神经内科病情观察要点
广泛用于脑功能异常评价，简单、可重复性好
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特殊类型的意识障碍
❖ 去皮层综合征
❖ 无动作性缄默征（睁眼昏迷）：病人可注视周围的人， 貌似觉醒，但缄默不语，不能活动，四肢肌张力低， 腱反射消失，肌肉松弛，大小便失禁，无病理征
❖ 脑死亡
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意识监护注意
❖ 若出现下列征象表示意识障碍加重：
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神经内科 病情观察要点
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❖全身有效循环血量明显下降，引 起组织器官灌注急剧减少，导致 组织细胞缺氧及功能障碍的临床 病理生理过程
病人安全，我们才安全
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神经内科病情观察的目的意义
1 预测疾病的发展和转归
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为临床救治提供诊断 、治疗、护理的依据
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护士基本技能、综合 素质、救治能力体现
中昏迷 深昏迷
意识完全丧失，全身肌肉松 弛，对各种刺激均无反应，
深浅反射均消失
意识模糊
病人能保持简单的精神活动， 但对时间、地点、人物 定向能力发生障碍
谵妄状态
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在意识障碍的同时，伴有明
显的精神运动兴奋，如躁动
不安、喃喃自语、抗拒喊叫
等
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格拉斯哥昏迷评分法
分值越低病 情越严重，8 分以下为昏
普通光线下，成人瞳孔直径一般为2-4mm，呈正圆形，
边缘整齐，两侧等大，两侧差异不超过0.25mm
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检查瞳孔的方法
1.直接观察：瞳孔的大小、位置、形状、边 缘是否规则
2.检查瞳孔：将患者一侧瞳孔盖住，将手电源从患
者的另一侧迅速移向瞳孔并立即移开瞳孔，再观
察两侧瞳孔的大小是否等大等圆，同时观察瞳孔
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肿）
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颅内压监测的方法
❖腰椎穿刺 ❖脑室内监测：ICP监测的金标准导管头部安
装极微小显微芯片探头或光学换能器放置在脑 实质内
❖蛛网膜下腔监测：颅骨钻孔后透过硬脑膜将
中空的颅骨螺栓置于蛛网膜下腔，通过换能器 进行测压。
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颅内压增高的临床表现
❖ 1、头痛 以清晨和晚间多见，多位于前额及颞 部，程度随颅内压增高而进行性加重，咳嗽、 打喷嚏、用力、弯腰、低头时可加重。
临床意识障碍的判断方法：主要是给予言语和各 种刺激，观察患者反应情况加以判断。如呼吸 其姓名、推摇其肩臂、压迫眶上切迹、针刺皮 肤、与之对话和嘱其执行有目的的动作等。以 及格拉斯哥评分法。
