大庆石化“2004.0.27”火灾事故
“3.27”火灾事故
“3.27”火灾事故事故经过：2004年3月27日凌晨6：10分左右，在试油公司霍10井基地，试油作业二分公司发电工巡回检查发电机返回宿舍，路过03—186号宿舍时，发现试油公司124分公司试油工陈××住的03—186号宿舍门缝有烟冒出并有很大的烟味，发电工敲门未听到回答，随即把管理员叫醒，要了钥匙将门打开，这时一股浓烟冲出并发现有火燃烧，发电工马上切断电源，用灭火器进行灭火。
火扑灭后，将陈××救出立即送往临近的安集海医院，经医生诊断证实陈××火灾后窒息及烧伤致死。
事故原因：公司调查组调查后认为造成陈××死亡的直接原因是：陈××睡觉前吸烟且未将烟头熄灭，睡着后烟头将被子、褥子、海绵床垫引燃，有毒的烟雾造成陈××窒息死亡。
纠正措施：通过这次事故，我们深刻认识到公司职工的安全意识和自我保护的意识还需进一步加强，安全这根弦不管在生产、生活中都不能放松。
这次事故虽然不是发生在施工现场，但也给我们带来了深刻的教训：就是要把安全理念贯穿到我们生产、生活的每一个环节，HSE 工作应进一步细化。
本次事故发生后，公司领导召集会议，会同有关部门分析、研究事故原因，为防止类似事故再发生，制定纠正措施如下：1）强化培训：把加强员工的安全意识和自我保护意识始终贯穿于公司培训的整个过程，只有全员安全意识提高了，安全这根弦绷紧了，才能做到本质的安全；2）制定《野营房火灾应急预案》：在野外施工、住宿的人员每人都要接受安全培训，并进行应急演练；3）统一安排住宿：野外基地由生活公司集中统一安排住宿，禁止一个人单独住一个房间的现象，以便员工在休息时能相互照应。
各指挥部安排人员统一检查，负责监督检查住宿情况，不执行措施者指挥部给予200元经济处罚；4）野营房内禁止卧床吸烟：在野营房住宿人员严禁卧床吸烟。
由生活公司在人员住宿前作为规定进行宣传、讲解。
《化工安全工程》课程
硝酸铵为何物？
硝酸铵主要用作化肥、分析试剂、氧化剂、致冷剂、烟 火和炸药原料。强氧化剂，与还原剂、有机物、易燃物 如硫、磷或金属粉末等混合可形成爆炸性混合物；助燃； 与易（可）燃物混合或急剧加热会发生爆炸；受强烈震 动也会起爆。
为何会有百余名消防员牺牲，消防处置是否存在问题？
1）消防力量到场之后向企业现场人员询问情况，现场人 员不能提供准确信息，尤其是没有告知现场存有大量硝 酸铵。故指挥员不能对火场的危险进行充分评估。
5）部分装卸管理人员无证上岗，对各类危险物质的隔离 要求、防静电要求事故应急处置方法等均不了解。
6）事故发生后，没有立即通知周边企业采取安全撤离等 应对措施，使得周边企业的员工不能第一时间疏散，导 致人员伤亡情况加重。
化工安全事故案例分析：天津港爆炸事故
针对事故暴露出的问题与教训，有哪些防范措施和建议？ 1）坚持安全第一的方针，切实把安全生产工作摆在更加突出的位置。 2）推动生产经营单位落实安全生产主体责任，任何企业均不得违法违规变更经营资质。 3）进一步理顺港口安全管理体制，明确相关部门安全监管职责。 4）完善规章制度，着力提高危险化学品安全监管法治化水平。 5）建立健全危险化学品安全监管体制机制，完善法律法规和标准体系。 6）大力加强应急救援力量建设和特殊器材装备配备，提升生产安全事故应急处置能力。 7）严格安全评价、环境影响评价等中介机构的监管，规范其从业行为。 8）集中开展危险化学品安全专项整治行动，消除各类安全隐患。
•硝化棉的危险性？
硝化棉易燃且具有爆炸性，化学稳定性较差，常温下能缓 慢分解并放热，超过40摄氏度时会加速分解，放出的热量 如不能及时散失，会造成硝化棉温升加剧，达到180摄氏 度时能发生自燃，通常加乙醇或水作湿润剂，然而一旦湿 润剂散失，极易引发火灾。
