2018年版韩国胃癌实践指南解读(全文)
2022对早期胃癌内镜治疗的评价思考及展望全文
2022对早期胃癌内镜治疗的评价.思考及展望(全文)摘要随着内镜治疗相关临床研究结果的陆续发布，早期胃癌内镜下切除的适应证不断扩大，已成为早期胃癌治疗模式中的重要组成部分。
内镜治疗对传统外科手术在早期胃癌治疗上带来了冲击和挑战，但早期胃癌内镜治疗同样风险与获益并存，外科医师提供的外科领域相关的知识和技术保障，可以保证内镜治疗早期胃癌病人的肿瘤学安全性和治疗安全性，起到补偏救弊的作用。
在临床新技术的创新上，无论是内镜科医生或是外科医师，均应坚持严谨学风的精神，积极思考、钻研技术、循序渐进的创新模式，为我国胃癌病人建立更好的诊疗模式，获得更佳的治疗效果和更优的诊治体验，做出各自领域应有的贡献。
近年来，随着人们健康意识的不断提高，癌症筛查计划的逐步实施以及内镜设备和诊断技术的革新发展,我国早期胃癌(early gastric cancer z EGC ) 的检出率逐年提高，而以内镜治疗和腹腔镜、机器人手术为代表的微创治疗技术的迅速发展极大地改善了EGC病人的治疗效果和生活质量，其5 年生存率＞90% [l]0 EGC 的治疗手段呈现内夕济举多元化，理念更趋于微创和器官功能保护，腹腔镜、机器人手术等外科治疗方式已逐步取代传统开放手术；在符合特定适应证的前提下，内镜治疗在安全性和预后生存方面均达到满意效果，且较外科手术治疗更具独特的微创优势，在一定条件下已成为首选治疗方式[2-3 ]o这些使得EGC治疗的多元模式更趋于精准方向发展。
内镜切除手术作为内科外科化的治疗手段，其获得的成功使外科医师不得不承认外科手术已不再是EGC的专属治疗手段。
在EGC 内镜治疗获得迅猛发展的当下，外科医师如何加深对内镜治疗适应证、理念、方法、技术手段的理解，如何理性客观的看待内镜治疗发展趋势、取得的成果和所存在的问题，如何以积极的姿态和知识更新参与到合作共赢的治疗模式中，这些均是胃外科医师必须面对的现实和应该认真思考的课题。
1EGC内镜治疗的历史变迁和进展日本内镜学会于1962年最早提出了EGC的概念,这也源于当时纤维胃镜的应用，而随之而来的内镜下活组织检查更是给EGC的诊断准确率带来了质的提高。
NCCN胃癌临床实践指南胃癌中医诊疗方案
NCCN 胃癌临床实践指南胃癌中医诊断方案一、诊断（一）疾病诊断诊断标准：参照卫生部《胃癌诊断规范（2011 年版）》和《NCCN 胃癌临床实践指南（中国版） 2010 年初版》。
胃癌的诊断多依照临床表现、影像学检查、内镜及组织病理学等进行综合判断，此中组织病理学检查结果是诊断胃癌的金标准。
1.临床症状胃癌缺乏特异性临床症状，初期胃癌常无症状。
常有的临床症状有上腹部不适或痛苦、食欲减退、消瘦、乏力、恶心、呕吐、呕血或黑便、腹泻、便秘、发热等。
2.体征初期或部分局部进展期胃癌常无显然体征。
后期胃癌患者可扪及上腹部包块，发生远处转移时，依据转移部位，可出现相应的体征。
出现上消化道穿孔、出血或消化道阻塞等状况时，可出现相应体征。
3.辅助检查（1 ）内镜检查：①胃镜检查：确诊胃癌的一定检查手段，可确立肿瘤地点，获取组织标本以行病理检查。
必需时可酌情采纳色素内镜或放大内镜。
②超声胃镜检查：有助于评论胃癌浸润深度、判断胃周淋奉承转移状况，用于胃癌的术前分期。
③腹腔镜：对思疑腹膜转移或腹腔内播散者，可考虑腹腔镜检查。
