浅谈手术室差错事故防范
手术室常见差错事故原因分析及对策探讨
手术室常见差错事故原因分析及对策探讨【关键词】手术室；差错事故；原因；对策手术室是一个多因素、多层次的复杂运行单元。
手术室差错事故的发生，轻者影响病人的治疗效果，重者可导致病人残疾甚至死亡。
特别是《医疗事故处理条例》的实施，加之媒体的一些负面报道，一旦出了差错事故，不仅给医院护理工作造成很大被动，同时也使护士们身心疲惫与焦虑，从而影响和干扰手术室准备、正常工作。
因此，手术室人员必须分析常见事故的原因。
加强手术室管理，提高工作质量，防止工作中的错误，才能杜绝护理差错事故的发生。
现将手术室容易出现的护理差错事故原因及防范对策介绍如下：1常见差错原因分析及对策1.1手术病人和手术部位发生错误1.1.1原因分析①医务人员责任心不强，未严格执行查对制度；②接送工人文化程度低、素质差。
1.1.2防范对策严格执行查对制度，杜绝接错病人和开错手术部位。
严格遵守这些制度，认真执行各项操作规程，是防止手术室差错事故发生的重要保证。
1.1.2.1患者查对到病室接患者时，根据手术通知单，应认真查对病历，核对患者的姓名、性别、床号、住院号、诊断、手术名称和手术部位，将患者送入规定的手术间内，并由该手术间巡回护士、麻醉师及手术医师仔细核对，实施手术安全核查的内容及流程：麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。
手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。
手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。
患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。
手术室差错事故防范制度
手术室差错事故防范制度一、防止接错患者（一）到病房接患者时，应持手术通知单，核对病房、患者姓名、性别、床号、住院号、手术名称、手术时间，询问是否禁食、大小便、是否用过术前药。
清点所带物品、X线片等。
（二）患者接入手术室送入所安排的手术间，值班护士按照“手术核对表”进行逐一核对。
（三）麻醉前，由麻醉医师、巡回护士、手术医师再次核对。
二、防止手术部位错误(一)医生填写手术通知单时，必须详细写明手术名称和部位。
（二）安置体位前，巡回护士必须查看病历、X线片等，认真核对手术部位。
清醒患者，可直接询问其本人。
（三）手术开始前，手术者再次核对X线片或病历，以杜绝手术部位错误。
三、防止用药错误或用药过敏（一）用药前必须严格执行三查十对制度。
（二）执行口头医嘱时，巡回护士应复述一遍，医生认可后，方可使用。
（三）手术台上用药必须由器械护士和手术医生核对无误后使用，台上应用两种以上药物时，应做好标记，严防开错。
（四）使用易过敏药物时，必须查看皮试结果。
（五）局麻用药加肾上腺素时，先查看病历，如血压过高，应请示手术医生。
（六）用过的安瓿、药瓶、血袋等放在固定位置，手术结束24小时后方可丢弃。
四、防止输血错误（一）输血前必须由两人查对。
合血单和病历查对，合血单和血袋查对。
（二）输血前认真检查血袋是否严密，有无破损。
检查血液颜色，有无溶血、凝块、絮状物等。
如有疑问亲自与血库联系，及时处理。
（三）输血过程中注意速度，保持通畅，观察有无反应。
（四）两次输血间隔，用0.9%生理盐水冲净。
（五）用过的血袋放在固定位置，保留24小时后方可处理。
五、防止电刀灼伤（一）使用高频电刀要按操作规程进行操作，电极板要平整，放在肌肉丰满处，电极板与皮肤接触面积不得少于10cm＊10cm。