事故案例
大庆石油化工总厂“10.27”硫磺装置酸性水罐爆炸事故分析1．事故经过2004年10月27日，大庆石化总厂工程公司第一安装公司四分公司，在大庆石化分公司炼油厂硫磺回收车间64万吨/年酸性水汽提装置V402原料水罐施工作业时，发生了重大爆炸事故，死亡7人，造成经济损失192万元。
现将大庆石化“10.27”事故汇报如下：2004年10月20日，64万吨／年酸性水汽提装置V403原料水罐发生撕裂事故，造成该装置停产。
为尽快修复破损设备，恢复生产，大庆石化分公司炼油厂机动处根据大庆石化《关联交易合同》，将抢修作业委托给大庆石化总厂工程公司第一安装公司。
该公司接到大庆石化分公司炼油厂硫磺回收车间V403原料水罐维修计划书后，安排下属的四分公司承担该次修复施工作业任务。
修复过程中，为了加入盲板，需要将V406与V407两个水封罐，以及原料水罐V402与V403的连接平台吊下。
10月27日上午8时，四分公司施工员带领16名施工人员到达现场。
8时20分，施工员带领两名管工开始在V402罐顶安装第17块盲板。
8时25分，吊车起吊V406罐和V402罐连接管线，管工将盲板放入法兰内，并准备吹扫。
8时45分，吹扫完毕后，管工将法兰螺栓紧固。
9时20分左右，施工员到硫磺回收车间安全员处取回火票，并将火票送给V402罐顶气焊工，同时硫磺回收车间设备主任、设备员、监火员和操作工也到V402罐顶。
9时40分左右，在生产单位的指导配合下，气焊工开始在V402罐顶排气线0.8米处动火切割。
9时44分，管线切割约一半时，V402罐发生爆炸着火。
10时45分，火被彻底扑灭。
爆炸导致2人当场死亡、5人失踪。
10月29日13时许，5名失踪人员遗体全部找到。
死亡的7人中，3人为大庆石化总厂临时用工，4人为大庆石化分公司员工。
2．事故原因事故的直接原因是，V402原料水罐内的爆炸性混合气体，从与V402罐相连接的DN200管线根部焊缝，或V402罐壁与罐顶板连接焊缝开裂处泄漏，遇到在V402罐上气割DN200管线作业的明火或飞溅的熔渣，引起爆炸。
大庆石化“2004.0.27”火灾事故
一、事故经过2004年10月20日，大庆石化分公司所属二级单位炼油厂的硫磺回收车间，64万吨/年酸性水汽提装置V403原料水罐发生撕裂事故，造成该装置停产。
为尽快修复破损设备，恢复生产，炼油厂机动处根据大庆石化分公司与大庆石化总厂《关联交易合同》，把抢修作业委托给大庆石化总厂工程公司第一安装工程公司。
该公司接到大庆石化分公司炼油厂硫磺回收车间V403原料水罐维修计划书，安排下属的四分公司承担这次修复施工作业任务。
维修过程中，修要将V402与V403的连接平台吊下。
10月27日8时，四分公司施工员带领16名施工人员到达现场。
8时20分，在炼油厂硫磺回收车间设备主任。
设备人员等人员的指导配合下，施工人员带领两名管工开始在V402罐和V402罐连接管线，管工将盲板放入法兰内，并在盲板与上法兰之间放入一根电焊条以备吹扫，硫磺回收车间设备员随后指挥对该管线用氮气进行吹扫。
8时30分，硫磺回收车间开具了二级用火票。
8时45分，吹扫完毕后，管工将法兰螺栓紧固。
9时20分左右，施工员到硫磺回收车间安全员处取回火票，并叫人把火票送给V402罐顶气焊工，同时硫磺回收车间设备主任、设备员、监火员和操作工也到V402罐顶。
9时40分左右，气焊工开始在V402罐顶排气线0.8米处动火切割。
9时44分，管线切割约一半时，V402罐发生爆炸着火。
爆炸导致2人当场死亡、5人失踪后找到遗体，造成直接经济损失192.27万元。