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病人处于持续睡眠状态，
意识障碍传统分可被级唤醒回，答醒问后题能正确
和做出各种反应，刺激
停止后很快又入睡 病人处于熟睡状态，不易唤
❖ (3)两侧瞳孔大小不等常见于脑出血、脑梗塞、脑肿瘤 等。
❖ (4)两侧瞳孔大小多变伴有光反射消失、眼球歪斜或凝 视，多为中脑损伤表现。
❖ (5)两侧瞳孔大小极端不同，或不是圆形瞳孔常见于脊 髓结核、脑脊髓梅毒。
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对光反射异常：
✓ 两侧对光反射迟钝或消失见于昏迷病人。 ✓ 一侧直接对光反射和间接对光发射消失，而另一侧
均存在，说明该侧动眼神经受损。 ✓ 一侧直接对光发射不存在，另一侧间接对光反射也
不存在，表明该侧视神经受损。
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❖脑疝：
• 两侧瞳孔不等大
• 瞳孔变化情况：
病侧瞳孔略缩小，光反应稍迟钝
瞳孔逐渐散大，略不规则，对光反应消失
脑疝继续发展
双侧瞳孔散大，光反应消失
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三、颅内压ICP
的对光反射。也可用光线照射一只眼睛，观察另一瞳孔的反应来观察间接对光反应。
1、光线宜暗淡（常用笔式黄光电筒），
使瞳孔反应最大限度的反映出来
2、照射时间不宜过长，避免造成瞳
孔反应迟钝掩盖病情
3、光线应在离眼睛8英寸，从眼的
边缘向眼内照射
4、移去光线5秒后再检查另一只眼睛
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常见异常瞳孔情况
嗜睡 意醒识，大虽部经分压丧迫失神，经无、自摇主动运身动， 对体声等、强光烈无刺反激应可，被对唤疼醒痛，刺但激
昏睡 浅昏迷
可很出快现又痛入苦睡表，情醒或时肢答体话退含缩糊等 防反对对御射周剧反、围烈应眼事刺，球物激角运和可膜动刺有发和激防射吞均御、咽无反瞳反反应孔射应，光可， 角膜发迟射钝减、弱存无、在眼瞳球孔运对动光反射
❖ (1)瞳孔扩大（＞6mm）多见于颅脑外伤、脑血管病、 重症的乙型脑炎、化脓性脑膜炎等，若伴有光反射消 失、眼球固定，伴深昏迷或去大脑强直，多为原发性 脑干损伤或临终前征象。还可见于颠茄类药物中毒、 癫痫大发作后 。
❖ (2)瞳孔缩小（＜2mm）多见于乙醇(又称酒精)中毒、 安眠药中毒、氯丙嗪以及老年人的脑桥肿瘤、脑桥出 血，也可见于糖尿病。另外，有机磷、吗啡中毒甚至 可出现针尖样瞳孔。若伴有光反射迟钝、中枢性高热、 深昏迷，为脑桥损伤表现。
1.清醒逐渐进入嗜睡，或不主动求食思饮、 偶尔尿床
2.安静昏睡状态转为烦躁不安 3.烦躁不安突然转为安静昏睡状态 4.格拉斯哥昏迷评分由多转少
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二、瞳孔
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瞳孔-反应颅内压的重点项目
定义
瞳孔指虹膜中间的一个 可以收缩的开孔，是光线进入 眼内的门户。
工作 原理
在亮光处缩小，在暗光处散大。 瞳孔括约肌主管瞳孔的缩小，受动 眼神经中的副交感神经支配；瞳孔 开大肌，主管瞳孔的开大，受交感 神经支配。
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颅内压 加强颅内压的监测为及时诊断、合理治疗 颅脑疾病有重要意义
