糖尿病的围手术期处理
糖尿病患者围手术期的管理
主要内容
1 概述 2 手术对糖尿病的影响 3 糖尿病对手术的影响 4 术前处理 5 术中处理 6 术后处理
一、概 述
糖尿病（diabetes mellitus,DM）概念
是一组由多病因引起的以慢性高血糖为特征的代谢 性疾病，是由于胰岛素分泌和（或）作用缺陷所引起。 长期碳水化合物以及脂肪、蛋白质代谢紊乱可引起多 系统损害，导致眼、肾、神经、心脏、血管等组织器 官慢性、进行性病变、功能减退及衰竭；病情严重或 应激时可发生急性严重代谢紊乱，如糖尿病酮症酸中 毒（DKA）、高渗高血糖综合症。
注重围手术期血糖管理，为糖尿病手术患者保 驾护航
手术和一）血糖的增高
一般认为:
中小手术可以使血糖升高1.11mmol/L 大手术可以使血糖升高2.45～4.48mmol/L 麻醉剂可以使血糖升高0.55～2.75mmol/L
应激是围手术期血糖波动的主要因素
择期手术--胰岛素应用
对象：
✓ 1型糖尿病
✓ 2型糖尿病：病程长、病情重、有急、慢性并发症或正在 使用胰岛素治疗的2型糖尿病
✓ 对于口服降糖药血糖控制不佳的2型糖尿病患者应及时调 整为胰岛素治疗
✓ 需禁食者 ✓ 手术类别为中、大型手术
✓ 椎管内麻醉或全麻者
✓ 需要进行急诊手术的所有糖尿病患者
胰岛素应用的重要性
合并有酮症酸中毒或高渗性昏迷等糖尿病急性并发症， 则应首先纠正代谢紊乱，至血糖＜13.9 mmol/L、酮体消 失、渗透压和PH值恢复正常后方可手术
围术期血糖控制在8～10mmol/L较安全
老年病人的手术
加强血糖控制和监测 术前检查和血糖调控同前 空腹血糖﹥4.5 mmol/L，以防低血糖
眼科手术
围手术期糖尿病的管理
围手术期糖尿病的管理术前检查与评估据统计，对于接受手术治疗的患者，虽患糖尿病但未经诊断者的死亡率是非糖尿病者的18倍，是已确诊糖尿病患者的3倍。
故糖尿病被漏诊、漏治会大大增加患者的手术风险，甚至危及生命，因此，术前检查与评估实属必要。
通过术前全面检查(包括血糖、电解质、肾功、二氧化碳结合力、尿酮体、心电图等项目)，可以全面了解患者是否存在糖代谢异常及水电解质紊乱、有无并发症及/或合并症以及心肾等主要脏器的功能状态，准确评估患者对麻醉及手术的耐受性及风险大小，提前做好各项术前准备，以确保手术安全顺利。
围手术期危险因素包括：年龄＞65岁、糖尿病病程超过5年、空腹血糖, 13.9mmol/L、合并心脑血管疾病或糖尿病肾病、手术时间＞90分钟及全身麻醉等等。
合并上述危险因素越多，术中或术后代谢紊乱对患者预后的不利影响越大，发生手术并发症的风险和死亡率越高。
术前血糖管理若糖尿病患者术前高血糖未得到有效控制，则手术危险性增加，且容易并发感染、酮症酸中毒和非酮症高渗昏迷。
血糖高于11.1mmol/L,可影响伤口愈合。
为了把手术及术后的危险性降到最低，应在术前把患者的血糖尽可能控制得理想一些，但也要防止矫枉过正，因为低血糖会增加心、脑血管事件，其危害性丝毫不逊于高血糖，因此，控糖目标应当个体化。
择期手术者应把空腹血糖控制在7.8mmol/L (140mg/dl )以下，餐后两小时血糖控制在11.1mmol/L ( 200mg/dl)以下。
急诊手术者随机血糖应控制在13.9mmol/L （ 250mg/dl）以下。
眼科手术等一些精细手术对血糖要求更加严格，应控制在5.8~6.7mmol/L （105~120mg/dl ）如空腹血糖〉10mmol/L （180mg/dl入随机血糖,13.9mmol/L或糖化血红蛋白（HbA1c）水平＞9%,应推迟非急诊手术。