患者身体任何部位的皮肤不得接触手术台金属部分，严防灼伤患者。
（二）高频电刀使用时，“输出”旋钮从“零”位开始逐渐开大到适当位置。
停止使用时“开关”旋钮退至“关”位，“输出”旋钮回到“零”位。
如何防范手术过程中护理差错事故的发生
如何防范手术过程中护理差错事故的发生手术室在医院管理中属于一个特殊区域，是为患者实施手术治疗、抢救患者生命的一个重要场所，其医疗和护理水平可体现出整个医院的实力。
由于手术室工作的特殊性、综合性、复杂性，手术室护士工作量大，精神高度紧张，连续工作时间长，使每一个手术环节都存在着高风险。
一旦发生护理安全缺陷，轻则增加患者痛苦，影响患者治疗，重则可能造成患者身体残疾，甚至危急患者生命，因此必须对手术安全管理引起高度重视。
1 手术过程中存在的主要不安全隐患1.1 接手术病人进手术室接手术病人时，首要的就是严格执行手术病人的查对制度，双人核对病人的基本信息，如：科别、床号、姓名、实施手术等。
此外，核准病人后，还需查对病人的病历资料，包括病人的手术、麻醉同意书是否签字，各类术前准备的化验单是否齐全。
还有一个要注意的问题，核对好安排病人进行手术的手术间，如果把病人送错手术间，严重程度可想而知。
1.2 协助病人安全过床此环节存在很大的安全隐患，手术病人常规空腹接受术前药物注射后送入手术室，因此病人的身体和精神状态都不稳定，在过手术床时，很容易发生坠床事件。
帮病人安全过床后，在未开始麻醉或手术前，也一定要有手术室工作人员陪伴在病人身边，不能让病人在手术间独处，保证病人的安全。
1.3 病人手术体位的摆放病人手术体位摆放都是在接受麻醉后才施行的，因此病人的意识多数情况下都不清醒，不能诉说自己体位的不适。
护理人员为病人摆手术体位时，对受压、易发生压疮的部位要放软垫保护好病人，使病人安全、舒适，并将病人的整个手术体位固定稳妥，充分暴露手术部位。
在手术过程中要密切观察病人受压部位的情况，病人肢端的血运和皮肤颜色，预防病人出现压伤等并发症。
1.4 手术用物的检查要严格检查病人手术用物、手术器械的灭菌是否符合要求，如：灭菌包有无破损，包外的灭菌化学指示胶带是否变色等。
为病人执行护理操作时，要严格执行无菌操作，预防交叉感染。
1.5 手术中为病人给药在手术室，病人手术过程中需要使用药物时，都是医生或麻醉师直接下达口头医嘱。
手术室护理差错的防范措施
手术室护理差错的防范措施手术室是医院中非常重要的环节，任何护理差错都可能造成严重的后果甚至危及患者的生命。
因此，手术室护理差错的防范措施至关重要。
本文将从手术室环境、手术室人员素质、手术室操作规范等方面，分享一些防范手术室护理差错的措施。
1.手术室环境的管理确保手术室环境的洁净和无菌是防范手术室护理差错的首要任务：1.1加强手术室洁净区的管理，定期进行洁净区域的清洁消毒，避免灰尘和污染物进入。
1.2定期检查手术室的设备和器械，确保其完好无损且有效可用。
1.3建立合理的手术室空气质量控制机制，定期进行空气检测，确保手术室内空气质量符合标准。
2.手术室人员素质的培养2.1培训手术室人员，加强培训的内容包括手术器械的认识、手术室流程的熟悉以及应急处理的技能等，提高其操作的标准化水平。
2.2强调团队合作意识，手术室内的所有人员应保持沟通和协作的良好氛围，互相提醒、互相监督，确保手术过程中每个环节的准确和及时性。
2.3鼓励手术室人员参加相关学术交流和科研活动，提高专业水平和对新技术的认识。
3.手术室操作规范的制定和实施3.1制定严格的手术室操作规范，明确包括手术前准备、手术过程、手术后处理等各个环节的要求。
3.2根据手术类型和难度，制定相应的手术室操作指南，明确手术所需的器械、药品和技术要求，杜绝操作时的随意性和不规范性。
