艾滋病试验记录表格
HIV感染筛查
HIV感染筛查HIV感染筛查体检表格姓名：年龄：性别：联系方式：体检日期：体检编号：体检医生：一、基本信息1. 婚姻状况：a) 已婚 b) 未婚 c) 离异 d) 丧偶2. 教育程度：a) 小学及以下 b) 初中 c) 高中 d) 大专及以上3. 职业：4. 居住地：二、感染风险评估1. 是否曾进行过HIV感染风险行为（包括非保护性性行为、注射药物使用等）：a) 是 b) 否若是，请填写以下相关信息：- 感染风险行为发生时间：- 感染风险行为类型：2. 是否有与HIV感染者进行过性接触或共用注射针具的行为：a) 是 b) 否若是，请填写以下相关信息：- 性接触发生时间：- 与感染者的关系：3. 是否有经性传播其他性传染疾病的行为：a) 是 b) 否若是，请填写以下相关信息：- 性行为发生时间：- 性行为类型：- 其他性传染疾病名称：三、症状和既往病史1. 是否出现以下与HIV感染相关的症状：a) 体重下降 b) 发热 c) 乏力 d) 夜间盗汗e) 反复呼吸道感染 f) 反复泌尿系统感染 g) 反复酵母菌感染 h) 反复念珠菌感染i) 反复脱发 j) 反复口腔溃疡 k) 其他症状：2. 是否有过以下HIV相关的既往病史：a) 已确诊HIV感染 b) 已发展至艾滋病期 c) 曾进行过抗HIV治疗 d) 其他：四、检测项目1. 血液学检测：- 血红蛋白：- 白细胞计数：- 血小板计数：- CD4+淋巴细胞计数：- 病毒载量测定：- 其他血液指标（可根据需要自行添加）：2. 其他相关检测项目（可根据需要自行添加）：五、心理健康评估1. 自愿参加HIV感染筛查的原因：2. 进行HIV感染筛查的期望结果：3. 对HIV感染的了解程度：a) 了解较多 b) 了解一些 c) 不了解4. 感染HIV的认知：a) 不可逆 b) 可通过治疗改善 c) 可防控传播5. 在了解HIV之前是否有误解或歧视：a) 是 b) 否若是，请填写以下相关信息：- 误解或歧视的内容：六、体检结果与建议体检结果及相应建议将由体检医生填写。
艾滋病病历记录表
姓名性别男女年龄
婚姻已未离婚职业国籍
就诊日期年月日
检测HIV(+) 年月日
诊断HIV感染AIDS前期AIDS
合并症PCP KS Toxoplasm
隐孢子虫病隐球菌感染(部位)
结核(部位) HBV 梅毒
病史：症状时间症状时间
发热消瘦(体重下降数)公斤/年
咳嗽食欲
腹泻头痛
记忆减退神志不清
嫖妓( )史有无国内国外肝炎史A B C D E
淋病史有无同性恋行为有无时间
梅毒史有无输血史有无时间
与HIV感染者接触史有无通过性，血液，密切接触时间
与AIDS患者接触史有无通过性，血液，密切接触时间
吸毒IV 口服纹身
体检：T R P BP
一般状况好良差营养佳中差神志清模糊不清
皮肤皮疹出血点紫癜KS
粘膜溃疡部位( )
淋巴结肿大有无部位( )
心杂音有无性质部位
艾滋病病历记录表格
病例表(一) 编号
第1页
姓名病例表(二)
第2页姓名症状体征观察表
阳性：+++显著++一般+轻微时有时无：±阴性：-
第3页姓名实验室检查记录表
第4页。
HIV抗体检测试验原始记录（英科新创试剂）
HIV抗体检测试验原始记录（英科新创试剂）HIV抗体检测试验（ELISA法）原始记录编号:（张疾控）字（原始记录）第（）号第页共页试剂名称：（英科新创）试剂批号：试剂效期：样品状态：样品来源：送检人群：环境温度：检测仪器：1.北京普朗DNM-9602型酶酶标仪 2.北京普朗DNM-9620型洗板机3. 电热恒溫水浴箱4. 移液器检测地点：检测日期：检测份数：检测依据：《全国艾滋病检测技术规范》(2009年修订版)实验步骤：1．实验准备：样品、试剂、酶标条置室温（18-25℃），平衡时间_30_分钟。