糖尿病患者择期手术控糖方案倘若患者要做的是小手术（指手术时间不超过1小时，局部麻醉且术后无须禁食），而且之前血糖控制良好，则术前无须调整患者原治疗方案，只是手术当天早晨需暂停降糖药，术后则可继续维持原治疗方案不变。
糖尿病患者骨折围手术期的处理
类患者是骨科 医师经常遇 到的 问题 。 自 ２ ０ ０ ８ 年 ３月至 ２ ０ １ １ 年 ２月 ， 对我 院收治 的 ８ ３例骨折 并存 Ｄ Ｍ患者 进行 手术 ， 血 糖控制满意 ， 术后无并发症 ， 效果 良好 。现报告 如下 。
一
入ｌ ｕ胰 岛素 比例给予 。 术后处 理。术后 继续规范化运用胰 岛索控制血糖 ， 常规 绘 制 血糖值 曲线 图 ， 了解动态 血糖 变化 ， 以便控 制盥糖 。鼓 励 患者早 期进 食 ， 术后 常规应 用抗 生素 ５ ． ７天 ， 并 阋时进行 Ｃ ｌ ｉ Ｐ和 Ｅ Ｓ Ｒ检测 。伤 口愈 合拆线后改用 目服降糖药 ， 出 院后 继续定 期检查和降糖 治疗 。
采用平衡液 等不 含糖补 液 ， 若需 用含糖 补液 ， 则以 ３ ４ｇ 糖加
糖尿病 （ Ｄ Ｍ） 是骨折患者 中常 见的并存 癜之一 ， 由于 Ｄ Ｍ 患者抗感染及组织愈合能力较差 ， 而骨科 手术 常有植 入物置 人， 一旦感 染 ， 保守治疗常难奏效 ， 需再次性病 灶清除 甚至取
出植 入物 ， 导致整个 手术失 败 ， 后果严 重。 因此 如何处 理此
三、 讨 论
时间不满一周者 ， 检测 空腹威 糖 （ 期ｌ Ｇ） 》７ ． ８ ｍ ｍ ｏ ｌ ／ Ｌ ， 骨折 一
周 后再复查 Ｆ 日 Ｇ≥７ ｌ ． ８ ｎ ｍ ｌ ｏ ｌ ／ Ｌ可确 诊 为 Ｄ Ｍ患者 ； 人院 时骨
折时间超过一周 ， Ｆ Ｂ Ｇ≥７ ． ８ ｍ ｍ ｏ ｌ ／ Ｌ ， 复 查后核 实 即可诊 断为
中国高等医学教育
２ ０ １ ３ 年
第１ 期
・
１ ４手 术 期 的 处 理
熊 苓。 叶 小群
（ 富阳市 中医骨伤 医院， 浙江 富阳 ３ １ １ ４ ０ ０ ）
泌尿外科糖尿病患者围手术期处理的探讨
泌尿外科糖尿病患者围手术期处理的探讨手术治疗泌尿外科糖尿病患者时，应评估患者是否存在较长的手术时间（1.5 h以上）、高龄以及伴随有高血压、冠心病等慢性疾病、麻醉和手术应激以及术后免疫能力低下、营养不良等围术期危险因素，采取积极的具有针对性的围术期处理措施，控制血糖浓度在适宜范围，使之顺利渡过围术期，方能保证手术效果。
标签：糖尿病；泌尿外科；围术期；处理前列腺增生、泌尿结石、膀胱肿瘤、前列腺癌等为泌尿外科的常见疾病，手术是常用的治疗方式和手段。
随着经济社会的发展，糖尿病成为影响人群健康的重要公共卫生问题[1]。
糖尿病患者往往伴有泌尿外科疾病，在手术治疗过程中由于应激反应能进一步提升糖尿病或非糖尿病患者的血糖水平，加之患者免疫力相对低下，围术期存在的危险因素会增加手术风险，可加重糖尿病病情，导致感染等严重并发症甚或导致死亡[2]。
在泌尿外科糖尿病患者手术过程中，必须控制血糖浓度在适宜范围，使之顺利渡过围术期，方能保证手术效果。
所以，作为泌尿外科医生，笔者结合相关文献[3-5]总结泌尿外科糖尿病患者的圍术期处理。
1 围术期危险因素1.1 评估围术期危险因素的必要性糖尿病属于慢性代谢性疾病，多伴组织器官功能降低、营养不良、免疫力和抵抗力降低等情况，此时糖尿病的上述因素可与泌尿外科手术之间相互作用，影响患者耐受麻醉和手术操作的能力，不利于术后顺利康复；同时泌尿外科有创治疗使患者处于应激状态，提高肾上腺激素分泌数量、降低其周围血糖能力，进而加重糖尿病病情，同时血糖水平的提高还可诱发水电解质紊乱、酮症酸中毒、器官功能障碍等不良后果。