❖颅内压正常值： 成人 80－180mmH2O(515mmHg)
❖ 1mmHg=13.6mmH2O
❖ 轻度增高：15-20mmHg
❖ 中度增高：20-40mmHg
（脑部微循环障碍）
❖重度增高： ＞40mmHg
（灌注压大幅下降，脑水
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一、意识 二、瞳孔 三、颅内压 四、生命征 五、常见体征 六、皮肤
目录
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一、意识
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意识
定向力
自身刺激 外界刺激
记忆力
思维 情感 行为
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感知力
应答反应能力 高级神经活动
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意识
意识障碍是人体对外界环境缺乏反应的一种精神 状态。任何病因引起大脑皮质、皮质下结构、 脑干上行激活系统等部位的损害或功能抑制均 可导致意识障碍。
❖2、呕吐 呈喷射状，常出现于剧烈头痛时，亦 易发生于饭后，可伴有恶心，系因迷走神经受 激惹所致。呕吐后头痛可有所缓解。
❖3、视神经乳头水肿 表现为视神经乳头充血、 边缘模糊、中央凹陷变浅或消失，视网膜静脉 怒张，严重时乳头周围可见火焰状出血。早期 无明显障碍，晚期可因视神经萎缩而失明 。
神经内科专科护理常规(细分疾病版)
神经内科护理常规****年**月修订目录神经系统疾病一般护理常规 (3)短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作(TIA) (5)脑梗死 (7)脑出血 (9)蛛网膜下腔出血 (12)椎基底动脉供血不足 (14)病毒性脑炎 (16)癫痫 (18)面神经炎 (20)重症肌无力 (22)腰椎穿刺术护理 (24)全脑血管造影术前后护理 (26)神经系统疾病一般护理常规l、休息与卧位：一般病人卧床休息，病情危重者绝对卧床休息，慢性退行性疾病者应鼓励下床做轻微活动，意识障碍、呼吸道分泌物增多不易咳出者取头高脚低位或半卧位，头偏向一侧。
2、饮食营养：给予营养丰富的饮食，增加新鲜蔬菜及水果以利大便通畅。
轻度吞咽障碍者进半流质饮食，进食速度要慢以防止呛咳。
意识障碍吞咽困难者给鼻饲或中心静脉营养支持。
高热及泌尿系统感染者鼓励多饮水。
3、观察病情：密切观察意识、瞳孔、体温、脉搏、呼吸、血压、肢体活动变化以及有无抽搐等，如有变化随时通知医师。
4、危重病人：病情危重者做好重症护理及出入液量的记录。
备好有关的急救器械和药物，并保持性能良好，呈备用状态。
5、安全护理：意识障碍、偏瘫症状、癫痫发作者加床挡防止坠床。
对于视力障碍、瘫痪、认知障碍。
年老者等应防止碰伤、烫伤、跌伤和走失，不要远离病房或单独外出。
6、排泄护理：尿潴留给予留置导尿，定期做膀胱功能训练。
尿失禁者保持会阴部及尿道口清洁，勤换尿垫和床单。
大便失禁者及时清除排泄物，保护肛周皮肤，保持大便通畅。
7、基础护理：室内定时通风换气，温度适宜。
注意口腔、皮肤、会阴部的清洁。
协助病人饭前便后洗手，定时洗澡剪指甲、洗脚、．洗头、理发等。
8、瘫痪护理：保持良好肢体位置，各个关节防止过伸或过展。
定时进行体位变换，鼓励主动运动，预防肌肉萎缩及肢体挛缩畸形。
9、心理护理：鼓励病人树立战胜疾病的信心，积极配合医疗和护理。
10、药物护理：正确、按时指导病人服药。
