心理健康状况登记表
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太原工业学院学生心理健康状况登记表
系（部）______ 班级_______ 填表时间_______ 近期学生
心理状况
概述
姓名性别班级联系
电话
关注
原因
排查出的
主要问题
目前状况采取的措施辅导员咨询人
紧急联系人
及联系方式
心理健康发展委员签字：心理辅导员签字：系（部）分管学生工作副书记签字：注： 1、后附学生心理问题参照类型；
2、所填信息涉及学生的个人隐私，故不公开；
3、本表一式两份，交心理健康教育与咨询中心一份，系部留存一份。