（2 ）病理学诊断：组织病理学诊断是胃癌确实诊和治疗依照。
（3 ）实验室检查：①血液检查：血惯例、血液生化学、血清肿瘤标记物等检查。
②尿液、粪便惯例、粪隐血试验。
（4 ）影像检查：①计算机断层扫描（CT）；②磁共振（ MRI ）检查；③上消化道造影；④胸部 X 线检查；⑤超声检查；⑥PET-CT；⑦骨扫描。
4.原发病灶及部位的诊断根治术后病例：依据术后病理，明确诊断为胃癌。
非根治术后及后期病例：未手术患者依据胃镜加活检病理，姑息术/ 改道术 / 探查术后患者依据术后病理，明确为胃癌。
关于胃镜见切合胃癌的恶性表现但未取到病理者，能够诊断为“胃恶性肿瘤” ，并应连续取病理以明确诊断。
5.复发或转移病灶的诊断胃镜 / 超声内镜（ EUS）以及活检病理学检查能够明确复发。
以影像学检查，包含MSCT、MRI 、胃镜 / 超声内镜（ EUS）、 B 超、消化道造影等，必需时行PET/CT ；浅表淋奉承活检可以诊断肿瘤转移。
《胃癌诊疗规范(2018年版)》要点
《胃癌诊疗规范（2018年版）》要点一、概述胃癌是指原发于胃的上皮源性恶性肿瘤。
在我国胃癌发病率仅次于肺癌居第二位，死亡率排第三位。
全球每年新发胃癌病例约120万，中国约占其中的40%。
我国早期胃癌占比很低，仅约20%，大多数发现时已是进展期，总体5年生存率不足50%。
近年来随着胃镜检查的普及，早期胃癌比例逐年增高。
胃癌治疗的总体策略是以外科为主的综合治疗。
二、诊断应当结合患者的临床表现、内镜及组织病理学、影像学检查等进行胃癌的诊断和鉴别诊断。
（一）临床表现早期胃癌患者常无特异的症状，随着病情的进展可出现类似胃炎、溃疡病的症状，主要有：①上腹饱胀不适或隐痛，以饭后为重；②食欲减退、嗳气、返酸、恶心、呕吐、黑便等。
进展期胃癌除上述症状外，常出现：①体重减轻、贫血、乏力。
②胃部疼痛，如疼痛持续加重且向腰背放射，则提示可能存在胰腺和腹腔神经丛受侵。
胃癌一旦穿孔，可出现剧烈腹痛的胃穿孔症状。
③恶心、呕吐，常为肿瘤引起梗阻或胃功能紊乱所致。
贲门部癌可出现进行性加重的吞咽困难及反流症状，胃窦部癌引起幽门梗阻时可呕吐宿食。
④出血和黑便，肿瘤侵犯血管，可引起消化道出血。
小量出血时仅有大便潜血阳性，当出血量较大时可表现为呕血及黑便。
⑤其他症状如腹泻（患者因胃酸缺乏、胃排空加快）、转移灶的症状等。
晚期患者可出现严重消瘦、贫血、水肿、发热、黄疸和恶病质。
（二）体征一般胃癌尤其是早期胃癌，常无明显的体征，进展期乃至晚期胃癌患者可出现下列体征：①上腹部深压痛，有时伴有轻度肌抵抗感，常是体检可获得的唯一体征。
②上腹部肿块，位于幽门窦或胃体的进展期胃癌，有时可扪及上腹部肿块；女性患者于下腹部扪及可推动的肿块，应考虑Krukenberg瘤的可能。
③胃肠梗阻的表现：幽门梗阻时可有胃型及震水音，小肠或系膜转移使肠腔狭窄可导致部分或完全性肠梗阻；④腹水征，有腹膜转移时可出现血性腹水；⑤锁骨上淋巴结肿大；⑥直肠前窝肿物；⑦脐部肿块等。
V1版《NCCN胃癌临床实践指南》更新解读
V1版《NCCN胃癌临床实践指南》更新解读一、本文概述随着医学领域的快速发展，临床实践指南在指导临床决策、提高医疗服务质量方面发挥着越来越重要的作用。
作为肿瘤领域权威的指南之一，《NCCN胃癌临床实践指南》旨在为胃癌的诊断、治疗和管理提供最新的、证据基础的建议。
