使用呼吸机患者的记录单
护理记录
危重患者护理记录单客观性问题1.1.1 在书写护理记录单时，存在主观臆断比如使用呼吸机的患者，当呼吸机显示呼吸节律、频率发生变化时，不结合病情分析原因，而是主观判断患者呼吸衰竭。
比如有1例使用监护仪的患者，监护仪显示呼吸频率100次／min(真实呼吸频率其实只有14次／min)，护士急于报告医生患者严重呼吸衰竭。
最后确认为监护仪电极片放置在大动脉处，由于动脉波动干扰所致。
这样如果医生也不分析原因盲目为患者下医嘱，就容易影响患者的病情。
1.1.2 危重护理记录与医嘱不符如一危重患者患者7月29日医嘱下病危，而特护记录单从7月30日开始记录。
另有一医嘱下的是普食，饮食栏却连续几天记录为禁食。
1.1.3 危重护理记录与护理计划不符如在首次护理记录单已有护理问题“高烧”，但在记录时未记录降温措施只有结果。
其实已经采取了相应的措施，但未记录。
1.2 危重患者护理记录单完整性问题1.2.1 危重护理记录缺乏连贯性，不能动态记录患者的治疗护理和病情变化。
如有1例乙脑患者，医嘱“雾化吸入Q6H”，但有1个班次在记录时频次不够。
这样患者一旦发生意外，就势必造成护患之间矛盾，使医院陷入被动状态。
1.2.2 在记录患者病情变化时，有些低年资护士由于缺乏经验，在观察病情时观察点不够，甚至在整个班没有病情观察及处理，容易发生医疗事故，而在下一个班由富有经验的护士上班时，又出现好多问题，给人断断续续的感觉，其实不然。
1.3 危重患者护理记录单及时性问题1.3.1 签字不及时在检查中经常发现危重护理记录单多处不签字的问题，主要是实习护士做完治疗后没有签字权。
1.3.2 执行医嘱不及时如临时医嘱下医嘱“食醋100 ml保留灌肠”，执行时间与医嘱时间相差4 h。
这样容易耽误患者治疗，很容易造成差错事故的发生。
1.3.3 执行医嘱后不记录如：医嘱已下“开塞露1支塞肛st”结果效果不佳，又下医嘱“肥皂水500 ml灌肠st”两次医嘱均有执行签字，但护理记录单没有记录。
护理文件记录单书写规范及要求(2014新修订)
护理文件书写规范及要求（2014年修订）前言：一、卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知卫办医政发〔2010〕125号1.护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、手术清点记录、病重（病危）患者护理记录。
2.护理文书均可以采用表格式。
3.二○一○年七月二十三日起执行。
二、卫生部印发的《2010年优质护理示范过程》的通知卫办医政发〔2010〕13号文件精神1.取消不必要的护理文件书写，简化护理文书。
2.鼓励医院结合实际，采用表格式的护理文书3.临床护士每天书写护理文件的时间原则上不超过半小时。
三、卫生部国家中医管理局关于印发《中医病历书写基本规范》的通知【2010】125号1.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
2.住院病历内容包括（护理部分）体温单、医嘱单、手术安全核查记录、手术清点记录、病重（病危）患者护理记录。
3.自2010年7月1日起执行。
四、《中医医院中医护理工作指南（试行》护理质量评价内容11."涉及中医护理工作落实的要素质量、过程质量、终末质量。
2.护理工作核心制度的落实。
3.中医专科的护理质量，包括生活起居、饮食护理、情志护理、用药护理等方面护理实施情况。
4.中医护理常规的执行情况和中医护理技术操作情况。
5.护理文书书写质量，包括体温单、医嘱单、手术安全核查记录、手术清点记录、病重（病危）患者护理记录。
新规范指导思想：护士全面减负---把时间还给护士、把护士还给病人一、护理文件书写的基本要求护理记录单是记录患者住院期间生命体征、病情观察及各项护理活动等的客观资料，是医疗文件的一个重要组成部分，具有法律效力，应严肃对待，认真保管。
根据卫生部《病历书写基本规范》和《关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》及06版《中医护理常规、技术操作规程》的要求，结合《陕西省护理质量标准》要求，为切实减轻护士书写护理文书的负担，加强基础护理，落实护理交接班制度，保证患者安全，现将有关要求和格式规范如下：1.护理文书应按照卫生部颁发的《病历书写基本规范》及推行表格式护理病历书写。
阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合症护理记录单
长安医院患者护理记录单科别耳鼻咽喉科姓名郭小奇年龄45 性别男床号23 住院号16739008 入院日期2016-12-18 诊断阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合症第1页长安医院患者护理记录单科别耳鼻咽喉科姓名郭小奇年龄45 性别男床号23 住院号16739008 入院日期2016-12-18 诊断阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合症第2页长安医院患者护理记录单科别耳鼻咽喉科姓名郭小奇年龄45 性别男床号23 住院号16739008 入院日期2016-12-18 