影像科报告诊断质量评价标准
7.7 影像科诊断报告质量检查总结分析及改进措施
影像科诊断报告质量检查总结分析及改进措施
1 科室每月对诊断报告质量进行检查。
2 报告等级要求达到良，争取达到优；杜绝差及不合格报告出现。
3 出现不合格报告，要总结分析，落实原因，找到正确的改进措施，以防下次再出错。
4 抽查报告时，评分等级在80分以下的报告医师，应受到警告、批评。
5 抽查报告时，评分等级在70分以下的报告医师，应自己找出原因，严重时，停止其报告书写任务。
附：影像科诊断报告评价内容及方法
质量等级评价方法：结合诊断报告书写规范，每份报告满分为100分，扣完为止。
优：≥90分
良：80～89分
差：70～79分
不合格：＜70分。
放射科放射诊断质量控制与评价标准
一、放射学科组建的基本要求二、放射质控中心诊断质量控制标准及评价办法三、放射质控中心投照质量控制标准及评价办法四、正位胸片常规摄片质量控制标准五、上消化道钡餐造影常规摄片质量控制标准一、放射学科组建的基本要求1 、从事放射诊断及投照人员素质要求：放射诊断医师必须为本专业或者临床专业大中专毕业，经过临床及本专业培训 (1 年以上) ，且要求有医师执照及执业注册证书方可从事放射诊断医师工作，技术投照人员原则上要求为本专业毕业人员，特殊情况医学相关专业人员经过专业培训 (1 年以上) 如能胜任工作可适当放宽；三级医院必须有副主任及副主任以上职称的诊断医师和主管技师及主管技师以上的技术人员；二级医院必须有主治医师及主治医师以上的诊断医师和技师及技师以上技术人员；一级医院至少有一位中专或者大专以上学历的医学专业人员。
CT 诊断医生和技术员必须有相应的CT 上岗证；MRI 诊断医生和技术员必须有相应的MRI 上岗证。
二级及二级以上医院开展CT 检查必须开展增强检查，并要求有相应的抢救设备及抢救程序。
CT 或者MRI 开诊时相应的医生及技术员必须在上级或者同级医院进修学习半年以上，并有进修合格证。
2 、仪器设备及场地要求：二级医院：①全身各部位摄影：应备有多台普通拍片机；②胃肠道造影、泌尿系造影、支气管造影设备，应备有胃肠造影专用X 线机；③透视设备：应备有X 线透视机。
机房及机房要求：根据放射防护要求：100mA 及100mA 下X 线机机房面积应大于25m2 ，100mA 以上X 线机房应大于36m2，双机头X 线机房应以两台X 线机作要求，机头距墙体距离应大于2m，带有多功能床及其他附属设备，如快速换片机，高压注射器等，应适当扩大机房面积，机房内不应有非相关家具及器物，机房四周X 线防护应大于0.5mPb 当量，控制室面积应能满足日常工作及机器维护要求，周边防护应大于1mmPb 当量。
3 、完善的科室管理制度①各级岗位责任制度(主任、副主任、主任医师、副主任医师、主治医师、医师、医士、主任技师、副主任技师、主管技师、技师及技士)，有考勤薄；②透视工作制度；③诊断报告书写制度；④X 线机操作及保养制度；⑤差错事故登记及分析制度，有登记分析薄；⑥储片室工作制度，借片、还片制度；⑦财产保管及经济核算制度；⑧科室会议和学习制度；⑨交接班制度及质量控制制度等等。
医学影像报告与诊断质量评估管理制度
医学影像报告与诊断质量评估管理制度第一章总则为提高医院医学影像报告与诊断质量，规范医学影像工作流程，确保患者的诊断结果准确可靠，特订立本制度。
本制度适用于医院科室内全部医学影像工作人员。
医学影像工作人员包含医学影像科医师、技术人员以及相关负责人。
