扩大国家免疫规划和疫苗管理检查表
免疫规划年终督导表格范例
附件2 预防接种单位免疫规划工作督导表被督导单位名称：一、目标少儿管理和惯例免疫接种1、安全规范接种状况可否做到一苗一见告（公示） 能□不可以□见告、咨询和预检登记状况（随机抽查2016年 月）该月惯例免疫报 该月预检登记本能否漏登 家长备注表实种人数（个） 记录人数（个） 未署名针次数注：预检登记本记录人数≥惯例免疫报表实种人数现场察看或查核麻疹类和脊灰疫苗接种状况察看或考麻疹类规范见告留核接种人接种前保规范排气规范消毒规范注射规范拔针脊灰观人数员数存人数人数人数人数人数有无对接种门诊环境以及各样接种器械按期消毒记录有□无□2、因病未种少儿管理及惯例查漏补种状况对因病未种少儿提出能否提出管理要乞降采纳举措是□否□如是，能否每个月展开惯例查漏补种工作能否使用惯例免疫查漏补种记录表是□是□否□ 否□3、目标少儿管理状况农村两级目标少儿掌握状况今年1—月报告状况报表名称报告率备注应报次数实报次数出生、死亡月报表流动状况月报表接种单位每个月通知应接种对象状况通知单通知□电话通知□短信通知□QQ群通知□坐堂式接种□核实村的目标少儿数能否正确（查对2015年年报）年报中村医处少儿花名册能否年纪组建卡数(个)建卡率(%)0—6岁少儿数(个)登记人数(个)一致是□否□二、疫苗和冷链管理1、冷链管理设施名称温度计温度记录温度记录正确疫苗寄存温度正确是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□2、配置冷链设施能否都成立了冷链设施档案所有□部分□无□3、疫苗消耗状况记录有□无□4、疫苗管理进出库记录状况登记能否一表疫苗名称生产厂家批号无效期数目领发苗人署名一苗一批号有□无□有□无□有□无□有□无□有□无□有□无□有□无□疫苗帐物符合状况（抽查三种免疫规划疫苗）县级下昨年疫苗疫苗报表疫苗疫苗发疫苗库余数使用数帐面数接种数库存数数(支)(支)(支)一致性名称（支）（剂次）（支）123456是□否□是□否□是□否□注：1+2=3+6,4=6，3≈5,（进出在伤害系数之内）三、预防接种信息管理系统建设状况（2005年到现在）1、少儿预防接种个案信息录入状况应录入少儿数已录入少儿数未录入少儿数备注2、乡级管理员可否正常登岸系统3、乡级管理员能否认识月报表系统是□是□否□否□4、乡级能否进行了疫苗注射器期初建账是□否□5、乡级自6月以来，能否实时进行疫苗进出库操作是□否□6、能否进行冷链设施的保护与温度记录是□否□7、系统账物能否符合疫苗名称系统帐面数（人份）库存疫苗数（人份）一致性是□否□是□否□四、资料管理1、免疫规划资料能否分类装订2、各样规章制度能否上墙3、留观室能否有AEFI处理流程图是□是□有□否□否□无□五、对村级/社区督导检查状况村级数乡级督导次数实督导村级数能否使用全市一致的乡级对村级督导表督导人员：是□被督导单位负责人署名：否□督导日期：年月日附件3目标少儿免疫规划管理和接种状况检查表常住少儿□流动少儿□______县（市、区）_______接种门诊村（社区）检查年纪范围：（年月日—年月日出生）出A群A+C群甲全脊灰疫苗百白破疫苗麻疹疫苗乙肝疫苗乙脑疫苗接接卡流脑疫苗流脑疫苗少儿生种白破肝程种介姓名日证3疫苗首针3疫接卡苗123414*********21期实时苗种5注：1、常住少儿和流动少儿分别检查并在表头对应处打“√”；2、若卡证不符，接种日期以证为准；3、麻疹疫苗第一剂指接种麻疹、麻风疫苗，第二剂指接种麻疹、麻腮、麻风腮疫苗。