本文旨在对V1版《NCCN胃癌临床实践指南》的更新内容进行解读，以帮助医疗工作者更好地理解并应用这些新的推荐。
通过对比之前的版本，本文将重点介绍指南中更新的内容、更新的原因、以及这些更新可能对胃癌临床实践产生的影响。
通过本文的解读，希望能为广大医疗工作者提供一个清晰、全面的视角，以更好地理解和应用《NCCN胃癌临床实践指南》的最新版本。
二、V1版《NCCN胃癌临床实践指南》更新内容概览随着医学研究的不断进步和临床数据的积累，V1版《NCCN胃癌临床实践指南》相较于之前的版本，进行了全面的更新和修订。
本次更新主要围绕胃癌的诊断、分期、治疗以及随访管理等方面展开，旨在为临床医生提供更加准确、全面的指导，以提高胃癌患者的治疗效果和生活质量。
在诊断方面，新版指南强调了多学科协作的重要性，提倡通过胃镜、影像学检查等多种手段综合评估患者的病情，以提高诊断的准确性和效率。
同时，新版指南还增加了关于肿瘤标志物、基因检测等新型诊断技术的推荐，为临床医生提供了更多的诊断选择。
在治疗方面，新版指南对胃癌的分期和治疗策略进行了更加细致的划分。
对于早期胃癌，新版指南推荐采用内镜治疗或手术治疗，以达到根治的目的；对于进展期胃癌，新版指南则强调了综合治疗的重要性，包括手术、化疗、放疗、免疫治疗等多种治疗手段的组合应用。
新版指南还针对特殊类型的胃癌，如HER2阳性胃癌、MSI-H/dMMR胃癌等，提出了针对性的治疗建议。
在随访管理方面，新版指南强调了定期随访的重要性，以便及时发现并处理胃癌复发或转移的情况。
新版指南还提出了关于加强患者教育和心理支持的建议，以提高患者的治疗依从性和生活质量。
胃癌及其癌前病变风险评估体系的相关研究进展
胃癌及其癌前病变风险评估体系的相关研究进展尽管随着社会经济的发展，胃癌的发病率呈现下降的趋势，但其仍然位居全球常见恶性肿瘤和肿瘤所致死亡的第五位和第三位，而相较于非洲和北美地区，东亚地区有着最高的胃癌发病率，在我国胃癌位居肿瘤致死亡的第二位。
作为一个多因素致病疾病，胃癌目前相对公认的危险因素包括年龄（>40岁）、男性性别、一级亲属胃癌家族史、幽门螺杆菌（Helicobacter pylori，HP）感染等。
持续的HP感染可致萎缩和肠上皮化生，进而导致异型增生和肠型胃癌的发生、发展。
许多学者通过对胃黏膜胃镜下表现、组织病理学结果以及血清学标记物的探索，初步建立了一系列用于预测胃癌发生风险的评估体系。
本文旨在归纳目前已有的相关评价体系的研究，综述现有体系对于胃癌及其癌前病变发生风险的评估效果。
一、基于临床特征和实验室检查的评估体系一些血清学标记物，如胃蛋白酶原（pepsinogen，PG）Ⅰ（PGⅠ）、PGⅡ和胃泌素-17（gastrin-17，G-17），均由胃黏膜所分泌，因此其水平的变化也提示了胃黏膜状态的改变，PGⅠ低水平以及PG Ⅰ／PGⅡ比值（PGR）低水平与胃体部黏膜萎缩改变有较好的相关性，G-17则被认为是胃窦部黏膜萎缩的一个预测因素，但这些指标单独用于预测胃癌风险的准确率都偏低。
因此，多项危险因素联合血清学指标所构建的评估体系被尝试用于预测胃癌的风险。
Miki于2011年联合HP血清学抗体结果和PG水平，提出了ABC 方法用以预估胃癌发生风险，该方法界定PGⅠ≤70 µg/L且PGR ≤3为PG阳性，血清HP抗体滴度≥30 U/mL为HP阳性，根据血清学结果将患者分为A组（HP-、PG-）、B组（HP+、PG-）、C组（HP+、PG+）、D组（HP-、PG+）四组，胃癌风险依次升高。