第二章医学影像报告流程第一节患者信息手记1.医学影像科接收患者后，患者信息手记工作由医学影像科负责人统筹布置；2.医学影像科负责人确保患者信息手记内容包含但不限于：姓名、性别、年龄、住院号、病历号等；3.医学影像科负责人要求医学影像科工作人员在信息手记过程中，确保患者信息准确完整。
第二节影像检查与报告书写1.依据医生开具的医嘱，医学影像科及时布置患者进行相应的影像检查；2.影像检查时，医学影像工作人员应严格依照操作规程进行操作，确保图像质量；3.影像检查完成后，医学影像工作人员应立刻与医生沟通，如发现异常情况及时汇报；4.影像检查结果应及时书写影像报告，并在报告中认真描述检查所见，准确供应诊断看法；5.影像报告应包含但不限于：患者信息、检查方法、影像学所见、诊断看法等内容；6.影像报告书写完毕后，应及时提交至医学影像科负责人进行审核。
第三节影像报告审核与发布1.医学影像科负责人应对全部影像报告进行审核，并核实报告与影像检查结果的全都性；2.审核完成后，医学影像科负责人应及时将报告归档，并记录审核时间和审核者信息；3.影像报告审核通过后，应及时发布给相关医生，供应给临床诊断使用；4.对审核中发现的问题和错误，医学影像科负责人应及时与医学影像工作人员沟通、沟通并进行必需的矫正；5.医学影像科负责人应定期组织影像报告质量评估会议，对影像报告的准确性和全都性进行评估。
第三章影像质量评估第一节影像技术质量评估1.医学影像科负责人应定期组织影像技术质量评估工作；2.影像技术质量评估应包含但不限于影像设备性能、操作规程执行情况等内容；3.影像技术质量评估结果应及时反馈给相关人员，并要求改正问题。
医学影像科质量考核标准
6.临床满意度≥90%（5分）
下降1个百分点扣1分
7.纠纷投诉
核实有缺陷的质量投诉一件扣2分，核实有缺陷的非质量投诉一件扣1分,医疗过失造成病人人身损害1件扣15分，未造成人身损害1件扣5分本款实行倒扣
科室管理（40分）
1.仪器设备专人管理，有使用、保养、维修及当前性能评价的记录（4分）
工作质量
（30分）
1.报告书写规范化，项目齐全，描述准确，有报告人签字，疑难病例有审核人签字（5分）
1份报告单一处不符合扣0.5分
2.DR的甲片率≥90%（5分）
每下降1个百分点扣1分（查质控记录，无质控记录扣5分）
3.放射诊断与手术符合率≥92%（5分）
4.CT检查阳性率≥60%（5分）
5.病人满意度≥90%（5分）
工作效率
（20分）
1.急诊的报告时间≤30分钟
1例急诊检查不能按时完成扣0.5分
2.一般平诊普放报告时间≤24小时，CT、MRI报告时间≤48小时（以照片记录时间为准）（10分）
1例普放检查不能按时完成扣0.2分，1例CT、MRI检查不能按时完成0.5分
3.完成指令性任务（5分）
拒不完成医院指令性任务1次扣5分，执行不到位酌情扣分，本款实行倒扣
未开展不得分，无专人管理扣2分，随访登记不到位扣2分，无会议记录扣2分，不完善酌情扣分
12. 每月召开医疗安全会议，分析医疗安全 隐患，落实改进措施（4 分）
未召开不得分，不到位酌情扣分
检查人：检查时间：
1台大型设备无记录扣2分，不规范酌情扣分
2.危急值报告登记（4分）
未报告登记扣4分，漏报、漏登1例扣1分
3.抢救预案落实（4分）
抢救设备、人员和药品应处于待命状态，一样不合格扣1分，医务人员抢救技能不到
放射科质量考核标准
14. 技术操作规程
技术操作规程，缺项扣2分，规程落实不到位0.5分／人；
15.遵守医疗核心制度及科室相关制度
每月抽考2名医务人员医疗核心制度和科室相关制度，不会回答的扣2分，重点未回答者扣1分。按执行情况，查阅相关记录本，缺项每项扣0.5分，无记录扣2分，记录不完整扣1分。
