对肝癌肝切除术指证的新近认识
原发性肝癌治疗现状和进展
carcinoma is approximately 2–3 months(大约 病程) The doubling time of the tumor size is 2–3 months. Optimal
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肝癌治疗历史回顾
50年代肝癌临床进展(大肝癌切除) 主要是建立在解剖和生化进步基础上;
60-70年代肝癌临床进展（肝移植和小肝癌） 主要建立在免疫学进步基础上；
80年代肝癌临床进展（二期切除、局部治疗等） 则以电脑、新技术为主要研究背景；
90年代生物学治疗进步和推进。
原发性肝癌治疗现状和进展
以对肝癌有亲和力抗体或非抗体作为载体，与放射性核素组成交联物进行内 放射治疗，特异导向肿瘤，可较多杀伤肿瘤而较少损害正常组织。
原发性肝癌治疗现状和进展
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射频消融治疗肝脏肿瘤现实状况
肝肿瘤射频消融总成功率各不相同。成功率之间差异无疑受各种原因 影响，包含患者选择、操作者经验及所使用设备。
优点创伤小、病人恢复快； 缺点有治疗范围不足隐患、易复发、预后差
原发性肝癌治疗现状和进展
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原发性肝癌放射学治疗进展
近年来伴随放射物理学和放射生理学研究进展，进展了放疗设备， 采取钴60γ射线或电子直线加速器X射线、高能射线等，对肝癌照射
方法和范围也有了改进，由原来全肝照射－局部照射－全肝移动放照 射－手术定位局部照射和超分割照射等，使肝癌放疗效果有显著提升， 副作用则降低到最低水平。 主要包含体外放射治疗和体内放射治疗。
原发性肝癌治疗现状和进展
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(3)寻找新肝癌相关基因，以期提升在肝癌组织中表示阳性率。 (4)多基因联合治疗。如用腺病毒介导p53,B 7-1,GM-CSF和IL-2等4种目标基
肝癌的手术治疗新进展
肝癌的手术治疗新进展近年来，随着医学技术的不断进步，肝癌的手术治疗也得到了新的突破和进展。
本文将介绍肝癌手术治疗的新进展及其对患者的影响。
一、肝癌手术治疗的发展历程肝癌是一种常见的恶性肿瘤，世界范围内肝癌的发病率呈上升趋势。
早期的肝癌手术治疗主要依靠传统开放手术，在切除肿瘤的同时需要切除部分正常肝组织，手术创伤大且术后恢复缓慢。
随着技术的进步，微创手术的出现使得肝癌手术治疗变得更加安全和有效。
二、微创手术在肝癌治疗中的应用微创手术包括腹腔镜手术和机器人辅助手术。
相比传统开放手术，微创手术创伤更小、术后疼痛轻、恢复快，对患者的身体损伤更小，术后并发症和感染的风险也大大降低。
在肝癌手术治疗中，微创手术已经成为主要的治疗方式之一。
三、肝切除术中的新技术随着医学技术的不断进步，肝切除术中的新技术也不断涌现。
其中，肝门部卫星癌栓切除术是一种能够有效切除肝门部卫星癌栓的技术，可提高手术的根治性。
此外，三维可视化手术系统的运用也使手术变得更加精确，提高了手术的成功率。
四、肝移植在肝癌治疗中的应用肝移植是一种适用于肝功能衰竭的治疗方法，然而由于供体资源的有限性，乙肝病毒携带者普通非特异性的肝癌不适合进行肝移植手术。
最新的研究表明，肝移植可适用于HCC高风险患者，如合并门脉癌栓、肝外转移等情况下。
五、术前辅助治疗在肝癌手术中的重要性术前辅助治疗是指在手术之前通过放疗、化疗等方法缩小肿瘤的体积或控制肿瘤的发展，从而提高手术的成功率和根治性。
术前辅助治疗能够帮助判断手术的可行性，减少无效手术的发生，并提供更好的术后生存率。