3.3严格执行手术室操作规范和操作指南，做到每个环节都符合规定，确保手术过程的安全和完整性。
3.4加强手术室巡查，定期进行手术室巡回检查，及时发现和解决问题，确保操作规范的落地和执行。
4.护士的配备和巡视4.1合理配备手术室护士，根据手术室的工作量和手术类型，确定护士的数量和专业技能要求。
4.2实施护士巡视制度，护士应定期进行巡视，确保手术室操作的规范性和准确性。
4.3加强护士的交接班制度，手术室内患者的详细信息应进行准确而完整的交接，确保手术室护理工作的连续性和准确性。
5.错误事件报告和分析5.1建立健全的错误事件报告机制，手术室内所有与患者相关的错误事件都应进行严格报告和登记。
手术室护理不良事件发生原因及防范措施
手术室护理不良事件发生原因及防范措施手术室是治疗患者的特殊场所，其工作环境和任务使得手术室护士需要高度集中精神，对于大手术，持续工作时间较长。
在这样的工作环境下，手术室护士需要确保护理工作的安全，减少护理不良事件的发生。
护理不良事件是影响护理质量的重要因素，防止术中不良事件的发生是保证手术安全运行的根本。
本文旨在分析手术室护理不良事件的原因，并提出相应的防范措施。
手术室是医院内承担抢救危重患者或进行手术诊断治疗的重要场所，其特殊的工作环境和行质、跨部门多学科的相互协作、团队成员的组成及手术和麻醉的不可预知性等决定了手术室是一个高风险科室。
手术室护理工作贯穿整个手术过程，其质量好坏直接影响手术成功与否。
如何提高护理服务质量，降低护理工作中不良事件的发生率一直是临床关注的问题。
本文结合相关文献对手术室护理不良事件进行分析总结，并提出防范措施，以避免同类事件再次发生，提高手术室护理质量。
手术室常见的护理不良事件包括接错病人、弄错手术部位、手术体位安置不当、电外科伤害和仪器设备未处于完好状态。
其中，接错病人常发生于同一病区连台手术时，没有按时间顺序接台时易出错。
弄错手术部位则常常是由于书写不规范，辩认困难，手术时未反复确认，曾有行肾切除时左右位置弄错。
手术体位安置不当特殊手术体位安置时，皮肤、神经、血管等长时间受压，如膀胱截石位时腓神经的损伤，上肢过度外展时或头低脚高位上肩托不当致臂丛神经的拉伤，后颅凹手术时面部皮肤被压伤，由于护理人员对体位标准未掌握或者重点细节忽视评估和检查流程所致。
电外科伤害曾发生负极板未粘贴的情况下使用电刀、输出功率过大，手术病人身上带有金属（如金属假牙，安有心脏起搏器，可能造成局部组织烫伤），术中病人裸露皮肤与金属接触。
仪器设备未处于完好状态则常常是由于术前没有对仪器设备进行开机检查，未及时发现故障，常见于吸引器无负压，电刀无功率输出，气压止血带漏气等，轻者延误手术时间，重者造成出血过多，甚至危及生命。
浅谈手术室工作中易发生的差错事故及防范措施
手 术 前 ， 据 手 术 通 知 单 仔 细 检 查 器 械 的 性 能 ， 现 故 根 发 障 及 时 维 修 。 特 殊 手 术 存 术 前 由 术 者 或 第 一 助 手 亲 自检 查 手 术 器 械 是 否 备 齐 适 用 。 同时 ， 术 室 应 常 备 急 用 消 毒 器 械 手 盒 ， 保 证 随 时 补 充 术 中 急用 器 械 。 以 ４ 防 止 器 械 与 纱 布 遗 留 术 中 阂手 术 器 械 清 点 制 度 不 严 ， 洗 手 巡 回 护 十 清 点 马 或
为 了防止此类医疗 事故 的发 生 ， 回护 十必 须要严 格 把关 ， 巡
在接患者时应先 查对 ： 室 、 窒 、 名 、 别 、 术 名称 、 科 病 姓 性 手 手 术 部 位 、 术 时 间 。 患 者 到 手 术 室 后 应 安 置 在 规 定 的 手 术 手