11、健康指导：向病人及家属介绍家庭护理技术和巩固疗效、预防复发的注意事项。
神经内科护理常规
第三章神经内科护理常规一、神经内科一般护理常规【病情观察要点】1. 观察有无失语、感觉障碍。
2. 重点观察病人意识、瞳孔、生命体征、头昏、头痛及肢体活动情况。
3. 用药过程中要注意观察药物作用及副作用。
【主要护理问题及相关因素】1.躯体移动障碍与偏瘫或平衡能力降低有关。
2.生活自理缺陷与偏瘫、认知障碍、体力不支有关。
3.语言沟通障碍与语言中枢功能受损有关。
4.吞咽困难与意识障碍有关。
5.知识缺乏缺乏本科疾病相关知识和药物治疗知识。
【主要护理问题的护理措施】1.躯体移动障碍（1）给病人讲解早期活动的必要性及重要性、教会病人保持关节功能位置，防止关节变形而失去正常功能。
教会病人及其家属锻炼和翻身技巧，训练病人平衡和协调能力。
（2）心理护理安慰病人，向病人解释病情、治疗和护理，帮助病人面对现实。
（3）安全护理指导病人防止跌倒、摔伤、防冻伤、烫伤。
2.生活自理缺陷（1）协助偏瘫病人洗漱进食、大小便及个人卫生等生活护理。
（2）将病人经常使用的物品放在易拿取的地方，以方便病人随时取用，指导病人使用呼叫器，听到呼叫立即给予答复。
（3）鼓励病人从事部分生活自理活动和运动，以增加病人的自我价值感。
3.语言沟通障碍（1）保持病房安静，鼓励病人，不要急躁。
（2）尽量提问一些简单的句子，让病人用“是”或“否”或点头，摇头来回答。
（3）借助卡片、笔、本子、手势等提供简单而满意的双向交流方式。
（4）安排熟悉病人情况，能够与病人有效沟通的护士，提供连续性护理，以减少无效交流次数。
4.吞咽困难（1）鼓励病人进食给予低盐、低脂、低糖、低胆固醇、丰富维生素无刺激性饮食。
（2）如有吞咽困难、饮水呛咳时，则遵医嘱留置胃管，给予鼻饲流质，通过胃肠道营养支持的方式保证病人的营养需求。
5.知识缺乏（1）告知病人本病的病因、发病机制、常见症状与并发症，以及治疗与预后的关系。
（2）帮助病人及家属学会病情观察，掌握有关自我护理知识。
（3）告知病人必须要长期或者终身服药治疗，让病人了解常用的药物种类、用法、服药注意事项、疗效和不良反应的观察与处理，告诉病人长期服药过程中，可能会突然出现某些症状加重或疗效减退。
神经内科护理要点
神经内科护理要点神经内科护理是针对神经系统疾病的护理工作，它包括了对患者进行评估、监测、干预和教育等方面的工作。
以下是一些神经内科护理的要点：1. 评估和监测- 对患者的神经系统进行全面评估，包括神经系统的功能、感觉、运动能力等方面。
- 监测患者的生命体征，如呼吸、心率、血压等，以及神经系统的特殊指标，如瞳孔反应、意识状态等。
2. 基础护理- 在患者需要床位休息时，提供适当的体位，保持患者的舒适。
- 勤换患者的体位，预防压疮和深静脉血栓形成的发生。
- 保持患者的皮肤清洁和干燥，防止感染的发生。
- 注重患者的口腔护理，避免口腔感染和吞咽困难。
3. 饮食护理- 患者的饮食需求因疾病而异，因此要根据医生的指示提供适宜的饮食。
- 对于吞咽困难的患者，可以提供流质或软食，以及将食物切成小块等方法，以确保安全进食。
- 监测患者的摄入量和排泄量，注意患者的水电解质平衡。
4. 药物管理- 根据医生的嘱咐，准确给患者服用药物，并记录药物的剂量和时间。
- 监测患者对药物的反应和不良反应，及时报告给医生。
5. 病情观察与干预- 注意患者神经系统方面的症状和变化，如意识状态、运动障碍等。
- 对于神经系统紧急情况的患者，及时进行急救并报告医生。
- 针对患者的特殊需求，如疼痛控制、抑郁情绪的护理等，给予有效干预。
6. 患者和家属教育- 向患者和家属提供关于疾病、治疗和护理的信息，帮助他们更好地理解和应对。