按实验室SOP做好试剂准备。
2．温育期间配制洗涤液：按1：19稀释，取20×洗涤液 ml，加蒸馏水 ml。
（）3. 将酶联反应板从密封袋中取出，取下孔板条，放在板架上。
按顺序编号，设一个空白对照孔，两个阳性（1）对照孔，两个阳性（2）对照孔，两个阴性对照孔。
（）4．取阳性对照和阴性对照分别充分混匀后各50μl加入对照孔中，空白孔不加，其余每个孔加待检血清50μl，轻轻振荡，充分混匀。
并填写加样顺序表(见下表)。
（）5．用不干胶封片封盖反应板，置37℃温育60分钟。
（）6．撕去贴膜，用洗涤液洗5次（洗板机洗，程序已编好），然后在吸水纸上拍干。
（）7．除空白孔外每孔加酶标抗原100μl，用不干胶片封盖反应板。
37℃温育30分钟。
（）8. 撕去贴膜，用洗涤液洗5次（洗板机洗，程序已编好），然后在吸水纸上拍干。
（）9．每孔加显色剂A 50μl ，显色剂B 50μl，轻轻振荡后置37℃避光暗处显色30分钟。
（）10. 每孔加终止剂50μl。
混匀。
（）11．选择酶标仪450nm或630 nm双波长测定，空白孔调零点，测定各孔的吸光度。
并打印结果。
（）12. 加样顺序表：ABCDEFGH1314.判定公式：Cut off值=阴性对照平均值+0.10 当阴性对照平均值≤0.05时，按0.05计算。
本次检测临界值为：____________。
艾滋病病毒感染检测
艾滋病病毒感染检测表格名称：艾滋病病毒感染检测体检表格表格说明：本表格用于记录艾滋病病毒感染检测相关信息，包括个人信息、检测项目、检测结果等，旨在为医疗机构或个人提供一种规范化的记录方式，并方便后续的数据分析和管理。
--------------------------------------------------个人信息姓名：性别：出生日期：联系电话：身份证号码：职业：现住址：邮政编码：紧急联系人姓名：紧急联系人电话：--------------------------------------------------检测项目1. 样本类型：a) 血清b) 唾液c) 尿液2. 检测方法：a) 酶联免疫吸附试验（ELISA）b) 免疫荧光法c) 转录病毒核酸酶链反应（RT-PCR）d) 带检测试纸3. 检测机构：4. 检测日期：--------------------------------------------------检测结果1. 艾滋病病毒感染检测a) 阴性b) 弱阳性c) 阳性2. 抗体检测（ELISA）a) 反应阴性b) 反应阳性如果为阳性，请填写以下信息：i) CD4+T淋巴细胞计数：ii) HIV载量浓度：3. 病毒核酸检测（RT-PCR）a) 未检测到病毒核酸b) 检测到病毒核酸如果检测到病毒核酸，请填写以下信息：i) HIV病毒载量：4. 其他补充检测项目：a) 细胞免疫学检测b) 抗体亲和力检测c) 病毒分型--------------------------------------------------医生评估和建议1. 医生评估：a) 无需特殊关注b) 需要进一步核查2. 医生建议：a) 遵循安全预防措施b) 接受进一步治疗和咨询--------------------------------------------------备注--------------------------------------------------以上是根据任务要求编写的艾滋病病毒感染检测体检表格。
艾滋病试验记录表格模板
