重大疾病医疗保障就诊申请单
大病医疗报销申请报告
尊敬的医疗保险管理部门：您好！我叫[申请人姓名]，性别[性别]，年龄[年龄]，身份证号码[身份证号码]，现居住于[居住地址]。
我于[患病时间]不幸患上了[疾病名称]，经过[治疗医院名称]的专家诊断，病情确诊为[疾病详情]。
为了进一步治疗和康复，我在[治疗医院名称]接受了[治疗项目]的治疗。
现将有关情况汇报如下，恳请贵部门审批我的大病医疗报销申请。
一、病情简介[疾病名称]是一种[简要描述疾病特点]，根据《重大疾病保险疾病定义使用规范》，该疾病属于重大疾病范畴。
经过医生诊断，我的病情符合重大疾病标准。
二、治疗过程及费用1. 治疗过程：（1）[治疗医院名称]于[入院时间]接收我住院治疗，经过专家团队的综合评估，决定对我进行[治疗项目]治疗。
（2）在住院期间，我接受了[具体治疗措施]，经过一段时间治疗后，病情有所好转。
（3）目前，我仍在[治疗医院名称]接受治疗，预计还需住院[住院天数]。
2. 治疗费用：根据医院收费票据，我住院期间产生的医疗费用如下：（1）住院费：[金额]元（2）药品费：[金额]元（3）治疗费：[金额]元（4）检查费：[金额]元（5）其他费用：[金额]元总计：[总金额]元三、医疗保险情况1. 我已参加[医疗保险类型]，自[参保时间]起，按规定缴纳了医疗保险费。
2. 我在[参保时间]至[参保截止时间]期间，按时缴纳了医疗保险费，并享受了医疗保险待遇。
3. 根据医疗保险政策，我所患疾病属于重大疾病范畴，符合医疗保险报销条件。
四、申请报销理由1. 由于[疾病名称]的治疗费用较高，我家庭经济负担较重，且病情严重，需要继续治疗。
2. 我已按照医疗保险政策规定，在[治疗医院名称]住院治疗，并产生了医疗费用。
3. 我已按照医疗保险政策，将相关医疗费用票据、病历等资料整理齐全，并准备提交报销申请。
五、申请报销金额根据医疗保险政策，我申请报销以下金额：1. 住院费用：[金额]元2. 药品费用：[金额]元3. 治疗费用：[金额]元4. 检查费用：[金额]元5. 其他费用：[金额]元总计：[总金额]元敬请医疗保险管理部门审批我的大病医疗报销申请，以便我能够及时获得医疗费用的报销，减轻家庭经济负担。
申请重大疾病申请书
您好！我是贵公司的一名客户，持有贵公司的一份重大疾病保险合同。
在此，我因身体原因，特向贵公司申请重大疾病保险金。
以下是我申请的具体情况：一、申请人基本信息姓名：XXX性别：男/女年龄：XX岁身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXXX投保日期：XXXX年XX月XX日保险合同号：XXXXXXXXXXXXXXX二、申请重大疾病原因及证明材料1. 疾病原因：我于XXXX年XX月XX日因XXX（具体疾病名称）被诊断为重大疾病。
经过医院检查、诊断，我符合贵公司重大疾病保险合同的保险责任范围。
2. 证明材料：（1）诊断证明书：我已向贵公司提交了由XX医院出具的《诊断证明书》，证明我患有重大疾病。
（2）住院病历：我已向贵公司提交了XX医院的住院病历，详细记录了我的治疗过程。
（3）医疗费用发票：我已向贵公司提交了住院期间产生的医疗费用发票，包括药品费用、检查费用、治疗费用等。
三、申请金额及用途根据贵公司重大疾病保险合同的约定，我申请的保险金额为人民币XX万元。
此笔款项将用于以下用途：1. 医疗费用：用于支付我治疗重大疾病的住院费用、手术费用、药品费用等。
2. 生活费用：用于支付我在治疗期间及康复期间的生活费用。
3. 家庭负担：用于减轻家庭经济负担，保障家人生活质量。
四、申请承诺1. 我所提交的申请材料真实有效，不存在任何虚假陈述。
2. 我已充分了解贵公司重大疾病保险合同的条款，并同意按照合同约定履行各项义务。
3. 我将积极配合贵公司进行理赔调查，确保理赔过程顺利进行。