- 教育患者和家属有关康复护理和预防措施，促进患者的康复和自我管理。
以上是神经内科护理的一些要点，通过实施这些护理措施，可以提供更全面的护理服务，提高患者的康复和生活质量。
神经内科疾病护理常规ppt课件
神经系统疾病观察要点及护理
一、意识状态：反映病情的轻重，重点护理观察项目之一 确定意识障碍的程度或类型 意识障碍程度的分类各家未完全统一，常 用的方法有：
1、临床分类法，主要是给予言语和各种刺激，观察患者反应情况加以判 断，如呼其姓名、推摇其肩臂、压迫眶上切迹、针刺皮肤、与之对话 和嘱其执行有目的的动作等
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按刺激反应及反射活动可分二度： 浅昏迷：随意活动消失，对疼痛刺激有反应，各种生理反射（吞
咽、 咳嗽、角膜反射、瞳孔对光反应等）存在，体温、脉搏、 呼吸多无明显改变，可伴谵妄或躁动 深昏迷 ：随意活动完全消失，对各种刺激皆无反应，各种生理 反 射消失，可有呼吸不规则、血压下降、大小便失禁
二、瞳孔：正常瞳孔直径 2-5mm ，对光反应灵敏。严重颅内压增高出 现脑疝，表现为一侧瞳孔明显散大，对光反应消失，同时出现昏迷； 当两侧瞳孔散大伴有病理呼吸和脑强直，表示为脑疝晚期
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五、肢体活动情况及肌力状况 如出现一侧肢体活动障碍加重，往往表示占位病变在增大，或为 小脑幕切迹疝的一个症状 根据肌力的情况，一般均将肌力分为以下六级： 0 级 完全瘫痪，不能作任何自由运动。 Ⅰ级 可见肌肉轻微收缩。 Ⅱ级 肢体能在床上平行移动。 Ⅲ级 肢体可以克服地心吸收力，能抬离床面 Ⅳ级 肢体能做对抗外界阻力的运动。 Ⅴ级 肌力正常，运动自如。
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一、入院一般护理常规 二、神经系统疾病观察要点及护理 三、脑梗塞或脑出血病人的护理 四、出院护理常规
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入院一般护理常规
1. 接到入院通知后，根据病情准备床位及物品，对急诊及危重病人 应根据病情做好相应的抢救准备
2. 病房护士应与处置室护士做好交接工作，并主动热情接待病人， 护送到指定床位
3. 责任护士首先应做好自我介绍,并为病人及家属做入院介绍 ① 介绍主管医师及相关护理人员 ② 介绍住院规则及有关病室制度 ③ 协助病人及家属熟悉病室环境及同室病人 4. 建立病历、诊断卡、床头卡、测体温（T)、脉搏(P)、呼吸(R)、
神经重症的病情观察
中枢性发热的临床特点 1.突然高温，体温可直线上升，达40-41°C,持续高热 数小时至数天直至死亡；或体温突然下降至正常。 2.躯干温度高，肢体温度次之，双侧温度可不对称，相 差超过0.5°C。 3.虽然高热，但中毒症状不明显，不伴发抖。 4.无颜面及躯干皮肤潮红等表现，相反可表现全身皮肤 干燥、发汗减少、四肢发凉。 5.一般不伴随体温升高而出现的呼吸和脉搏增快。 6.一般不伴白细胞增高，或总数虽高，但分类无变化。 7.因体温整合功能障碍，故体温易随外界温度变化而波 动。 8.高热时一般使用抗生素和解热剂一般无效。
二、常规观察内容-皮肤黏膜(S)
皮肤苍白、四肢湿冷提示休克；皮肤和口 唇甲床紫绀提示缺氧； 皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或 者阻塞性黄疸所致； 皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提 示发生了DIC（全身弥漫血管性内凝血）。
