2013年吉林宝源丰禽业公司液氨泄漏爆炸事故世界
吉林省长春市宝源丰禽业有限公司“63”特别重大火灾爆炸事故案例.ppt
图2
2019年8月29
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2.主厂房建筑情况。 （1）主厂房功能分区。 （2）生产工艺流程情况。 （3）主厂房安全出口等情况。 （4）主厂房结构情况。 （5）厂房内的配电情况。 3.氨制冷系统情况。 4.特种设备管理及作业人员资质情况。
下面结合图3，把主厂房建筑情况和氨制冷系统情 况，介绍一下。
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其中，安监部门5人，分别是:
1.李云龙，德惠市米沙子镇经贸办主任兼安监站 长。未对宝源丰公司的重大危险源进行监控；未 对宝源丰公司制冷特殊工种操作人员持证上岗和 工作情况进行监督检查；对检查工作中发现的宝 源丰公司没有开展安全生产培训等问题的跟踪整 改不落实。因涉嫌渎职犯罪，被检察机关立案。
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4.陈富强，德惠市安全生产监督管理局党组成员、 副局长。其分管科室领导发现宝源丰公司危险化 学品重大危险源后未及时上报，未检查液氨制冷 工持证情况并要求培训；对米沙子镇安监站的安 全生产监督管理工作指导监督不得力；对德惠市 人民政府相关部门履行安全生产职责情况监督检 查不到位；对安全生产监管过程中存在的问题失 察。对事故发生负有重要领导责任，给予党内严 重警告、降级处分。
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造成重大人员伤 亡的主要原因
1.燃烧产生有毒烟气， 泄漏的氨气等毒害 物质
2.逃生通道复杂 ，部 分安全出口被锁闭， 人员无法及时逃生
3.没有报警装置 ，丧 失了最佳逃生时机
4.未对员工进行安 全培训，未组织应 急疏散演练，员工乏逃 生自救互知识和能力。
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（二）间接原因。 1.宝源丰公司安全生产主体责任根本不落实。 2.公安消防部门履行消防监督管理职责不力。 3.建设部门在工程项目建设中监管严重缺失。 4.安全监管部门履行安全生产综合监管职责不
吉林宝源丰“13.6.3”重大火灾事故
事故处理
给予吉林省公安消防总队总队长李树 田记大过处分，副总队长刘军降级、党内 严重警告处分；长春市副市长李祥降级、 党内严重警告处分，长春市公安消防支队 党委书记、政委赵子魁降级、党内严重警 告处分，长春市公安消防支队支队长王喜 春撤职、撤销党内职务处分；
事故处理
给予德惠市委书记张德祥撤职处分， 市长刘长春撤职、撤销党内职务处分，市 委常委、副市长王涛降级、党内严重警告 处分，副市长兼公安局长王华安撤职、撤 销党内职务处分。责成吉林省人民政府依 法对宝源丰公司予以取缔，对所涉及的工 程项目设计、施工、监理单位的违法违规 行为作出行政处罚。
吉林宝源丰禽业有限公司63燃烧事故燃烧事故2013年6月3日6时06分位于吉林省德惠市米砂子镇分位于吉林省德惠市米砂子镇的宝源丰禽业有限公司主生产厂房发生火灾厂房顶部夹层内安装的液氨设备及管路受热发生的宝源丰禽业有限公司主生产厂房发生火灾厂房顶部夹层内安装的液氨设备及管路受热发生吉林宝源丰禽业公司63氨气爆炸燃烧事故氨气爆炸燃烧事故物理爆炸造成液氨大量泄漏氨气达到爆炸极限157274遇火源发生爆炸先后发生了三次大的爆炸十几次小的爆炸
火势迅速蔓延的主要原因
• 4、当火势蔓延到氨设备和氨管道区域时， 燃烧产生的高温导致氨设备和氨管道发生 物理爆炸，大量的氨气泄漏后迅速扩散， 介入了燃烧。