请您在收到本申请书后，尽快予以审核。
如有需要，我将提供相关证明材料。
在此，衷心感谢贵公司对我的关爱与支持！此致敬礼！申请人：XXX联系电话：XXXXXXXXXXXX申请日期：XXXX年XX月XX日。
农保大病医疗申请书模板
尊敬的农村合作医疗管理部门：您好！我是XXX省XXX市XXX县XXX乡（镇、街道）XXX村（社区）的居民，我想通过这封信向您申请农村合作医疗大病救助。
我希望通过这次申请，能够得到贵部门的支持和帮助，解决我家庭的医疗困难。
我家庭的经济状况一直不太好，主要收入来源是农作物种植和家禽养殖。
虽然我们努力工作，但生活仍然十分紧张。
最近，我（或我的家人）不幸患上了重大疾病，需要进行手术和长期治疗。
这一突如其来的打击使我们的家庭陷入了更加困境的境地。
医疗费用的高昂让我们无法承受，我们不得不寻求贵部门的帮助。
根据我了解的信息，农村合作医疗大病救助是一项专门为农村居民提供的医疗救助政策，旨在帮助家庭经济困难的患者解决医疗费用问题。
我相信，只要符合条件，我家庭应该有机会获得这一救助。
我在这里简要介绍一下我（或我的家人）的病情。
我（或我的家人）患有XXX病，经过医院的诊断和检查，需要进行手术和长期治疗。
医生告诉我，治疗费用需要XXX元。
这对于我们这样的家庭来说，无疑是一个天文数字。
我们实在无法承担如此高昂的费用。
为了治疗疾病，我们已经借遍了亲朋好友，但仍无法筹集到足够的医疗费用。
我们深感无助和绝望，但我们没有放弃希望。
我们相信，在这个充满爱心的社会里，一定会有力量帮助我们度过这个难关。
我家庭符合农村合作医疗大病救助的申请条件，具体如下：1. 我家庭是农村居民，具有本地的户籍。
2. 我家庭经济困难，无法承担高昂的医疗费用。
3. 我（或我的家人）患有重大疾病，需要进行手术和长期治疗。
4. 我们已经参加了农村合作医疗，并按照规定缴纳了医疗保险费。
基于以上情况，我郑重地向贵部门提出农村合作医疗大病救助的申请。
我们希望得到贵部门的经济支持和帮助，解决我们家庭的医疗困难。
我们将珍惜这次机会，积极配合治疗，争取早日康复，回报社会。
最后，我代表我全家向贵部门表示衷心的感谢！感谢您在百忙之中阅读我的申请，感谢您给予我们帮助和支持！我们期待着您的回复，希望能够在您的帮助下度过这个困难时期。
医院费用报销的申请报告
我是xxx，身份证号码：xxxxxxxxxxxx，现居住于xxx市xxx区xxx街道xxx小区。
我于xxxx年xx月xx日在xxx医院进行了一次重大疾病治疗，由于治疗费用较高，我特此向贵部门提交医疗费用报销申请，恳请予以审批。
一、疾病情况及治疗经过我于xxxx年xx月xx日，因突发性剧烈头痛，伴恶心、呕吐，被紧急送往xxx医院就诊。
经诊断，我患有脑部肿瘤，需要立即进行手术。
手术于xxxx年xx月xx日进行，手术过程顺利，但术后恢复期间，我还需要进行一系列的放疗和化疗。
二、医疗费用情况根据xxx医院提供的医疗费用清单，我此次治疗的总费用为人民币xxxxxx元。
具体费用如下：1. 住院费用：人民币xxxxx元；2. 手术费用：人民币xxxxx元；3. 放疗费用：人民币xxxxx元；4. 化疗费用：人民币xxxxx元；5. 其他费用：人民币xxxxx元。
以上费用均系在医保范围内的合规医疗费用。
三、已缴纳医疗保险情况我已按照国家及地方相关政策规定，按时足额缴纳了医疗保险费用，并持有有效的医疗保险证。
四、申请报销的理由1. 治疗费用较高：由于我此次患病的特殊性，所需治疗费用较高，对于家庭经济造成了较大的负担。
为了减轻家庭经济压力，我特此申请医疗保险报销。
2. 医疗保险政策支持：根据《中华人民共和国社会保险法》及相关政策规定，患有重大疾病的患者，在符合医疗保险报销条件的情况下，有权申请医疗保险报销。
3. 个人经济困难：我家庭经济条件一般，无法承担高额的医疗费用。