诊断阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合症第3页长安医院患者护理记录单科别耳鼻咽喉科姓名郭小奇年龄45 性别男床号23 住院号16739008 入院日期2016-12-18 诊断阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合症第4页长安医院患者护理记录单科别耳鼻咽喉科姓名郭小奇年龄45 性别男床号23 住院号16739008 入院日期2016-12-18 诊断阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合症第5页长安医院患者护理记录单科别耳鼻咽喉科姓名郭小奇年龄45 性别男床号23 住院号16739008 入院日期2016-12-18 诊断阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合症第6页长安医院患者护理记录单科别耳鼻咽喉科姓名郭小奇年龄45 性别男床号23 住院号16739008 入院日期2016-12-18 诊断阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合症第7页长安医院患者护理记录单科别耳鼻咽喉科姓名郭小奇年龄45 性别男床号23 住院号16739008 入院日期2016-12-18 诊断阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合症第8页长安医院患者护理记录单科别耳鼻咽喉科姓名郭小奇年龄45 性别男床号23 住院号16739008 入院日期2016-12-18 诊断阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合症第9页长安医院患者护理记录单科别耳鼻咽喉科姓名郭小奇年龄45 性别男床号23 住院号16739008 入院日期2016-12-18 诊断阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合症第10页。
使用呼吸机患者的记录单
使用呼吸机患者的记录单使用呼吸机患者的记录单一、患者基本信息1.1 患者姓名：1.2 年龄：1.3 性别：1.4 住院号：1.5 入院日期：1.6 诊断：1.7 主治医生：二、呼吸机设置及监测2.1 呼吸机型号：2.2 呼吸机模式：2.3 呼吸频率：2.4 潮气量：2.5 气囊压力：2.6 气管插管尺寸：2.7 呼氏扩散指数（RSBi）：2.8吸气正压水平：2.9吸气流速：三、呼吸机参数监测3.1 吸气峰压（PIP）：3.2 呼气末正压（PEEP）：3.3 气道峰压差：3.4 呼吸机电源续航时间：3.5 漏气量检测：3.6 呼气末二氧化碳浓度（EtCO2）：四、氧合指标监测4.1 血氧饱和度（SpO2）：4.2 动脉血氧分压（PaO2）：4.3 二氧化碳分压（PaCO2）：4.4 氧合指数（OI）：4.5 动脉血氧饱和度（SaO2）：五、呼吸机相关操作记录5.1 启动时间及设置操作：5.2 改变呼吸机模式：5.3 调整呼吸频率：5.4 调整潮气量：5.5 调整气囊压力：5.6 更换气管插管：5.7 清洁呼吸机接口：5.8手动或自动气囊充气操作：5.9其他操作记录：六、护理记录6.1 呼吸机相关并发症：6.2 呼吸机是否畅通无阻：6.3 运动支持措施及康复训练记录： 6.4 非计划拔管记录：6.5 不适应呼吸机的表现及处理：七、用药记录7.1 使用镇静剂的药物名、剂量及时间：7.2 使用肌松剂的药物名、剂量及时间：7.3 使用抗生素的药物名、剂量及时间：7.4 其他用药记录：附件：本文档所使用的相关附件，包括呼吸机型号、监测仪器等。
法律名词及注释：1、气囊压力：指呼吸机气囊按压患者面部或口腔时的压力。
2、潮气量：指患者每次吸入的气体体积。
3、气道峰压差：指呼气结束到吸气开始之间，气道内的压力差值。
4、呼氏扩散指数（RSBi）：用于评估患者的呼吸机撤离程度。
越低表示患者撤离呼吸机的可能性越高。
5、吸气平均压力：指患者吸气时的平均压力。
一般护理记录单书写方法
护理记录单书写规范和要求一、基本要求1.根据卫生部《病历书写基本规范（2010）》及《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》（卫办医政发[2010]125号）文件要求制定本规范。
2.护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术清点记录单。
3.护理文书一律使用蓝黑或碳素墨水笔书写。
4.护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用年－月－日，时间采用24小时制，具体到分钟。
5.护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范。
6.书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
7.书写过程中出现错字时，用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任。
8.实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名，需修改时用红色笔修改并签名。
