戒烟门诊随访标准表格.doc

戒烟门诊登记表
医院名称：xxxxxxxxxxx
编号：填表日期：年月日
一、个人资料
1、姓名：性别：⑴男⑵女
2、出生日期：年月日
3、家庭地址：邮编：
电话：手机：
4、文化程度：⑴小学⑵初中⑶高中或中专⑷大专
⑸大学或以上
5、职业：
6、参加工作时间：年月
7、婚姻：⑴未婚⑵已婚⑶离异⑷丧偶
二、吸烟有关问题
1、开始吸烟年龄：岁吸烟年限：年
2、每月吸烟花费约：元
3、吸烟种类：⑴卷烟⑵雪茄烟⑶烟叶或烟丝
4、吸烟量：⑴卷烟支/日⑵雪茄烟
支 / 日
⑶烟叶或烟丝两 / 日
5、您早晨起来后多长时间吸第一支烟
⑴≤ 5 分钟⑵ 6～30分钟⑶ 31～60分钟⑷＞60分钟
6、在禁止吸烟的地方，您觉得不吸烟困难吗
⑴困难⑵不困难
7、您认为哪一只烟您最不愿意放弃
⑴早晨第一支⑵其他时间
8、您早晨醒来后第一个小时是否比其它时间吸烟多
⑴是⑵否
9、您卧病在床仍旧吸烟吗⑴是⑵否
10、您吸几次吸完一支烟⑴ 5 次以下⑵ 5～ 10 次
⑶ 10～20 次⑷ 20次以上
11、您在什么情况下想吸烟⑴疲劳⑵烦闷⑶思考、写作、
读书⑷见他人吸烟⑸开会⑹饭后⑺看电视⑻无聊⑼聊天⑽其它：
12、您知道吸烟损害您的健康吗
⑴知道⑵不知道（转24 题）
13、您认为吸烟与下列哪些疾病相关⑴慢性阻塞性肺疾病
⑵缺血性心脏病⑶肺癌⑷周围血管病⑸脑血管疾
病⑹食管癌⑺胃癌⑻肾癌⑼胃溃疡
14、您知道吸烟损害他人健康吗⑴知道⑵不知道
15、您戒过烟吗⑴戒过⑵没戒过（转30 题）
16、您戒烟的次数：次
17、您最长一次的戒烟时间：天、周、月
18、您使用过的戒烟方法：⑴凭毅力⑵尼古丁替代疗法
19、你戒烟失败的原因：⑴烟瘾作用⑵社交应酬
⑶工作或学习繁忙⑷工作不顺利⑸逢年过节⑹家
人不支持⑺生活中发生不愉快的事⑻其它：
20、家庭成员对您的戒烟态度：⑴支持⑵不支持⑶不关心
21、周围男性对您的戒烟的态度：⑴支持⑵不支持⑶不关
心
22、周围女性对您戒烟的态度：⑴支持⑵不支持⑶不关心
23、您戒烟和原因：⑴担心吸烟对自己的健康造成危害
认识到吸烟是一种不文明的行为⑶生于⑷公共场所禁止吸烟⑸家人要求⑹受朋友、同事影响
⑵/ 工作⑺经
济问题⑻其它：
24、你对戒烟的信心：⑴充足⑵一般⑶不足
25、您有何慢性病或较严重疾病（请写明病名、患病时间）：
三、查体结果：
体重：公斤身高：㎝血压：㎜Hg 四、戒烟处方：
医生签字：日期：年月日
五、随访记要：
1、第 1 周随访：
⑴坚持戒烟天数天：
⑵您复吸了吗复吸原因：
随访人：日期：年月日
2、第 2 周随访：
⑴坚持戒烟天数天：
⑵您复吸了吗复吸原因：
随访人：日期：年月日
3、第 3 个月随访：
⑴坚持戒烟天数天：
⑵您复吸了吗复吸原因：
随访人：日期：年月日
4、第 6 个月随访：
⑴坚持戒烟天数天：
⑵您复吸了吗复吸原因：
随访人：日期：年月日。