门诊跟师医案格式
门诊跟师医案格式 WTD standardization office【WTD 5AB- WTDK 08- WTD 2C】
××跟师学习医案案一：××案
患者姓名：性别：年龄：
民族：职业：婚姻状况：
初诊时间：科别：
主诉：
现病史：
既往史：
其他病史：
体格检查（望、闻、切诊）：
辅助检查：
初步诊断：
中医诊断：病名（证型）
西医诊断：
辩证分析：
治法治则：
方药：方名
中药要求四个药一行、注明剂量，特殊用法的也许注明。
医嘱：
二诊：时间，服药后病情变化、舌脉情况、辅助检查等情况。
辩证分析，治法治则，处方用药，医嘱等。
三诊：同上
按语（心得体会）：
签名：
年月日指导老师点评：
签名：
年月日。
医学生门诊跟师记录报告
医学生门诊跟师记录报告1.引言1.1 概述医学生门诊跟师记录是指医学生在师承教师的指导下，记录患者就诊情况、诊断过程、医疗方案及治疗效果的过程。
这一记录对于医学生的专业素养和临床实践能力的培养起到了至关重要的作用。
通过门诊跟师记录，医学生能够结合理论知识与实际实践，更加深入地了解患者病情和医学临床操作，提高临床诊断与治疗的能力。
因此，本文将对医学生门诊跟师记录进行深入的探讨，就其重要性、实践操作和内容要求进行详细的阐述。
文章结构部分内容如下:1.2 文章结构本报告包括引言、正文和结论三个部分。
在引言部分，将概述医学生门诊跟师记录的重要性和意义，以及本文的目的和结构。
在正文部分，将重点介绍医学生门诊跟师记录的重要性，如何进行门诊跟师记录以及跟师记录的内容和格式要求。
最后在结论部分，将总结医学生门诊跟师记录的意义，提出未来发展方向和建议，并给出结语。
整篇报告将全面深入地探讨医学生门诊跟师记录的重要性和实践操作，以期为相关医学生提供参考和指导。
1.3 目的3.目的本文的目的是通过对医学生门诊跟师记录进行深入探讨，明确其在医学教育中的重要性和必要性。
通过详细分析门诊跟师记录的内容和格式要求，以及如何进行门诊跟师记录，帮助医学生更好地理解和掌握门诊跟师记录的技巧和要点。
同时，我们也希望提出相关建议，为医学生门诊跟师记录的未来发展指明方向，促进其更好地应用于临床实践中。
最终达到提升医学教育质量和培养优秀医学人才的目的。
2.正文2.1 医学生门诊跟师记录的重要性医学生门诊跟师记录是医学生在临床学习过程中的重要环节，通过实际跟师操作和记录，可以有效提高医学生的临床实践能力和专业素养。
其重要性体现在以下几个方面：首先，门诊跟师记录是医学生实践临床技能的重要途径。
通过实际跟师操作，医学生可以在真实的临床环境中接触患者，熟悉临床操作流程，提高临床技能和应变能力。
其次，门诊跟师记录有助于加深对医学知识的理解和应用。
在实际操作中，医学生可以将所学的理论知识应用到临床实践中，加深对医学知识的理解，提高解决实际临床问题的能力。
2012跟师医案
跟师医案 1患者基本情况：患者男，58岁，干部，维吾尔族，塔西南勘探开发公司2011年10月5日就诊，（住院号：102065）。
主诉：头晕、头痛、四肢麻木1年，加重1周，为主诉入院。
初诊：脑梗赛、慢性胃炎、风湿性关节炎。
病史：患者自诉从2012年5月年开始因多吃油腻食物，出现头晕、头痛、四肢麻木等症状，就诊在当地医院诊断为脑梗塞住院治疗（具体不详），疗效好转，从此患者不明原因反复出现上述症状，患者为系统检查住院治疗目的，在我院门诊诊断为脑梗塞住院。
患者病情中未出现四肢无力、发言不流利、神志不清、突发激动等现象，纳差，睡眠差，大小便正常。
体查：脉象：脉搏快、细、无力；眼部变化：眼珠发黄；面部变化：面色发黄，T：36·6℃ P：80次/min R：20次/min Bp： 120/80mmHg 辅助检查：超声检查;脂肪肝、胆囊炎、；心电图：窦性心律；血常规：白细胞 5.24*109/L，单核细胞：9.44*109/L，血小板189*109/L；电解质正常范围内，肌酐：55.0umol/L，葡萄糖：5.76 mmol/L，甘油三酯2.9 mmol/L，总胆固醇：4.10mmol/L，血流变全血粘度偏高。
