A.该单位主要负责人B.该单位安全管理人员C.该单位安全技术人员D.政府安全监管部门E.该单位主管部门4.按照《安全生产许可证条例》的规定，该企业要取得安全生产许可证，应该具备的安全生产条件包括( )。
A.建立健全安全生产责任制B.安全投入符合安全生产要求C.每半年进行一次安全评价D.设置安全生产管理机构，配置专职安全生产管理人员E.企业技术负责人取得注册安全工程师执业资格5.根据产品A的性质，下列关于产品A的危害和监管的说法，正确的有( )。
A.产品A可以经皮肤吸收引起接触人员中毒B.因产品A为脂溶性的，所以进入人体消化道不能被吸收C.生产产品A的反应过程失控，有发生爆炸的可能性D.产品A必须存储在经安监部门批准设置的专门危险化学品仓库中E.运输产品A时，应指派专人押运，押运人员不得少于2人6.为了防止危险化学品爆炸事故再次发生，该企业可以采取的措施有( )。
A.安装安全监控系统B.进行危险源辨识C.开展风险评价D.准备充足的医疗救护设备E.疏散企业周围的居民7.此次事故发生后，安全生产监督管理部门和负有安全生产监管职责的有关部门应逐级上报事故情况。
2014安全生产事故案例
2014安全生产事故案例
2014年，中国发生了多起重大安全生产事故，其中一些案例如下：
1. 4月1日，山西杨坪煤矿瓦斯爆炸事故。
事故导致20人死亡，3人受伤。
事故原因是矿井管理不到位，瓦斯泄漏未能及时处理。
2. 7月20日，江苏张家港爆炸事故。
事故发生在一家化学品厂，造成146人死亡，数百人受伤。
事故原因是厂区内储存的危险化学品起火爆炸。
3. 9月24日，湖南岳阳学校校车坠江事故。
事故导致11名学生和1名教师死亡，3人失踪。
事故原因是校车驾驶员操作不当，车辆失控坠江。
以上案例中，安全生产管理不到位、制度执行不力、技术措施不完善等问题是导致事故发生的主要原因。
为了防止类似事故再次发生，应采取以下措施：
1. 加强安全生产意识。
各级政府和企事业单位要将安全生产摆在重要位置，加大宣传教育力度，提高人们的安全意识。
2. 加强安全管理。
尤其是对危险化学品等高风险行业进行严格监管，确保企业严格遵守相关安全规定，完善应急预案，提高事故应对能力。
3. 加强监督执法。
政府要加强安全生产领域的监督执法力度，对安全隐患和违规行为进行及时整改和处罚，形成有效的安全监管机制。
4. 提高技术措施。
加强科技研发，推广应用先进的安全生产技术，提高事故预防和应对能力。
5. 加强事故调查和责任追究。
对事故进行彻底调查，查明事故原因和责任，依法追究相关责任人的法律责任，以起到震慑作用。
通过以上措施的采取，可以加强安全生产管理，降低事故发生的风险，保障人民群众的生命财产安全。
2023年安全生产事故案例8篇
【篇一】2尔年安全生产事故案例一、事故经过1、某日,某厂油漆班赵某与黄某在本班所管辖的油库房内为厂内精栏配油，另一工人刘某这时也正好来领机油.因倒油时油溅到鞋上,黄某用抹布蘸香蕉水擦鞋,向抹布倒香蕉水时香蕉水活了满地.2、赵某打完油,刘某拿香烟点上，同时也给赵某点了一支.3、“麦！”的一声，地面香凉水残迹燃爆起火,将刚配好的油漆桶引燃,大火迅速扩展整个油库，三人被重度烧饬,烧伤面枳达75%.二、事故原因分析地面激活的可燃性极强的香蕉水挥发性强,当遇到落下的香烟头火源引发了火灾.这是一起明知故犯.严重速章的恶性火灾事故.当事人在油库重地点明火的违章行为是事故发生的主要原因.三、防范措施1、加强职工安全思想教育,对明知故犯的违章者要严肃处分.2、严禁在库房内进行调配油工作，倒油时应谨防油漆激洒，汽油、香蕉水、酒精等可燃性极强的易燃危险品应由专库保管，不可与其它油漆放在一起.【篇二】2O23年安全生产事故案例XX年7月10:05左右，某钻井公司承钻的某井进行正常钻透时，当班外钳工黄某和张某一同在振动筛处搞卫生.黄某先将移动式水压清洗机从一号泥浆泵尾部的地面上拉至钻机水柜外的地面处，然后用水枪冲洗振动饰，张某用棉纱擦洗振动脩，并由钻工胡某在双联泵处负责开关电源及监护。