扩大国家免疫规划疫苗和注射器运输记录表
扩大国家免疫规划疫苗和注射器运输记录表附表2扩大国家免疫规划疫苗和注射器运输记录表（市、县、乡级通用）疫苗运输工具：⑴冷藏车⑵疫苗运输车⑶其它疫苗冷藏方式：⑴冷藏车⑵车载冷藏箱⑶其它启运至返回时行驶公里数：公里运输温度记录日期/时间疫苗储存温度冰排状态环境温度启运年月日时分℃℃途中年月日时分℃—℃年月日时分℃℃年月日时分℃℃年月日时分℃℃到达年月日时分℃℃填写说明：1、本表供各级发放/购进疫苗运输时填写；2、运输超过6小时需记录途中温度，每天记录2次，间隔不少于6小时；3、使用无自动温度显示的冰排保冷设备时，只在启运和到达时填写冰排状态（冻结、冰水混合物、完全融化）；4、本表一式两联，送苗单位一联，收苗单位一联。
送货单位: 疾病预防控制中心送货人签名：收货单位: 疾病预防控制中心/卫生院收货人签名：运输疫苗记录疫苗注射器名称生产企业规格(剂/支或粒)批号失效日期数量名称生产企业批号失效日期数量卡介苗5人份/支支注射用0.1ml自毁型注射器支稀释用1.0ml一次性注射器支5μg乙肝疫苗３支/人份支注射用0.5ml自毁型注射器支脊灰疫苗１人份/粒粒—————全细胞百白破疫苗４人份/支支注射用0.5ml自毁型注射器支无细胞百白破疫苗1人份/支支注射用0.5ml自毁型注射器支白破疫苗４人份/支支注射用0.5ml自毁型注射器支A群流脑疫苗5人份/支支注射用0.5ml自毁型注射器支稀释用5.0ml一次性注射器支麻疹疫苗２人份/支支注射用0.5ml自毁型注射器支稀释用1.0ml 一次性注射器支麻腮风疫苗１人份/支支注射用0.5ml自毁型注射器支稀释用1.0ml一次性注射器支麻风疫苗１人份/支支注射用0.5ml自毁型注射器支稀释用1.0ml 一次性注射器支A+C群流脑疫苗１人份/支支注射用0.5ml自毁型注射器支稀释用1.0ml一次性注射器支乙脑疫苗１人份/支支注射用0.5ml自毁型注射器支稀释用1.0ml 一次性注射器支甲肝疫苗１人份/支支注射用1.0ml一次性注射器支稀释用1.0ml 一次性注射器支。
疫苗管理及接种作业查检表
9.
接種疫苗前，接種疫苗時應用病人辨識安全作業核對。
Байду номын сангаас10.
觀察個案疫苗接種後之反應，如有異常狀況，立即通知醫師並處理。
11.
已開啟未用完之疫苗，有註明開瓶日期、時間及開瓶後效期，並妥善存放。
12.
對於逾期及應丟棄之疫苗，依相關規定處理。
4.
未將疫苗置於冰箱門，且DPT、DT、Td、HepB、JE及破傷風類毒素不可置於冰箱之冰凍櫃且勿置於冷藏櫃之最上層，以免凍結。
5.
冷凍監視片完整，所備的疫苗沒有變質、潮化、結晶、沉澱、變色等不良現象。
6.
使用疫苗以先進先出、效期先後為原則。
7.
個案姓名、疫苗名稱、劑量、時間、途徑與醫囑相符合。
8.
13.
個案/家屬能說出疫苗之作用、副作用及注意事項。
14.
疫苗接種後，病歷有正確紀錄接種項目、接種日期、執行接種者姓名。
15.
疫苗接種後，疫苗接種轉移通知單、健康手冊疫苗接種表上有紀錄疫苗接種項目、接種日期、接種單位、下一次預約日。
16.
遇疫苗接種後有異常反應時，有明載個案狀況、相關處理措施及追蹤評值結果。
財團法人仁愛綜合醫院
疫苗管理及接種作業查檢表
96年4月檢閱
項次
查檢內容
1.
專人負責管理疫苗，疫苗運送使用冷藏設備(如冰桶)及溫度監視卡、冷凍監視片等溫度監控設備，保持疫苗在冷運冷藏的狀態下。
2.