诊断：患者的气质为干热性维吾尔医诊断：异常胆液质性脑梗塞、慢性胃炎、风湿性关节炎。
西医诊断：脑梗塞、慢性胃炎、风湿性关节炎。
治法：为成熟和清除异常胆液质，使用异常胆液质成熟剂及清除剂，调节米杂吉，改善血液循环，滋养支配器官，降血脂，安神养心为主。
处方：异常胆液质的成熟剂：天山堇菜花、莲花、玫瑰花、地锦草各10克，菊苣子15克、枣、菊苣根、刺糖各30克。
制法及用法：菊苣子、菊苣根粗研后与其它药物一并放入1500ml开水中，浸泡4～8小时，温火煮沸，煎至剩1000ml 时过滤出，加入刺糖待溶化后，再滤尽即得。
每日3次，每次100ml，饭后趁热内服。
复方：开细尼孜蜜膏口服每次10克，每日2次苏仁江片口服每次0.9克，每日2次马木然止片口服每次0.9克，每日3次大艾菲蜜膏口服每次10克，每日3次玫瑰花糖糕口服每次10克，每日3次外用药物疗法：头部涂察巴达木油按摩，每日一次。
跟师医案——精选推荐
跟师医案呃逆⾼洪彬2013-4-30呃逆连连周不愈，三帖中药呃逆⽌陈某，男，62岁，新安县⼈，2013年4⽉27⽇求诊。
妻代诉：呃逆住院治疗吃中药、打针七天未愈，特请你治。
脑梗偏瘫四年，恢复尚可，能妻代诉：⾃理，⾏⾛困难，看⼴告去河北邢台治疗,输液三天,故疾未效,新病⼜加,呃逆连连,即回河南,住贵院。
刻诊：⾎压110/60hpmm。
脉象沉细，⾆质淡，苔⽩腻，⾆体胖⼤，边有齿痕。
论析：患者脑梗四年，⾆质淡红，⾆苔⽩腻，⾆体胖⼤，边有齿痕，显为脾胃虚寒；湿邪论析：中阻、胃⽓上逆则呃声连连；脉象沉细，正⽓不⾜之象。
病机：病机：脾胃虚寒、⽓逆于上。
治法：温中健脾、和胃降逆。
治法：⽅药：理中汤合加减：⼲姜10克，⽩术30克，茯苓20克，公丁⾹3克，柿蒂15克，厚朴⽅药：15克，半夏15克，苏梗20克，藿梗20克，吴茱萸10克，⽩芍30克，⽢草10克，⽣姜3⽚，⼤枣3枚。
五付，⽇⼀剂，⽔煎分两次温服，每次200ml。
⽅解：脾胃虚寒，则⽓机凝滞，⽽失和降，故当温中健脾，以理中汤温中健脾为之君。
吴⽅解：茱萸⾟苦热，散中⼟之寒凝⽽降逆；公丁⾹⾟温，快脾胃⽽⽌呃逆，⼆药相伍，温中降逆⼒倍；柿蒂降逆⽌呃要药；三者共助君药理中降逆，为之⾂。
脾失健运则痰湿⽣，厚朴苦温，下⽓燥湿；半夏⾟温，燥湿化痰，降逆和胃；藿苏⾟温，理⽓化浊，独⽤其梗者，善理胃肠之⽓滞；⽩芍⽢草汤，缓急解痉，酸⽢化阴，此五者燥湿化痰、缓急解痉，共为之佐。
⽣姜、⼤枣温中和胃，为之使。
全⽅共盐奏温中健脾，降逆⽌呃之功。
⼆诊5⽉3⽉：服第⼀付药后，症状有所缓解，呃逆间歇时间l个⼩时，三付药后呃逆停⽌，五付药服完，—直未复。
按药证相符，主症已消，脾虚未复，予六君、理中类以固本防复。
按语：呃逆之发，胃⽓逆也。
其因复杂，寒热虚实、痰湿淤浊，皆致脾胃失和，升降逆按语：乱，⽽胃⽓上逆，不可不辨。
只有辨证清，才能论治效，这是该案例取得良效之关键。
再次证实国医⼤师朱良春所论：“辨证论治⾸要的，绝对的，是中医的‘元神’元神不能丢，辨病仅供参考”是何等⾼屋建瓴。
临床跟师医案10
科室：
儿科
考核月份：
1月
传承导师：
王晓燕
跟师弟子：
张佳林
患者姓名:王某
性别：男
出生日期：2016年5月
就诊日期：2018年12月20日
复诊□：2次
发病节气：大雪
主诉：发热3天
病史：患儿于3天前因调护失宜出现发热，热峰38.℃，伴流涕，无喘息、吐泻等症，诊时精神可,饮食欠佳,小便可，大便稍干。
签名：
年月日
炙甘草3g
3付日1剂,水冲服
医嘱：清淡饮食，劳逸结合.防止复感
复诊随访（不少于1次）：
2018年12月23日
复诊一：服药3天,发热退，饮食可，二便正常。
上方去：藿香、牵牛子
3付日1剂,水冲服
