新农合参合患者身份核实确认登记表
新型农村合作医疗基本信息登记表
新型农村合作医疗基本信息登记表姓名：________________________ 性别：______________________ 出生日期：____________________户籍地址：______________________ 联系地址：______________________ 邮政编码：____________________联系电话：______________________ 电子邮箱：______________________ 紧急联系人：_____________________与紧急联系人关系：_______________ 紧急联系人电话：_________________社保号码：______________________ 医疗保险号：____________________医疗人员类别：___________________ 用工形式：______________________参加合作医疗时间：_________________ 报销起始日期：__________________医疗状况：□ 一般门诊□ 专家门诊□ 急诊□ 住院重大疾病史：（如有，请注明）__________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ____________就诊须知：1. 请提前在指定的医疗机构进行挂号或预约就诊。
2. 使用医疗保险卡就诊，请注意妥善保管，并遵守医院规定的操作流程。
3. 就诊费用报销时，请提供就诊相关发票和处方单据。
4. 若需要转院治疗，请提前向所在医疗机构申请并获得批准。
新农合入院、信息核实、限价、知情同意书
某某医院新农合入院、信息核定表
年月日
某某医院住院治疗费用结算协议
一、患者办理入院治疗医院不收取住院押金，患者须向医院提供医保证及身份证复印件。
二、患者在出院时结清住院自付费用，因经济困难不能当时结清住院费用的须与医院签署《“先看病、后付费”住院费用延期（分期）还款协议书》。
三、患者恶意逃欠住院费用的，医院将追究其法律责任。
患者\代理人签字：年月日
某某医院新农合患者费用限价协议
我院对市区新农合患者身份证出生日期年月（含）前老年人、指定外科手术治疗患者实行费用限价，即老年人一个治疗周期、外科手术患者限额收费200元。
以下情况正常付费。
一、入院检查发现有其它合并病症、不适合手术病人。
二、治疗期间发现有其它合并症。
三、预期住院时间没有正常痊愈患者。
患者\代理人签字：年月日
某某医院限价病种知情协议书
根据AB市区新型农村合作医疗限价病种定额补助管理办法。
_________________（诊断/手术）为限价收费定额报销病种，该病种在本院治疗最高费用不得超过_______元，定额报销______元。
如果实际发生费用低于最高费用的90%，则按普通病种正常比例报销。
如果患者在治疗过程中发生过敏反应、合并症或其它情况产生了常规治疗外费用，则按正常比例报销。
责任医师：患者\代理人签字：
统筹外诊疗项目患者知情同意书。
住院患者参保身份审核确认单
姓名
住院患者参保身份审核确认单
居民医保
性
年
别
龄
职工医保 身份证号 Nhomakorabea住址县区
乡镇/街道
村/社区
联系方式
参保单
位
入院日
收治
期
科室
请审核确认住院患者本人
与身份证（户口本）、社保
卡上登记信息是否一致
（1）全部一致（ （2）不一致（
社保卡号
住院号
诊断
）
），不一致的内容是：
编号：
主治医生签字：
责任护士签字：
社保卡号
住院号
诊断
）
），不一致的内容是：
编号：
主治医生签字：
责任护士签字：
患者（亲属）签字：
（注：无身份证的，需提交户口本地或当地公安派出所出具的贴有照片的户籍证明。）
复核员：
年月日时
医院医保办盖章：
患者（亲属）签字：
（注：无身份证的，需提交户口本地或当地公安派出所出具的贴有照片的户籍证明。）
复核员：
年月日时
医院医保办盖章：
医保类别：
姓名
住院患者参保身份审核确认单
居民医保
性
年
别
龄
职工医保
身份证号
住址
县区
乡镇/街道
村/社区
联系方式
参保单
位
入院日 期
收治 科室
请审核确认住院患者本人 （1）全部一致（ 与身份证（户口本）、社保 卡上登记信息是否一致 （2）不一致（
病人信息登记表
患者姓名性别年龄身份证号
住址：省（市）县区乡镇（街道）村（社区）
民族工作单位联系电话住院号
新型农村合作医疗证编号入院日期收治科室