二、事故原因经事故调查组认定，这是一起重大安全生产责任事故。
（二）事故的直接原因V402原料水罐内的爆炸性混合气体，从由与V402罐相连接的DN200管根部焊缝或V402罐壁与罐顶板连接焊缝开裂引起泄漏，遇到在V402罐上气割DN200管线作业的明火或飞溅的熔渣，引起爆炸。
（三）事故的主要原因1、大庆石化分公司方面的主要问题（1）违反用火安全管理制度规定，违规开具用火作业票。
炼油厂硫磺回收车间在10月27日事故当天开具的二级用火作业票，用火地点是“V403平台上”，用火目的是“V403平台上管线拆除”，V403平台也可视为V402平台（或称共用平台），修复施工中要拆除V406罐上的连带管线，尤其是拆除连接V406和V402罐的DN200管线必然要到V402罐上施工，因此，此火票对用火气割V402罐DN200管线作业是有效的。
大庆石油化工总厂“0.27”硫磺装置酸性水罐爆炸事故分析
大庆石油化工总厂“10.27”硫磺装置酸性水罐爆炸事故分析1．事故经过2004年10月27日，大庆石化总厂工程公司第一安装公司四分公司，在大庆石化分公司炼油厂硫磺回收车间64万吨/年酸性水汽提装置V402原料水罐施工作业时，发生了重大爆炸事故，死亡7人，造成经济损失192万元。
现将大庆石化“10.27”事故汇报如下：2004年10月20日，64万吨／年酸性水汽提装置V403原料水罐发生撕裂事故，造成该装置停产。
为尽快修复破损设备，恢复生产，大庆石化分公司炼油厂机动处根据大庆石化《关联交易合同》，将抢修作业委托给大庆石化总厂工程公司第一安装公司。
该公司接到大庆石化分公司炼油厂硫磺回收车间V403原料水罐维修计划书后，安排下属的四分公司承担该次修复施工作业任务。
修复过程中，为了加入盲板，需要将V406与V407两个水封罐，以及原料水罐V402与V403的连接平台吊下。
10月27日上午8时，四分公司施工员带领16名施工人员到达现场。
8时20分，施工员带领两名管工开始在V402罐顶安装第17块盲板。
8时25分，吊车起吊V406罐和V402罐连接管线，管工将盲板放入法兰内，并准备吹扫。
8时45分，吹扫完毕后，管工将法兰螺栓紧固。
9时20分左右，施工员到硫磺回收车间安全员处取回火票，并将火票送给V402罐顶气焊工，同时硫磺回收车间设备主任、设备员、监火员和操作工也到V402罐顶。
9时40分左右，在生产单位的指导配合下，气焊工开始在V402罐顶排气线0.8米处动火切割。
9时44分，管线切割约一半时，V402罐发生爆炸着火。
10时45分，火被彻底扑灭。
爆炸导致2人当场死亡、5人失踪。
10月29日13时许，5名失踪人员遗体全部找到。
死亡的7人中，3人为大庆石化总厂临时用工，4人为大庆石化分公司员工。
2．事故原因事故的直接原因是，V402原料水罐内的爆炸性混合气体，从与V402罐相连接的DN200管线根部焊缝，或V402罐壁与罐顶板连接焊缝开裂处泄漏，遇到在V402罐上气割DN200管线作业的明火或飞溅的熔渣，引起爆炸。
2000年以来炼化企业亡人事故统计表(完整版)
序号 事故时间 发生事故单位 事故简况 事故类别 死亡人数
1
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