未按时报告每例扣1分。
6.按规定执行 “危急值”的报告程序及记录
未立即通知临床科室或无记录均不得分（造成不良后果另按奖惩条例处理）。
7.执行病例追踪随访制度,每月到临床科室收集反馈信息，并有改进意见
查记录，未做到不得分
8.按规定开展病例讨论及误诊病例通报
每缺1次扣2分,记录每缺1小项扣0.1分；未记录每位发言者具体意见扣0.3分/例。
2、阳性发现与特殊的阴性均有保存的图像作依据，并注明体表标记。没有保存图像扣5分；保存图像但没有标记体表，扣3分。
总得分
放射科质量考核标准
考核内容
考核办法及评分标准
1.Ｘ光摄片甲片率≥60％
每下降１％扣２分。
2.废片率≤２％
每上升0.1％扣2分。
3.报告单合格率≥95％
每下降１％扣２分。
4.诊断报告书写规范、术语准确、诊断结论明确、医师签名字迹清晰
有缺陷扣1分/份，诊断不明确切扣2分/份，误报扣4分/份。
5.及时发出诊断报告，常规检查项目30分钟内出具报告
9.配合临床需要开展新技术、新项目
条件具备未开展（本科原因）不得分。
10.新技术准入制度
首次开展新技术未申报审批不得分
11.机器设备专人管理,定期维护保养
查记录，无专人管理扣2分，保养缺1次扣1分。
影像科诊断报告质量的评价及整改措施范文
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影像科质量控制标准(新)
影像科质量控制标准1.检查项目及回报时间：常规的透视、门诊照像(除特殊情况外）当时出报告,各种造影24小时出报告。
CT、MR 24小时出报告。
（除周六、日顺延）2.照片质量：X光片甲级≥90%，CT、MR≥99％，废片<1%，造影成功率≥90％，失败率≤5％。
（因机器故障造成废片除外)3.满足临床需要,需床旁照相者随请。
随到。
4.报告单质量标准:①应在规定的时间内完成报告的书写及下发，合格率>95％；②书写规范，有诊断意见，签全名.5.对临床资料不全,诊断困难或需变换体位检查的应及时与临床医师联系，不得无故拖延。
6.与临床诊断符合率〉95%。
7.对归档照片有相应的工作管理制度.8.借阅照片按规章制度办理。
9.语言文明、和蔼,无冷、硬、顶、气、吵,无脱岗,有便民措施落到实处。
10．每月登记不合格检查申请单，并上报医务科,作为考评指标及督促规范.药剂科质量考核标准1. 基本药品及时供应率>98%。
（除外非药剂科本身原因）2. 特殊药品管理合格率100%,如毒、麻、放射性药物,科室内有相应的管理制度。
3。
药品质量完好率〉97%.4. 调配处方出现差错率〈2％。
无发错药;小药房摆药差错率为零.5. 中药饮片处方调配重量差异率±5%6。
划价正确率>98%,误差不超过±2%。
7．门诊药房、小药房、药库药品统一管理，各药房应有药品应备齐。
保证临床用药，部门负责人应该充分了解本部门的药品供应情况，随时调配临床用药。
8．药库存放药品符合要求。
9．收集临床用药情况,向临床提供医药情报对合理用药进行监督指导,尤其是药物应用注意事项。
10．特殊用药随时购进。
11．进药品种应定期与临床进行协商，调剂（在协调会上通报解决）. 12．有便民措施落到实处,语言文明、和蔼、无冷、硬、顶、气、吵。
13．门诊药房记住院部药房,每月登记不合格处方，并上报医务科.定期督促临床医师处方书写规范，并作为考评指标之一1．患者需高压氧疗者必经氧仓室医师会诊确定无禁忌症后，并做好记录在行治疗。
放射科质量指标内容