联系人姓名关系工作单位或住址
联系电话邮政编码
医疗付款方式1、社会基本医疗保险（补充保险、特大病保险）2、商业保险3、自费医疗4、公费医疗5、新型农村合作医疗6、低保7、民政优抚8、其它
(注：以上信息由住院处登记人员认真填写，请勿必于24小时内填写完成，并交于相应科室，以便及时完成病历。如因填写错误，造成无法报销、医疗纠纷等，登记人负全部责任！)住院处登记人签字：
身份证复印件黏贴处
住院患者参保身份审核确认单
住院患者参保身份审核确认单居民医保职工医保
（注：无身份证的，需提交户口本地或当地公安派出所出具的贴有照片的户籍证明。
）复核员：年月曰时医院医保办盖章:
住院患者参保身份审核确认单
医保类别：居民医保口职工医保口编号:
（注：无身份证的，需提交户口本地或当地公安派出所出具的贴有照片的户籍证明。
）复核员：年月曰时医院医保办盖章：
（学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获，努力就一定可以获得应有的回报）。
新农合参合患者身份核实确认表
责任护士签名：
年月Leabharlann 日复 审 意 见 审核人签名： 年 月 日 经核查，情况是否属实
1、初审意见由主管医师和责任护士在入院2日内填写并报送医院新农合办公 说 室，告知患者或其他家属住院期间携带《新型农村合作医疗证》、户口薄或 身份证备查，并将其复印件材料交予医院新农合办公室； 2、复审意见由新农合办公室于接到本表调查核实后填写，对符合条件的录入 明 新农合网络，出院时按相应规定报销，否则不予报销； 3、本表由医院新农合办公室与其他补偿资料一并报上级主管部门一并审核。
XX
XX
医院
新农合参合患者身份核实确认登记表
患者姓名 身份证号码 联系电话 性别 年龄 入院日期 家庭住址 合作医疗证号 住院号 就诊科室
初 审 意 见
经核对，该患者基本情况与《新型农村合作医疗证》、户口薄、身份证 完全一致，属于当年参合农民，初步诊断为： 新农合补偿相关规定。 ,符合或不符合
主管医师签名：
医疗保险异地就医身份核对表
附件1
XXX医疗保险异地就医身份核对表
姓名性别年
龄
单位(住址)
医院名称
病区床号住院号入院诊断
出院诊断
联系电话参保人身份证号
——以上信息可由患者本人或家属填写——
身份证复印件住院患者与身份证相符，就医医院病区确认盖章。
（公章需压左边身份证复印件为准）
病区护士长签名：
年月日
说明
为保证医保基金安全使用，请患者就医医院给予配合，核对该住院患者身份，人证相符后给予盖章确认。
请参保患者在报销时务必携带此表。
（医疗保险经办机构名称）联系电话：。
山东省基本医疗保险参保人员异地住院核对表
说明
为保证医保基金的安全、规范使用，参保患者异地住院，请经治医院给予配合，核对该住院患者信息，人证相符后给予盖章确认。
请参保患者务必在报销时携带此表格，否则产生的费用不予报销。
山东省济宁市社会保险事业局（0537）2937536
济宁市基本医疗保险参保人员异地住院身份核对表
姓名ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
性别
年龄
单位
医院名称
病区
床号
住院号
居民身份证号
（或社保卡号）
联系电话
入院诊断
出院诊断
------------以上信息可由患者本人或家属填写
身份证复印件粘贴处
住院患者与身份证相符，经治医院医保办（或医务科）确认盖章。
（公章需压左边身份证复印件为准）
经治医生签名：
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安定区新农合参合患者身份核实确认登记表
说明：1、初审意见由主管医生和责任护士在患者入院2日内填报医院合管办，告知患者或其家属住院期间携带《新型农村合作医疗证》身份证或户口簿备查，并将其复印件和村证明交医院合管办。
2、复审意见由合管办于接到本表调查核实后填写，对符合条件的录入新农合网络，出院时直接报销，否则不予报销。
3、本表由医院合管办与补偿资料一并报区合管办审核。
安定区新农合参合患者身份核实确认登记表
说明：1、初审意见由主管医生和责任护士在患者入院2日内填报医院合管办，告知患者或其家属住院期间携带《新型农村合作医疗证》身份证或户口簿备查，并将其复印件和村证明交医院合管办。
2、复审意见由合管办于接到本表调查核实后填写，对符合条件的录入新农合网络，出院时直接报销，否则不予报销。
3、本表由医院合管办与补偿资料一并报区合管办审核。