石油三厂调运中心一名维修工，在维修加固漏水的热 水器过程中，热水器爆裂坠落击中该人头部，造成重 伤，救治无效死亡。 聚丙烯装置第一反应釜（D—201）进机泄料螺纹柱塞 阀（VR2302）阀位导向键脱落，在拆卸过程中，造成 2000年4月27日 前郭石化公司 釜内浆液以2.92兆帕的压力从φ 50的阀孔中喷出，造 成1人死亡。 鞍山炼油厂污水处理场一员工清理污油池过程中，坠 2000年7月24日 辽阳石化公司 落池中中毒死亡。 储运车间混合碳四球罐在清理液位计的过程中，丁二 2000年9月21日 锦州石化公司 烯聚合物漏出，发生爆炸并着火，造成3人死亡。 丙烯腈厂一职工晚班巡检时，进入丙烯腈泵房，在处 2000年12月22日 吉林石化公司 理氰化氢泄漏过程中，物料溅到身上，中毒死亡。 乌鲁木齐石化公 新峰公司缩聚釜物料泄漏,焊接作业时发生火灾，现 2001年2月7日 司 场2名员工因逃生路线错误造成死亡。 联苯厂苯酚丙酮装置一操作工在处理物料泄露时，中 2001年6月27日 吉林石化公司 毒诱发其他病症，造成死亡。 新鲜水泵房内，一名员工吸烟，可燃气体从地沟窜 2001年8月3日 哈尔滨石化公司 出，发生闪爆事故，造成1人死亡。 二化肥氨液管线调节阀内漏，吴忠仪表厂一修理工和 乌鲁木齐石化公 2001年9月5日 乌鲁木齐石化总厂一名仪表工处理调节阀时，阀杆崩 司 出氨液泄漏，2名员工中毒死亡。 乙烯改造工程施工现场，一外籍员工从乙烯装置压缩 2001年9月26日 辽阳石化公司 机厂房平台临时吊装孔坠落死亡。 热电厂锅炉车间3名员工在对高压蒸汽管线流量控制 阀进行调校时，相邻的4号流量调节阀阀体因缺陷裂 2001年10月12日 辽阳石化公司 纹爆裂，高压蒸汽将在场的3人灼伤，其中2人伤势过 重死亡。 2000年1月8日 抚顺石化公司
大庆石化分公司“1027”硫黄装置酸性水罐爆炸事故
大庆石化分公司“10?27”硫黄裝置酸性水罐爆炸事故2004年10月27日，大庆石化分公司炼油厂硫黄回收车间发生重大火灾爆炸事故，造成7人死亡，直接经济损失192万元。
这起事故是大庆石化历史上少有的一起重大亡人责任事故，也是集团公司、股份公司2004年发生的最严重的事故之一。
事故给遇难员工及家庭带来了灾难，也给企业造成了严重的负面影响.教训十分深刻，代价十分惨痛。
一、事故经过2004年10月20日，大庆石化分公司炼油厂硫黄回收车间新建投用仅87天的酸性水汽提装置原料水罐V403罐顶与罐壁之间焊口开裂，造成装置停产。
为尽快恢复生产，炼油厂把修复工作委托给大庆石化总厂工程公司第一安装工程公司。
修复过程要将连接原料水罐V402与V403的平台及管线拆除。
10月27日8时，施工人员在车间的指导配合下，用吊车将连接V402和V406的管线吊起，管工将盲板放入法兰内，并在盲板与上法兰之间放入一根焊条以备吹扫.随后车间用氮气对该管线进行了吹扫。
8时30分，车间开具了用火票。
8时45分，吹扫完毕后，管工将法兰螺栓紧固。
9时20分左右.施工员到车间领取火票，并送给V402罐顶的气焊工。
同时，车间设备主任、设备员、监火员和操作工也到了V402罐顶。
9时40分左右，开始切割，9 时44分,V402罐发生爆炸着火。
公司立即启动了事故应急预案.展开扑救工作.10时45分火被扑灭。
爆炸导致2人当场死亡，5人失踪。
10月29日13时，5 名失踪人员遗体在V402罐内找到。
二、事故原因分析黑龙江省、股份公司事故调查组分别对事故原因进行了调査。
V4O2罐爆炸的原因是：罐内的爆炸性混合气体，从正在切割的DN200管线根部焊缝或罐壁与罐顶板连接焊缝开裂处引起泄漏. 遇到在V402罐上气割管线作业的明火或飞溅的熔渣引起爆炸。
“10 ? 27”事故是一起典型的在装置检修过程中发生的由于违章指挥、违章作业造成的重大安全生产责任事故。
主要原因有：①??? V403罐顶开裂，没有査清原因就急于组织修复。
2004年事故汇总
2004年事故案例（一）安全生产事故一、除砂器伤人事故事故经过：测试分公司地面分队8人由刘海峰带领在阿克苏地区乌参1井进行测试作业。