三、特殊观察内容-肌力的评定
三、特殊观察内容-肌力的评定
眼睑闭合速度 坠落试验 痛刺激：压眶、甲床
三、特殊观察内容-脑疝
三、特殊观察内容-脑疝
三、特殊观察内容-脑疝
三、特殊观察内容-脑疝
三、特殊观察内容-脑疝
三、特殊观察内容-脑疝
三、特殊观察内容-并发症
1、气道的护理 2、急性上消化道出血 3、癫痫 3、顽固性呃逆 5、血糖的调节 6、心肺脑复苏 7、各管道情况（深静脉管、气管、尿管、胃管、动脉 管、颅内压监测等） 8、肠内和肠外营养并发症 9、下肢静脉血栓和避免瘫痪侧输液 10、床头是否抬高30°以上
足外旋、屈双膝双足立于床面
腱反射、肌张力、病理反射是否对称
三、特殊观察内容-吞咽
神经内科病情观察要点
颅内压增高的临床表现 4、意识障碍及生命体征变化 慢性颅内压增 高病人，往往神志淡漠，反应迟钝；急性颅内 压增高者，常有明显的进行性意识障碍甚至昏 迷。病人有典型的生命体征变化（两慢一 高） ：出现血压升高，尤其是收缩压增高， 脉压增大；脉搏缓慢，宏大有力；呼吸深慢等。 严重病人可因呼吸循环衰竭而死亡。 5、其它症状和体征 颅内压增高还可引起外 展神经麻痹或复视、头晕等。
4血压
血压
神经内科老年病人为主，高血压病人需考虑脑 出血、高血压脑病及颅内高压症早期。低血压 可见于休克、心肌梗死、镇静剂中毒等。 收缩压很高，舒张压可正常或稍高。脉压差大。 脑血管意外的病人考虑脑血流动力学的改变， 在急性期推荐维持相对稍高的血压以保证脑部 的供血供氧。
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护士基本技能、综合 素质、救治能力体现
目录 一、意识 二、瞳孔 三、颅内压 四、生命征 五、常见体征 六、皮肤
一、意识
意 识
定向力
自身刺激
记忆力
应答反应能力
感知力
外界刺激
四、生命体征
1体温
正常腋温：36-37℃
超高热
＞ 41℃ 39- 40.9℃
ห้องสมุดไป่ตู้高热
中等热
38-38.9℃
低热
37.5-37.9℃
神经内科体温特点
体温过低：见于休克，镇静剂中毒、低血糖， 慢性消耗性疾病，年老体弱，甲状腺功能低下， 重度营养不良，在低温环境中暴露过久等。 低温见于外周衰竭的病人及用亚低温治疗仪的 病人
常见异常瞳孔情况
(1)瞳孔扩大（＞6mm）多见于颅脑外伤、脑血管病、 重症的乙型脑炎、化脓性脑膜炎等，若伴有光反射消 失、眼球固定，伴深昏迷或去大脑强直，多为原发性 脑干损伤或临终前征象。还可见于颠茄类药物中毒、 癫痫大发作后 。 (2)瞳孔缩小（＜2mm）多见于乙醇(又称酒精)中毒、 安眠药中毒、氯丙嗪以及老年人的脑桥肿瘤、脑桥出 血，也可见于糖尿病。另外，有机磷、吗啡中毒甚至 可出现针尖样瞳孔。若伴有光反射迟钝、中枢性高热、 深昏迷，为脑桥损伤表现。 (3)两侧瞳孔大小不等常见于脑出血、脑梗塞、脑肿瘤 等。 (4)两侧瞳孔大小多变伴有光反射消失、眼球歪斜或 凝视，多为中脑损伤表现。 (5)两侧瞳孔大小极端不同，或不是圆形瞳孔常见于脊 髓结核、脑脊髓梅毒。
神经内科病情观察要点
检验瞳孔旳措施
1、光线宜暗淡（常用笔式黄光电筒）， 使瞳孔反应最大程度旳反应出来 2、照射时间不宜过长，防止造成瞳 孔反应迟钝掩盖病情 3、光线应在离眼睛8英寸，从眼旳 边沿向眼内照射 4、移去光线5秒后再检验另一只眼睛
常见异常瞳孔情况