2018年12月27日
复诊二：发热退，改用退热散膏药贴敷巩固治疗。
按语：
“感冒之原，由卫气虚，元府不闭，腠理常疏，虚邪贼风，卫阳受摅。”其病机关键为：肌表失疏，肺气失宣。近日雨水较多，天气闷热，暑湿之邪易侵犯肌表，治疗原则为：疏风解表，芳香化湿。因小儿肺脏娇嫩，脾常不足，神气怯弱，肝气未充，感邪之后，易出现夹痰、夹滞、夹惊的兼症。因此治疗上加以芳香化浊、平肝祛风的药物，以解脾胃之困，平肝脏之风。导师以小柴胡汤汤加减治疗小儿感冒，往往收效颇佳。方中：柴胡、黄芩、连翘、栀子辛凉解表，石膏清泄里热，藿香芳香化浊解表，佩兰入脾、胃、肺经，醒脾化湿，清暑辟浊；青蒿:清虚热,解暑；牡丹皮,归心、肝、肾经,具有清热凉血、活血化淤、退虚热之功效；炒莱菔子、炒牵牛子通腑以泄热，甘草调和诸药。以求清热解表消食之效。综合治疗，以达标本兼治之旨。
指导老师评语（不少于100字）：
遵从“其在皮者，汗而发之”治疗原则，采用解表达，因势利导，从表而解。而小儿因肺脏娇嫩，卫外不固，易为外邪所侵袭，且感邪之后，易于传变，即易形成寒热错杂之证。小儿脾常不足，运化能力不足，易受外邪侵袭，而化湿化热，困于中焦，而致食欲不振;小儿肝脏疏泄功能不全，易致肝风内动。因此辛凉解表之时，注重平肝祛风，化湿健脾。此病案典型，分析到位，是一篇不可多得的病案。
中医跟师医案记录60篇
中医跟师医案记录60篇
1. 肝阳上亢导致失眠
患者：女性，45岁主诉：失眠已经两年，每晚入睡困难，睡眠不深，醒后觉
得疲倦，精神不振。
辨证与治疗
根据患者的症状分析和中医辨证，初步判断患者可能是肝阳上亢导致失眠。
治
疗方案如下：
•中药调理：使用柴胡、黄芩、钩藤等清热解毒、平肝降阳的中药组方，每日2次服药，连续一个月。
•饮食调控：建议患者忌食辛辣刺激食物，多食用绿叶蔬菜和水果，保持饮食清淡。
•避免过度劳累：患者需调整作息时间，保证每晚有足够的休息时间，避免熬夜。
治疗结果
经过一个月的治疗，患者的失眠症状有了明显的改善。
她表示入睡变得更容易，睡眠质量也得到了提高。
精神状态和体力也有了明显的恢复。
在随访期间，患者的失眠症状没有再复发。
2. 湿热下注导致膝关节疼痛
患者：男性，60岁主诉：膝关节疼痛已经半年，疼痛加重时有红肿，活动受限。
辨证与治疗
根据患者的症状分析和中医辨证，初步判断患者是湿热下注导致的膝关节疼痛。
治疗方案如下：
•中药调理：使用黄柏、败酱草等清热解毒、祛湿的中药，加入川乌、红花等活血化瘀的药物，每日2次服药，连续一个月。
•局部热敷：每晚用温水泡膝关节，帮助缓解疼痛和红肿。
•饮食调控：建议患者忌食辛辣油腻食物，多食用清淡、易消化的食物，如绿豆、薏仁等。
治疗结果
经过一个月的治疗，患者的膝关节疼痛症状明显减轻。
红肿现象消失，活动范围也有所增加。
患者表示对中医治疗效果满意，继续坚持调理饮食和适量运动，症状没有再次发作。
……
（此处省略部分，共60篇）。
中医师承临床病案篇
患者姓名： 郑小琴
性别：女
出生日期：
就诊日期：
2015年10月5日
初诊□复诊□
发病气节：秋分
主 诉：口交歪斜1ห้องสมุดไป่ตู้天余
现病史：患者10天前不慎受风寒，第二天发现右侧口角漏水，口角向左歪斜。于今日来我愿就诊，门诊拟“中医：面瘫；西医：面神经麻痹”收住我科。现患者口角向左歪斜，右侧额纹不明显，右眼未能闭合，右侧面部扳滞麻木，伸舌偏右，吹气右侧口角不漏气，右耳后完骨无明显压痛。病程中无发热胃寒，无头晕头痛，无恶心呕吐，纳食可，夜寐可，二便正常
既往史：一般，无手术史，无药物过敏史，无输血史，无高血压病、糖尿病史和心脏病史，无按计划预防接种史。
过敏史：否认食物、药物过敏史。
体格检查：发育正常，面瘫面容，表情呆滞，自主体位。无其他明显阳性体征
脉诊： 脉细 舌诊：苔薄白
辅助检查：血常规、、生化全套、大小便等检查无异常
中医诊断：面瘫病