黄某在冲洗设备过程中，为便于冲洗振动筒的各个部位，手提水枪，反复拉动高压水管或以便移动水压清洗机，导至移动式水压清洗机左橡胶轮掉落，胶轮外侧铁夹板正好压住移动式水压清洗机电源线(中型像套移动电缆)。
在清洗过程中，因移动式水压清洗机在工作运矮中不停抖动，致使该滚轮外侧软夹板外缘与电源浅形成抖动切割状态，进而磨破电源段的防护层和绝缘层产生漏电，电源经过铁夹板至移动式水压清洗机至高压水管歧金,属网传输至水枪,黄某被触电击倒。
监护人胡某见状立即急跑到配电房关闭电源，黄某经医院抢救无效死亡。
k违章操作：使用过程中未停机移动水压清洗机，而用拉动高压水管线来移动水压清洗机。
国务院安委会办公室关于山西省晋城市城西区西上庄苗匠联办煤矿“3.18”特大瓦斯爆炸事故的通报
国务院安委会办公室关于山西省晋城市城西区西上庄苗匠联办煤矿“3.18”特大瓦斯爆炸事故的通报文章属性•【制定机关】国务院安全生产委员会•【公布日期】2007.03.23•【文号】安委办[2007]10号•【施行日期】2007.03.23•【效力等级】部门规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】煤炭及煤炭工业正文国务院安委会办公室关于山西省晋城市城西区西上庄苗匠联办煤矿“3.18”特大瓦斯爆炸事故的通报（安委办〔2007〕10号）各产煤省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团安全生产委员会：2007年3月18日，山西省晋城市城西区西上庄苗匠联办煤矿发生一起特大瓦斯爆炸事故。
事故发生后，该矿隐瞒不报，破坏现场，主要人员逃匿。
3月20日，国家安全监管总局、国家煤矿安监局接到群众举报，立即责成山西煤矿安全监察局配合省、市政府认真核查，经查，当时该矿有21人被困井下，经全力搜救，已发现21人全部遇难。
这起事故性质极其恶劣，影响极坏。
苗匠联办煤矿系西上庄办事处、村联办煤矿，矿井原设计能力3万吨/年，为低瓦斯矿井，2006年3月山西省资源整合办公室批准该矿与相邻的郜匠煤矿（该矿已于2005年12月关闭）进行资源整合，整合后设计生产能力9万吨/年。
该矿于2006年8月已被注销安全生产许可证、煤炭生产许可证和工商营业执照，暂扣采矿许可证，当地有关部门还对该矿派驻了监督员。
但该矿至事故发生前未按有关规定程序进行整合改造，也没有做初步设计、安全专篇等基础工作，而擅自改变原3#煤层生产系统的安全出口用途，拆除行人梯子间设施，非法向9#煤层延伸，布置有4个掘进工作面，非法采煤，酿成事故。
目前，13名事故涉嫌责任人已被公安部门控制，其中逃匿的3名责任人有1人投案自首、1人被抓获。
事故的直接原因正在进一步调查。
华建敏国务委员对此做出重要批示，要求对瞒报事故一定要依法严厉惩处，并及时通报，以儆效尤。
国家安全监管总局、国家煤矿安监局也立即派出工作组赶到现场协助指导工作。
让安全成为一种习惯-股份公司韩学诠
烟”警示牌下叼着香烟“视若罔闻”、 进入生产厂区
不戴安全帽、从事电工作业不穿绝缘鞋、消防器材箱里
有的药粉过期，有的落满尘灰……
• 诸如此类的安全隐患，如果稍微留意一下，我们还可以
发现许多许多。正是这些不经意的行为，为安全事故的
发生留下了导火索……
三、作业现场的违章违规习惯（行为）
让安全成为
一种习惯
中国中铁股份有限公司安质部
韩 学 诠