有疫苗專用冰箱(僅存放疫苗)，正確標示各類疫苗名稱、劑型、有效日期、廠牌及批號。
3.
疫苗專用冰箱溫度於2-8℃的範圍，每天定時紀錄冰箱溫度兩次，且冰箱使用之電源插座為專用插座且具不斷電功能。
精品文档扩大国家免疫规划疫苗与预防疾病对应表
扩大国家免疫规划疫苗与预防疾病对应表扩容后的儿童免疫程序倚窗远眺，目光目光尽处必有一座山，那影影绰绰的黛绿色的影，是春天的颜色。
周遭流岚升腾，没露出那真实的面孔。
面对那流转的薄雾，我会幻想，那里有一个世外桃源。
在天阶夜色凉如水的夏夜，我会静静地，静静地，等待一场流星雨的来临…许下一个愿望，不乞求去实现，至少，曾经，有那么一刻，我那还未枯萎的，青春的，诗意的心，在我最美的年华里，同星空做了一次灵魂的交流…秋日里，阳光并不刺眼，天空是一碧如洗的蓝，点缀着飘逸的流云。
偶尔，一片飞舞的落叶，会飘到我的窗前。
斑驳的印迹里，携刻着深秋的颜色。
在一个落雪的晨，这纷纷扬扬的雪，飘落着一如千年前的洁白。
窗外，是未被污染的银白色世界。
我会去迎接，这人间的圣洁。
在这流转的岁月里，有着流转的四季，还有一颗流转的心，亘古不变的心。
When you are old and grey and full of sleep,And nodding by the fire, take down this book,And slowly read, and dream of the soft lookYour eyes had once, and of their shadows deep;How many loved your moments of glad grace,And loved your beauty with love false or true,But one man loved the pilgrim soul in you,And loved the sorrows of your changing face;And bending down beside the glowing bars,Murmur, a little sadly, how love fledAnd hid his face amid a crowd of stars.。
扩免检查考核表
附件2-1 山东省2011年扩大国家免疫规划和疫苗管理工作考核表（1）
（市、县级，总分1000分）
附件2—2：
山东省2011年扩大国家免疫规划和疫苗管理工作考核表（2)
(市、县级用，省级直接打分部分）
附件2-3:
山东省2011年扩大国家免疫规划和疫苗管理工作考核表(3)
（乡镇级，总分200分)
附件3：山东省儿童预防接种情况入户调查表
被调查单位：市县（市、区) 街道（乡镇) 村
调查人：调查日期：年月日
附件4: 山东省儿童预防接种情况入户调查汇总表
调查人：调查日期：年月日
附件5: 山东省2010年补种乙肝疫苗项目接种率快速评估调查表
被调查单位：市县乡小学（中学）
月;
2:接种总针在相应的剂次列打“√”。
3：未全程接种原因：①不知道补种②不知道地点③没时间④拒绝接种⑤距接种点太远⑥其它4:本次调查的目标儿童为1996年1月1日至2001年12月31日出生儿童.