六、肝癌手术治疗的并发症和预防措施尽管肝癌手术治疗的新技术带来了很多优势，但仍然存在一定的并发症风险。
其中，肝性脑病、术后出血和感染是常见的并发症。
为了降低并发症的发生率，术前的详细评估、手术操作的规范和患者的术后护理至关重要。
七、结语肝癌手术治疗的新进展为患者带来了更多的治疗选择和希望。
微创手术、新技术的运用、肝移植和术前辅助治疗等成为肝癌手术治疗的新亮点。
肝癌新辅助治疗中国专家共识(2023版)要点
肝癌新辅助治疗中国专家共识(2023版）要点【摘要】肝细胞癌（简称肝癌）术后复发是影响患者治疗效果改善的主要因素，新辅助治疗是降低术后复发、延长患者生存的有效治疗措施，但目前肝癌新辅助治疗尚无公认的有效方案。
近年来，随着以靶向、免疫检测点抑制剂为代表的系统抗肿瘤药物的进步，以及肝癌局部治疗方法的改进，这些治疗方案在肝癌新辅助治疗领域有了初步有效的探索。
肝癌新辅助治疗中国专家共识协作组在中国研究型医院学会消化外科专业委员会和中国抗癌协会肝癌专业委员会的组织领导下，经过多次讨论和修订，制定了《肝癌新辅助治疗中国专家共识(2023版）》，旨在结合中国肝癌诊疗特点，为术前肝癌治疗决策提供有针对性的指导由里议，同时进一步规范新辅助治疗的实施路径。
原发性肝癌是全球第六大常见癌症和第三大癌症死亡原因，2020年全球新增原发性肝癌约90万例，新增原发性肝癌相关死亡约83万例。
其中中国原发性肝癌新增病例约41万例（占比45.3%），新增死亡约39万例（占比47.1%），均居全球首位。
肝细胞癌（简称肝癌）是原发性肝癌最常见的病理学类型，在我国约占原发性肝癌病例的90%。
外科治疗是可切除肝癌患者的首选治疗方法。
近年来肝癌患者肝切除术后5年总体生存率已提高至60.0%，但肝癌术后复发率高，尤其是中国肝癌分期(CNLC)b和a 期的可切除肝癌患者，其术后1年复发率超过55%,b和a期的肝癌患者复发率达到了32.4％和45.7%。
降低术后复发风险、延长患者生存时间，是肝癌新辅助治疗的主要目标，但目前尚未形成公认的标准化治疗范式。
一、共识制定方法学二、肝癌新辅助治疗的概念、适用人群、治疗周期肝癌新辅助治疗指对千技术上可切除（可达到RO切除、余肝体积足够入Child-Pugh A级和部分B级，同时伴有高危复发因素的肝癌患者，在术前先予以系统治疗和（或）局部治疗（介入或放疗等治疗），其目的是通过术前提前干预，缩小肿瘤，提高RO切除率，并消灭亚临床病灶及远处转移灶，从而减少局部复发和全身转移的风险。
提高肝癌切除安全性的途径
微 创 与 无 创 治疗 的 进 展 和 日臻 完 善 ， 肝 癌 （ 径 ≤ 小 直
５ ｍ） ｃ 的肝 癌 ） 以选 用 高 能 聚 焦 超 声 （ Ｆ ） 全 身 可 ＨＩ Ｕ 、 伽玛刀、 频（ 射 ＲＦＡ） 经 皮 无 水 酒 精 注 射 （ Ｅ ） 经 、 Ｐ Ｉ、 皮 微 波 凝 固 （ ＭＣＴ） 经 皮 激 光 热 疗 （ ＴＴ） 治 Ｐ 及 ＬＩ 等
维普资讯
肝 胆 外科 杂 志 ２０ ０ ２年 １ ０月 第 ｌ Ｏ卷 第 ５期
Ｊ ｕ ｎ ｌｏ ｅ ａｏ ｉ ａｙＳ ｒ ｅｙ Ｖ １ １ ， ． ． ｔ２ ０ ３ ５ ｏ ｒ ａ ｆ Ｈ ｐ ｔｂｌ ｒ ｕ ｇ ｒ 。 ｏ． ０ Ｎｏ ５Ｏｃ． ０ ２ ｉ ２
１ 临 床 资 料
等 ， 定 量 的 白 蛋 白 以 及 各 种 电 解 质 和 微 量 元 素 的 一 胃肠 外 营 养 。 因重 组 生 长 激 素 （ｈ 基 ｒ ＧＨ） 促 进 肝 细 有 胞 增 殖 和 蛋 白合 成 作 用 ， 年 应 用 于 临 床 对 防 治 肝 近 衰 具 有确 切 疗 效 。 切 除 术后 ， 俟 肠 鸣 恢 复 应 即 早 肝 一 期 给 予 肠 内 营 养 —— 安 素 或 能 全 力 等 ， 围 手 术 期 在 强 化 营 养 支 持 的 同时 ， 可 给 予 适 宜 的 保 肝 药 物 。 尚