----国家首批认定注册安全工程师 ----教授级高级工程师 ----建设部城市轨道交通工程质量 安全专家组成员
2014.4
一
二 三 四 五
安全、习惯的解释
坏习惯和好习惯对我们的影响 作业现场的不良习惯（行为） 坏习惯是陷阱，会付出安全的代价 安全要从良好的习惯开始 让安全成为习惯，让习惯成为文化
---迟报、缓报和隐瞒生产安全事故，等等。
•
但是，并不是每个企业、每个人都会这样去做。在
生产一线，存在最多的问题可能就是习惯性违章了。所
谓习惯性违章，主要表现为不按规章制度办事，凭“经
验”和“感觉”进行的错误操作。尽管习惯性违章有时未
必出现差错，但最终必然会酿成事故，贻害无穷。
•
据有关部门统计，70%至80%的安全生产事故都是
• 二是作业人员安全意识不强，防范能力很弱，而且
存在许多侥幸麻痹心理，该防范的没有防范，该采取措
施的没有采取措施 ，这是最大的隐患。
• 三是很多事故归根到底还是不按制度办，不按工法
去做，基本上都是违章作业所造成的。我们这几年发生
的各类生产安全事故也是如此。如果你按规章制度和工
法要求认真去做，就不可能出事故。
千秋煤矿重大冲击地压事故调查报告
义马煤业集团股份有限公司千秋煤矿“11·3”重大冲击地压事故调查报告日前，《义马煤业集团股份有限公司千秋煤矿“11·3”重大冲击地压事故调查报告》已经国家煤矿安全监察局批复结案，现予发布。
2012年10月16日义马煤业集团股份有限公司千秋煤矿“11·3”重大冲击地压事故调查报告2011年11月3日19时18分,义马煤业集团股份有限公司（以下简称“义煤集团”）千秋煤矿发生重大冲击地压事故，造成10人死亡、64人受伤，直接经济损失2748.48万元。
事故发生后，党中央、国务院和国家安全监管总局、国家煤矿安监局及河南省委、省政府高度重视。
11月4日，温家宝总理和张德江副总理相继作出重要批示。
国家安全监管总局局长骆琳，时任国家安全监管总局副局长、国家煤矿安监局局长赵铁锤率有关司局负责人于11月4日凌晨赶往事故现场，指导协调抢险救援工作。
卢展工书记对救援及善后工作提出明确要求。
省长郭庚茂、副省长李克、陈雪枫和河南省有关部门主要负责人以及彭苏萍、张铁岗院士立即赶赴现场，成立了以郭庚茂省长为组长、陈雪枫副省长为副组长的事故抢险救援指挥部，义煤集团公司立即启动应急预案，调集抢险救援力量，成功开展了事故抢险救援工作。
根据《生产安全事故报告和调查处理条例》、《煤矿安全监察条例》等规定，2011年11月8日，河南煤矿安全监察局会同河南省工信厅、公安厅、监察厅、安监局、总工会、检察院等单位组成事故调查组，并聘请了以彭苏萍院士为组长的专家组协助事故调查。
经过现场勘察、调查取证、技术鉴定和综合分析，查明了事故原因和经过，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任者的处理建议，并制定了防范措施。
现将事故调查情况报告如下：一、千秋煤矿基本情况（一）矿井概况千秋煤矿是义马煤业集团股份有限公司（上市公司名称：河南大有能源股份有限公司）骨干矿井之一，位于河南省义马市南1～2km，始建于1956年，1958年简易投产，矿井设计生产能力60万t/a，1960年达到设计能力，经过多次技术改造，2007年核定矿井生产能力为210万t/ a。
2007年安全工程师《安全生产事故案例分析》真题及答案
2007年安全工程师《安全生产事故案例分析》真题及答案一、某危险化学品生产企业，有北区、中区和南区等三个生产厂区，北区有库房等，在南区通过氧化反应生产脂溶性剧毒危险化学品A，中区为办公区。
为扩大生产，计划在北区新建工程项目。