事故损失扩大的原因
1、起火后，火势迅速蔓延，员工来不及逃生。 2、配电间最先受到影响，造成厂房断电。因厂 房内无应急照明灯，员工无法快速逃生。 3、安全通道朝西的、二车间西侧直通室外的安 全门及南门被锁，导致人流拥挤，无法快速逃 生。 4、聚氨酯泡沫及聚苯乙烯泡沫燃烧后，产生了 大量的有毒气体，导致不少员工中毒，影响其 逃生。
事故损失扩大的原因
宝源丰禽业火灾事故报告
宝源丰禽业火灾事故报告一、事故概况宝源丰禽业是一家位于中国东北部的大型禽业企业，主要从事肉鸡养殖和屠宰加工。
该企业占地面积广阔，拥有先进的设备和技术，生产规模庞大，产品畅销国内外。
然而，在不久前的一天，该企业发生了一起严重的火灾事故，造成了严重的财产损失和人员伤亡。
据初步估计，火灾造成了数千万元的直接经济损失，同时还有多名员工因窒息、烧伤等伤亡情况。
二、事故发生过程事故发生的具体过程还需要进一步的调查、分析和证实，但据初步调查得知，火灾发生时禽业企业正处于高峰期，工厂内鸡只密集分布，加工车间内大量的鸡肉和禽蛋等易燃物品存放，为火灾提供了可燃性。
根据目击者的描述，当时禽业企业内部突然传来响亮的爆炸声，然后烟雾迅速蔓延开来，大火迅速蔓延，瞬间将整个厂区笼罩在火光和浓烟之中。
由于火灾发生时间和地点正值工作日加工高峰期，工人、禽类等大量可燃物品集中在一起，火势得到迅速蔓延，并且迅速失控，造成了巨大的灾害。
三、火灾扑救情况火灾发生后，企业员工和相关部门迅速应急，主动避免了更大的灾害和伤亡。
紧急电话联系消防队伍，同时启动应急预案，对火灾现场进行了紧急疏散、扑救和逃生救援。
由于事发地点距离离市中心和消防队较远，扑救难度较大，火势蔓延速度极快，迅速形成火场范围。
在得到消防队迅速赶到后，工作人员和消防队员通力合作，在几个小时的努力下，扑灭了大火。
虽然火势已经得到了控制，但现场仍然笼罩在浓烟和高温之中，消防队员们在浓烟与高温的双重影响下也丝毫不见放松，继续围绕火场进行灭火和清理。
四、人员伤亡情况经初步统计，火灾事故导致了一名员工死亡，多名员工受伤，其中一些人伤势严重。
其中，因为工厂内部通道狭窄，烟雾密布，导致多名员工在疏散过程中被困在了火场中。
幸运的是，大部分员工都能在火灾发生后得到有效疏散和自救，但是有一些员工却因为意外而无法逃生，造成了悲剧。
五、直接经济损失和社会影响火灾造成了大量建筑、设备和原料的损失，初步估计总经济损失达到数千万元。
安全生产事故案例、特种设备安全管理
有期徒刑3年
有期徒刑5年 有期徒刑5年6个月 有期徒刑5年 免于刑事处罚 有期徒刑4年 有期徒刑4年6个月
冯天明
孙中光
米沙子镇公安派出所消防员
米沙子镇公安派出所消防员
有期徒刑3年缓刑4年
有期徒刑4年
安全生产事故案例
2013.5.21常州红榴电镀有限公司发生锅炉爆炸事故
事故概况： 2013年5月21日上午6时35分左右，江苏省常州市新北 区薛家镇吕墅街，红榴电镀有限公司发生锅炉爆炸事故，造 成1人死亡，经济损失82万元。
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安全生产事故案例
2012年6月30日天津蓟县莱德商厦火灾 事故系商厦一层东南 角中转库房内空调电源线 发生短路，引燃周围可燃 物所致。
死亡10人！ 直接经济损失 4926万元。
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安全生产事故案例
2012年6月30日天津蓟县莱德商厦火灾 6人涉重大劳动安全事故罪（一审判决）
姚海利 商厦实际控制人 有期徒刑6年 姚学良 商厦法定代表人 有期徒刑4年
特种设备安全检查条例