Kishino等的研究中，分组为A、B、C和D组的胃癌检出率分别为0.07%（4/6 105）、0.5%（8/1 739）、0.8%（16/2 010）和1.1%（3/281）。
NCCN指南解读胃癌NCCN指南
NCCN指南解读胃癌NCCN指南NCCN是由一群在胃癌领域内有权威和专业知识的专家组成的组织，他们通过系统回顾和分析大量的临床试验和研究，制定出了一套既科学又实用的指南。
这些指南可以帮助医生正确评估和治疗胃癌患者，提供了标准化的治疗方案，促进了临床实践的规范化。
NCCN胃癌指南主要包括对不同临床阶段的胃癌患者的治疗建议，其中包括早期胃癌、局部进展胃癌和晚期/转移性胃癌。
对于早期胃癌，NCCN建议根据肿瘤的深度侵犯和淋巴结转移情况进行手术治疗。
手术可选择胃部切除术，包括全胃切除术和部分胃切除术。
另外，术后辅助化疗也是一种常见的治疗策略。
对于局部进展胃癌，NCCN建议采用前庭切除术，即切除胃的一部分，同时保留胃底和幽门，以保持较好的生活质量。
术后辅助治疗可以包括放疗和（或）化疗。
对于晚期/转移性胃癌，NCCN建议采用多学科综合治疗策略，包括化疗、靶向治疗和免疫治疗等。
具体的治疗方案会根据患者个体化的情况进行调整。
此外，NCCN指南对胃癌的其他管理问题也提供了一些建议。
例如，对于手术后的营养支持，NCCN建议应根据患者的胃功能、手术恢复情况和术后并发症的风险来制定个体化的饮食计划。
对于辅助治疗中的恶心和呕吐问题，NCCN建议建立预防和治疗呕吐的有效药物组合，并在治疗过程中进行有效的评估和管理。
需要强调的是，NCCN指南是一份基于证据的指南，但并不是强制性的规定。
每个患者的情况都是独特的，治疗方案需要根据个体化的情况来确定。
因此，在实际临床实践中，医生还需要结合患者的具体情况、患者的意愿和资源的可行性来制定治疗计划，并与患者进行充分的沟通和共同决策。
总之，NCCN胃癌指南提供了一套科学、全面的治疗建议，为医生和患者在胃癌治疗过程中提供了重要的参考。
然而，医生在应用指南时需要根据患者的具体情况进行个性化的调整，以实现最佳治疗效果。
CSCO胃癌诊疗指南解读
CSCO胃癌诊疗指南解读2017年，将迎来中国临床肿瘤学会（CSCO）20周年⽣⽇，站在新的历史起点，秉承“传承创新，携⼿同⾏”的理念，《医师报》特策划CSCO 20周年系列报道，探讨“CSCO现象与精神”。
向科学致敬，为医学献礼！我国是全球范围内的胃癌⾼发国家。
由于胃癌具有东西⽅⼈群的异质性，在发病原因、流⾏病学特征、分⼦⽣物学⾏为、临床表现、诊断分期、治疗策略和预后等⽅⾯有很⼤不同，国外胃癌指南并不能真正反映中国胃癌的诊疗特点。
另⼀⽅⾯，我国幅员辽阔，不同地区经济、医疗技术、政策等⽅⾯存在很⼤差异。
在这种情况下，我国需要⼀部切实符合中国国情、贴近中国胃癌诊疗特点，兼顾我国东西部之间医疗发展⽔平的差距，同时⼜能涵盖国内外胃癌诊疗进展和指明胃癌未来研发⽅向的指南。
因此，CSCO邀请⼗多位国内胃癌各⼤亚专业包括外科、内科、放疗、影像、内镜、病理等权威专家参与《CSCO胃癌诊疗指南》编写，从闭门会议组织编写、审稿、定稿到⾸次发布历时整整⼀年。
指南内容分诊断、综合治疗、随访及附件四⼤部分，其中诊断部分明确提供了胃癌诊断的基本原则，从影像诊断、内镜诊断、病理诊断、分⼦分型四个⽅⾯进⾏了建议。