西医诊断：面神经麻痹
治疗法：患者入院后完善相关检查，针灸对症治疗。
其他治疗：予以中医给予针刺和热敏灸治疗，通筋补气，温血活络；西医予以活血化瘀、营养神经等对症支持治疗。避风寒，合理饮食。
医案按语范文格式
医案按语范文格式一、医案回顾。
患者[姓名]，[性别]，[年龄]，前来就诊时主诉[主要症状]，这症状已经持续了[时长]。
患者描述这个症状对其日常生活造成了相当大的困扰，比如说[描述日常生活受影响的情况]。
当时我对患者进行了详细的问诊，发现除了这个主要症状外，患者还有[其他伴随症状]。
然后进行了一系列的检查，检查结果显示[列举关键检查结果]。
基于这些情况，我给患者做出了[诊断名称]的诊断。
二、治疗思路与用药。
在确定了诊断之后，我就开始琢磨治疗思路。
就像厨师做菜得先想好菜谱一样，咱治病也得有个明确的计划。
我想着这个病呢，主要是[简要阐述病理机制]，所以治疗就得从这几个方面入手。
于是我给患者开了[具体方剂或者治疗方法]。
这里面的药啊，每一味都有它的小脾气和大作用。
比如说[药材1]，它就像是一个勇猛的小战士，专门负责[阐述药材1在治疗中的作用]；再看[药材2]呢，它就比较温和，像是个后勤保障员，默默地在那里[阐述药材2在治疗中的作用]。
这些药组合在一起啊，就像是一个团结的小团队，目标就是把患者身体里的毛病给赶跑。
三、治疗过程与效果。
患者按照我的嘱咐开始服药治疗。
在治疗初期，患者反馈说[初期的反应，如是否有不适等]，我就跟患者解释说这是正常现象，就好比打扫房间的时候，刚开始灰尘会扬起来，身体也需要一个适应药物调整的过程。
随着治疗的推进，大概过了[具体时长]，患者的症状开始有了明显的改善。
[主要症状]减轻了很多，[其他伴随症状]也逐渐消失了。
这就像看着一朵原本有点蔫的花，慢慢地又重新绽放开来，心里那叫一个欣慰。
到最后经过一段时间的巩固治疗后，患者基本痊愈了。
患者那高兴的劲儿啊，就好像中了彩票一样，我也特别有成就感。
四、按语。
# （一）经验总结。
通过这个医案呢，我有了一些新的感悟。
首先啊，在问诊的时候一定要细致入微，就像侦探破案一样，不能放过任何一个小细节。
有时候患者不经意说的一个小症状，可能就是解开整个病症谜团的关键线索。
跟师病例
本文部分内容来自网络整理，本司不为其真实性负责，如有异议或侵权请及时联系，本司将立即删除！== 本文为word格式，下载后可方便编辑和修改！ ==大学生村官申报优秀共青团员主要事迹篇一：优秀共产党员先进事迹材料 -大学生村官傅嘉钦同志先进事迹材料傅嘉钦，男，汉族，福建泉州人，1989年4月出生，201X年12月加入中国共产党，201X年6月毕业于福建农林大学，大学期间曾任班级班长，201X年8月选聘到村任职。
现任古田县卓洋乡吉洋村村民主任助理。
这位从泉州到来的大学生村官，以他优秀的品质、出色的工作能力、负责任的工作态度，让村民们感受到新时代知识青年的活力和才华，意识到大学生村官将在推动新农村建设上将发挥不可估量的作用。
一、转变角色，摆正心态，积极融入。
作为一个从泉州来到古田的大学生村官，在异地需要克服的困难比别人来得更多。
傅嘉钦同志初到吉洋村，一些村民也把他当成外人。
由于刚从大学毕业，农村工作经验有所欠缺，任职后，为尽快熟悉农村工作，适应农村工作，他经常与村干部沟通、交流，主动找事做，主动与村里的工作对接，询问村干部村里的工作重点、该注意的地方，也可以时常与村民拉家常。
他对工作认真负责的态度，渐渐改变了村民及村主干对他的看法，现在，村民也把他当成了村里的一员。
二、立足农村，乐于奉献，以共产党员的标准严格要求自己。
傅嘉钦同志自到村任职以来，认真学习邓小平理论、“三个代表”重要思想和党的十七大精神，努力提高自己的政治思想素质和理论、法律水平，坚定共产主义信念。
严格执行党风廉政制度，谨记“八荣八耻”，严格执行胡总书记提出的“四大纪律、八项要求”。