2月3日5:00进分离器试产，12:40井口压力异常升高，检查油嘴发现砂堵；13:30进除砂器用左翼滤网筒进行除砂，在排砂过程中用可调针形阀控制放压时，喷出大量的油雾状气体。
16:23一级油嘴管汇上游右翼阀泄漏，油压升至54.92Mpa，甲方监督通知关井。
关井后宋乃武负责放压，16:30高善豪、赵海卿上除砂器操作台用专用套筒工具卸左翼滤网筒顶部密封压盖卡箍螺杆，当卸掉三个螺杆后赵海卿发现卡箍没有松动，就没有卸完第四个螺杆，检查放压管线和闸门，发现没有压力了，认为可能是卡箍卡得时间长了冻结，赵海卿就用榔头轻轻一敲，只听一声巨响，密封压盖突然飞起，同时飞出滤网支撑筒和密封钢圈，站在除砂器操作台上的赵海卿被喷出的沙子、污泥刺伤眼睛、面部及胸部，高善豪面部被沙子轻微刺伤，事后迅速将赵海卿送往阿克苏地区第一医院治疗。
事故原因：1）设备存在缺陷，除砂器顶部压盖无放压装置。
2）施工环境条件恶劣，当时气温为-17℃，测试流体温度不-8℃，而三相分离器正常工作温度要求在-5℃以上。
3）除砂器操作规程不完善，无险砂器顶部无放压程序和卸卡箍松压盖的安全操作规程。
4）对换岗位人员岗位培训不到位，无岗位培训及考核记录；现场施工安全监督不力，在特殊情况下让换岗位人员在重要岗位操作。
5）操作人员自我保护意识不强。
预防措施：1）组织施工人员进一步学习应急预案、操作规程及相关规定。
未经培训考核的人员严禁进行除砂器施工作业。
2）险砂器密封压盖安装施压装置，在卸松除砂器压盖卡箍螺帽后，要确认无危险后再将全部螺丝卸掉。
3）完善除砂器操作规程。
二、“3.27”火灾事故事故经过：2004年3月27日凌晨6：10分左右，在试油公司霍10井基地，试油作业二分公司发电工巡回检查发电机返回宿舍，路过03—186号宿舍时，发现试油公司124分公司试油工陈建军住的03—186号宿舍门缝有烟冒出并有很大的烟味，发电工敲门未听到回答，随即把管理员叫醒，要了钥匙将门打开，这时一股浓烟冲出并发现有火燃烧，发电工马上切断电源，用灭火器进行灭火。
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2004 年10 月20 日，大庆石化分公司所属二级单位炼油厂的硫磺回收车间，64 万吨/ 年酸性水汽提装置V403 原料水罐发生撕裂事故，造成该装置停产。
为尽快修复破损设备，恢复生产，炼油厂机动处根据大庆石化分公司与大庆石化总厂《关联交易合同》，把抢修作业委托给大庆石化总厂工程公司第一安装工程公司。
该公司接到大庆石化分公司炼油厂硫磺回收车间V403 原料水罐维修计划书，安排下属的四分公司承担这次修复施工作业任务。
维修过程中，修要将V 4 0 2 与V 4 0 3 的连接平台吊下。
10 月27 日8 时，四分公司施工员带领16 名施工人员到达现场。
8 时20 分，在炼油厂硫磺回收车间设备主任。
设备人员等人员的指导配合下，施工人员带领两名管工开始在V402 罐和V402 罐连接管线，管工将盲板放入法兰内，并在盲板与上法兰之间放入一根电焊条以备吹扫，硫磺回收车间设备员随后指挥对该管线用氮气进行吹扫。
8 时30 分，硫磺回收车间开具了二级用火票。
8 时45 分，吹扫完毕后，管工将法兰螺栓紧固。
9 时
20 分左右，施工员到硫磺回收车间安全员处取回火票，并叫人把火票送给V402 罐顶气焊工，同时硫磺回收车间设备主任、设备员、监火员和操作工也到V402 罐顶。
9 时40 分左右，气焊工开始在V402 罐顶排气线0.8 米
处动火切割。
9时44分，管线切割约一半时，V402 罐发生爆炸着火。