9.进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。
二、体温单填画要求1.体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。
2.各项目栏除特殊要求和说明外，均应使用同色笔书写。
3.数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。
4.体温单填写、绘画过程中出现错误时应重新书写。
【填写说明】1.楣栏项目包括：科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、入院日期，均使用正楷字体书写。
2.一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。
（1）日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：2010－07－29）。
每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如08-01），其余只填写日期。
（2）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。
（3）手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。
一般护理记录单书写方法
护理记录单书写规范和要求一、基本要求1.根据卫生部《病历书写基本规范（2010）》及《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》（卫办医政发[2010] 125号）文件要求制定本规范。
2.护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术清点记录单。
3.护理文书一律使用蓝黑或碳素墨水笔书写。
4.护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用年－月－日，时间采用24小时制，具体到分钟。
5.护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范。
6.书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
7.书写过程中出现错字时，用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任。
8.实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名，需修改时用红色笔修改并签名。
9.进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。
二、体温单填画要求1.体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。
2.各项目栏除特殊要求和说明外，均应使用同色笔书写。
3.数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。
4.体温单填写、绘画过程中出现错误时应重新书写。
【填写说明】1.楣栏项目包括：科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、入院日期，均使用正楷字体书写。
2.一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。
（1）日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：2010－07－29）。
每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如08-01），其余只填写日期。
（2）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。
（3）手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。
护理文件记录单书写规范及要求(2016年修订)
内江市市中区人民医院护理文件书写实施细则前言：根据《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》卫办医政发〔2010〕125号、《病历书写基本规范》卫办医政发〔2010〕11号、《四川省医院护理质量管理评价标准》、《基础护理学》第五版本科教材等，特制定我院护理文件书写实施细则，如下：一、护理文件书写的基本要求（一）客观、真实、准确、及时、完整、版面整洁、书写清晰、文字简明扼要、字迹工整、语句通顺、标点正确、使用医学术语、时间记录到分钟，保持动态连续性。
（二）文书书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
“取消医嘱”用红色墨水笔标“取消”字样并签名。
（三）因抢救急危重症，未能及时记录的，当班护士应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。