（一）特种设备的设计文件、制造单位、产品质量合格证明、 使用维护说明等文件以及安装技术文件和 （二）特种设备的定期检验和定期自行检查的记录 （三）特种设备的日常使用状况记录 （四）特种设备及其安全附件、安全保护装置、测量调控装置 及有关附属仪器仪表的日常维护保养记录 （五）特种设备运行故障和事故记录 （六）高耗能特种设备的能效测试报告、能耗状况记录以及节 能改造技术资料。
高卓海
刘学良 王芳 宗福群 商厦电工 判3缓3 6人均涉重大劳动安全事故罪 对莱德商厦罚款90万元人民币。 对姚海利处以上一年年收入60%的罚款。
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9人给予行政处分
关于特种设备的安全管理
2013年典型火灾案例分析
五、10· 11深圳火灾
时间：10月11日16时57分左右 地点：罗湖区春风路正顺广场 消防出警：调派罗湖、田贝、笋岗和特勤一中 队到场处置，罗湖消防大队指挥组、市消防支 队指挥部同时赶到，组织指挥现场灭火和搜救 。调派竹子林、沙头角、梅林、布吉、西乡消 防中队到场增援。 伤亡情况：2013年10月11日下午18时明火被 扑灭，整个事件当中无人员伤亡 起火原因：10楼天台施工现场一部冷却机短路 安全隐患：冷却机短路气候干燥大量建 筑材料被堆积在10楼平台④管理混乱
三、吉林宝源丰禽业公司发生爆炸起火
6月3日6时6分，位于吉林省德惠市米沙子镇的吉林宝 源丰禽业公司发生爆炸起火，造成多名当班工人被困。 截止到15时20分，共造成112人遇难。伤员救治和现 场搜救工作还在紧张进行中。 吉林省德惠市吉林宝源丰禽业有限公司“6· 3”特别重 大燃烧事故遇难人数仍为120人。 据现场工人讲述，2车间主要负责禽鸟解体，有近两、 三百名工人 事故发生时，车间仅有一个侧门打开，而其他出入口 均被反锁。同时，由于车间机床锅炉爆炸，火势蔓延 迅速。有工人告诉南都记者，“大火仅用了3分钟便 烧遍了整个车间。全车间仅有不足30人逃出
牺牲的三名消防员
二、国泰合成革有限公司大火
事故分析
事故地点：浙江省温州市龙湾区机场大道2997 号温州国泰合成革有限公司 事故发生时间：2013/1/9 16时07分 过火面积：200平方米 影响范围：厂房烧毁 消防出警：12个中队、1个专职队，32辆消防车 、200余消防官兵 起火原因：导热油管道爆裂后泄漏，引燃附近 仓库里皮革等可燃物。 安全隐患：①存放大量的合成革等物料；②生产 线存放大量DMF等溶剂；
“6·3”特别重大火灾爆炸事故调查报告
中新网7月11日电据国家安全监管总局网站消息，《吉林省长春市宝源丰禽业有限公司“6·3”特别重大火灾爆炸事故调查报告》日前已经国务院批复结案，今天发布。
《报告》披露，吉林省长春市德惠市的吉林宝源丰禽业有限公司主厂房发生特别重大火灾爆炸事故，共造成121人死亡、76人受伤，17234平方米主厂房及主厂房内生产设备被损毁，直接经济损失1.82亿元。
全文如下：吉林省长春市宝源丰禽业有限公司“6·3”特别重大火灾爆炸事故调查报告四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议(一)因在事故中死亡、免予追究责任人员。
1.蒋铁铀，宝源丰公司工厂厂长，工厂生产管理负责人。
没有认真履行《消防法》、《安全生产法》等规定的消防安全职责。
未建立安全生产责任制度，没有有效的安全防护制度措施，未开展安全检查；未对员工开展基本的应急避险常识教育，未组织开展应急疏散逃生演练，对事故发生负有责任。
2.周绍岩，宝源丰公司工厂动力部主任，工厂生产车间电气管理负责人。
没有认真履行《消防法》、《安全生产法》等规定的消防安全职责，未按规定对电气线路及设备进行检查、维护、检测，对事故的发生负有责任。
(二)司法机关已采取措施人员。
1.贾玉山，中共党员，宝源丰公司董事长，企业唯一出资人。