放射科质量指标内容1.影像质量：影像质量是评价放射科诊断效果的重要指标之一、在此指标下，需要考虑以下几个方面：-分辨率：影像应具有足够高的分辨率，以使医生能够清晰地观察细微的解剖结构或病变。
-对比度：影像中应有足够的对比度，以使医生能够区分不同密度或组织特点。
-噪声水平：影像上的噪声应足够低，并且不至于影响医生的诊断判断。
-几何失真：影像中的几何形状应保持原始结构的准确性，以便正确诊断。
-平均剂量：影像的辐射剂量应尽量低，以降低患者的辐射风险。
2.诊断效果：放射科的核心目标是准确地诊断疾病，并为患者提供有效的治疗方案。
因此，诊断效果是衡量放射科质量的重要指标之一、具体指标包括：-正确诊断率：也称为敏感性，表示医生正确诊断的病例在所有阳性病例中的比例。
-错误诊断率：也称为特异性，表示医生错误诊断的病例在所有阴性病例中的比例。
-诊断准确性：通过对比放射科报告和临床结果，评估医生的诊断准确性。
-诊断时间：影响放射科效率的指标之一，需要考虑医生进行诊断所需的时间。
3.服务质量：作为医疗服务的一部分，放射科也应关注与服务相关的质量指标。
这包括以下几个方面：-受检者满意度：评估患者对放射科服务的满意程度，包括安排预约、等待时间、技术人员的态度等。
-报告时间：指医生完成放射科报告所需的时间，并通知临床医生和患者。
-协作与沟通：评估放射科医生与其他医生之间的协作与沟通程度，以促进病例管理和治疗计划的制定。
4.安全性：放射科涉及放射线的使用，因此安全性也是一个重要的质量指标。
这包括以下几个方面：-辐射剂量：通过监测辐射剂量，确保放射线使用符合国家和国际的安全标准。
-辐射防护：评估医院的辐射防护设施是否符合相关法规，并确保医护人员的辐射防护操作正确有效。
-辐射事故：对设备故障、操作差错等可能导致辐射事故的因素进行风险评估和预防措施。
在评估放射科质量时，上述指标应结合实际情况加以综合考虑，并根据相关医院、国家或国际的规范进行评估和改进。
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诊断报告书写格式和质量评价标准
（一）诊断报告书写格式参照我科《影像诊断报告书写规范》（二）承诺出报告时间：
1、X线平片报告：急诊30分钟，普通2小时；胃肠等特殊造影：当日出片。
2、CT、MR报告：急诊30分钟，普通24小时内（隔日上午9点30
分前）。
3、特殊病例在与患者及家属沟通后于48小时内发出。
（三）诊断报告质量评价标准
1、良好的影像诊断报告：书写格式符合诊断报告书写规范。
要求项目齐全，影像描写如实反映影像学改变，影像描述与诊断意见一致，重点突出，条理清楚，术语准确，字迹清析。
2、不符合影像诊断报告要求的：①影像描述与诊断意见矛盾；②书写过于简单；③用语不规范；④病灶主要象征未描述错误；⑤字迹不清。
（四）读片及随访质量控制
1、每工作日读片对疑难病例进行集中讨论，讨论意见及时作出记录。
2、每月及时登记病例随访结果并利用PACS及相关系统统计诊断符合率，结合诊断随访结果每月进行一次随访病例学习，并对重点病例进行讨论，提高医师诊断水平。
读片及报告书写制度
(1)每日集体读片，安排在上午晨会后，由当班医师选出疑难病例和典型病例进行讨论和示教，以便集思广益，提高诊疗质量。
(2)读片应密切结合病史、体格检查及其他必要的检查资料进行充分讨论，遇有疑难问题时，可协同超声、核医学和各有关科室会诊解决。
(3)诊疗报告必须按要求逐项填写，描述和分析应符合规范要求，并作出诊断或提出参考意见。
报告医师应签全名，并由主治医师或以上人员负责复审签发。