对于不同分期、接受不同治疗的患者随访，指南也从随访时间和内容提供了详细的建议。
附件内容⽅⾯涵盖了胃癌临床分期（第7版和第8版TNM分期）、胃癌CT分期征象及报告参考、胃癌超声内镜分期、胃癌病理诊断（包括病理分型、⼤体分型、组织学分类、淋巴结分组）、胃癌新辅助治疗效果评估、胃癌HER2检测流程与评价标准、常⽤全⾝治疗⽅案等临床⼯作中经常需要查阅的内容，为临床⼯作提供⽅便。
胃癌综合治疗部分是指南的主体，基于不同临床分期、不同病理类型、不同分⼦分型等分层论述提供了全⾯的治疗策略，内容分为⾮转移性胃癌治疗和复发转移性胃癌治疗两部分，⾮转移性胃癌治疗从早期胃癌，可⼿术切除局部进展期胃癌和不可⼿术切除局部进展期胃癌三个⽅⾯阐述，复发转移性胃癌的治疗从晚期转移性胃癌的药物治疗选择和复发或单⼀远处转移胃癌的综合治疗⼆个⽅⾯阐述。
2018版：胃癌诊疗规范(最全版)
2018版：胃癌诊疗规范（最全版）一、概述胃癌（Gastric Carcinoma）是指原发于胃的上皮源性恶性肿瘤。
在我国胃癌发病率仅次于肺癌居第二位，死亡率排第三位。
全球每年新发胃癌病例约120万，中国约占其中的40%。
我国早期胃癌占比很低，仅约20%，大多数发现时已是进展期，总体5年生存率不足50%。
近年来随着胃镜检查的普及，早期胃癌比例逐年增高。
胃癌治疗的总体策略是以外科为主的综合治疗，为进一步规范我国胃癌诊疗行为，提高医疗机构胃癌诊疗水平，改善胃癌患者预后，保障医疗质量和医疗安全，特制定本规范。
本规范所称的胃癌是指胃腺癌（以下简称胃癌），包括胃食管结合部癌。
二、诊断应当结合患者的临床表现、内镜及组织病理学、影像学检查等进行胃癌的诊断和鉴别诊断。
（一）临床表现早期胃癌患者常无特异的症状，随着病情的进展可出现类似胃炎、溃疡病的症状，主要有：①上腹饱胀不适或隐痛，以饭后为重；②食欲减退、嗳气、返酸、恶心、呕吐、黑便等。
进展期胃癌除上述症状外，常出现：①体重减轻、贫血、乏力。
②胃部疼痛，如疼痛持续加重且向腰背放射，则提示可能存在胰腺和腹腔神经丛受侵。
胃癌一旦穿孔，可出现剧烈腹痛的胃穿孔症状。
③恶心、呕吐，常为肿瘤引起梗阻或胃功能紊乱所致。
贲门部癌可出现进行性加重的吞咽困难及反流症状，胃窦部癌引起幽门梗阻时可呕吐宿食。
④出血和黑便，肿瘤侵犯血管，可引起消化道出血。
小量出血时仅有大便潜血阳性，当出血量较大时可表现为呕血及黑便。
⑤其他症状如腹泻（患者因胃酸缺乏、胃排空加快）、转移灶的症状等。
晚期患者可出现严重消瘦、贫血、水肿、发热、黄疸和恶病质。
（二）体征一般胃癌尤其是早期胃癌，常无明显的体征，进展期乃至晚期胃癌患者可出现下列体征：①上腹部深压痛，有时伴有轻度肌抵抗感，常是体检可获得的唯一体征。
②上腹部肿块，位于幽门窦或胃体的进展期胃癌，有时可扪及上腹部肿块；女性患者于下腹部扪及可推动的肿块，应考虑Krukenberg瘤的可能。
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2018年版韩国胃癌实践指南解读（全文）胃癌是全球常见的恶性肿瘤，预后相对较差。
超过70%的胃癌新发病例发生在发展中国家，约50%的病例来自东亚地区，其中以中国、日本和韩国患者尤为多见[1]。
胃癌是韩国第一大常见癌症，也是癌症死亡的第四大常见原因[2]。