（四）各项栏目应逐项填写完整，并由相应护士注明日期并签全名。
签名要清晰、可辨，盖章无效。
未注册护士、实习学生不能单独签名，书写的护理记录应经过本医疗机构合法执业的护士审阅、修改并签名，签名格式为：注册护士/未注册护士。
（五）书写过程中如需要修改时，应当用同色笔双线横行划在需修改的原记录上，以保证原记录清晰可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
（六）入院（转入）时间、出院时间、手术（分娩）时间、死亡时间等，在各种护理文件上的描述都应一致。
（七）护理文书包括：体温单、医嘱单、手术清点记录单、危重（病危）患者护理记录单，均可采用表格式记录。
二、体温单书写内容及要求(一)楣栏1.用蓝（黑）钢笔填写患者姓名、年龄、科室、床号、住院号、日期及住院日数等项目，数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不写计量单位。
文字均采用正楷字书写。
2.填写“日期”栏时，每页第一天应填写“年、月、日”，其余六天只写日。
如在六天中遇到新的年度或月份开始时，则应填写“年、月、日”或“月、日”。
3.填写“住院日数”栏时，从患者入院当天为第1天开始填写，直至出院。
麻醉记录单填写标准
麻醉记录单填写标准麻醉记录是临床麻醉工作中一个不容忽视的环节，麻醉者必须对病人在麻醉手术过程中的情况与变化、采取的处理措施及术后随访等全过程作出及时、真实、确切的记录。
麻醉记录不仅有助于确保临床麻醉准确，总结经验教训，提高麻醉技术水平，也为临床麻醉教学、科研提供极为宝贵的第一手材料；此外，还是举足轻重的法律依据。
因此，麻醉记录的优劣是临床麻醉质量考评的重点之一。
1、总的要求(1)及时：麻醉术前小结要按时完成记录；麻醉中管理在麻醉中完成；麻醉小结应在麻醉结束24小时内完成；麻醉后应随访72小时，每次随访须立即记录。
(2)准确：按实查结果，准确无误，实事求是记录原始数据和过程，记录“符号”必须按麻醉记录单左侧样板，切勿自设“符号”。
(3)清晰；字体正楷，字迹清楚，字的大小不应超出格子。
(4)完整：每一项目必须有内容或“/、“未查”，不能有空格，（5）一致：正副页记录必须一致。
2、麻醉前访视（1）病史复习：首先要详细复习全部住院病史记录，然后有目的地追询与麻醉有关的病史，着重了解。
①主诉现病史：了解发病以来的症状，体征及演变过程，了解与麻醉用药有相互作用的一些治疗用药的时间、剂量。
②既往史及个人史：了解个人嗜好，有无吸服麻醉毒品成瘾史，有无长期使用安眠药史，有否怀孕等，特别注意与麻醉有关的疾病，同时追问曾否发现过心肺功能不全或休克等症状。
③麻醉手术史：做过哪些手术，用过何种麻醉药和麻醉方法，麻醉中及麻醉后的情况，有无并发症或后遗症。
④过敏史：有无药物(包括麻醉药)过敏史。
(2)全身情况：体检、化验、特殊检查。
通过视诊观察病人有无发育不全，营养障碍、贫血、脱水、紫绀、发热、消瘦或过度肥胖，注意体温，测定血压、脉搏和呼吸、体重，身长、ASA评级，了解血、尿、粪、出疑血时间等常规检查、特殊检查的结果，针对与麻醉实施有密切关系的器官和部位进行重点复查，包括呼吸系统、心血管系统、脊柱、颈部、口腔和体表器官。
对拟施复杂大手术的病人，或与常规检查有明显差异者，或合并有各种内科疾病时，尚需进一步作有关的实验室检查和特殊功能测定，必要时请有关专科医师会诊，商讨进一步的术前准备措施，按会诊要求作好记录。
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姓名性别年龄科别床号住院号诊断入院时间第页
日期
时
间
神志
循环
呼吸
基护
皮肤情况
入量ml
出量ml
病情观察、治疗、护理措施及效果
护士签名
意
识
瞳孔
体
温
℃
心率
脉搏
次/分
心
律
血
压
mmHg
辅助方式
VT
ml
FiO2
I：E
吸
气
压
PEEP
呼吸次数
呼吸
音
吸痰
痰色
SaO2
%
体
位
项目
情况
完整
压疮
ⅠⅡⅢ°
压疮预防
血糖
mmol/L
内容
实入量
小便
大便
累
计
量
大小mm
对光反射
左
右
左
右
小时情况总结：
体温℃；心率次/分；呼吸次/分；
血压mmHg；SpO2%；CVPmmH2O
总入量：ml，液量ml，口入ml
总出量：ml，引流ml，尿量ml，
胃肠减压ml
时间：
交班人：接班人：
呼吸辅助方式：
人工气道：
方式：○气管插管（经口/经鼻）
距门齿/鼻缘cm
○气管切开
呼吸机型号：
插管深度：cm
吸氧：方式：
流量：
留置管路：○PICC：导管外露cm
○外周静脉：
○鼻胃管：置入cm
○动脉置管：○鼻肠管：置入cm
○尿管：
○中心静脉：其他：
导管外露cm
备注：
1.意识：清楚√嗜睡√谵妄√意识模糊√昏睡＋浅昏迷‖深昏迷‖；2.瞳孔对光反应：灵敏‖迟钝+消失-；
所有异常情况请在病情栏内描述。
3.心律：齐√，不齐×；4.呼吸音、痰色等：正常√异常×；
5.体位：①仰卧位②半坐卧位③左侧卧位④右侧卧位⑤⑥；6.胃管、等各种引流管引流：正常√异常×;
7.基础护理：H1晨间护理H2晚间护理H3口腔护理H4尿管护理H5会阴护理H6温水擦浴H7；已做且正常√已做但异常×；
8.皮肤：完整√，压疮Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ°；压疮防治：①气垫床②翻身③创面处理；