爆炸导致 2 人当场死亡、 5 人失踪后找到遗体，造成直接经济损失19 2.27万元。
二、事故原因
经事故调查组认定，这是一起重大安全生产责任事故。
（二）事故的直接原因V402 原料水罐内的爆炸性混合气体，从由与V402 罐相连接的DN200 管根部焊缝或V402罐壁与罐顶板连接焊缝开裂引起泄漏，遇到在V402 罐上气割DN200 管线作业的明火或飞溅的熔渣，引起爆炸。
（三）事故的主要原因
大庆石化分公司方面的主要问题
1）违反用火安全管理制度规定，违规开具用火作业票。
炼油厂硫磺回收车间在
10 月27 日事故当天开
具的二级用火作业票，用火地点是“V403平台上”用火目的是“V403平台上管线拆
除” V403平台也可视为
V402平台（或称共用平台），修复施工中要拆除V406罐上的连带管线，尤其是拆除连接V406和V402罐的DN200
管线必然要到V402 罐上施工，因此，此火票对用火气割V402 罐DN200 管线作业是有效的。
硫磺回收车间在开
具用火作业票时，作业现场盲板尚未加装完毕，动火点V402 罐物料尚未清退，也未对动火地点进行有毒有害
及易燃易爆气体采样分析，用火作业更没有及时向炼油厂安全环保处汇报，在这种情况下开具动火作业票允许动火，是违反大庆石化分公司《用火安全管理制度》和炼油厂安全环保处制定的《后85 天安全生产保证措施》。
按大庆石化分公司《用火安全管理制度》规定此处用火应为一级用火，在厂安全环保等四个职能部门未组织检查验收确定的情况下，车间自行认定用火等级为二级，签批二级用火作业票，违反了大庆石化分公司《用火安全管理制度》的规定。
上述问题暴露出炼油厂硫磺回收车间在用火管理上混乱，存在严重问题。
（2）施工现场安全管理措施不到位，监督管理工作不力。
10 月24 日在V403 罐物料尚未倒空、置换工作
还未完成，现场存在有毒有害及易燃易爆气体的情况下，硫磺回收车间就曾先后组织施工单位进行了检维修作业的准备工作，违反了大庆石化分公司《装置停工检修安全管理规定》4 .3 条规定。
10月27日早8时左右，在炼油厂安全环保处监测站对V403关于毒有害气体取样检测前，硫磺回收车间就
违规开岀了“V403罐内有限空间作业票”允许大庆石化总厂工程公司第一安装工程公司四分公司作业人员进入
V 4 0 3 罐内作业施工。
硫磺回收车间有关人员10 月27日开具的“二级用火作业票”，开具时间为当天上午8：30 分，实际动火时
间是9：40 分左右，动火时超过采样分析限定时间。
另外，炼油厂硫磺回收车间只要求安环处监测站对V403罐内有毒有害气体及易燃易爆气体进行了采样分析，而没有要求对动火地点进行有毒有害及易燃易爆气体采样分析，违反了《用火安全管理制度》规定。
硫磺回收车间10 月26 日决定用吊车把V406 罐和V407 罐吊到地面。
事发当日，在吊车违章吊拉连接V406 和V402 罐之间DN200 管线加装盲板时，硫磺回收车间现场管理人员没有履行《大庆石化关联交易安全生产合
同》规定，“向乙方明确施工作业区的范围，危险点源及安全管理要求监督的责任，发
作业过程中，甲方和乙方之间又相互
现三违行为，应及时劝阻和制止，并向上级反映的义务”。
对施工作业现场管理不够，
对现场违规作业监督没有到位。
（3）没有认真执行落实“四不放过”原则，检维修方案有漏洞、不完善。
大庆石化分公司及其炼油厂有关领导和机动设备部门没有认真执行落实“四不放过”原则，V403 罐发生撕裂事故后，在事故原因尚未查明的情况下，就开始组织修复施工，属违章指挥。
在制定《V403 罐抢修方案》和施工作业风险评价时，没有充分考虑V402 罐存在的风险。
在组织实施中，炼油厂有关领导和机动设备部门参与力度不够，对硫磺回收车间制定的检修方案没有进行及时的跟踪、指导。