中国是胃癌高发国家，最新胃癌年发病率为30/10万，每年新发胃癌41万例，死亡约29.4万例，新发和死亡病例均占全世界胃癌病例的40%以上[3]，严重威胁我国人民的生命健康，但国内尚无合适的胃癌诊治指南。
中国和韩国同属东亚地区，饮食习惯类似，都偏爱高盐饮食，现就《2018年版韩国胃癌实践指南》进行解读，为我国胃癌的临床诊治工作提供参考。
《2018年版韩国胃癌实践指南》采用证据分级评估、制定和评价(grading of recommendations assessment, development and evaluation, GRADE)系统评估证据级别和推荐级别[4]。
证据级别分为高级别、中等级别、低级别和极低级别4级，推荐级别分为强烈推荐、弱推荐、弱反对、强烈反对和无结论5级。
一、内镜下切除陈述1：对于符合以下内镜检查结果的高、中分化管状或乳头状腺癌，如内镜评估肿瘤最大径≤2 cm、黏膜内癌、非溃疡型，推荐采用内镜下切除。
证据级别：中等推荐级别：强烈推荐内镜黏膜下剥离术(endoscopic submucosal dissection, ESD)自2000年起在韩国广泛应用于早期胃癌，2014年有7 734例早期胃癌患者接受了ESD治疗。
研究证实，对于肿瘤最大径≤2 cm、局限于黏膜层，以及非溃疡型的高、中分化管状或乳头状腺癌，由于其淋巴结转移风险极低[5]，进行ESD治疗的整体切除率高、不良事件发生率低[6]，ESD是早期胃癌的首选治疗方式。
虽然ESD具有术后患者生命质量高、手术相关并发症发生率低、住院时间短且成本低等优势，但是与外科手术相比，ESD术后5年累积异时性胃癌复发率显著升高[7]。
因此，对ESD术后患者应进行密切随访，以便发现早期异时性胃癌并通过内镜下切除。
陈述2：对于符合以下内镜检查结果的高、中分化管状或乳头状腺癌，如内镜评估肿瘤最大径>2 cm、黏膜内癌、非溃疡型，或内镜评估肿瘤最大径≤3 cm、黏膜内癌、溃疡型，可以采用内镜下切除。
证据级别：中等推荐级别：弱推荐当早期胃癌活组织检查(以下简称活检)标本病理结果为高、中分化管状或乳头状腺癌，如内镜评估肿瘤最大径>2 cm、黏膜内癌、非溃疡型，或内镜评估肿瘤最大径≤3 cm、黏膜内癌、非溃疡型，此时患者接受ESD与胃癌根治术的总生存率相当[7]，既可考虑ESD，也可考虑标准手术(含淋巴结清扫的胃癌根治术)。
陈述3：对于符合以下内镜检查结果的低分化管状腺癌或黏液癌(包括印戒细胞癌)，如内镜评估肿瘤最大径≤2 cm、黏膜内癌、非溃疡型，可考虑采用内镜下切除。
低分化管状腺癌和黏液癌(包括印戒细胞癌)的淋巴结转移风险高于高分化和中分化管状腺癌，需严格满足下列标准才可谨慎考虑ESD：活检标本病理结果为低分化管状腺癌或黏液癌(包括印戒细胞癌)，内镜评估肿瘤最大径≤2 cm、黏膜内癌、非溃疡型。
对于符合以上标准的病例，也可考虑标准手术(含淋巴结清扫的胃癌根治术)。
陈述4：内镜下切除术后，如果病理结果超出内镜下根治切除的标准，或肿瘤淋巴管浸润，或垂直切缘阳性，推荐追加根治性外科手术。
证据级别：中等推荐级别：强烈推荐早期胃癌患者内镜下切除术后，经病理标本评估后可能超出内镜下切除标准。
大多数研究结果显示，超出内镜下切除标准的早期胃癌患者追加根治性外科手术可以延长总生存期。
对于有淋巴管侵犯或垂直切缘阳性的患者生存获益尤其明显[8]。
因此，对于超出内镜下切除标准的早期胃癌患者，强烈推荐追加根治性外科手术。