2007年7月2日，北区库房发生爆炸事故，造成作业人员9人死亡、5人受伤。
事故损失包括：医药费12万元，丧葬费5万元，抚恤赔偿金180万元，罚款45万元，补充新员工培训费3万元，现场抢险费200万元，停工损失800万元。
根据以上场景，回答下列问题(共7题，每题2分，其中1～3题为单选题，4～7题为多选题)：1．该企业要取得安全生产许可证应进行的安全评价为( )。
A．安全预评价B．安全验收评价C．安全现状评价D．安全技术评价E．安全管理评价2．按照上述事故损失明细，此次事故的直接经济损失为( )。
A．197万元B．397万元C．442万元D．1197万元E．1200万元3．建立、健全本企业的安全生产责任制是( )的责任。
A．该单位主要负责人B．该单位安全管理人员C．该单位安全技术人员D．政府安全监管部门E．该单位主管部门4．按照《安全生产许可证条例》的规定，该企业要取得安全生产许可证，应该具备的安全生产条件包括( )。
A．建立健全安全生产责任制B．安全投入符合安全生产要求C．每半年进行一次安全评价D．设置安全生产管理机构，配置专职安全生产管理人员E．企业技术负责人取得注册安全工程师执业资格5．根据产品A的性质，下列关于产品A的危害和监管的说法，正确的有( )。
A．产品A可以经皮肤吸收引起接触人员中毒B．因产品A为脂溶性的，所以进入人体消化道不能被吸收C．生产产品A的反应过程失控，有发生爆炸的可能性D．产品A必须存储在经安监部门批准设置的专门危险化学品仓库中E．运输产品A时，应指派专人押运，押运人员不得少于2人6．为了防止危险化学品爆炸事故再次发生，该企业可以采取的措施有( )。
全国生产安全事故十大典型案例事故经过及经验教训
全国生产安全事故十大典型案例事故经过及经验教训全国生产安全事故十大典型案例事故经过及经验教训近年来，我国生产安全事故频发，给人们的生命财产安全带来了巨大的威胁。
为了预防类似事故再次发生，我们需要深入研究事故的经过以及教训，不断总结出有效的防范措施。
下面是全国生产安全事故十大典型案例的经过及经验教训。
案例一：2005年11月13日，火灾发生在河北省丰台化工厂。
由于工厂违规操作，导致装置爆炸，造成41人死亡，53人受伤。
事故原因是生产单位严重违反相关安全规定，擅自进行蓄水罐清洗工作。
从此事故中我们可以得到教训是，企业应加强对安全规定的遵守，不能因为一时的疏忽而导致巨大的人员伤亡。
案例二：2009年6月28日，在浙江温州乐清市一家医药厂发生爆炸事故，导致1人死亡，2人重伤。
经调查事故发生的原因是企业生产过程中存在泄漏问题，导致爆炸。
这个案例的教训是，在生产过程中，企业要严格遵守安全操作规程，及时发现并处理问题。
案例三：2015年8月12日，天津港火灾爆炸事故发生，造成173人死亡，797人受伤。
事故发生的原因是危险化学品在堆放过程中未得到妥善处理，以及管理不善所致。
这次事故对我们提醒是，危险化学品的储存和管理是非常重要的，必须严格按照规定进行操作，确保仓库的安全。
案例四：2016年8月2日，山东莱芜市的一家化工公司发生爆炸事故，导致14人死亡。
事故的原因是由于操作失误引发火灾，进而引发爆炸。
从这个事故中，我们应该意识到，在操作过程中，工人必须高度警惕和小心，以免发生事故。
案例五：2018年3月21日，在河北邢台市内丘县发生一起煤矿透水事故，导致11人死亡。
事故的原因是管理不善，矿井水文地质不清楚，导致透水事故的发生。
矿山事故的经验教训是，矿山企业必须加强地质勘探，做到预防为主，以确保矿井的安全稳定。
案例六：2019年5月12日，贵州安顺市一个水泥厂发生坍塌事故，造成10人死亡，6人受伤。
事故的原因是在厂房进行施工过程中使用了低强度的水泥搅拌桩导致坍塌。
