肛肠外科医生必备的基础知识

一：肛门直肠解剖：直肠：上接乙状结肠，下连肛管，全长12-15厘米，直肠膀胱陷窝，女性为直肠子宫陷窝；直肠柱：直肠下端与肛管相连处，10个左右；肛瓣：相邻直肠柱之间半月形的皱袋；肛窦（肛隐窝）：肛瓣与直肠壁之间的，开口向上漏斗状间隙；齿线：肛瓣与直肠柱的基底，在直肠与肛管交界处形成一条不整齐的锯齿状边缘；齿线上下解剖的比较组织血液供应神经支配淋巴回流齿线上粘膜动脉：直肠上、下动脉植物神经腹主动脉旁静脉：直肠上静脉丛—门静脉无痛觉或髂内动脉齿线下皮肤动脉：肛管动脉阴部内神经腹股沟淋巴静脉：直肠下静脉—腔静脉痛觉敏锐髂外淋巴肛管：长3厘米，上缘为齿线，下缘为肛门缘；肛门内扩约肌：不随意肌，受植物神经支配；肛门外扩约肌：分为皮下部、浅部、深部，随意肌；切断外扩约肌皮下部，不会引起大便失禁，切断深部、耻骨直肠肌、内扩约肌共同组成的肛管直肠环，引起大便失禁；二：肛门直肠检查方法:1.体位：按病人身体情况和具体要求。

膝胸位：此体位使肛管下垂，肛门部位暴露清楚，加以内脏上移，盆腔空虚，检查方便易于成功，为最常用体位；左侧俯卧位：此体位适于身体虚弱或同时作简单治疗者；截石位：暴露清楚，可同时作双合诊，此体位也是作直肠肛门手术的常用体位；蹲位：适用于检查内痔，脱肛或直肠息肉等，此体位直肠肛管受压最大，可见内痔和脱肛的最严重情况；弯腰扶椅位：暴露较差，但是方便省时，适用于人群健康普查；2.视诊：有无血迹，脓液，粪便，黏液，瘘管口，肿块，湿疹，溃疡，瘢痕，肛门紧缩还是松弛，有无外痔，脱垂的内痔或直肠黏膜，有无蛲虫，肛裂，前哨痔，让病人向肛门方向用力，观察有无内痔，息肉或肛门直肠脱垂等；3.直肠指诊：简单但是及其重要；4.肛门镜检查：先全部进入肛门，然后缓慢退出，观察，按时钟记录，全面观察不要遗漏；检查禁忌症：肛门狭窄，妇女月经期，肛裂或局部炎症疼痛明显时；5.乙状结肠镜检查：是诊断直肠上段和乙状结肠下段病变的重要检查方法，对：原因不明得便血，黏液便，慢性腹泻，里急后重，粪便变细等临床表现，均应考虑乙状结肠镜检查；方法：检查前一日给无渣饮食及缓泻剂，术前灌肠。

先行肛门指诊，进镜约15厘米，肠腔变小并有螺旋形黏膜皱襞，即为乙状结肠。

可以同时取活检，但是不要取溃疡中心或肿瘤溃烂部分，以免引起穿孔。

并发症：出血，穿孔；6．X-线钡剂灌肠检查：充盈缺损或黏膜破坏；7．排粪检查：适于长期便秘者，测定肛门括约肌和肛管直肠形态功能及动力学的方法；8．CT检查：了解肿瘤的位置，大小，提供肿瘤与周围盆腔脏器的关系及肿瘤侵犯的范围，进行直肠癌的分期；9．MRI：进行直肠术前检查或术后复查；10．直肠腔内超声扫描：直肠癌术前分期及术后复查；三：痔定义：直肠下端，肛缘静脉丛曲张所形成的软性静脉团块，20-40岁多见；(一)病因：1. 解剖因素：直肠肛管位于躯干下部，门静脉系统无静脉瓣，痔内静脉丛压力增高；2. 腹内压增高：妊娠，排尿困难，便秘等；3. 直肠下端和肛管的慢性感染：4. 先天缺陷或外伤：(二)临床表现：内痔、外痔、混合痔；1. 出血：与粪便不相混合，或排便时滴血；2. 脱出：多呈环行；3. 疼痛：感染、糜烂、血栓形成或嵌顿时疼痛明显；4. 瘙痒：合并湿疹；内痔：直肠上静脉丛曲张；I 期：排便时出血，无疼痛，无脱出，好发于肛管左侧、右前、右后三处；II 期：排便用力时脱出，可自行还纳，便血明显；III 期：排便咳嗽、用力、行走、蹲位时均可脱出，不能自行还纳，必须用手托回，容易嵌顿坏死；IV 期：内痔持续脱出，不能还纳，痔块表面覆以皮肤，多发生于老年人；外痔：位于齿线下方，由痔下静脉丛曲张形成，表面覆以皮肤，不能推入直肠内；易形成血栓性外痔，有外痔皮赘；混合痔：诊断与鉴别诊断：诊断不难；鉴别诊断：直肠癌：直肠腺瘤：无痛性便血，有蒂，表面光滑；直肠肛管脱垂：可及直肠黏膜的环状皱壁；肛裂：常在排便时出血，排便时及排便后剧痛；肛乳头肥大：因伴有慢性肛窦炎，排便时可疼痛，指诊触及变硬的肥大乳头；治疗：I 期内痔：润肠通便，避免久坐，定时排便，热水坐浴；II 期内痔：局部注射硬化剂，造成静脉丛周围炎：5-10%的酚，植物油，5%的鱼肝油酸钠；III 期：切除，内括约肌侧位切开术；肛裂：实际上是肛管溃疡，分急性与慢性两种，肛管前、后正中线部位的扩约肌较两侧薄弱，肛裂形成后，因粪便的刺激摩擦，继发感染，同时扩约肌痉挛收缩，使局部缺血，形成慢性溃疡，溃疡下端的皮肤因长期炎性刺激，水肿增生而形成皮赘，称为前哨痔（哨兵痔）。