养 支持 ， 给予以葡萄糖胰 岛素为 主的能源 ， 即 加适 当 比 例 的 中 、 链 脂 肪 乳 （ 供 ３ ％～ ４ 的 能 量 ） 长 提 Ｏ Ｏ 、
充足 的支 链 氨 基 酸 （ Ｃ Ｂ ＡＡ） 大 量 维 生 素 Ｂ、 Ｋ 、 Ｃ、
癌 的 综 合 治 疗 中依 然 占有 非 常 重 要 的地 位 。而 肝 脏 本 身 的解 剖 结 构 与 生 理 特 征 、 景 肝 病 的 存 在 以及 背 肿 瘤 部 位 的特 殊 （ 紧贴 肝 门 血 管 ） 肝 癌 切 除 术 手 术 使 极 富 危 险性 和挑 战 性 。 者 回 顾 并 思 考 近 ２ 作 Ｏ余 年 亲 自施 行 的 ４ ２例 肝 癌 切 除 术 ， 就 如 何 提 高 肝 癌 切 ０ 拟 除 安 全 性 的 问 题 谈 谈 自 己粗 浅 体 会 。
最新：肝癌专业质量控制指标(2023年版)
最新：肝癌专业质量控制指标(2023年版)一、肝细胞癌患者首次治疗前临床中国肝癌分期诊断率(CA<NLC-01)1.定义：首次治疗前完成临床中国肝癌分期诊断的肝细胞癌患者数占接受首次治疗的肝细胞癌患者总数的比例。
2.计算公式：肝细胞癌患者首次治疗前临床中国肝癌分期诊断率二(首次治疗前完成临床中国肝癌分期诊断的肝细胞癌患者数/同期接受首次治疗的肝细胞癌患者总数)×100%3.意义：治疗前全面评价病情是规范化治疗的基础。
4.说明：(1)首次治疗指针对肿瘤开展的手术、放疗、化疗、靶向治疗、免疫治疗等治疗，不包括为明确诊断或病情而采取的穿刺、活检、检查等诊疗措施。
下同。
(2)分期方法参见国家卫生健康委发布的《原发性肝癌诊疗指南(2022版仇下同。
二、肝细胞癌患者首次治疗前临床中国肝癌分期检查策略符合率(CA-CNLC-02)1.定义：首次治疗前完成临床中国肝癌分期检查评估符合策略的肝细胞癌患者数占接受首次治疗的肝细胞癌患者总数的比例。
2.计算公式：肝细胞癌患者首次治疗前临床中国肝癌分期检查策略符合率=（首次治疗前完成临床中国肝癌分期检查评估符合策略的肝细胞癌患者数;同期接受首次治疗的肝细胞癌患者总数）×100%3.意义：反映评估病情的规范性。
4.说明临床中国肝癌分期检查策略至少包括上腹部增强MRI或增强CT÷腹部彩超+胸部CT o三、肝内胆管癌患者首次治疗前临床TNM分期诊断率（CA<NLC-03）1.定义：首次治疗前完成临床TNM分期诊断的肝内胆管癌患者数占接受首次治疗的肝内胆管癌患者总数的比例。
2.计算公式：肝内胆管癌患者首次治疗前临床TNM分期诊断率二（首次治疗前完成临床TNM分期诊断的肝内胆管癌患者数/同期接受首次治疗的肝内胆管癌患者总数）×100%3.意义：治疗前全面评价病情是规范化治疗的基础。
四、肝内胆管癌患者首次治疗前临床TNM分期检查策略符合冢CACNLC-04)1.定义：首次治疗前完成临床TNM分期检查评估符合策略的肝内胆管癌患者数占接受首次治疗的肝内胆管癌患者总数的比例。
肝癌的手术切除及术后处理措施
肝癌的手术切除及术后处理措施【摘要】本研究目的在于探讨肝癌的手术切除及术后处理措施。
我国的肝癌患者多在乙肝肝硬化的基础上发展而来，若不加以治疗则会发展为肝癌，目前我国发病人数约占全球的半数以上。
本研究从肝癌手术的基本原则、指征、禁忌症、操作等方面进行阐述，具有临床价值。
【关键词】肝癌；手术切除；术后处理肝癌（liver cancer）是发生于肝脏的恶性肿瘤，其死亡率较高，分为原发性和继发性两大类。
由肝脏内的细胞所引发的癌病，称之为“原发性肝癌”，由身体其他器官的癌症转移到肝脏而形成的肝脏恶性肿瘤，称为继发性肝癌，也称“转移性肝癌”[1]。