（4）对施工单位施工方案、特种作业人员资格审查把关不严，监督不到位。
硫磺回收车间在安全检修工作环境和条件尚不具备，施工单位施工方案和风险评估报告未获审核批准的情况下，允许施工方进入现场施工，炼油厂机动设备部门也未加制止，违反了检修安全管理的有关规定和关联交易安全生产合同。
炼油厂安全环保部门和硫磺回收车间对施工单位气焊工无证上岗作业的情况失察，对进厂施工的特种作业人员资格的审查监督工作不到位。
（5）安全生产工作的各项规章制度执行不到位，在基层车间落的不实。
硫磺回收车间酸性水汽提新装置
开车以来，运行一直不太平稳，10月20日V403罐发生撕裂事故后，大庆石化分公司各级有关领导虽然先后到
过现场，提出过意见和要求，但对受V403 罐撕裂影响而发生局部损坏的V402 罐可能造成的危害和影响重视不够，认识不足。
炼油厂及其硫磺回收车间在未查明事故原因的情况下就组织人员抢修，“重生产，轻安全”的现象不同程度存在，“ 安全第一” 思想树立的不牢。
大庆石化分公司虽然制定了一系列安全管理制度，但在执行落实上，主要领导及分管领导对所属基层单位安全工作抓得不够严细，对基层单位安全管理监督不到位；相关部门和基层单位还存在职责履行不到位、管理存在盲区、监督检查不严格等诸多问题。
大庆石化总厂方面的主要问题
10.27事”故中，大庆石化总厂工程公司四分公司动火人、
1）违反火票办理程序，执行用火制度不严格。
看火人，未在火票相应栏目中签字，而由施工员代签。
在动火点作有毒有害及易燃易爆气体采样分析，动火作
业要求具备的各项措施还没有完全落实到位的情况下，不加拒绝的盲从进行动火作业，，没有履行相互监督的责任，没有严格执行大庆石化总厂工程公司的《动火作业管理制度》和“四不用火”规定
（2）违反起重吊装作业安全管理规定，吊装作业违章操作。
“10.27 ”事故发生前，吊车在施工现场起吊
DN200 管线时，一端与V406 罐相连，另一端通过法兰与V402 罐相连，在这种情况下起吊，违反了《起重吊装
作业安全规定》，属违章作业
（4）现场特种作业人员无证上岗，安全培训工作有漏洞。
“10.27事”故中，在V402 罐顶动火切割DN200
管线的气焊工，没有“金属焊接作业操作证”，属无证上岗。
四分公司没有将架子工纳入特种作业人员管理，未做到持证上岗，违反了第一安装工程公司《安全教育管理制度》3.5 条规定。
部分参加V403 罐施工的架子工只有小学文化程度，第一安装工程公司《外用工使用管理暂行办法》，没有按照国家有关“特种作业人员必须具备初中以上文化程度”的规定，制定针对特种作业人员所应具备文化程度上的要求内容，规章制度又不完善的地方。
此外，施工人员工作素质和安全意识低下，自我保护意识差，不维护应有权利，工作盲从；部分施工人员没有按规定使用劳动防护用品等现象的存在，暴露出第一安装工程公司的安全教育和培训工作薄弱。
（5）安全管理制度在基层不落实，监督管理不到位。
大庆石化总厂工程公司第一安装工程公司四分公司在检维修项目安全施工方案未获批准情况下，就进入施工现场作业，违反了大庆石化分公司《进场施工作业队伍安全管理规定》。
大庆石化总厂及其工程公司虽然制定了一系列安全管理规章制度，但相关职能部门和基层单位并没有认真执行落实，工作抓的不实，主要领导及分管领导对所属基层单位的安全工作抓得不够严细，“重生产，轻安全”的现象不同程度存在。
相关职能部门和有关领导对基层单位的安全监督管理不到位，特别是在外用工使用、安全教育培训、特种作业人员管理、工程施工管理、相互监督、工作检查上还存在很多亟待解决的问题，“以人为本” 、“ 安全第一” 的思想树立不牢。