因此，泌尿外科糖尿病患者进行手术治疗时，必须评估相关危险因素，以采取针对性措施，促使患者康复。
1.2 围术期危险因素分析围术期泌尿外科糖尿病患者存在一定的危险性，较长的手术时间（1.5 h以上）、高龄以及伴随有高血压、冠心病等慢性疾病、麻醉和手术应激以及术后免疫能力低下、营养不良为患者的主要相关危险因素。
糖尿病病人围手术期护理
糖尿病病人围手术期护理糖尿病是一种常见的慢性代谢性疾病，手术对于糖尿病患者来说是一个相对高风险的程序。
围手术期护理对于糖尿病患者的康复至关重要。
下面我们将详细介绍糖尿病病人围手术期护理的内容。
1.提前评估和准备：在手术前，护理人员应与医生共同评估糖尿病病人的疾病控制情况，包括血糖水平、糖化血红蛋白、肾功能以及有无并发症等。
根据评估结果及时调整药物治疗方案，并告知病人手术前的禁食和服药时间。
此外，还需要与病人沟通关于手术的风险和可能的并发症，以及术后康复的重要性。
2.控制血糖水平：糖尿病患者手术前血糖稳定控制非常重要，高血糖不仅会增加感染和愈合困难的风险，还可能导致术中出血和术后心脏事件。
因此，术前要求病人遵守禁食和饮水的规定，并按时使用胰岛素或口服降糖药物。
如果病人无法进食或使用口服药物，可能需要调整胰岛素剂量或使用持续静脉输注胰岛素来控制血糖。
3.液体管理：术前和术后的液体管理对于糖尿病患者尤为重要。
术前的脱水可能导致高血糖和电解质紊乱，因此需要注意补充足够的液体。
术后，患者往往因为手术创伤和应激反应而容易发生液体过多或不足的情况，护士应密切观察病人的液体平衡状态，及时调整液体输入量，确保水电解质平衡。
4.保持皮肤的完整性：糖尿病患者皮肤常常存在微循环障碍和神经病变，容易发生创伤性溃疡和感染。
护士应特别关注手术区域的皮肤完整性，注意保持皮肤清洁和干燥，并采取措施预防压力性溃疡的发生。
术后，应定期检查手术伤口，及时处理感染、刺激和渗液等问题。
5.防止感染：糖尿病患者因为免疫功能受损，对感染的抵抗力较弱。
术前应进行全身性抗生素的预防应用，术后要密切观察体温、炎症指标和伤口引流液的变化，发现任何感染迹象及时采取抗感染治疗措施。
6.调整饮食和运动：术后病人的饮食和运动需要根据术中术后的情况进行调整。
病人可能需要节制高糖和高脂肪的食物，适量增加蛋白质和纤维素的摄入，保持饮食平衡。
此外，术后适量的体力活动有助于促进血糖的稳定和康复，护士应指导病人进行适当的锻炼。
糖尿病患者围手术期的血糖处理
术前准备
三、老年病人的手术
老年人因全身免疫功能低下、呼吸循环功能较 差且伴发疾病较多, 故手术风险大、术后伤口 愈合慢、并发症发生率高。
此外, 老年人对血糖大幅度的波动反应较差, 有
时可无明显临床表现。
术前准备
三、老年病人的手术
所以, 应加强术前血糖控制与监测, 从而降低手 术风险及术后并发症的发生。
术前准备
二、急手术
如同时伴有严重酮症酸中毒或高渗性昏迷等糖 尿病急性并发症时, 先予以小剂量胰岛素静脉 持续点滴[0.1 U/( kg·h) ], 2 h 后测血糖, 如 血糖不降, 则剂量加倍, 直到血糖降至11.1 mmol/L[12]。若病人血糖<14 mmol/L 可 在5%葡萄糖液中按2～4 g 糖∶1 U 胰岛素的 比例加入胰岛素, 静脉点滴直至血糖≤11.1 mmol /L 且酮体消失、渗透压和pH 恢复正常、 病情稳定时才可手术( 若血糖不降可增加胰岛 素剂量为2～4 U/h) 。