间 ， 麻 醉 前巡 回 护 十 应 按 手 术 通 知 单 再 次 核 对 患 者 姓 名 、 在
在其骨隆突 ｍ处使用海绵 垫保护 。同时 ， 回护 还要 注意 巡
加 强 患 者 麻 醉 实 施 前 的护 理 ， 勿 疏 忽 大 意 。 切
７ 输 错 血
为 手术 患 者 取 血 应 注 意 查 对 患 者 的 姓 名 、 院 号 、 型 ， 住 供 者 的血 袋 编 号 、 叉 配 血 试 验 及 ｍ 型 。输 前 巡 回护 十 交 还 应 与 麻 醉 师 核 对 一 遍 ， 注 意 检 查 液 质 量 及 有 无 凝 集 反 并 应 。 同 时输 血 用 的贮 血 袋 应 保 留 ， 便 核 对 。 以
严谨负 责的Ｔ作 态度 ， 高度 的责任心 ， 丝不苟 的精神 ， 一 严格
遵 循 各项 操 作 规 程规 这 绝 医疗 事 故 的 发 生 。
手术室常见差错事故及防范措施[共5篇][修改版]
![手术室常见差错事故及防范措施[共5篇][修改版]](https://img.taocdn.com/s3/m/92123bd65901020206409cc0.png)
第一篇：手术室常见差错事故及防范措施手术室常见护理差错事故及预防1．接错病人，主刀医师开错手术病人或开错手术部位。
采取防范措施有：（1）接病人时带病历和手术科室护士一同到患者床头一同核对，核对病人的床号、姓名、性别、住院号和手术名称。
（2）巡回护士进入手术室后再次核对以上内容并签名。
（3）手术医师在手术前再次核对并签字。
2.与药品有关的差错事故最易发生差错的几个环节：（1）术中用抗生素。
（2）麻醉用复合液未及时调整滴速，在短期内快速输入大量复合液。
（3）静脉复合全麻时，麻醉诱导用药由麻醉师准备而静脉推注由护士执行。
（4）补液前不仔细检查，未及时发现液体中有杂质。
采取的措施是：（1）巡回护士在核对好病人后核对手术医嘱，检查有无术中用药，所带药品是否正确齐全。
（2）检查药品的质量。
（3）麻醉师准备好麻醉诱导用药后，安瓿与注射器不分离以便执行时核对，在给病人使用时，护士再次核对一遍所用药物的名称剂量。
（4）开放复合液静脉通道后维持滴速，然后由麻醉师根据需要调节滴速。
3．器械敷料遗留在病人体腔。
防范措施：（1）加强工作责任心，严格执行查对制度，尽量中途不换人，以免交接不清。
（2）上台的所有物品均应清点记录（包括纱布条、剥离子或棉球）。
（3）在关体腔前后均要清点，无误后方可关体腔。
（4）术中器械敷料不带出手术间。
（5）术前皮肤消毒与台上使用纱布要有区别，台上可使用带铅线的显影纱布，以免清点时混淆。
（6）手术护理记录单随病历保存。
4．病人坠床。
防范措施有：向病人解释说明床窄，不要在床上翻身侧卧。
5.电刀使用不当造成灼伤。
防范措施：电刀要根据说明书使用。
6.碘酒消毒脱碘不彻底灼伤皮肤。
防范措施：使用碘酒消毒时不宜过湿，否则易将碘酒流到手术区以外的皮肤，脱碘要彻底或使用碘伏、安尔碘等含碘浓度较低的消毒液。
手术后检查如有碘酒流到手术区以外的皮肤，脱碘后返回病房。
7.体位不正确造成神经损伤；病人体质差，时间长造成急性压疮。
手术室药品及人员管理差错事故与对策
手术室药品及人员管理差错事故与对策手术室药品管理差错事故及对策：1. 药品配送错误：由于药房或供应商的失误，手术室收到了错误的药物。
这可能导致患者接受不必要的治疗或出现严重副作用。
对策：建立一个可靠的采购和配送系统，并确保所有人员都知道如何正确地识别和处理不同类型的药物。
此外，定期进行库存清点以确保准确性。
2. 药品标签混淆：手术室中有许多相似的药物，如果标签被混淆，则会给医护人员带来困惑并增加患者风险。