附件6: 山东省2010年补种乙肝疫苗项目接种率快速评估汇总表
(乡镇汇总用)。
2023年扩大国家免疫规划疫苗查漏补种督导表
脊灰疫苗应补种:剂次,实总补种:剂次,补种率为:%
百白破疫苗应总补种:剂次，实总补种:剂次，补种率为：%
乙肝疫苗应总补种：%
剂次，实总补种:一
剂次，补种率为：
含麻类疫苗应总补种:—
剂次，实总补种:—
剂次，补种率为:
%
乙脑疫苗应总补种：
剂次，实总补种：
2023
查漏补种督导表
被督守单位：具一乡（镇）单位负责人：一
内容
结果
-＞组织领导
1.是否成立技术指导小组？（以文件、小组名单为准）
是
否
2.是否有实施方案？
是
否
二、社会宣传
1.是否开展相关宣传（查阅记录、内容等为准），如是，宣传形
是ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
否
是否有相关照片记录？
是
否
2.是否印制有关的宣传画或宣传单，横幅等宣传资料？如是，宣
剂次，补种率为：
%
A流疫苗应总补种:
剂次，实总补种:
剂次，补种率为：
%
甲肝疫苗应总补种：
剂次，实总补种：
剂次，补种率为：
%
A+C疫苗应总补种：—
剂次，实总补种:—
剂次，补种率为：
%
白破疫苗应总补种：
剂次，实总补种：
剂次，补种率为：
%
是
否
四、摸底情况
1.是否开展入户摸底？共摸底人。
是
否
2.摸底时是否进行接种预约？（如口头、预约单等形式）是否
3.是否与教育部门联合进行摸底？如是，查漏登记人是：学
校防保人员如否，原因是：，在校
（园）儿童接种证查验是否由预防接种专业人员参与？
卫生部关于印发《扩大国家免疫规划实施方案》的通知
卫生部关于印发《扩大国家免疫规划实施方案》的通知文章属性•【制定机关】卫生部(已撤销)•【公布日期】2007.12.29•【文号】卫疾控发[2007]305号•【施行日期】2007.12.29•【效力等级】部门规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】药政管理正文卫生部关于印发《扩大国家免疫规划实施方案》的通知（卫疾控发〔2007〕305号）各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局，中国疾病预防控制中心：为贯彻温家宝总理在十届全国人大五次会议上提出的“今年扩大国家免疫规划范围，将甲肝、流脑等15种可以通过接种疫苗有效预防的传染病纳入国家免疫规划”的精神，落实扩大国家免疫规划的目标和任务，我部组织编写了《扩大国家免疫规划实施方案》（以下简称《方案》）。
现印发给你们，请遵照执行。
二○○七年十二月二十九日扩大国家免疫规划实施方案为贯彻温家宝总理在十届全国人大五次会议上提出的“扩大国家免疫规划范围，将甲肝、流脑等15种可以通过接种疫苗有效预防的传染病纳入国家免疫规划”的精神，落实扩大国家免疫规划的目标和任务，规范和指导各地科学实施扩大国家免疫规划工作，有效预防和控制相关传染病，制订本方案。
一、原则扩大国家免疫规划按照“突出重点、分类指导，注重实效、分步实施”的原则实施。
二、内容（一）在现行全国范围内使用的乙肝疫苗、卡介苗、脊灰疫苗、百白破疫苗、麻疹疫苗、白破疫苗等6种国家免疫规划疫苗基础上，以无细胞百白破疫苗替代百白破疫苗，将甲肝疫苗、流脑疫苗、乙脑疫苗、麻腮风疫苗纳入国家免疫规划，对适龄儿童进行常规接种。
（二）在重点地区对重点人群进行出血热疫苗接种；发生炭疽、钩端螺旋体病疫情或发生洪涝灾害可能导致钩端螺旋体病暴发流行时，对重点人群进行炭疽疫苗和钩体疫苗应急接种。
通过接种上述疫苗，预防乙型肝炎、结核病、脊髓灰质炎、百日咳、白喉、破伤风、麻疹、甲型肝炎、流行性脑脊髓膜炎、流行性乙型脑炎、风疹、流行性腮腺炎、流行性出血热、炭疽和钩端螺旋体病等15种传染病。
新冠病毒疫苗接种监督检查表供参考-精品
未设在医疗机构的临时接种单位应将所有医疗废物带回集中处理。
疫苗瓶开启后，超过1小时未用完，应将剩余疫苗废弃，按照医疗废弃物处置方