二、外科治疗对于不符合内镜下切除指征的cT1a、cT1b及以上、cT1N＋和cT1M0期胃癌，推荐采用标准手术。
标准手术指含D2淋巴结清扫的全胃切除术或胃次全切除术。
1．胃切除与重建陈述5：基于生存率、营养状况和生命质量等方面考虑，早期胃癌可以采用近端胃切除术或全胃切除术。
近端胃切除术后食管-残胃吻合可导致吻合口相关并发症的发生，包括吻合口狭窄和反流，需谨慎选择重建方式。
早期胃癌采用全胃或近端胃切除术的优劣尚无定论。
有研究证实，近端胃切除患者的远期生存和术后早期并发症发生情况与全胃切除相当[9]。
近端胃切除术后食管-残胃吻合是最简单的重建方式，在维持白蛋白、血清维生素B12水平和体质量，以及预防贫血方面均具优势，但是更易发生反流性食管炎和吻合口狭窄[9]。
因此，需谨慎选择重建方式。
陈述6：基于生存率、营养状况和生命质量等方面考虑，早期胃癌可以采用远端胃切除术或保留幽门的胃切除术(pylorus-preserving gastrectomy, PPG)。
证据级别：中等推荐级别：弱推荐胃中部1/3的早期胃癌可以采用传统的远端胃切除术和PPG。
PPG保留了幽门括约肌功能，可防止食物快速进入十二指肠，以及十二指肠内容物反流，从而减少了术后倾倒综合征和反流性胃炎的发生，并且有望改善患者营养状况。
有研究结果显示，虽然PPG与传统的远端胃切除术在术后患者远期生存方面的差异无统计学意义，但是较之传统的远端胃切除术，PPG术后倾倒综合征、反流和胆结石的发病率明显降低，胃排空延迟的发病率明显升高[10]。
尽管PPG在降低胃切除术后综合征发病率方面具有优势，但其术后胃排空延迟并不罕见，外科医师应酌情考虑是否采用PPG。
陈述7：中、下部胃癌远端胃切除术后推荐采用残胃-十二指肠吻合和残胃-空肠吻合(Roux-en-Y和襻式吻合)。
不同重建方式对患者生存、残胃功能和营养状况的影响差异并无统计学意义。
胃次全切除术后的重建方式众多，包括Billroth Ⅰ、Billroth Ⅱ和Roux-en-Y式吻合术，然而迄今仍未达成共识。
胃次全切除术后并发症如反流性胃炎、反流性食管炎、倾倒综合征和胃排空延迟的发生与重建方式有关。
有meta分析显示，Roux-en-Y式吻合术在预防胆汁反流和残胃炎方面优于Billroth Ⅰ和Billroth Ⅱ式吻合术；与Billroth Ⅰ式吻合术相比，Roux-en-Y式吻合术更容易发生胃排空延迟；3种重建方式对患者生命质量、营养状况的影响，以及术后倾倒综合征发生方面的差异均无统计学意义[11]。
2．淋巴结清扫术陈述8：基于生存考虑，推荐早期(cT1N0期)胃癌患者在手术期间采用D1＋根治术。
证据级别：低推荐级别：强烈推荐在胃癌手术中，切除原发病灶的同时，充分切除局部淋巴结至关重要。
对于临床诊断无淋巴结转移的早期胃癌，推荐采用改良D2根治术(如D1＋根治术)或D1根治术；怀疑有淋巴结转移的早期胃癌推荐采用标准D2根治术。
日本的一项研究结果显示，接受标准D2根治术患者的5和10年生存率分别为97%和91%，接受改良D2根治术(如D1＋根治术)患者的5和10年生存率分别为98%和91%；未发现cT1N0期或cT1N1期患者发生第2站淋巴结转移[12]。
因此，基于生存考虑，cT1N0期胃癌患者推荐采用D1＋根治术。
陈述9：在近端1/3进展期胃癌的根治性切除术中，不推荐采用预防性脾切除术或脾门淋巴结清扫。