生活朴素、作风正派，用党员标准严格要求自己，正确履行一名大学生村官应尽的义务。
团结班子，摆正位子，维护村两委班子权威，尽心协助村干部做好各项工作。
树立亲民、廉洁、公道、高效、透明的班子和个人形象，团结两委干部，同心同德，在县、乡党委、政府的正确领导下，完成了县、乡党委、政府下达的各项工作任务，不辜负上级组织的培养和吉洋村广大党员、村民的殷切期望。
跟师医案记录
跟师医案记录前后二阴及排泄物：二阴未查及。
大便正常，小便清亮。
体格检查：T 36.7 ℃ P 100次/分 R 22次/分 Bp110/70mmHg G 40 Kg 患儿青少年男性，神志清，精神可，发育正常，营养良好，痛苦面容，自动体位，查体合作。
全身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅未见畸形，眼睑无水肿，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。
耳鼻外观无畸形，鼻腔及外耳道未见异常分泌物，乳突未触及压痛，粗测听力正常。
各副鼻窦区未触及压痛，鼻中隔无偏移，鼻翼无煽动。
口未闻及特殊气味，口唇无紫绀，伸舌居中，咽不红，扁桃腺未见肿大。
颈软无抵抗，未见颈静脉搏动及颈静脉怒张，气管居中，甲状腺未见肿大。
胸廓对称无畸形，胸壁未见静脉怒张，未触及压痛，双肺呼吸动度一致，触觉语颤对称，叩呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。
心前区无隆起，心尖搏动无弥散，心浊音界不大。
心率：100次/分，律齐，各瓣膜听诊区末闻及病理性杂音。
外周血管未见异常。
腹平软，呈腹式呼吸，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，腹部叩呈鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音存在，4次/分，双肾区无叩击痛，外阴及肛门未查，神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。
双上肢、左下肢、脊柱及骨盆查体未见异常，右下肢查体详见专科情况。
舌质淡，苔薄白，脉弦。
辅助检查：X线片：双髋关节正位片未见明显骨质及结构改变。
中医诊断：痹病证候诊断：气滞血瘀证西医诊断：右髋关节暂时性滑膜炎治法：1.入院积极完善相关检查；2.患肢皮肤牵引制动，局部外敷药、理疗；3.治法：活血化瘀舒筋活络消肿止痛；4.抗炎止痛、对症等治疗；5.指导患者进行康复训练。
处方：活血通络汤加减当归5.0 赤芍7.0 桃仁4.0 苏木5.0 川牛膝5.0 川芎5.0 透骨草6.0 乳香5.0 没药5.0 泽兰5.0 生地5.0复诊：给予和血通络汤4剂，每日一剂，水煎早晚分服，4天一疗程，并嘱其卧床休息，患肢下肢牵引带制动，禁止下地负重，一疗程后已不跛行，步行时右髋部疼痛基本消失，“4”字试验(+-),旋转屈髋试验（+-），双下肢等长，继续服用本方四剂巩固疗效，两疗程后诸症均消失，“4”字试验(-),旋转屈髋试验（-），双下肢等长。
门诊跟师医案格式
门诊跟师医案格式 Revised at 2 pm on December 25, 2020.
××跟师学习医案案一：××案
患者姓名：性别：年龄：
民族：职业：婚姻状况：
初诊时间：科别：
主诉：
现病史：
既往史：
其他病史：
体格检查（望、闻、切诊）：
辅助检查：
初步诊断：
中医诊断：病名（证型）
西医诊断：
辩证分析：
治法治则：
方药：方名
中药要求四个药一行、注明剂量，特殊用法的也许注明。
医嘱：
二诊：时间，服药后病情变化、舌脉情况、辅助检查等情况。
辩证分析，治法治则，处方用药，医嘱等。
三诊：同上
按语（心得体会）：
签名：
年月日指导老师点评：
签名：
年月日。