严重违反《消防法》、《安全生产法》、《建筑法》等法律法规规定的消防安全职责，追求企业和自身经济利益而忽视员工生命安全。
在工程建设期间违反法定的基本建设程序；为节省自身投资而偷工减料，擅自更换厂房保温材料；企业日常安全管理混乱，未依法建立并层层落实安全生产责任制，未组织进行过安全检查；未按规定开展危险化学品重大危险源的辨识、评估、登记建档、备案；未采取措施保持车间疏散通道、安全出口畅通；未对员工开展基本的应急避险常识教育工作和组织员工开展应急疏散逃生演练。
6月14日被批准逮捕。
2.张玉申，宝源丰公司总经理，2011年4月至2013年3月兼任工厂厂长。
6·3”特别重大火灾爆炸事故案例.pptx
造成火势迅速 蔓延的
主要原因
2.起火点，衣服等可 燃性物品较多，且与
人员密集车间分割板
材为可燃 性材料 。
3.吊顶内的空间大部 分连通，火势由南
向北迅速蔓延。
4.燃烧高温导致 氨设备和氨管道 发生物理爆炸，
氨气泄漏， 介入燃烧 。
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1.燃烧产生有毒烟气， 泄漏的氨气等毒害 物质
1.李云龙，德惠市米沙子镇经贸办主任兼安监站 长。未对宝源丰公司的重大危险源进行监控；未 对宝源丰公司制冷特殊工种操作人员持证上岗和 工作情况进行监督检查；对检查工作中发现的宝 源丰公司没有开展安全生产培训等问题的跟踪整 改不落实。因涉嫌渎职犯罪，被检察机关立案。
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2.宋衍昌，德惠市安全生产监督管理局危险化学 品监督管理科科长。开展特种作业人员持证上岗 专项整治期间包片负责米沙子镇。发现宝源丰公 司存储液氨后，未对该公司特种作业人员持证上 岗情况进行检查；未要求液氨制冷工进行培训； 未督促企业对重大危险源进行监控。对事故发生 负有主要领导责任，给予党内严重警告、撤职处 分。
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3.李振伍。2003年12月至2013年5月任德惠市安 全生产监督管理局监察科长，2013年5月至今任德 惠市安全生产监督管理局监察大队大队长。对分 管范围内的项目底数不清；未督促对宝源丰公司 特种作业人员进行培训；未督促企业和相关部门 开展安全生产应急演练；未认真开展相关安全生 产执法监察工作。对事故发生负有主要领导责任， 给予党内严重警告、撤职处分。
屠宰、分割、速冻、加工及销售。
图2
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宝源丰禽业火灾事故案例
根据医学上的解释，氨气一旦被呼入肺后容易通过肺泡进入血液，与血红蛋白结合，破坏运氧功能。短期内吸入大量氨气后可出现流泪、咽痛、声音嘶哑、咳嗽、胸闷、呼吸困难等症状，严重者可发生肺水肿、成人呼吸窘迫综合征。
3.液氨凶猛：氨气中毒成为致死主因
该公司拥有容量为10000立方米的现代化冷冻冷藏保鲜库，可以储存肉鸡产品达12个月之久。液氨正是该公司制冷的主要冷媒。
此外液氨在禽业中还可以有以下使用环节——液氨能用多种方式与饲料混合，作为饲料添加剂，能有效地增加饲料中粗蛋白的含量，提高喂饲效果。
事故现场使用液氨
现场液氨发生了泄漏，且共发生了三次爆炸
据说火灾现场一共有13个液氨罐，里面有50吨液氨。火灾发生时，有一只液氨罐发生泄漏，剩余的12个液氨罐中还有47吨液氨。泄漏的液氨从六点多点开始发生爆炸，每次间隔约20分钟共发生了三次。
事故直接原因
宝源丰公司主厂房一车间女更衣室西面和相连的二车间配电室的上部电气线路短路，引燃周围可燃物。当火势蔓延到氨设备和氨管道区域，燃烧产生的高温导致氨设备和氨管道发生物理爆炸，大量氨气泄漏，介入了燃烧。