法废弃已开启疫苗瓶的疫苗。
场所
清洁
消毒
管理
保持接种场所环境清洁，空气流通，按照预防接种规范要求每日做好接种场所的
后不少于5年备查。
索取运输、储存全过程温度监测记录和加盖疫苗生产企业印章的批签发证明复印
件或者电子文件，有《疫苗运输温度记录表》且填写完整。
对不能提供运输、储存全过程温度监测记录或者温度控制不符合要求的，按照《中
华人民共和国疫苗管理法》的相关规定处理。
疫苗储存在医用冰箱内，2-82保存，采用温度计或自动温度记录仪对储存新冠
接种专业培训并考核合格的医师、护士或乡村医生。
从事新冠病毒疫苗接种相关人员均经过新冠病毒疫苗接种的专业培训。
从事预防接种异常反应处置的医疗卫生人员和相关工作人员接受预防接种异常
反应紧急救治或急救培训。
疫苗
管理
接收新冠病毒疫苗时，应验收疫苗品种、疫苗生产企业、剂型、规格、批号、有
效期、数量、产品包装、运输设备等，验收记录应保存至新冠病毒疫苗有效期满
病毒疫苗的冰箱进行温度监测，每天上午和下午各测温1次（间隔不少于6小时）,
并填写冷链设备温度记录表。
新冠灭活疫苗严禁冻结，冻结后应严禁使用。
冷库、冰箱等储存设备是否存放其他无关物品。
对新冠病毒疫苗出入库信息进行记录，包括疫苗名称、疫苗生产企业、批号、有
效期、数量、直接供货单位和疫苗配送单位名称等。
在疫苗出入库当日对疫苗使用情况、损耗情况和库存情况进行统计，做到账、物
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附件1扩大国家免疫规划和疫苗管理检查表（卫生行政部门、疾控机构用）检查单位：县（市、区）一、扩大国家免疫规划实施进展部分1 基本情况1.1 行政区划辖乡（镇、街道）村（居委会）情况：。
资料来源：。
2 政策配套和保障机制。
2.1 政策配套情况（附原件或复印件）2.1.2 2007年以来免疫规划部门协调机制建立情况：（1）是（请附文件）（2）否2.1.3 2010年是否将免疫规划纳入政府考核指标：（1）是（请附文件）（2）否2.2 经费投入和使用情况2.2.1 2007-2010年中央财政免疫规划经费使用总体情况（仅省级填写）2.2.3 本级疾控机构免疫规划工作经费是否足够：（1）是（2）否如不足，缺 %。
2.2.4基本公共卫生服务均等化经费是否包括接种补助经费：（1）是（2）否如是，2010年补助标准：。
3 预防接种服务管理3.2 预防接种服务形式3.2.2 辖区2007年以来规范化门诊建设工作开展情况：。
3.4 流动人口免疫规划工作开展情况：。
3.5 麻疹常规免疫工作开展情况：。
3.6 脊灰常规免疫工作开展情况：。
3.7 15岁以下人群乙肝补种工作开展情况：。
4 免疫规划信息化建设开展情况4.1 省级平台建设4.1.1省级免疫规划信息管理平台状况（请选择）（1）未建设（2）经费已到位但未实施（3）系统正在开发中（预期投入使用时间）。
（4）已建成，正在使用（投入使用时间）。
4.1.2省级平台经费投入万元，经费来源。
其中服务器硬件万元、服务器软件万元、平台管理软件万元。
维护经费（1）有（2）无若有， 2010年万元，经费来源。
4.1.3省级平台个案收集情况：（1）个案总数；（2）2005年1月1日后出生儿童个案数。
4.2 免疫规划信息化实施情况（各级填写）（1）县区数，实施数，实施率 %（2）乡镇数，实施数，实施率 %（3）接种单位数，实施数，实施率 %二、预防接种异常反应补偿情况1.1省级是否制定预防接种异常反应补偿办法：（1）是（请附文件）（2）否1.2 2010年全省（区、市）预防接种异常反应补偿经费使用情况：2010年度到位经费万元，使用万元，补偿病例。
1.3 2010年预防接种异常反应登记、报告、处理情况。
三、疫苗可预防疾病监测1.疫苗可预防疾病监测的管理（附复印件或相关资料）1.1截至2010年，已制定下发或转发的，且正在实施的相关传染病监测方案；、①脊灰、②麻疹、③乙脑、④流脑、⑤乙肝、⑥甲肝、⑦其他：其中，卫生行政部门下发或转发疾病监测相关文件有。