一：临床表现：疼痛：排便时剧烈疼痛，难以忍受，便后疼痛持续数小时，恶性循环；出血：量少；便秘：检查：禁用直肠指诊，或肛门镜检查，可轻轻暴露肛管；二：治疗：保守治疗：适于急性肛裂，重点是防治便秘，软化粪便，以减轻疼痛，热水坐浴；扩肛术：急慢性肛裂，尤其是急性肛裂效果好；方法：麻醉后手指扩肛，使内外括约肌瘫痪数日至一周，以缓解疼痛，改善局部血液循环，扩肛动作应缓和，从2个手指开始，扩至4-6手指，牵张5-10分钟；手术切除：内括约肌切开术，手术并发症为大便失禁肛瘘：一：定义：肛管或直肠与皮肤之间的慢性感染性瘘管。

二：分类：①高位肛瘘：瘘管的位置在外括约肌深部以上；②低位肛瘘：-------------下；③单纯性肛瘘：一个外口；④复杂性肛瘘：多个外口；三：临床表现：有肛周脓肿的切开引流史，分泌物流出，直肠指诊可摸到外口与肛门之间的较硬的索条状物；四：治疗很少自行愈合肛瘘切开、切除术：正确处理内口，切开或切除内口方能治愈肛瘘，所有支管均应逐一切开，不可遗漏。

手术一般仅切开全部内括约肌和大部分外括约肌，一般不会引起大便失禁；挂线疗法：适用于高位肛瘘，可避免发生肛门失禁；结直肠癌：一：发病率居我国恶性肿瘤发生率的第四、五位，占8.25%，近十年来，发病率有上升趋势；发病年龄多在30-70岁，占80%，30岁以下患者占10-15%，男：女＝1.5～2.0：1；在全部大肠癌中，直肠和直-乙交界处癌占60～70%，依次为乙状结肠、盲肠、升结肠、降结肠、横结肠。

直肠癌好发于直肠中、下段，约占70-80%。

多发性癌比较多见，约占5-8%，可同时或先后在不同部位出现；二：病因1.饮食因素：高脂肪、低纤维素饮食，使肠道内胆酸和胆固醇代谢产物增加，大便中厌氧菌增多，使致癌因素增加；食物中纤维素缺乏，大便量减少，肠道运动减慢，以致肠道内致癌物浓度增加，致癌物质与大肠粘膜接触时间延长，大肠癌发生机会增加；2.强烈的遗传倾向：A：家族性多发性腺瘤病为常染色体显性遗传性疾病，累及所有大肠乃至整个消化道，如不治疗，100%发生恶变；在大肠癌形成的病人中，50%有两处或两处以上的癌灶。

Gardner's 综合征：家族性多发性腺瘤病伴发多发的皮肤表皮样囊肿与软组织肿瘤、颅骨和下颌骨多发骨瘤者，称为"Gardner's 综合征"；Turcot's 综合征：伴发中枢神经系统恶性肿瘤者；B：癌症家族综合征（cancer family syndrome）：属于常染色体显性遗传性疾病，外显率90%（即子女中90%可以发病）；癌的发病年龄较早，常为多发性大肠癌；此类病人患子宫内膜癌、卵巢癌及其它器官癌的机会也较多；C：大肠癌患者的家族成员中死于大肠癌比一般人高4倍；D:炎性大肠疾病：溃疡性结肠炎病人发生大肠癌机会比正常人高5-10倍，病期愈长、病变范围愈大，癌变的危险性愈高，克隆氏病及血吸虫肠炎患者发生大肠癌的机会亦大于正常人；E:大肠腺瘤：此类病人癌发生的危险性增加，息肉愈大，数目愈多，上皮分化愈差，癌变机率愈高。