一是主厂房内大量使用聚氨酯泡沫保温材料和聚苯乙烯夹芯板（聚氨酯泡沫燃点低、燃烧速度极快，聚苯乙烯夹芯板燃烧的滴落物具有引燃性）。
事故教训一
1
对危险品回避管理——企业没有尽到安全生产的主体责任
2
现场有三大十小共13个液氨罐，里面有50吨液氨。
3
按《化学品重大危险源辨识GB18218-2009》法规，液氨存储、使用，超过10吨即为重大危险源，需要强化管理并向政府备案。
4
但2009年11月16日，这家公司经网上消防设计备案未被定为抽查对象。同年12月16日，经网上竣工验收消防备案未被确定为抽查对象，为非消防安全重点单位。
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2013年吉林宝源丰禽业公司液氨泄漏爆炸事故（另附百人死亡特大事故清单）
(2013-06-04 13:15:03)
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分类：事故案例
标签：
安全生产
特大事故
2013年6月3日清晨6点06分，位于吉林省德惠市米沙子镇的宝源丰禽业有限公司，突然发生火灾，当班人员被困。
截至6月4日10时，已造成120人遇难，60名伤员被送往医院，其中15位是重症，8位属危重。
吉林省消防等部门说，事故是因厂房液氨泄漏引发爆炸起火（最新消息说，官方对先起火还是先爆炸还没有定论）。
据专业人士介绍，国内甚至国际上工业制冷普遍采用液氨作为制冷剂，液氨无论是在成本还是转换效率方面都是相对最优的选择，但液氨的危险性也相当大，有毒而且易爆，运行维护过程中需要加倍小心。
这起事故作为一次死亡白人以上的非煤矿事故，在我国HSE管理发展史上书写了沉重的一笔。
以下为全球近60年来一次死亡百人以上的火灾事故，另附我国建国以来一次死亡百人以上的煤矿事故，经济发展的同时务必重视安全生产是创建和谐社会的具体实践，企业做好HSE管理工作是对员工的最基本承诺。
最近50年全球一次百人以上死亡火灾事故：
1、1942年11月28日，美国波士顿市椰林夜总会火灾，死亡492人；
2、1943年3月6日，日本北海道电影院火灾，死亡200人；
3、1946年12月7日，美国佐治亚州亚特兰大市温克夫饭店火灾，死亡223人；
4、1955年4月，日本神奈川县樱花街车站电气火灾，死亡106人；
5、1955年，日本横滨市圣母园养老院火灾，死亡100人；
6、1961年12月17日，巴西尼泰罗伊市大剧院北美大马戏团在演出中失火，死亡223人；
7、1963年11月9日，日本横滨市火车站火灾，死亡126人；
8、1967年5月22日，西班牙布鲁塞尔市伊诺巴西温百货店火灾，死亡325人；
9、1971年12月25日，南朝鲜汉城市大然阁饭店火灾，死亡163人；
10、1972年5月13日，日本大皈市南区千日百货商场火灾，死亡118人；
11、1973年2月2日，巴西圣保罗市焦鲁玛大楼火灾，死亡179人；
12、1973年11月19日，日本熊本市大洋百货店火灾，死亡103人。
是楼梯间内纸包装箱首先起火，酿成大火；
13、1977年2月18日，新疆伊犁生产建设兵团61团俱乐部放映电影时，因为小孩燃放鞭炮引起火灾，死亡699人；
14、1977年5月28日，美国肯塔基州比巴利西鲁兹俱乐部火灾，死亡162人；
15、1994年11月27日，辽宁阜新艺苑歌舞厅火灾，死亡233人（吸烟引发）；
16、1994年12月8日，新疆克拉玛依友谊馆火灾，死亡325人（舞台灯具引发）；
17、2000年12月25日，河南洛阳东都商厦火灾，死亡309人（动火焊接引发）；
18、2004年8月1日，巴拉圭首都亚松森郊外的一家超市发生火灾，死亡340人。
19、2013年6月3日，中国吉林宝源丰禽业有限公司液氨泄漏爆炸起火事故，死亡120人
建国以来一次百人以上死亡煤矿事故：。