疾病预防控制中心下发或转发疾病监测相关文件有。
1.2疫苗可预防疾病监测工作经费落实情况、2010年，疫苗可预防疾病监测工作经费：（元）其中，上级下拨监测经费（包括国际合作项目）（元）2.疫苗可预防疾病监测指标（省级检查统计相关指标，现场查阅10例病例，10例以下全查）2.1麻疹监测（2010年）2.1.1 排除麻疹病例报告率（ 1/10万）2.1.2 接到报告后48小时内完成个案流行病学调查： /2.1.3 完成调查后48小时录入麻疹个案信息： /2.1.4收到疑似病例标本后3天内完成麻疹IgM抗体监测： /2.1.5 省级接到病原学标本后28天内完成病毒分离： /2.1.6 分离病原学标本14天内送国家麻疹实验室： /2.2 急性迟缓性麻痹（AFP）监测2.2.1 2010年省级AFP专家诊断小组活动次数2.2.2 2010年报告发病率小于1/10万的地区数占总地区数 /2.2.3 省级脊灰实验室28天内完成大便病毒分离及时率 %2.2.4 阳性分离物在14天内送国家脊灰实验室的及时率 %2.2.5 AFP病例14天内双份合格大便标本采集率 %2.2.6 AFP病例麻痹75天内随访及时率 %2.2.7 1岁以上AFP病例3剂次OPV接种史百分比 %2.2.8 县区级2010年开展AFP病例主动监测的次数2.3 乙肝（2010年）2.3.1 查阅乙肝病例例其中分型诊断：急性乙肝例，慢性乙肝例，未分型例2.3.2 辖区内15岁以下乙肝病人的流行病学调查百分比 %2.4 流脑乙脑（2010年）2.4.1 医院流脑病例报告后24小时内，县级疾控机构调查率 %2.4.2 流脑病例血或脑脊液标本采集率 / （采集标本病例数/报告病例数）2.4.3 乙脑病例报告后48小时内，县级疾控机构调查率 /2.4.4 乙脑病例血或脑脊液标本采集率 / （采集标本病例数/报告病例数）四、疫苗管理部分1 疫苗管理制度建设情况1.1 本级是否制定第二类疫苗采购管理办法：（1）是（请附文件）（2）否如是,管理办法制定单位：（1）卫生行政（2）疾控机构（3）其他：该管理办法在实施过程中存在什么问题？请说明。
1.2本级是否制定第二类疫苗接种方案？（1）是（请附文件）（2）否如是，接种方案制定单位：（1）卫生行政（2）疾控机构（3）其他：接种方案包括哪些疫苗？请说明。
接种方案在实施过程中存在什么问题？请说明。
2 疾病控制机构疫苗计划、采购、出入库记录情况2.1 是否制定第二类疫苗采购计划: （1）是（2）否如是，制定采购计划的部门是：（1）免疫规划科室（2）生物制品科室（3）后勤科室（4）其他2.2 本单位负责第二类疫苗采购的部门是：（1）免疫规划科室（2）生物制品科室（3）后勤科室（4）其他2.3 第二类疫苗采购方式：2.4 疫苗采购资料审核情况2.4.1 是否有生物制品每批检验合格证复印件: （1）是（2）否2.4.2 现场随机抽查2种以上疫苗，是否有生物制品每批检验合格证复印件？（1）是（2）否2.5 2010年第二类疫苗采购情况2.5.1 采购疫苗品种和数量:2.5.2 采购疫苗来源（可多选）：（1）上级疾控机构（2）疫苗经销企业（3）疫苗生产企业（4）其他2.6 疫苗出入库登记情况2.6.1 是否有第二类疫苗出入库登记: （1）是（2）否2.6.2 现场抽查5种疫苗，检查疫苗出入库登记是否完整: （1）是（2）否3 疫苗冷链运输管理3.1 第一类疫苗运输方式（1）疾控机构配送（2）物流公司配送（3）生产/经营企业配送（4）自取3.2 第二类疫苗运输方式（1）疾控机构配送（2）物流公司配送（3）生产/经营企业配送（4）自取3.3 查两台冷藏设备2010年温度监测记录，是否符合要求：（1）是（2）否3.4 查2010年疫苗运输记录（接收和下发各抽查2次），记录是否符合要求：（1）是（2）否填表人填表日期年月日验收人复核日期年月日附件2扩大国家免疫规划和疫苗管理检查表（接种单位用）检查单位：县（市、区）乡（镇、街道）接种单位一、预防接种服务管理部分1 基本情况接种单位类型：（1）乡/街道集中接种（2）村/社区定点接种（3）入户接种（4）其他服务形式：（1）日接种（2）周/旬接种（3）月接种（4）双月接种（5）其他：接种单位资格：取得资格时间，最近一次审核时间。