为了保障我的基本生活，我恳请贵部门予以报销。
五、申请报销的材料1. 医疗保险证复印件；2. 身份证复印件；3. 患者就诊病历复印件；4. 医疗费用清单复印件；5. 住院费用结算单复印件；6. 手术费用结算单复印件；7. 放疗费用结算单复印件；8. 化疗费用结算单复印件；9. 其他相关费用结算单复印件。
以上材料均真实有效，如有不符，我愿承担一切法律责任。
重大疾病认定申请书模板
尊敬的XXX部门：
您好！我是XXX，现年XX岁，住在XX省XX市XX区XX街道XX号。
我因患有重大疾病，特此向贵部门提出认定申请。
首先，请允许我简要介绍我的病情。
我于XX年XX月被诊断出患有XX病（请填写具体疾病名称）。
该疾病属于重大疾病范围，根据医疗机构的诊断证明，我需要进行长期的治疗和康复。
自患病以来，我一直在承受着巨大的身体痛苦和精神压力，同时也给我的家庭带来了沉重的经济负担。
我目前的家庭状况如下：我是一名XX（请填写职业），月收入XX元。
我的家人包括XX（请填写家庭成员关系及姓名），他们都没有稳定的收入来源。
我们家庭的生活主要依靠我的工资来维持，但由于我的疾病治疗费用高昂，我们的生活质量急剧下降，债务不断增加。
根据我国相关政策，我认为我符合重大疾病认定的条件。
我在此向贵部门申请重大疾病认定，希望能够得到政府的关怀和帮助。
我希望能够获得相应的医疗救助和社会援助，以减轻我和家人的负担，帮助我们度过这个艰难时期。
为了便于贵部门对我的申请进行审查，我特此提供以下材料：
1. 我的身份证复印件；
2. 医疗机构出具的诊断证明；
3. 我的收入证明；
4. 家庭情况说明及相关证明材料；
5. 其他可能需要的材料。
我相信，在我和家人的坚持和努力下，加上贵部门的关心和帮助，我一定能够战胜病魔，恢复健康。
再次感谢贵部门对我申请的关注和支持。
此致
敬礼！
申请人：XXX
联系电话：XXX
申请日期：XX年XX月XX日。
重大疾病申请报告
一、报告背景本人，男/女，XXX，身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXXXX，现年XX岁，居住于XXX市XXX区XXX路XXX号。
本人于XXXX年XX月XX日因XX疾病（以下称“重大疾病”）被诊断为重大疾病患者，根据《中华人民共和国社会保险法》及《重大疾病保障办法》的相关规定，特向贵单位申请重大疾病医疗待遇。
二、疾病情况1. 疾病名称：XX疾病2. 诊断时间：XXXX年XX月XX日3. 诊断医院：XXX医院4. 诊断依据：经XXX医院专家会诊，根据《重大疾病保障办法》的规定，本人符合重大疾病标准。
5. 治疗情况：自诊断以来，本人已按照医生建议进行了XX治疗，目前病情相对稳定。
三、家庭经济状况1. 家庭收入：本人家庭收入主要来源于XX（如工资、奖金、津贴等），年收入约为XXX万元。
2. 家庭支出：家庭支出主要包括XX（如住房、医疗、子女教育等），年支出约为XXX万元。
3. 家庭负债：家庭负债主要包括XX（如房贷、车贷等），负债总额约为XXX万元。
4. 家庭保障：本人及家人已参加XX保险（如养老保险、医疗保险等），但保险额度有限，无法完全覆盖重大疾病带来的经济压力。
四、申请理由1. 疾病严重：本人所患XX疾病属于重大疾病范畴，病情严重，治疗周期长，费用高昂。
2. 经济压力：家庭收入有限，支出较高，负债较重，无法承担高额的医疗费用。
3. 社会责任：作为一名社会成员，本人有责任履行社会责任，减轻家庭负担，为家庭和谐稳定做出贡献。
4. 重大疾病保障政策：根据《中华人民共和国社会保险法》及《重大疾病保障办法》的相关规定，本人有权申请重大疾病医疗待遇，以减轻家庭经济负担。
五、申请事项1. 申请重大疾病医疗待遇，包括医疗费用报销、医疗救助等。