1手术基本原则1.1彻底性完整切除肿瘤、切缘无残留肿瘤。
1.2安全性最大限度保留正常肝组织，降低手术死亡率及手术并发症。
2必备条件一般情况良好，无明显心、肺、肾等重要脏器器质性病变；肝功能正常或仅有轻度损害（Child-Pugh A级）；或肝功能分级属B级，经短期护肝治疗后恢复到A级；肝储备功能如ICG15基本在正常范围以内；无不可切除的肝外转移性肿瘤。
3剖腹探查的指征3.1肝癌诊断明确者诊断明确的肝癌可以考虑手术切除，其中包括小肝癌与大肝癌、周缘型肝癌及肝门区肝癌、表浅性肝癌与深在性肝癌、伴肝硬化之肝癌以及肝癌破裂者。
3.2肝癌诊断不能排除者肝实质占位性病变确实存在，但AFP阴性，经影像学检查肝癌特征不典型但又不能排除者均可考虑开腹探查。
在目前的治疗条件下，肝切除风险远小于肝癌延误治疗带来的危害[2]。
4禁忌证4.1全身情况包括年龄过大、体质过度虚弱、严重心肺功能障碍或有代谢性疾病无法耐受手术者。
4.2肝情况严重肝硬化、肝萎缩，肝功能失代偿（Child C级）。
4.3肿瘤情况肿瘤多发或肿瘤巨大、边界不清，伴有门静脉主干癌栓或胆管癌栓者为肝癌切除的相对禁忌证。
单个或局限性肺转移，有时可以一并切除，而并非肝切除的绝对禁忌证。
5手术操作要点5.1麻醉目前，连续硬膜外阻滞复合全身麻醉已成为肝肿瘤手术的主要麻醉方法。
手术治疗原发性肝癌的临床分析
手术治疗原发性肝癌的临床分析[摘要] 目的探讨原发性肝癌手术切除的方法及临床疗效。
方法对本院84例原发性肝癌的肿瘤部位及大小、入肝血流阻断、切除方式、出血量、引流等方面进行回顾性分析。
结果肝癌部分手术切除率为70.2%，肝癌不规则性切除率例为85.7%，全肝血流阻断手术36例。
术中出血多在200～1000 ml，占71.4%，手术后发生并发症10例，占11.9%，死亡率为1.2%（1/84）。
术后1、3、5年生存率分别为67.5%、49.4%和29.0%。
结论术前手术指征的正确把握，控制术中出血量，积极防治术后并发症是手术成功的关键。
[关键词] 原发性肝癌；手术治疗；手术指征[中图分类号] r525 [文献标识码] b [文章编号] 2095-0616（2013）06-201-02原发性肝癌（primary liver cancer，plc）是世界上常见恶性肿瘤，每年我国新发的肝癌病例约有53%在大陆地区，手术切除仍是目前唯一可以治愈原发性肝癌的方法[1-2]。
本研究回顾性分析本院4年间收治的经手术治疗的plc患者的情况，现报道如下。
1 资料与方法1.1 一般资料本院于2002年9月～2011年9月间84例plc患者行手术治疗，所有患者均符合plc诊断标准。
其中男62例，女22例，年龄39～78岁，平均（56.3±3.5）岁。
肿瘤直径5～18 cm，平均（10.7±0.9）cm。
肿瘤位于右半肝60例（71.4%），左半肝17例（20.2%），累及左右半肝7例（8.3%）。
1.2 确定手术前患者的情况在手术前，肿瘤是否可以切除的判断要根据患者的一般情况，要了解肿块的大小，数目以及与周围组织、血管间的关系，要通过child分级来评估肝脏的储备功能。
1.3 手术方法所有的肝癌患者都在全麻下行开腹手术。
有57例行肋缘下斜切口、17例行右侧胸腹联合切口、经腹直肌切口或上腹部正中切口有6例、有4例行上腹部屋檐切口。
以肝段为基础的肝癌解剖性切除的发展及现状
肝脏手术一直是建立在解剖学发展基础之上的。 1654 年 Glisson 首次提出了肝段的概念 [3]。1888 年 , 德国医生 Carl Langenbuch 完成世界首例择期肝切 除术 [4]，当时，对肝脏的解剖学研究是基于肝脏表