(4)诊疗报告发出：急诊检查于完成后半小时内出报告（从检查结束到报告时间），普通X线平片2小时内出报告，CT、MR普通检查当日出报告，CT、MR特殊病例及特殊检查48小时内出报告。
特殊情况
须应向患者说明原因，或与临床相关医师联系。
(5)报告修改由高级职称或高年资主治医师完成，并在PACS系统中留有修改时间及内容。
影像科诊断报告书写规范
影像诊断报告是一份重要的临床档案资料，必须认真书写。
一份规范化的诊断报告书要求文字简洁，语句通顺，表达准确。
内容包括以下部分：
一. 一般项目：
1.病人姓名、性别、年龄；X线号、门诊号或住院号；申请科室、病室和床位号；检查设备、检查方法、造影剂种类用法和用量、检查部位和位置、照片序号；临床诊断、检查日期和报告日期等均应逐项填写清楚。
二.叙述部分：
1.应在全面观察的基础上，分清主次，按顺序描述异常影像所见。
阐明有否临床所疑疾病的表现或征象，如有则应对所出现的病变部位、形态和大小进行描述，描述应简洁、形象、贴切，并对该疾病应该或可能出现而未出现者说明“未见”。
如：肺癌的毛刺征；骨、关节病变的死骨、钙化和骨膜反应、关节面及关节间隙等。
此外，还应对与疾病的定位和定性有关的表现或征象说明“见到”或“未见”如：肠梗阻有无充气扩张肠管有无液平，形态、位置如何，有无青鱼骨刺征，假肿瘤征等。
2.意外或偶然发现临床所疑疾病以外的疾病征象如：外伤发现骨软骨瘤、退变、各种正常变异等应在诊断意见里体现。
3.成像伪影、外影应在描述中加以说明；难于解释和不能据此作出影像诊断的一些表现等，应在描述后建议作进一步检查，以明确这些表现的意义。
三.诊断意见：
在详细描述的基础上以影像表现为依据，结合有关临床资料进行综合分析，逻辑推理，以得出客观的诊断结论。
临床和影像表现典型者肯定诊断；影像表现缺乏特征性者，可结合临床诊断；影像表现和临床均无特征性而难于下结论时，可提出某种或某些诊断可能性以及进一
步检查的建议。
四.医师签署：
一份完整的影像诊断报告，应有医师签名。
书写者在“书写医师”项签名，最好为住院医师或以上；另一医师在“核对医师”项签名，最好为主治医师以上。
如有技师（士）和护理人员参与检查，则亦应签署或注明。
医师签名字迹应工整，易于辨认和保存。
影像科诊断报告审核
制度及流程
1.所有从事放射诊断工作的住院医师的诊断报告要经主治医师以上人员审核签发。
所有CT、MR诊断报告需经科室指定的高年资主治医师或副主任医师签发。
2.低年资医师值中、晚班的诊断报告一定要注明“急诊报告，以正式报告为准”，并嘱患者第二天早上换取正式报告，以免错、漏诊。
在值班中遇紧急的疑难病例应及时要求上级医师回科会诊，或报告科主任。
凡被要求参加会诊的同志均须无条件迅速回科会诊。
3.凡是透视发现有异常X线改变的患者都必须摄片（复查病例或有旧片的例外），临床高度怀疑消化道穿孔的病例，经透视未发现游离气体，应嘱患者变换几次体位后摄包括双膈肌的立位腹平片，凡是怀疑肠梗阻的患者要拍摄全腹立位和卧位各一张。
立位片要包双膈肌，卧位片包盆腔。
4.中、晚班急诊照片报告应由当班高年资医师审阅，中、晚班值班人员必须登记急诊病人的联系电话，以便复审发现问题时，能及时通知病人，修改诊断意见。
影像科诊断报告审核流程：
检查者
附：质量控制之---影像诊断报告评价内容及方法
备注扣分
10
15
5
25
指有鉴别诊断意义的阴性征象 5
10
如男性盆腔检查出现子宫等词汇10
5
50
如DR站立位摄片、CT俯卧位扫描 5
15
50 质量等级评价方法：结合诊断报告书写规范，每份报告为100分，扣完为止。
优：≥90分良：80-89分差：70-79分不合格：＜70分。