术中处理
麻醉的选择
气体麻醉药物中恩氟烷、异氟烷、氧化 亚氮由于起效快、对血糖的影响小, 所以 一般作为推荐使用。
β-受体阻滞剂不仅会恶化高血糖, 还会干 扰低血糖时儿茶酚胺的分泌增加, 使病人 低血糖反应不明显、恢复时间延长, 故麻 醉前应停用此类药物。
术后处理
当血糖≥11.1 mmol/L 时伤口的愈合能 力将大大减弱,所以术后血糖应控制在 7～10 mmol/L。
仅需在术前3 d 停用长效口服降糖药( 如格列苯脲=优降 糖) 改用短效或中效的口服降糖药( 如格列喹酮=糖适平、 格列吡嗪 或达美康=格列齐特等) , 若病人同时合并有 肝肾功能不全则停用双胍类药物。
术前监测空腹和三餐后血糖, 根据血糖调整口服降糖药 剂量。
糖尿病病人的围手术期处理
一、概述糖尿病目前已成为危害健康的常见疾病，约有50%的患者一生中由于各种原因需行手术治疗，围手术期并发症较非糖尿病患者高5倍左右。
糖尿病并非手术的禁忌证，但由于患者存在代谢紊乱，尤其是老年糖尿病不仅患病率高，临床症状不明显，而且心、脑血管等合并症多，血糖达标率低，抵抗力下降，对手术的耐受性差，手术的复杂性和危险性增大。
围手术期的概念：围手术期并无确切的定义。
60年代，有人把患者入院做术前准备到术后出院这一时段称为围手术期，即围手术期等于住院日。
目前认为，围手术期实际上是以手术为中心的术前、术中和术后的整段时间。
手术导致机体应激状态，使糖尿病的代谢紊乱加重。
因此，应充分认识手术对糖尿病患者的影响，严格掌握手术适应证，妥善做好围手术期处理，使患者安全接受手术治疗。
糖尿病患者伴有外科疾病和手术麻醉等情况下，体内儿茶酚胺、胰高糖素、生长激素及糖皮质激素等胰岛素拮抗激素分泌增多，抑制了胰岛素的分泌，降低了胰岛素敏感性，促进糖原分解和糖异生，脂肪与蛋白质分解增加，游离脂肪酸水平升高，血糖控制困难增大。
一般中、小手术可使血糖升高1.11mmol/L左右，大手术可使血糖升高2.05mmol/L～4.48mmol/L，麻醉剂可使血糖升高0.55mmol/L～2.75mmol/L。
在高血糖状态尚未得到控制前，手术危险性增加，且容易并发感染、酮症酸中毒和非酮症高渗昏迷。
血糖高于11.1mmol/L，可影响伤口愈合。
对于接受手术的患者，应通过治疗使患者围手术期血糖控制在6.7mmol/L～10mmol/L。
二、术前准备为使患者安全渡过手术期，必须充分做好手术前准备工作。
首先要掌握病情严重程度，详细了解各重要脏器功能，评估代谢紊乱、电解质及酸碱平衡情况，详见4-9-1。
对病情较轻的2型糖尿病患者，中、小型手术〔如疝修补术、乳房切除术及大隐静脉剥脱术等〕对糖尿病影响不大。
单纯予饮食控制或加口服降糖药治疗，血糖应控制在6.0mmol/L～8.9mmol/L。
糖尿病手术患者围手术期处理
围手术期处理的重要性
01
02
03
控制血糖
围手术期处理能够有效地 控制糖尿病患者血糖水平， 降低手术风险，促进术后 恢复。
预防感染
糖尿病患者术后容易发生 感染，围手术期处理通过 预防感染措施，降低感染 发生率。
促进伤口愈合
糖尿病患者术后伤口愈合 困难，围手术期处理通过 合理的处理措施，促进伤 口愈合。
术前应预防和控制感染，如口腔卫生、 皮肤清洁等，以降低术后感染的风险。
对于营养不良的患者，应给予适当的 营养支持，以提高患者的手术耐受性。
术前注意事项
告知医生病情
患者在术前应向医生详细说明自 己的糖尿病病情、用药情况等，
以便医生制定手术计划。
遵守医嘱