(1)瞳孔扩大（＞6mm）多见于颅脑外伤、脑血管病、重症旳乙型脑炎、化脓性脑膜炎等，若伴有光反射消失、眼球固定，伴深昏迷或去大脑强直，多为原发性脑干损伤或临终前征象。还可见于颠茄类药物中毒、癫痫大发作后 。 (2)瞳孔缩小（＜2mm）多见于乙醇(又称酒精)中毒、安眠药中毒、氯丙嗪以及老年人旳脑桥肿瘤、脑桥出血，也可见于糖尿病。另外，有机磷、吗啡中毒甚至可出现针尖样瞳孔。若伴有光反射迟钝、中枢性高热、深昏迷，为脑桥损伤体现。 (3)两侧瞳孔大小不等常见于脑出血、脑梗塞、脑肿瘤等。 (4)两侧瞳孔大小多变伴有光反射消失、眼球歪斜或凝视，多为中脑损伤体现。 (5)两侧瞳孔大小极端不同，或不是圆形瞳孔常见于脊髓结核、脑脊髓梅毒。
意识大部分丧失，无自主运动，对声、光无反应，对疼痛刺激可出现痛苦表情或肢体退缩等防御反应，角膜发射、瞳孔光反射、眼球运动和吞咽反射可存在
对周围事物和刺激均无反应，对剧烈刺激可有防御反应， 角膜发射减弱、瞳孔对光反射迟钝、无眼球运动
意识完全丧失，全身肌肉松弛，对多种刺激均无反应， 深浅反射均消失
病人能保持简朴旳精神活动，但对时间、地点、人物 定向能力发生障碍
在乎识障碍旳同步，伴有明显旳精神运动兴奋，如躁动不安、喃喃自语、抗拒喊叫等
格拉斯哥昏迷评分法
分值越低病情越严重，8分下列为昏迷
广泛用于脑功能异常评价，简朴、可反复性好
特殊类型旳意识障碍
去皮层综合征 无动作性沉默征（睁眼昏迷）：病人可注视周围旳人，貌似觉醒，但沉默不语，不能活动，四肢肌张力低，腱反射消失，肌肉松弛，大小便失禁，无病理征 脑死亡
神经内科疾病护理常规(医学)
净衣裤。
脑血栓形成
4.更换衣物 ①给患者更换衣物时，适当摇高床头，注意用屏风或床帘遮 挡。 ②指导患者穿衣时先穿患侧，后穿健侧；脱衣时先脱健侧， 后脱患侧。 ③鼓励患者选择穿脱方便的较宽松柔软的棉质衣服，避免穿 套头衫。 ④穿不用系带大小合适的鞋，穿防滑鞋。 5.舒适卧位 ①根据患者瘫痪情况，选取适宜的良肢卧位和舒适体位。 ②头部适当抬高，避免头颈部过度歪曲、用力。
③重视患者的主诉，鼓励其表达自身感受、耐心解答患者的疑问。
⑧重视对患者精神情绪变化的监控，及时干预
脑血栓形成
各管道观察及护理 ①输液管道保持通畅，注意观察穿刺部位皮肤，保证药液按计 划输人。避免在患肢穿刺，输人刺激性大的液体时最好采用中
心静脉置管技术，以免损伤外周血管。
②尿管按照尿管护理常规进行。 ③胃管按照胃管护理常规进行。
脑栓塞
4.并发症预防与护理：
①肺部护理：持呼吸道通畅，叩背、有效吸痰，超声雾化吸人；维持 肺内残气量，保证充分氧合，半卧位或床头抬高30°,正确喂养，防 止误吸；发热者，给予物理或药物降温。 ②泌尿道护理：保持床单位清洁干燥，清洁会阴；观察尿液颜色，性 质及量道；尿潴留者诱导排尿，必要时留置导尿，每日清洁尿道口； 定时更换集尿袋和尿管。 ③压疮的护理 ④深静脉血栓的护理：抬高下肢20～30°，给予被动、主动肢体活动； 协助患者深呼吸、咳嗽，早期下床活动；病情稳定者及早进行康复训 练。
二级预防：
对于可干预的危险因素进行病因学预防。遵医嘱服用抗血小 板聚集药物；应用改善脑功能的药物。
脑出血
1.病情观察：观察意识、瞳孔、呼吸频率、节律变化，定时
监测生命体征，血氧饱和度，血气分析。 2.呼吸道护理：平卧位头偏向一侧，定时翻身，叩背、吸痰。 雾化吸入，保持呼吸道畅通；给予鼻导管或面罩吸氧，观 察有无胸闷、气短、口唇发绀等表现。 3.安全护理：急性期严格卧床休息，抬高床头20°～30°， 以减轻脑水肿；谵妄、躁动者加床挡，给予保护性约束； 保持环境安静，避免不良刺激，各项治疗护理集中进行。
神经内科病情观察
直径（毫米） 3-4
小于2
大于5
意义 特点
正常
缩小
扩大
正大等圆、居中、 对光放射灵敏
见于脑桥出血；病 侧瞳孔缩小见于小 脑出血
瞳孔散大，见于脑 疝晚期
第八页，编辑于星期日：二十三点 四十一分。
肌力的观察
分级 0级 1级