附件1 省初筛实验室HIV抗体检测标本登记表附件2 省初筛中心实验室HIV抗体检测接收标本登记表附件3HIV抗体检测试验记录编号实验步骤：1.样品、试剂、酶标板条室温平衡分钟。
2.取条板条，放在板架上，撕去板条上的封条。
3.在所有板孔中加入100µL的样品稀释液，包括要做质控的板孔。
4.在确定的板孔中加入50µL的标本或质控。
设3个阴性对照和1个HIV1阳性对照、1个HIV2阳性对照。
在加入标本之后加入质控，并填写加样顺序表(见下表)。
5.在微板上盖上贴膜，洗板前撕去贴膜，37℃孵育60分钟。
6.在进行孵育的过程中，准备以下试剂：（1）洗液（1:25）：浓磷酸盐缓冲液ml，加蒸馏水ml 。
（2）TMB底物液（1:1）：TMB ml，尿过氧化物ml。
（临用前配制）（3）1M硫酸：取浓硫酸（98%浓硫酸相当于18M），加蒸馏水ml。
7.磷酸盐缓冲液浸泡板孔60秒，洗板机洗板，洗6次。
8.每孔加入100µL TMB底物液，不要混匀或振荡，弃去多余的TMB底物液。
9.室温℃环境中孵育30分钟，闭光显色。
10.每孔加入100µL 1M硫酸，终止反应。
11.在450nm和620nm双波长读取每孔的吸光度，并打印结果。
ABCDEFGH结果分析：呈阳性反应，需复检；其余均为阴性反应。
省性病艾滋病预防监测中心HIV抗体检测试验记录编号实验步骤：1．样品、试剂、酶标板条室温平衡30分钟。
2．将酶联反应板从密封袋中取出，取下条板条，放在板架上。
按顺序编号，设一个空白对照孔，两个阳性对照孔，两个阴性对照孔。
3．每孔加入50µl样品稀释液，取阳性对照和阴性对照分别充分混匀后各50µl加入对照孔中，空白对照孔只加样品稀释液，其余每个孔加待检血清50µl，（要先加样品，后加对照）轻轻振荡，充分混匀。
并填写加样顺序表(见表)。
4．用不干胶封片封盖反应板，置37℃温育30分钟。
HIV检测登记表
12.“是否实现网络直报”填写“是”或“否” 13. 表中空格必须全部填写；可以填“0”或“-”
1. 编号:各地自行编号 2.“市（州）”、“县(区)”、“医院”、“级别”、“科室”按实际检测地填写，“户籍所在地”填写被检测者的户籍所在市州 3. “医院”一栏应填写全称，如“资阳市第一人民医院” 4.“性别”直接填写“男”或“女” 5.“出生日期”、“就诊日期”、“入院日期”（未住院者不填）“初筛日期”与“确认日期”按yyyy-mm-dd日期填写，例如： 1981-06-24 6.“样本来源”请选填：①术前检查；②临床就诊；③婚前检查；④产前检查；⑤阳性者配偶检查；⑥自愿咨询检测；⑦专题调查；⑧其它，请注明 7.“注射毒品史”至“职业暴露史”为被检测者相关接触史，填“有”或填“无”，同一个被检测者可以同时对上述几项填写“有” 8.“其它/不详”是指不属于以上九项的危险行为，请填写“有”或“无” 9.“初筛结果”、“复检结果”与“确认结果”，请填写“阳性”或“阴性” 10.“HIV检测方法”请填写“ELISA”或“快诊” 11.“是否既往确认阳性”填写“是”或“否”
年 月HIV检测登记表
医院级
别:一
雅安市（州）名山县（区）永兴中心卫生院
级甲等
编号
科室
姓名
性 别
出生 日期 (岁)
户籍所在 地
样本来源
注射毒 品史
异性性 接触史
同性性 献血 接触史 浆史输血/血 制品史手术 母亲 史 阳性
配偶/性 伴阳性
职业暴 露史
其它/ 不详
采血日期
本月总门诊人次:
初筛日期
初筛 复检 HIV检 结果 结果 测方法
艾滋病实验室样本登记表
附件1 初筛实验室HIV抗体检测标本登记表1附件2 河北省初筛中心实验室HIV抗体检测接收标本登记表2附件3HIV抗体检测试验记录编号实验步骤：1.样品、试剂、酶标板条室温平衡分钟。