患者在术前应遵守医生的医嘱，按 时服用药物、定期回诊复查，以及 按照要求进行术前准备。
糖尿病患者围手术期处理
术前评估和控制
在术前应对患者的糖尿病病情进行全面评估和控制，包括 评估糖尿病并发症、调整饮食和药物治疗等，以确保手术 的安全和顺利进行。
术中监测
在手术过程中，应密切监测患者的血糖水平和生命体征， 及时调整胰岛素用量和补液量，预防低血糖和电解质紊乱 的发生。
术后管理
术后应加强对患者的血糖监测和控制，调整饮食和药物治 疗方案，预防感染和并发症的发生。同时，应鼓励患者早 期活动和康复训练，促进术后恢复。
密切监测血糖，及时发现和处 理低血糖反应。
预防感染
严格执行无菌操作，预防术后 感染的发生。
预防血栓形成
适当使用抗凝药物，预防下肢 深静脉血栓形成。
并发症处理
一旦出现并发症，如出血、感 染、血栓形成等，应及时处理 ，确保患者安全度过围手术期
。
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糖尿病的围手术期处理
（作者:___________单位: ___________邮编: ___________）
【摘要】目的探讨外科病人并存糖尿病的围手术期的正确处理方法。
方法对32例并存糖尿病的外科病人围手术期控制血糖作回顾性分析。
结果本组行急诊手术8例，择期手术24例，手术后并发症发生率18.8%（6/32）。
1例死亡。
结论利用正规胰岛素有效控制血糖是并存糖尿病外科病人安全度过围手术期的有效措施。
【关键词】糖尿病胰岛素围手术期
糖尿病患者发生外科疾病须手术治疗时，若围手术期处理不当，可导致糖尿病恶化，影响手术安全及手术恢复，甚至发生严重的并发症导致死亡[1]。
妥善处理各种并发症，灵活利用胰岛素控制血糖，取得理想的效果。
1999～2009年我们共收治糖尿病患者合并外科疾病32例，报告如下：
1临床资料
1.1一般资料：本组32例，男20例，女12例，年龄21～72岁。
1例为I型糖尿病，其余31例为II型糖尿病，并在患外科疾病已确诊。
其中术前12例饮食控制治疗，18例口服降糖药，2例皮下注射
胰岛素控制治疗。
1.2病种及手术方法
本组急诊手术8例。
其中十二指肠穿孔行胃大部切除术3例，急性胆囊炎行胆囊切除术3例，急性梗阻性化脓性胆管炎行胆总管切开减压T管引流术1例，脾脏破裂行急诊脾切除术1例。
择期手术24例。
其中右上肺癌行右上肺切除术2例，右甲状腺瘤行右甲状腺叶切除术2例，左乳癌行乳癌根治术2例，胃癌行D2胃癌根治术10例，大肠癌根治术8例。
1.3胰岛素使用及血糖控制
全部病人术前停口服降糖药，采用正规胰岛素皮下注射或加入生理盐水中静滴。
血糖测定采用葡萄糖氧化酶血清法（正常值 3.9～6.1mmol/L）。
2结果
2.11例胃大部切除术后并发十二指肠瘘、感染性腹膜炎及肺炎，血糖达19.8mmol/L出现尿糖尿酮强阳性酮症酸中毒死亡。
其余31例血糖控制在 6.4～11.4mmol/L,尿糖（-）～（++）,无尿酮及高血糖昏迷。
并发症为切开感染、切口裂开、延期愈合共6例，经过换药、冲洗、引流、植皮等处理全部痊愈出院。
3讨论
3.1糖尿病对外科手术的影响
糖尿病是一种以血糖升高为特征的代谢性疾病。
患者常伴有心血管、肾脏及神经等重要组织器官功能下降或并发症，伴有蛋白能量营
养不良，细胞及体液免功能较差，易导致外科手术病人麻醉耐受性较差，机体修复能力下降，内环境紊乱及创面愈合不良，严重感染，导致严重的外科并发症甚至危及生命[2]。