第六页，编辑于星期日：二十三点 四十一分。
意识状态评估对照表
意识 状态
嗜睡
语言刺 激反应
醒后灵敏
痛刺激 反应
灵敏
生理 反应
正常
大小便 自理
能
配合 检查
能
昏睡
迟钝
不灵敏
正常
不能
尚能
浅昏迷
无
迟钝
正常
不能
不能
中度昏迷
无
无防御
减弱
不能
不能
深昏迷
无
无
无
不能
不能
第七页，编辑于星期日：二十三点 四十一分。
瞳孔的观察
第四页，编辑于星期日：二十三点 四十一分。
❖ 意识 ❖ 瞳孔 ❖ 语言 ❖ 吞咽 ❖ 肌力
第五页，编辑于星期日：二十三点 四十一分。
意识的观察
意识障碍
嗜睡
昏睡
浅昏迷 中度昏迷 深昏迷
呼之能应，正确回答问题
强刺激方能唤醒， 答非所问
对针刺、压眶有躲避，各 种反射无明显改变
介于浅、深昏迷之间
任何刺激均无反映 生命体征常有改变
2级
3级 4级 5级
临床表现 肌肉无任何收缩（完全瘫痪）。 肌肉可轻微收缩，但不能产生动作（不能活 动关节）。 肌肉收缩可引起关节活动，可在床上平移； 但不能抵抗自身重力，即无力抬起。 肢体能抵抗重力离开床面，但不能抵抗阻力。 肢体能作抗阻力动作，但未达到正常。 正常肌力。
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神内一科
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1
护士的职责？
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2
❖ 帮助照顾患者
❖ 治疗操作
❖ 观察病情
❖ 健康教育
❖ 康复指导
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3
❖ 观察能力是护士进入临床必备的基本技能，神经内 科危重患者多、病情变化快。因此，对护士的观察 能力要求更高。
情况。
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13
小结
将护理程序运用于我们的工作： 观察（评估）—发现问题（报告医生）—护理计 划—护理措施—效果评价
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14
让我们用一双善于 发现问题的眼睛去工作！
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15
谢谢聆听!
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命名性失语
发音己正和常别，人但讲不的理话解自神经内科病情观察不称能，p说p但如出t能课何物说使件件出用或该人物的件名
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吞咽的观察
❖ 吞咽障碍的评估
蛙田饮水试验：准备温水30毫升，让患者在不呛咳的情况下 喝下。 一级：5秒内一次性顺利咽下，无呛咳。 二级：5-10秒分两次以上不呛咳的咽下。 三级：能一次咽下但有呛咳。 四级：分两次以上咽下，有呛咳。 五级：频繁呛咳，不能全部咽下。 其中，三、四、五级为异常。
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用药后的观察
❖ 久服阿司匹林抗凝剂后，应观察有无牙龈出血、皮肤瘀斑等 症状；
❖ 口服降压药时，应严格遵医嘱，不可擅自更改剂量及停药； ❖ 静滴扩容药物，滴注速度不宜过快，以免引起患者血压升高，
头痛等不适症状； ❖ 快速静滴甘露醇时，应观察有无渗液、漏液，患者的心功能