在病理分型上，绒毛状腺瘤恶变率高达40%，混合性和管状腺瘤发生癌变的机会分别为20%和5%；F:其它有关因素：以前患过大肠癌，盆腔接受过放射治疗，长期接触合成纤维、染料、橡胶的人员，某些微量元素缺乏（如钼、硒等）；三：诊断全面询问病史；肿瘤部位不同，症状不同：A：右半结肠：常为伞型或溃疡型，突出肠腔，常伴有腹部肿块，贫血，间断性黑变、虚弱、消瘦等；B：左半结肠：癌肿常浸润性生长，易致环形狭窄，常致腹痛，大便困难，脓血便，易发生肠梗阻；C：直肠癌：常表现为大便习惯改变，脓血便，里急后重，肛门疼痛，如肿瘤侵及骶丛神经，骶尾部常剧烈疼痛。

晚期可累及膀胱，可穿透阴道壁，形成直肠-阴道瘘；晚期腹股沟淋巴结可发生转移；常用诊断方法：A：直肠检查：70%的直肠癌可经直肠指诊发现；B：大便潜血检查：约50%大便潜血阳性是由大肠癌引起，潜血检查应反复3次；C：钡灌肠和乙状结肠镜检查：40岁以上的可疑病人应做为常规检查，必要时应行纤维结肠镜检查，如果直肠癌已经直肠指诊和直肠镜确诊，仍需要做全结肠镜检查，以除外近端结肠是否同时有癌灶；；D：为确定病变范围、转移情况，大肠癌患者全面检查应包括：胸片，肝功能，肝脏超声，腹部CT，CEA测定，直肠腔内超声扫描，IVP（对低位癌或有泌尿系症状者）；四：病理学和转移方式大肠癌大体分型：隆起型、溃疡型、浸润型、校样型。

组织学分型：乳头状腺癌，管状腺癌，粘液腺癌。

分化程度：低度恶性（高分化）、中度恶性（中分化）、高度恶性（低分化）；Duke's分期：1935年确立，根据癌肿浸润深度及有无淋巴结转移，A期：癌局限于肠壁内；B期：癌穿透肠壁；C期：淋巴结已经有转移；C1期：癌灶邻近淋巴结转移；C2期：肠系膜淋巴结或肠系膜血管根部淋巴结转移；D期：远处转移；我国于1978年提出大肠癌临床病理分期：Ⅰ期：（相当于Dukes分期A期），癌肿局限于肠壁内，又分三个亚期Ⅰ0期：病变限于粘膜层；Ⅰ1期：病变侵及粘膜下层；Ⅰ2期：病变累及肠壁肌层但是未穿透肠壁者；Ⅱ期：病变已穿透肠壁而无淋巴结转移；Ⅲ期：癌已穿透肠壁并有淋巴结转移；Ⅲ1期：淋巴结转移限于癌灶附近；Ⅲ2期：系膜淋巴结，系膜血管根部淋巴结转移；Ⅳ期：因病灶广泛浸润，远处转移或种植播散而无法切除或不能完全切除者；五：预后大肠癌5年生存率30～40%，为常见恶性肿瘤中预后最好者，结肠癌优于直肠癌；根治性切除，5年生存率可达55～70%，部分Ⅳ期病例仍可做姑息性切除，生存时间可延长，生活质量可有改善；原发灶尚属早期，有单个或数个肝脏或肺脏转移者，可行原发灶根治性切除，然后行转移灶局部或广泛切除；影响大肠癌预后因素：病程，肿瘤部位，病期，治疗水平，免疫状态；六：结直肠癌转移途径直接浸润：种植播散：淋巴道转移：血行转移：是大肠癌的重要播散途径，常侵及静脉，机会高达20～30%，尤其以直肠癌为甚；七：治疗手术治疗是主要手段：根据肿瘤不同部位，选择不同术式；术前肠道准备：口服肠道不吸收的抗生素，清洁灌肠；术式选择：Ⅰ：盲肠、升结肠癌：右半结肠切除，包括末端回肠10-15厘米；Ⅱ：肝曲、脾曲和横结肠：切除横结肠、部分升结肠、部分降结肠；Ⅲ：降结肠和乙状结肠癌：切除自脾曲至乙状结肠、直肠近端及其系膜和淋巴结；Ⅳ：直肠：低于7厘米，Miles7-10厘米，Dixon高于10厘米，前切除；Ⅴ：结肠癌伴有肠梗阻：目前右侧结肠——一期切除吻合；左侧结肠——有争论；直肠中上段——Hartman 手术；辅助治疗：Ⅰ：化学治疗：晚期肿瘤、手术后复发和转移病人，均应化疗，常用5-fu, FT207,UFT，丝裂霉素，等。