而外科疾病级手术创伤等应急状态则可加重糖尿病[3]，诱发高渗性非酮症性糖尿病昏迷及酮症酸中毒，水电解质酸碱平衡紊乱，器官功能障碍，形成恶性循环，加重外科病症，于病人不利。
本组1例胃大部切除术后并发十二指肠瘘、感染性腹膜炎及肺炎，血糖达19.8mmol/L出现尿糖尿酮强阳性酮症酸中毒死亡。
有报道血糖高于11.1mmol/L时上述危险大为增加。
鉴于部分病人如老年人和肾小球血管硬化者肾糖阈可大于12mmol/L，故尿糖水平并不可靠[4],而应以血糖水平为主要诊治依据。
3.2围手术期处理
3.2.1术前处理：宜常规问清病前糖尿病诊治情况，停用降糖药，择期手术病人术前3～7d改用胰岛素皮下注射，便于控制血糖，不易发生较大的血糖波动。
血糖控制在6.4～8.8mmol/L,尿糖（-）～（++）无酮症及酸中毒为“理想状态”。
术前须葡萄糖供能者，以3～4g葡萄糖给予1u正规胰岛素为宜，并以三餐尿糖调整用量，但须注意矫正过度则更危险。
对急诊手术病人，应迅速了解糖尿病程度及用药情况，快速测定血糖，可给予生理盐水500ml加胰岛素12u～16u静滴控制血糖在11.1mmol/L以下。
糖尿病酮症酸中毒及非酮症性高渗性昏迷，可在500ml生理盐水中加入胰岛素16～24u，以每小时125ml （4～6u的胰岛素）静滴，每2小时检测血糖一次，以每小时降低血
糖4～6mmol/L为好，至血糖浓度＜13.9mmol/L时改用5%葡萄糖按每3～4g葡萄糖加1u的胰岛素静滴。
3.2.2术中处理：鉴于部分麻醉药如吗啡等能改变部分糖代谢，加之手术应急反应使血糖升高，应选用合适麻醉药及平稳的麻醉深度。
需要强调：血糖略高不至于有太大危险，但低血糖在全麻患者没有反应，会严重损伤脑组织，故要求控制血糖不低于7mmol/L为宜。
手术当中使用静滴胰岛素控制血糖，同时补钾，即使用G-I-K溶液，每2～4g葡萄糖加入1u胰岛素，1～2h测定血糖一次，一般控制血糖7.2~10.2mmol/L为好，波动幅度一般小于2mmol/L为宜。
在不影响手术疗效的前提下，手术力求轻、柔、快、简，严格无菌操作，适当引流，充分冲洗。
3.2.3手术后处理：手术毕麻醉复苏后每2～4h监测血糖和尿糖，平稳后每天监测1～3次，直至康复。
初始仍以胰岛素维持，逐步过渡到皮下注射，至每天胰岛素用量小于20u，可恢复术前口服降糖药控制，血糖控制在6.4～10.1mmol/L为好，注意外科感染等并发症的应激反应可诱发危象，对术后恢复不利。
糖尿病患者或外科疾病术前常已存在蛋白能量营养不良及代谢障碍，每日需按个体补给适量蛋白、脂肪、葡萄糖、水、电解质、维生素及微量元素。
我们的经验是每3～5g葡萄糖给予1u胰岛素，控制血糖在6.0～11.1mmol/L，利用“三升袋”均匀给予，能较好供给营养及控制血糖波动，注意支持间歇如清晨可能会导致低血糖反应，尤其在恢复后期易发生。
因糖尿病病人组织易感性，术后需早期联合使用抗生素，尽快控制感染，及
时减压引流，防止二重感染。
总之，外科疾病并存糖尿病，手术风险增大，易出现并发症，若掌握好利用正规胰岛素控制血糖及手术原则，就能安全度过围手术期。
参考文献
［１］程相钦，贾淑诊.并存糖尿病时腹部外科手术的围手术期处理.中国实用外科杂志，2008，13（10）：601
［2］陈加伟.有关糖尿病病人围手术期处理.实用外科杂志，2005，8（5）227
［3］黄庭，冷希圣.糖尿病外科治疗的意义.中外医学分册，2004，11（4）：207
［4］朱铁虹，尹淮.糖尿病患者手术中如何使用胰岛素.医师进修杂志，2007，20（8）：400-401。