2.取条板条，放在板架上，撕去板条上的封条。
3.在所有板孔中加入100µL的样品稀释液，包括要做质控的板孔。
4.在确定的板孔中加入50µL的标本或质控。
设3个阴性对照和1个HIV1阳性对照、1个HIV2阳性对照。
在加入标本之后加入质控，并填写加样顺序表(见下表)。
5.在微板上盖上贴膜，洗板前撕去贴膜，37℃孵育60分钟。
6.在进行孵育的过程中，准备以下试剂：（1）洗液（1:25）：浓磷酸盐缓冲液ml，加蒸馏水ml 。
（2）TMB底物液（1:1）：TMB ml，尿过氧化物ml。
（临用前配制）（3）1M硫酸：取浓硫酸（98%浓硫酸相当于18M），加蒸馏水ml。
7.磷酸盐缓冲液浸泡板孔60秒，洗板机洗板，洗6次。
8.每孔加入100µL TMB底物液，不要混匀或振荡，弃去多余的TMB底物液。
9.室温℃环境中孵育30分钟，闭光显色。
10.每孔加入100µL 1M硫酸，终止反应。
11.在450nm和620nm双波长读取每孔的吸光度，并打印结果。
ABCDEFGH结果分析：呈阳性反应，需复检；其余均为阴性反应。
河北省性病艾滋病预防监测中心HIV抗体检测试验记录编号实验步骤：1．样品、试剂、酶标板条室温平衡30分钟。
2．将酶联反应板从密封袋中取出，取下条板条，放在板架上。
按顺序编号，设一个空白对照孔，两个阳性对照孔，两个阴性对照孔。
3．每孔加入50µl样品稀释液，取阳性对照和阴性对照分别充分混匀后各50µl加入对照孔中，空白对照孔只加样品稀释液，其余每个孔加待检血清50µl，（要先加样品，后加对照）轻轻振荡，充分混匀。
并填写加样顺序表(见表)。
4．用不干胶封片封盖反应板，置37℃温育30分钟。
艾滋病抗体快速检测原始记录
艾滋病抗体快速检测原始记录
艾滋病抗体快速检测原始记录
妇女儿童医院HIV快速检测原始记录
样品来源样品类型样品日期
试剂厂家试剂批号试剂日期
检测数量室内温度检测日期
实验流程：取出试剂放至室温，取样品uL于加样处，分钟内读取结果。
检查者：复核者：Biblioteka
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附件1 河北省初筛实验室HIV抗体检测标本登记表
1
附件2 河北省初筛中心实验室HIV抗体检测接收标本登记表
2
附件3HIV抗体检测试验记录
编号
实验步骤：
1.样品、试剂、酶标板条室温平衡分钟。
2.取条板条，放在板架上，撕去板条上的封条。
3.在所有板孔中加入100µL的样品稀释液，包括要做质控的板孔。
4.在确定的板孔中加入50µL的标本或质控。
设3个阴性对照和1个HIV1阳性对照、
1个HIV2阳性对照。
在加入标本之后加入质控，并填写加样顺序表(见下表)。
5.在微板上盖上贴膜，洗板前撕去贴膜，37℃孵育60分钟。
6.在进行孵育的过程中，准备以下试剂：
（1）洗液（1:25）：浓磷酸盐缓冲液ml，加蒸馏水ml 。
（2）TMB底物液（1:1）：TMB ml，尿过氧化物ml。
（临用前配制）
（3）1M硫酸：取浓硫酸（98%浓硫酸相当于18M），加蒸馏水ml。
7.磷酸盐缓冲液浸泡板孔60秒，洗板机洗板，洗6次。
8.每孔加入100µL TMB底物液，不要混匀或振荡，弃去多余的TMB底物液。
9.室温℃环境中孵育30分钟，闭光显色。
10.每孔加入100µL 1M硫酸，终止反应。
11.在450nm和620nm双波长读取每孔的吸光度，并打印结果。
A
B
C
D
E
F
G
H
结果分析：
呈阳性反应，需复检；其余均为阴性反应。
河北省性病艾滋病预防监测中心
HIV抗体检测试验记录编号
实验步骤：
1．样品、试剂、酶标板条室温平衡30分钟。