面的解剖性标志，手术并发症的出现几率及手术死 亡率都很高。随着对肝脏内部结构有了深入了解， 许多学者根据肝脏脉管分布提出不同的肝脏分段方 案。包括以 Glisson 系统分布为基础、以肝静脉主 干为边界的 Couinaud 分段，基于胆管、动脉系统的 Healey 分 段 以 及 Takasaki 提 出 的 根 据 Glisson 蒂 的肝脏分段 [5] 等。其中，1954 年提出的 Couinaud 分 段 方 法 在 肝 脏 外 科 的 应 用 最 为 广 泛， 为 现 代 肝 脏 外 科 奠 定 了 解 剖 学 基 础。 在 以 上 研 究 的 基 础 上 Goldsmith 等提出了规则性肝切除术的概念，即按照 肝脏内部解剖进行肝叶、半肝等切除手术。但受到 当时影像学及手术技术、器械的限制，按规则性肝 切除术理念行大范围肝切除常导致术后出现肝功能 衰竭。上世纪 60 年代，鉴于 80% 以上肝癌患者合并 肝硬化，术后易发生肝功能不全，保留更多肝实质 的不规则性肝切除术应运而生。该术式要求切缘距 肿瘤至少 1.0cm，而不注重肝内脉管结构，导致出血、 胆瘘等并发症发生的概率升高；而且非解剖性肝段 切除，也增加了术后肿瘤复发、转移的可能性。
XU Hong-lai1,2, XIAO Min1*
(1. The People’s Hospital of Liuzhou, Liuzhou, Guangxi 545006; 2. The Fist People’s Hospital of Qinzhou, Qinzhou Guangxi 535099)
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苏黎世大学肝硬化肝脏切除安全限量的评估标准
[Clavien PA, NEJM 2007]
肿瘤+前述因素
肝癌肝切除 指证
The Japanese Society of Hepatology: indications
[The JSH, Hepatology Res 2010]
分科体制使HCC收治分散，治疗指证不一
更合理的肝切除指证可能有助于提高疗效 但有很多因素影响肝癌肝切除术的选择--
[Vauthey JN, HPB 2010]
在作肝切除选择时, 主要考虑全身情况, 肝功能,肝体积和
肿瘤病理
Child-Pugh评分
Liver function
➢肝切除术适合于Child–Pugh A 和 well B
[Ishizawa T, Gastroenterology 2008; Bruix J, Hepatology 2010; Vathey JN, HPB 2010]
75.2
11.4
79.8*
10.6
72.3
—
*3年生存率
腹腔镜肝切除术数量激增
1992年第一例腹腔镜肝切除术报导 1992年至2008年，全世界行腹腔镜
肝切除2,804例，手术数量逐年增加， 尤其是2006-2008年 肝癌切除占腹腔镜肝切除术的一半 以上
Ann Surg. 2009 ;250(5):831-41
20世纪末开始，肝移植标准的诞生使肝移植治疗肝癌的生存率显著提高
肝移植标准 Milan标准
时间 1996
5y生存率 (%) 74
复发率 (%) 8
Pittsburgh改良TNM标准 2000 67.4*
29
UCSF标准
2001
上海复旦标准
2006
杭州标准 Starzl首例肝移植手术报道示意图
2006
肝脏解剖研究进展使肝癌手术治疗获得实质 性进展。但由于诊断方法落后，外科医生面 临的绝大多数是直径>5cm的大肝癌，手术切 除及术后生存率均较低
由于肝脏结构复杂、血运丰富、组织厚而脆， 手术时极易出血而难以控制，故在很长一段 时间内肝脏外科发展缓慢
肝移植取得令人鼓舞的进展
20世纪60年代，Starzl等即开始肝移植治疗肝癌的尝试。但早期报道显示， 肝移植治疗肝癌的生存率低，复发率高
LSM before surgery?