2. 申请减免部分医疗费用，以减轻家庭经济负担。
3. 申请政府相关部门提供的社会救助，如临时救助、住房救助等。
六、承诺事项1. 本人在申请过程中，保证所提供的信息真实、准确、完整。
重大疾病申请书范文
重大疾病申请书范文
《重大疾病申请书》
尊敬的医疗保险公司：
我是一名持有贵公司医疗保险的客户，今日我向贵公司提交一份重大疾病申请书。
我在此陈述我的疾病情况，并请求贵公司给予我相应的理赔和支持。
我于最近被确诊为患有一种严重的疾病，医生告知我需要接受长期治疗和护理。
这对我和家人来说无疑是一大打击，因为治疗费用将会给我们带来巨大的经济负担。
我深知贵公司对于客户的责任和担当，我是以经过慎重考虑才购买了贵公司的医疗保险的。
如今，我真心希望贵公司能够尽快处理我的申请，给予我所需要的支持和帮助。
我已经准备齐备了所有医疗报告和费用清单，并且在此附上了。
我希望在您受理本申请后，能够及时处理，尽快给予我理赔款项，以便我能够及时接受治疗，并减轻家庭负担。
我深信贵公司会审慎处理我的申请，并在最短的时间内给予我答复。
至此，我衷心感谢贵公司对我的关注和支持，期待尽快收到贵公司的回复。
谢谢！
此致
敬礼
申请人：XXX
日期：XXXX年XX月XX日。
医院重大疾病申请书模板
医院重大疾病申请书模板尊敬的医院领导：您好！我是贵医院的一名患者，因为患有重大疾病，特此向贵医院申请给予医疗救助。
现将我的病情及家庭情况向您汇报，希望能够得到您的关爱和帮助。
一、病情介绍本人患有（填写疾病名称），病情严重，需要进行（填写治疗方式，如手术、化疗、放疗等）。
根据医生的诊断，我需要进行长期的治疗，花费较高，而且病情可能会对日常生活造成一定的影响。
二、家庭情况1. 经济状况：本人家庭经济来源有限，每月收入仅能维持基本生活。
此次疾病给家庭带来了沉重的经济负担，已经花费了大量的医疗费用，家庭积蓄已经耗尽，债务累累。
2. 家庭成员：本人家庭共有（填写家庭成员人数）人，其中包括（填写家庭成员姓名）等。
家庭成员均无固定工作，无稳定的经济来源。
3. 家庭责任：作为家庭的一员，我肩负着照顾家庭的责任，此次疾病使我对家庭的责任心受到了严重的打击，也给家庭带来了巨大的压力。
三、申请救助的理由1. 经济困难：由于病情严重，治疗费用高昂，我已经无力承担医疗费用，家庭经济状况陷入困境。
2. 社会责任感：我深知社会公平正义的重要性，不希望因为疾病而成为社会的负担，希望能够得到社会的关爱和帮助，重新融入社会。
3. 生活希望：我坚信只要得到及时的治疗，我能够战胜疾病，恢复正常的生活，重新承担起家庭的责任。
四、申请救助的方式我希望能够得到贵医院的医疗救助，包括但不限于以下方面：1. 减免部分或全部医疗费用。
2. 提供医疗援助或慈善基金支持。
3. 提供心理咨询和支持服务，帮助我及家人度过难关。
五、结语再次感谢贵医院对我的关爱和帮助，我相信在您的帮助下，我能够战胜疾病，重新拥抱生活。
在此，我衷心祝愿贵医院越来越好，为更多的患者提供优质的医疗服务。
此致敬礼！申请人：（填写姓名）联系方式：（填写电话号码）申请时间：（填写日期）注：以上模板仅供参考，具体内容需根据个人情况进行修改和完善。
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注：1.本就诊单由初诊医院、县民政部门、县新农合管理中心以及定点医疗救治
机构分别填写相关内容；
2.本就诊单一式三份原件存县新农合管理中心，患者、定点医疗救治机构各执一份（如符合医疗救助条件的，须增加存县民政部门一份）。
疾病名称及救治范围
定额（补偿）标准
儿童先天性心脏病：先天性房间隔缺损、先天性室间隔缺损、先天性动脉导管未闭、先天性肺动脉瓣狭窄。
（一）住院费用： 1.全程规范化住院治疗费定额：1.8万元/例，包含床位费、诊查费、护理费、检查费、化验费、治疗费、药费（含抗结核药）、材料费等，并考虑了一般并发症和不良反应处理的费用等。不含免费肺结核药品。