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案例三： 山西中南部铁路通道东
川1号隧道“3.18”坍塌事故 2011年3月18日19时左右
， ××单位承建的山西中南 部铁路通道东川1号隧道进口 发生坍塌，6人被困。21日下 午15时39分，经过68小时39 分钟的全力营救，5名被困人 员解救成功，另有1人死亡。 构成生产安全一般事故。
洞内坍塌情形
二、地下及隧道工程坍塌事故
案例一： 兰新铁路小平羌隧道
“4.20”坍塌事故 2011年4月20日4时05
分左右， ××单位承建的 兰新铁路甘青段LXS-8标小 平羌隧道出口掌子面，喷 浆作业时拱顶突然发生坍 塌，12名作业人员被掩埋 致死。构成生产安全重大 事故。
事故原因：甘肃省人民政府《关于兰新铁路第二双线甘青段小 平羌隧道“4.20”重大事故调查处理报告的批复》认定该事故是一起 由于地质构造复杂，冰雪融水的影响，加之参建各方对地质条件的复 杂程度认识不足，防范措施不力，安全技术管理责任不到位导致的重 大生产安全事故。
厦门市政府事故调查组认定：雷公山隧道右洞坍塌地段地质较差， 为F3断裂，存在低倾角节理，属张性断层，断层走向与沟谷平行，地表 水易顺断层下渗，对隧道洞身围岩影响较大。围岩为砂土状强风化花岗 岩，岩体破碎，结构松散，无自稳能力；近期降雨导致地下水骤增，经 由隧道拱顶断层破碎带形成的导水通道排泄，为拱部塌方提供了助力。 业主、施工、监理、监管等方面对雨后该地段引发坍塌的可能性及严重 性估计不足因而未采取更有效的控制措施，是造成此次坍塌事故的直接 原因。
案例二： 厦漳高速公路雷公山隧
道“7.29”坍塌事故 2012年7月29日2时07分
，由××单位承建的厦漳高 速公路雷公山隧道右洞掌子 面处，4名作业人员在架立钢 拱架施工过程中，因掌子面 上方拱顶水平层理突发塌方 ，造成4人死亡，2人受伤， 直接经济损失约240万元。构 成生产安全较大事故。
掌子面上台阶右侧塌腔全貌
地表塌陷情形
3月21日15:39分，被困人员脱困
事故原因
（一）直接原因 1、隧道塌方体岩性主要是老黄土，节理特性为垂直节理。 塌方部位位于隧道左侧，处在山体边坡边缘，埋深较浅（48m） ，受边坡重力作用，使土体垂直节理张开，是事故发生的直接原 因之一。 2、隧址区今冬降雪强度较大，事故前气温迅速升高，使大 量降雪融化，地表雪水通过垂直节理下渗，使隧道拱顶上部的老 黄土含水量增加，强度下降，容重加大，超过了初期支护设计载 荷，是事故发生的直接原因之二。
调查报告认定:施工单位违反《生产安全事故报告和调查处理条 例》第三十七条第三款和《安全生产法》第十七条等规定，存在以下 问题：一是管理人员无安全生产考核合格证书，12名死亡人员未进行 教育培训；二是安全检查制度不落实，隐患台账不规范，整改验收无 记录；三是安全交底和技术交底不落实，技术资料管理混乱，现场管 理存在漏洞；四是未按设计变更进行施工；五是针对坍方未及时制定 处理方案；六是作业现场存在违章指挥和违章作业行为等。
事故定性：根据甘肃省岷县安监督局关于《兰渝铁路三标段项目部6.26突泥事
件调查报告》认定，“6.26”突水突泥属自然灾害事故。 直接原因：当时甘肃省岷县降雨增多，大雨持续时间较长，尤其自2011年6月
10日至26日期间连降大雨。古子山隧道地段地貌为黄土梁峁，地形平缓，略为低洼 ，地表为种植土，土质疏松，易于地表水汇集下渗，对隧道拱部围岩长时间浸泡， 使岩体软化并处于饱和状态，恶化围岩条件，导致掌子面失稳及涌水突泥的发生。
对事故多发原因的再认识
-----生产安全事故案例剖析
股份公司安全生产部 韩学诠
2015.03.