肝体积计算
FLR
[Yamanaka, World J Surg 2007]
Future Liver Remnant (%) = Remnant Volume x100
Total Liver Volume
结合多种因素的术前评估
Child-Pugh Portal Hypertension
Mazzaferro V, et al. N Engl J Med. 1996;334(11):693-699; J. Wallis Marsh, et al. Cancer 2000;88:538-43; Francis Y. YAO, et al. Hepatology 2001;33:1394-1403; J Fan, et al. Natl Med J Chin 2006:86(18):1227-31; Zheng et al. Transplantation 2008;85(12):1726-32
达芬奇机器人手术系统
达芬奇机器人手术系统 解决了传统腹腔镜在视 野、操作器械灵活性等 方面局限，有望拓展腹 腔镜外科领域
达芬奇机器人手术系统的理想适应症为：结节性癌灶，<5cm，位于2-6 肝段
其他部位以及较大肿瘤的切除亦有学者在不断尝试
Med Image Comput Comput Assist Interv. 2005;8(Pt 1):811-8
东京大学肝脏切除安全限量的评估标准
[Imamura H,JHP 2005]
Fibroscan
• LSM using FibroScan reflects the degree of hepatic fibrosis [Ziol, Hepatology 2005]
• LSM is a predictor of Hepatocellular Carcinoma [Masuzaki, Hepatology 2009]
以治疗手段分科的体制使患者分散就医，各学科或科室均以各自的标准 进行诊断治疗，用单一的方法反复治疗
普外科
移植科
放射科
中医科
肝胆外科
肿瘤内科
介入科
医生
手术切除 手术切除
移植
放疗
化疗 靶向药物 生物免疫治疗
中医药 血管栓塞 局部消融
医生对治疗的选择具专业倾向性
➢Child–Pugh评分在预后评估上有局限性 Child–Pugh A 的病人可能已有肝功能的 明显损害：总胆红素升高,门脉高压,用利 尿剂控制的腹水
吲哚菁绿(indocyaninegreen,ICG)排泄试验
Definition: “A tricarbocyanine dye that is used diagnostically in liver function tests and to determine blood volume and cardiac output” [Caesar, Clin Sci 1961] Mechanism of Action: Its active transfer into the liver parenchymal cells leads to a rapid disappearance from the plasma, and it appears to be solely removed by the liver [Wheeler, Proc Soc Exp Biol Med 1958]
对肝癌肝切除术指证的新近认识
沈 锋 吴孟超 第二军医大学东方肝胆外科医院
肝癌手术治疗的发展
1980s： 小肝癌切除
1950s： 规则性肝切除
1950s前： 不规则肝切除
Huang ZQ. Digestive Surgery, 2002,1(1):1-6
甲胎蛋白（AFP）应用于高危人群普查，结 合B超发现大量无症状、体征的早期患者， 开辟了小肝癌或亚临床肝癌的研究新领域，