对策：在每个容器上使用明显易辨认、粘贴牢固、防水耐热等特殊材料制成标签，并将其放置在易见位置。
同时，在使用前仔细检查每个容器上面所贴标签是否与处方一致。
3. 草率核实用量：医生或护士在忙碌时可能会忽略确认所需用量是否正确，从而导致过度或欠缺给予患者需要的治疗剂量。
对策：建立一个详细记录系统以跟踪每位患者所需用量，并通过培训和监督来提高工作人员注意力集中程度。
此外，在操作前请再次核实计算结果是否正确。
4. 过期药品使用: 未能及时更新库存并清理过期产品是常见问题之一, 如果未能及时发现已经过期但还在使用, 则可能引起各种意外情况.对策: 建立有效管理机制, 定期检查库存并清除已经过期产品; 同时规范化流程, 确保所有工作人员都知道如何判断和处理过期产品.5. 不当储存条件: 手术室内温湿度变化大, 如果没有合适储藏条件则很容易影响到部分敏感性强甚至需要低温保存类别的草品效果.对策: 在设备选型上考虑到储藏条件因素; 并且加强日常维护工作, 避免环境变化造成损坏.手术室人员管理差错事故及对策：1. 操作失误: 医生、护士等操作失误是最为普遍也是最危险的问题之一对策: 加强培训与演习；完善SOP（Standard Operating Procedure）；落实“三核验”原则（即预先核验、执行后再次核验、交班交接）2. 沟通不畅/信息传递失败 : 医院体系庞大复杂，涉及多个科室间协调沟通对策 : 引入数字化技术解决信息共享难题；推行“闭环沟通”，即发送方确认接收方已经得到消息3. 工具设备异常：如电刀突然停止运转等问题对策 : 设备安全检测与日常维修保养非常关键；同时要求相关专业技能证书执业资格证明总结:以上列出了手术室中存在比较普遍也比较危险的几种差错事故以及针对这些事件可以采取哪些措施去预防发生类似事件。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
浅谈手术室差错事故防范
发表时间：2011-05-13T10:09:27.190Z 来源：《中外健康文摘》2011年第3期供稿作者：侯新元
[导读] 随着时间的推移，现代护理的发展，一些护理差错也渐渐浮出水面，特别是手术室护理工作。
侯新元（吉林省长春市中国人民解放军第二0八医院吉林长春 130000）
【中图分类号】R472 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085（2011）3-0158-01 随着时间的推移，现代护理的发展，一些护理差错也渐渐浮出水面，特别是手术室护理工作。
我在手术室工作已经四年，现将手术室常见的差错事故及预防措施分析如下，希望可以对今后的工作有所帮助。
1 接送患者
早晨是手术室工作最忙乱的时候，许多患者接到护士站，这时作为一名护士就要加强工作责任心，认真核对患者的姓名、性别、床号等。
防止接错患者，而且要安慰患者减轻其心理负担，尽量不要使其产生恐惧心理。
2 手术器械
我院手术室已有多年的历史，所用的手术器械也有着同样的年龄，每年换一批器械更是一种浪费。
所以我们要有一些器械的保养知识，虽然器械的年龄大，但是如果有正确的保养方法，它的性能一样良好，寿命也会更长。
器械有一些小关节，用之前要认真检查，防止遗留在腹腔内。
3 手术体位
根据手术情况患者需要各种体位，手术体位应舒适、安全、呼吸通畅。
这时我们就要观察，手术时间过长皮肤是否有压迫、红润。
受压部位放置海绵垫，并注意血运。
清醒的患者要经常询问是否有麻木症状，防止手臂外展时间过长，外展不能超过90度，以免损伤臂丛神经。
侧卧时有无压迫胸部，影响呼吸。
一定要放腋垫。