接种人员资格：接种人员数，取得资格人数，最近一次审核时间。
服务人口数，管理0-6岁儿童数，最大服务半径公里。
2 人员工资和补助经费落实情况2.1 2010年乡级接种人员平均工资额元/年，经费来源。
2.2 承担预防接种服务的村医/社区医生报酬元/年，经费来源。
2.3 协助预防接种服务的村医/社区医生报酬元/年，经费来源。
2.4 公共卫生服务经费是否用于预防接种补助：（1）是（2）否补助对象，补助标准。
3接种公示/告知3.1 第一类疫苗公示内容（可多选）：（1）免疫程序（2）接种方法（3）其他:____ （4）无3.2 第二类疫苗公示内容（可多选）：（1）品种（2）作用（3）不良反应（4）价格（5）其他:_____3.3 接种告知方式（可多选）：（1）口头（2）公示（3）告知单（4）知情同意书（5）其他:____ 3.4 接种场所张贴现场留观30分钟提示：（1）有（2）无4冷链管理4.1 装备的冷链设备数量：冰箱台，冷藏箱个，冷藏包个。
4.2现有冷链设备是否满足工作需求：（1）是（2）否4.3 查2010年冷藏温度监测记录是否符合要求：（1）是（2）否5 第二类疫苗接种记录与报告5.1 是否有第二类疫苗接种记录：（1）是（2）否5.2 第二类疫苗接种记录方式（可多选）：（1）接种证（2）接种卡/簿（3）儿童接种电子信息档案（4）单独登记5.3 2010年向上级单位报告第二类疫苗接种完成情况报表次数：次。
6 接种证查验后补种工作开展情况查2010年该接种单位对接种证查验漏种儿童补种工作开展情况，查看有关记录，并评价。
7 儿童预防接种信息化管理情况7.1 接种单位是否实施儿童预防接种信息化管理: （1）是（2）否7.2 接种单位收集儿童个案数；其中2005年1月1日以后出生儿童数。
二、疫苗管理部分1疫苗采购、运输1.1 第一类疫苗供应方式：（1）疾控机构配送（2）物流公司配送（3）生产/经营企业配送（4）自取1.2 第二类疫苗采购方式（可多选）（1）上级疾控机构供应（2）本单位自行采购（3）其他：如为自行采购，请说明：1.3 采购疫苗来源（可多选）：（1）上级疾控机构（2）疫苗经销企业（3）疫苗生产企业（4）其他2 出入库记录（查2010年资料）2.1 是否有第一类疫苗出入库登记：（1）是（2）否2.2 是否有第二类疫苗出入库登记：（1）是（2）否2.3 现场抽查5种疫苗，检查疫苗出入库登记是否完整：（1）是（2）否2.4 现场随机抽查2种以上疫苗，查看是否有生物制品每批检验合格证复印件：（1）是（2）否2.5请列出2010年使用第二类疫苗的种类和数量填表人填表日期年月日验收人复核日期年月日附件3 武威市2011年免疫规划疫苗接种率调查抽样方法按容量比例概率抽样（PPS）方法，每县区抽取5个乡镇（街道，下同）。
在抽中的乡镇中，随机抽取3个行政村（包括居委会，下同），每个行政村（居委会）调查10名2008—2009年出生儿童（2008年、2009年各5名）的免疫规划疫苗接种情况，共调查150名。
1、各县区应将全县各乡镇的行政村从县城所在地开始由里到外按顺时针方向排序，并根据2009年底人口资料，列出各行政村人口数和累计人口数，做好抽样准备工作。
2、制定“村级抽样单位选定表”（表1），列出各村人口数与累计人口数，抽取的行政村所在的乡镇为乡级抽样单位。
表1 抽样单位选定表（示例）抽样随机号码：24460662(天祝)3、乡镇抽样间距K＝全县人口数/5（凉州区200540，古浪县79300民勤县60620，天祝县43200）4、抽样单位的确定随机取1张人民币以随机号码尾数与组距（K）位数相同数字R作为被抽取县的乡镇抽样随机数；若抽取随机号码尾数>K，取余数作为R（R不大于K）。