2．将酶联反应板从密封袋中取出，取下条板条，放在板架上。
按顺序编号，设一个空白对照孔，两个阳性对照孔，两个阴性对照孔。
3．每孔加入50µl样品稀释液，取阳性对照和阴性对照分别充分混匀后各50µl加入对照孔中，空白对照孔只加样品稀释液，其余每个孔加待检血清50µl，（要先加样品，后加对照）轻轻振荡，充分混匀。
并填写加样顺序表(见表)。
4．用不干胶封片封盖反应板，置37℃温育30分钟。
5．温育期间配制洗涤液：取20×洗涤液 ml，加蒸馏水 ml。
6．撕去贴膜，用洗涤液洗5次，然后在吸水纸上拍干。
7．除空白孔外每孔加酶标抗原100µl，用不干胶片封盖反应板。
37℃温育30分钟。
8. 洗板5次(同步骤6)，拍干。
9．每孔加显色剂A50µl ，显色剂B50µl，轻轻振荡后置37℃暗处显色10分钟，每孔加终止剂50µl。
10．选择酶标仪450nm和620 nm双波长测定，用空白孔调零点，测定各孔的吸光度。
并打印结果。
A
B
C
D
E
F
G
H
呈阳性反应，需复检；其余均为阴性反应。
河北省性病艾滋病预防监测中心
HIV抗体检测试验记录编号
实验步骤：
1．将试剂盒、样本室温平衡30分钟；
2．取条板条，固定于支架，按顺序编号，设2个空白对照，3个阴性对照和2个HIV阳性对照。
空白对照孔不加样品和酶结合物，只加底物和终止液。
在确定的板孔中加入100µL的标本或质控（要先加样品，后加对照）。
并填写加样顺序表(见表)；
3．覆盖粘胶纸，置37℃孵育60分钟；
4．按1：25的比例稀释洗涤液，取 ml洗涤液，加入 ml蒸馏水；
5．取出已孵育完毕的反应板，弃去粘胶纸，吸干板内液体；
6．将洗涤液注满每孔(约300µl／孔)，吸干，反复5次，在干净纱布上将板拍干；
7．每孔加酶结合物1OOµl，取新粘胶纸覆盖反应板，置37℃孵育30分钟；
8．洗涤同步骤5、6；
9．每孔加入底物缓冲液50µl、TMB50µl，混匀，置37℃显色lO分钟；
10．加终止液50µl振荡反应板5秒钟，使之充分混匀；
11．在酶标读数仪中，取波长450nm(建议使用双波长酶标仪比色，参考波长630nm), 以空白对照孔校零，读取每孔吸收值(加终止液后，务必在15分钟内读数完毕)。
A
B
C
D
E
F
G
H
呈阳性反应，需复检；其余均为阴性反应。
附件4
HIV抗体检测试验记录编号
实验步骤：
12.样品、试剂、酶标板条室温平衡15- 30 分钟。
13.取条板条，放在板架上，撕去板条上的封条。
14.在每孔中加入100µl酶标试剂，空白孔除外。
15.在确定的板孔中加入20µl的标本或阴阳性对照，震荡混匀。
设1个空白对照，3
个阴性对照和2个HIV 阳性对照，并填写加样顺序表(见下表)。
16.在微板上盖上贴膜（洗板前撕去贴膜），37℃孵育60分钟。
17.配制洗涤液，取10Ⅹ浓缩洗涤液 ml，加去离子水 ml（1:10稀释）备用。
18.磷酸盐缓冲液浸泡板孔60秒，洗板机洗板，每孔6次（程序已编号）。
19.每孔加入显色剂A、B各50µl，轻轻振荡混匀。
20.封板膜封板后37℃闭光显色30分钟。
21.每孔加入100µl终止液，轻轻振荡混匀，终止反应。
22.在450nm和620nm双波长读取每孔的吸光度，并打印结果。
A
B
C
D
E
F
G
H
呈阳性反应，需复检；其余均为阴性反应。
附件5
HIV抗体检测试验记录
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
次数
图： Vironostika HIV Uni-Form II plus O 质控图表：用质控图监测每次试验的结果记录表。