俯卧位时，双膝关节一定要放头圈，足背部放一垫枕，这样防止压迫皮肤，肢体悬空。
4 气压止血带
在肢体创伤外科、肢体血管、神经、肌腱吻合等，经常会用到止血带。
它是利用阻断患肢远端血管而达到出血少，手术野清晰的目的。
扎止血带时，不可直接与皮肤接触，应该垫一小单，抻平、不可有褶。
上肢扎止血带位置是上臂中上1/3处，压力为400mmHg，小儿为200 mmHg。
下肢位置为大腿中上1/3处，压力为600 mmHg，小儿为400 mmHg，压力适当。
气压止血带止血时间每次不超过90min，一般60min放一次为宜，间隔10min后再重新打气。
巡回护士要记录上止血带的时间。
5 高频电刀
在使用前应该检查电刀的性能是否完好。
负极板要平坦，贴的位置一定要正确。
紧贴在患者肌肉最丰厚的地方，应远离心脏。
如果贴的位置不当，会灼伤、烫伤患者，重则致心脏骤停。
使用时并保证术中皮肤不与床上的任何金属物体接触，防止形成回路，灼伤病人。
6 导尿
导尿是每个手术前的必要课程，男性导尿管长度为18-20cm，女性为4-6cm，见尿再插1cm。
原则是男性有两个生理弯曲，切忌硬插，容易造成尿道粘膜受损，见尿后再打气囊。
这样可以确定尿管确实在膀胱里，而且动作要轻柔，防止尿道损伤。
7 无菌技术操作
在手术室工作要有高度的责任感，严谨的工作作风和专业素质。
打无菌台时要选在空旷、人员流动少的地方，要与器械台保持一定距离。
打开的无菌车不可超过4小时。
特别是打无菌独立小包装时，要认真查对日期、包装等。
上台后肩以上、腰以下均为有菌区。
而且在手术室单独工作的机会很多，应自觉执行无菌技术操作，认真对待每一台手术，用高度的责任心对待每一位病人。
8 防止丢失器械纱布
严格执行术中物品清点制度。
手术开始前要与第一助手共同清点器械、纱布、缝针等数目，并做好记录。
关腹前清点两次，关腹后再清点一次，防止遗留在腹腔组织内，给病人造成痛苦，增加病人负担。
9 术中带药
一些患者进入手术室会从科里带各种消炎药。
在手术开始前进行输入，查对皮试情况。
认真核对，问清配置方法，和医生进行核对方可输入。
切忌输错药液，配制浓度正确。
用过的空安瓿，应留至手术结束后丢弃，以备查对。
执行口头医嘱用药时，要复诵一遍，并及时记录。
10 液体
患者输液要认真核对瓶体标签，防止挂错液体。
术中观察液体是否通畅，有无外渗。
如不通畅，快速进行处理。
11 取血输血
每次只能取一名患者的血。
认真三查十对，“三查”即查血的有效期、血的质量和输血装置是否完好。
“十对”即病区、床号、姓名、性别、住院号、血型、交叉实验结果、血袋号、血的种类和血量。
取回后与麻醉医生再次核对，确认无误后方可输入。
输时观察患者有无溶血反映，输后再次核对，并进行输血反应情况登记。
血袋保留24小时方可丢弃，防止输错血。
12 标本
术中取下的任何组织都要请示手术医师是否留取标本，不可擅自丢弃。
器械护士应将切下的标本放在小碗内，妥善放在器械台上。
术毕应将标本放入盛有10%福尔马林溶液的容器内，贴上标签。
再将标本检查单与标本核对后放在指定位置。
手术室指定专人负责送检标本，送检前再次核对标本，标本容器上的标签、标本送检单，并且字迹工整、项目齐全的登记记录，无误后送检。
如连台手术，病理要及时送出，做好登记。
这些只是我的一些个人经验及意见，找出了手术室易发生差错事故的环节，分析了原因，并提出了应对方案，从而预防了差错事故的发生。
手术室的工作特殊，专业性强，劳动强度大，工作时间长而不规律，往往是防不胜防。
只有两个字可以防止差错，那就是“认真”。
由于年资有限，只能说出以上几点，今后会更加努力学习理论知识，认真做好每一件事，把工作做得更好！。