证据级别：高推荐级别：强烈反对近端1/3胃癌的标准手术方式为全胃切除术加适当的淋巴结清扫。
如果肿瘤直接侵犯脾脏或怀疑脾门周围有淋巴结转移，则必须行治疗性脾切除术。
然而，对于无明确脾切除指征的近端1/3胃癌患者，在全胃切除术期间是否应切除脾脏尚有争议。
有研究证实，脾脏切除对患者生存非但无益，术后并发症发生率反而更高[13]。
因此，在近端1/3进展期胃癌根治性切除术中，不推荐对脾脏附近无淋巴结转移、无脾脏直接侵犯或远端胰腺直接侵犯的患者采用预防性脾切除术。
陈述10：下纵隔淋巴结清扫可以改善食管胃结合部(esophagogastric junction, EGJ)腺癌的预后，且不会增加术后并发症。
证据级别：低推荐级别：弱推荐Siewert Ⅱ或Ⅲ型EGJ腺癌常见下纵隔淋巴结转移，通常提示预后不良。
对于Siewert Ⅱ或Ⅲ型EGJ腺癌是否需下纵隔淋巴结清扫一直存在争议，缺乏高级别循证医学证据。
日本一项研究明确了经腹膈食管裂孔入路既可以降低手术并发症发生率，又能提高患者的远期生存率[14]。
一项meta分析显示，与经腹入路相比，经胸入路手术的全身并发症发病率更高、住院时间更长且术后早期死亡率更高，两组生存率比较的差异无统计学意义[15]。
因此，不推荐对EGJ腺癌患者采用下纵隔淋巴结清扫，尤其不推荐通过经胸入路手术清扫更多淋巴结以达到手术切缘阴性。
3．手术入路陈述11：推荐早期胃癌患者采用腹腔镜手术，以改善术后恢复、术后并发症、生命质量和远期生存。
证据级别：高推荐级别：强烈推荐腹腔镜下胃切除术是目前治疗早期胃癌的常用方法。
自2000年临床试验首次报道以来，比较腹腔镜手术与开放手术治疗早期胃癌的研究证实了腹腔镜下胃切除术的安全性和优越性。
在韩国进行的一项多中心、随机对照试验显示，早期胃癌患者腹腔镜下胃切除术的短期结局优于开放胃切除术，术后并发症发生率明显低于开放胃切除术(P＝0.001)，而两组间死亡率比较的差异无统计学意义(P＝0.687)[16]。
因此，腹腔镜手术应是早期胃癌患者的首选治疗方法。
陈述12：基于短期手术结局和长期预后考虑，进展期胃癌可以采用腹腔镜下胃切除术。
证据级别：中等推荐级别：弱推荐研究表明，含D2淋巴结清扫的腹腔镜下胃切除术治疗局部进展期胃癌具有可行性。
与开放手术相比，腹腔镜下胃切除术手术时间长，但术中出血量少、术后肠道功能恢复快、住院时间短[17]。
腹腔镜下胃切除术后并发症发生率和死亡率也较开放手术低或与之相近。
至于淋巴结清扫的质量，大多数研究报道腹腔镜手术可以检获与开放手术数量相当的淋巴结。
然而，腹腔镜下胃切除术治疗局部进展期胃癌的远期结果需要进一步研究。
三、辅助治疗陈述13：TNMⅡ或Ⅲ期胃癌患者D2根治术后推荐进行辅助化学治疗(以下简称化疗)，口服替吉奥或卡培他滨联合奥沙利铂。
证据级别：高推荐级别：强烈推荐D2根治术是胃癌的标准治疗方法，但局部和远处复发率较高，其预后通常很差。
2项来自亚洲的大型、Ⅲ期、随机试验结果显示，与单纯手术相比，D2根治术后替吉奥单药口服或卡培他滨联合奥沙利铂方案辅助化疗均可以显著提高TNMⅡ或Ⅲ期胃癌患者的3年无复发生存率和总生存率，有效改善患者的远期生存[18,19]。
因此，替吉奥单药口服或卡培他滨联合奥沙利铂方案可作为东亚地区TNMⅡ或Ⅲ期胃癌患者D2根治术后的标准辅助化疗方案。
陈述14：胃癌患者D2根治术后可追加辅助放射和化学治疗(以下简称放化疗)，以减少复发，提高生存率。