2.各地可结合实际，研究按床日付费控制标准。
（二）门诊费用：患者出院后继续在门诊进行注射或口服药物治疗的费用、定期检查费用、并发症和不良反应处理的费用等由各统筹地区纳入当地门诊特殊病种定额补偿管理，定额标准为每月1000元左右，总疗程不超过24个月（住院与门诊）。病情严重或存在严重合并症患者可适当延长疗程。
中心市区和市级定点医疗机构：：1.7万元/例；县级定点医疗机构：1.5万元/例。(备注：腹腔镜手术的新农合报销标准参照常规手术，超出部分由患者自付)。
终末期肾病：凡第一诊断为慢性肾脏病（CKD)5期（ICD-10:N18.0),行常规血液透析治疗或行持续非卧床腹膜透析治疗的参合患者。
（一）门诊治疗
⒈血液透析治疗：使用复用型血液透析器的患者每次血液透析治疗费用（含血液透析费、血透监测费、一次性血管路以及复用型透析器、注射器、肝素等费用，不含口服药品、输血等费用）控制在350元以内；因病情需要并经患者同意使用一次性透析器进行血液透析的患者每次血液透析治疗费用（含血液透析费、血透监测费、一次性血管路以及一次性透析器等费用，不包含口服药品、输血等费用）控制在420元以内。
⒉持续非卧床腹膜透析治疗：腹膜透析液每天160元。
（二）补偿标准：单次在定点医疗机构发生的血液透析治疗费用由新农合基金按照70%比例给予补偿。
（三）补偿总额：终末期肾病患者血液透析定额补偿费用从新农合住院统筹基金列支，年度补偿总费用计入当地个人年度住院费用补偿封顶线。
耐多药肺结核：凡第一诊断为耐多药肺结核（ICD-10: A15.0、A15.1）参合患者在定点医疗机构进行规范化（疗程24个月）治疗。
儿童急性淋巴细胞白血病
标危组：8万元/例；中危组：10万元/例
儿童急性早幼粒细胞白血病
8万元/例
慢性髓细胞性白血病：凡第一诊断为慢性髓细胞白血病（ICD10:C92.101）
11万元/例
血友病：凡第一诊断为血友病A（ICD10：D66），遗传性因子Ⅷ缺乏，不包括遗传性Ⅷ因子抑制物、感染、需手术干预的血友病患者。
1.儿童先天性房间隔缺损：2.7万元/例；
2.儿童先天性室间隔缺损：小于1岁（含1周岁）3万元/例；1-3岁（含3岁）2.8万元/例；3-14岁（含14岁）2.5万元/例；
3.儿童先天性动脉导管未闭：2万元/例；
4、儿童先天性肺动脉瓣狭窄：新生儿、小婴儿（含6足月）3万元/例；大于6个月（不含6足月）2.6万元/例。
泉州市新农合重大疾病就诊申请单
编码：
姓名
性别
年龄
身份证号
直系亲属或其监护人
联系电话
门诊号
病案号
合作医
疗证号
定点医疗救治机构意见：
经临床初步检查，患者符合新农合重大疾病（）救治范围，收治入院，按国家规定的临床路径和诊疗常规诊疗。
科室主任：
医院公章
年 月 日
县级民政部门意见：
（仅对医疗救助对象）
签 章
年 月 日
5.4万元/例
乳腺癌：凡第一诊断为乳腺癌（ICD10：C50）行乳腺癌改良根治术、乳腺癌保乳术、乳腺癌根治术的参合患者。
中心市区和市级定点医疗机构：1.5万元/例；
县级定点医疗机构：1.3万元/例。
宫颈癌：宫颈癌（ICD10：C53）Ⅰa2期-Ⅱa期行广泛性全子宫切除+腹膜后淋巴结切除术的参合患者。
艾滋病机会感染：⒈细菌性感染：结核性肺炎、细菌性肺炎、细菌性肠炎、败血症、细菌性脑膜炎。⒉病毒性感染：CMV视网膜炎、单纯疱疹病毒感染、带状疱疹病毒感染。⒊寄生虫感染：弓形体脑炎、隐孢子虫病。⒋真菌感染：卡氏肺囊虫肺炎（PCP）、口腔和食道念珠菌感染、隐球菌脑膜炎。
在扣除各种项目补助、减免及免费使用药品等费用后，政策范围内医药费用新农合按照二级医院不低于80%、三级医院不低于75%的比例报销，剩余的政策范围内医药费用民政部门按照当地医疗救助政策给予救助。