一.事 故 案 例 分 析
一.透水突泥事故
二.地下及隧道工程坍塌事故 三.基坑及其它坍塌事故 四.爆炸事故 五.起重伤害、机械伤害事故 六.支撑体系及其他坍塌事故 (地质灾害事故） 七.触电事故 八.中毒事故 九.物体打击事故 十.车辆伤害事故 十一.火灾事故 十二.质量安全事故
3、现场应急资源配备不到位，呼救手段受限，应急逃生演练不足。
案例二：
南广铁路白云隧道 “1.16”透水突泥事故
2010年1月16日8时许 ， ××单位承建的南广 铁路NGZQ-8标白云隧道， 突发透水突泥事故，造成 6死2伤。构成生产安全较 大事故。
事故原因 南广铁路项目部
对白云隧道砂岩、页 岩、炭质页岩岩层内 缓倾角组合断裂构造 特征及可能引发的地 质灾害规模缺乏风险 预测经验，施工中扰 动岩层，导致事故发 生。
事故原因：雷公山隧道地质变化较大，坍方位置为Ⅴ级花岗岩强风 化转微风化，含水、节理发育。塌方现场处于“双侧壁导坑法”向“三 台阶七步开挖法”转换地段。施工过程中，项目部地质述描、超前地 质预报和监控量测工作疏于管理；遇地质频繁变化、施工方法转换地段 的现场作业，没有紧密结合围岩节理发育、含水等综合变化情况而进行 施工处理，导致事故发生。
间接原因：1、高风险隧道施工安全管理有缺陷，风险评估不到位。该隧道初 期支护已发生变形，且进行了换拱作业，兰渝指挥部和项目部未对已处理的区段引 起高度重视，在现场施工管理人员实践经验不足的情况下，未聘请相关专家对处理 方案进行有效论证和安全风险评估。
2、隧道监控量测不规范，技术管理存在缺失。项目按照常规对变形换拱区段 进行了监控量测，未根据实际特点编制专项量测方案，增加量测断面和频次。项目 未组织相关人员对量测数据及时分析，未对下一步施工安全状况作出正确判断，未 按要求签发施工作业书面指令，违反软弱围岩隧道施工管理相关规定。
一、透水突泥事故
案例一： 兰渝铁路古子山隧道
“6.26” 透水突泥事故 2011年6月26日，× ×
单位承建的兰渝铁路古子 山隧道进口掌子面发生透 水突泥事故，共造成2人 死亡，5台施工设备损坏 ，直接经济损失约200万 元。构成生产安全一般事 故。
洞内突水突泥情况
被推出的二衬台车
洞顶地表塌陷
（二）间接原因 1、根据对现场施工情况及工程资料的查验:东川1号隧道为黄土隧道,地质 较复杂,在12月27日上台阶施作至DK265+930时，中台阶为DK265+926,下台阶为 DK265+922时进行冬休停工，施工封闭间隔时间较长，于2011年3月9日恢复施 工。70天停工期间未能进行有效封闭，是事故发生的原因之一。 2、根据对格栅拱架的查验，其箍筋间距为40cm，U型筋间距为75cm的格栅 ，箍筋为Φ10与Φ6交替使用，与设计图纸要求的“箍筋间距为30cm，U型筋间 距为65cm的格栅，箍筋为Φ10”不完全相符。现场未坍塌部分全断面格栅呈一 定的倾斜，垂直度差。初期支护不满足设计要求是事故发生的原因之一。 3、根据现场初步估计，坍塌段中心里程为DK265+930，该里程监控量测点 是2011年3月9日复工时埋设，在停工到恢复施工期间，监控量测数据失真。 4、项目部对协作方（中介分包方）现场施工安全质量监管力量薄弱，不能 有效对协作方进行管理是事故发生的重要原因。项目部多次书面发文和会议通 知，要求协作方对格栅加工进行整改，始终未得到贯彻落实。