医院质量管理体系介绍ppt课件
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医院医疗质量管理培训PPT课件
总结词
要点二
详细描述
质量管理体系不完善导致医疗服务质量不稳定，存在安全 隐患。
某医院在发展过程中，未能及时完善质量管理体系，导致 医疗服务质量不稳定。由于缺乏有效的监督和评估机制， 一些潜在的安全隐患未被及时发现和整改，最终引发了一 系列医疗事故。
07
总结与展望
培训总结
培训目标
提高医务人员对医疗质量管理的认识和重视程度，掌握医 疗质量管理的基本原则和方法，提升医疗服务水平。
正确性、及时性、安全性、有效性、 患者满意度等。
以患者为中心，提供安全、高效、优 质的医疗服务。
医疗质量管理的原则
全面质量管理
医疗质量管理应贯穿于医疗服 务全过程，包括诊断、治疗、
护理、康复等各个环节。
持续改进
医疗质量管理是一个持续的过 程，需要不断监测、评估和改 进，以实现医疗服务质量的不 断提高。
医院医疗质量管理培训ppt 课件
汇报人：可编辑 2023-12-22
目录
• 引言 • 医疗质量管理基本概念 • 医疗质量管理体系 • 医疗质量管理实践 • 医疗质量管理工具与技术 • 医疗质量管理案例分享 • 总结与展望
01
引言
培训目的
提高医务人员对医疗 质量管理的认识和重 视程度，增强医疗质 量意识。
患者安全意识培养 加强医护人员对患者安全重要性的认识，提高安全意识。
风险评估与预防
定期对医疗过程进行风险评估，制定并实施相应的预防措施。
医疗差错报告与改进
鼓励医护人员主动报告医疗差错，及时分析原因并采取改进措施。
医疗服务流程优化
1 2
诊疗流程梳理
对诊疗流程进行全面梳理，找出瓶颈和不合理环 节。
流程优化方案制定 根据梳理结果，制定针对性的流程优化方案。
要点二
详细描述
质量管理体系不完善导致医疗服务质量不稳定，存在安全 隐患。
某医院在发展过程中，未能及时完善质量管理体系，导致 医疗服务质量不稳定。由于缺乏有效的监督和评估机制， 一些潜在的安全隐患未被及时发现和整改，最终引发了一 系列医疗事故。
07
总结与展望
培训总结
培训目标
提高医务人员对医疗质量管理的认识和重视程度，掌握医 疗质量管理的基本原则和方法，提升医疗服务水平。
正确性、及时性、安全性、有效性、 患者满意度等。
以患者为中心，提供安全、高效、优 质的医疗服务。
医疗质量管理的原则
全面质量管理
医疗质量管理应贯穿于医疗服 务全过程，包括诊断、治疗、
护理、康复等各个环节。
持续改进
医疗质量管理是一个持续的过 程，需要不断监测、评估和改 进，以实现医疗服务质量的不 断提高。
医院医疗质量管理培训ppt 课件
汇报人：可编辑 2023-12-22
目录
• 引言 • 医疗质量管理基本概念 • 医疗质量管理体系 • 医疗质量管理实践 • 医疗质量管理工具与技术 • 医疗质量管理案例分享 • 总结与展望
01
引言
培训目的
提高医务人员对医疗 质量管理的认识和重 视程度，增强医疗质 量意识。
患者安全意识培养 加强医护人员对患者安全重要性的认识，提高安全意识。
风险评估与预防
定期对医疗过程进行风险评估，制定并实施相应的预防措施。
医疗差错报告与改进
鼓励医护人员主动报告医疗差错，及时分析原因并采取改进措施。
医疗服务流程优化
1 2
诊疗流程梳理
对诊疗流程进行全面梳理，找出瓶颈和不合理环 节。
流程优化方案制定 根据梳理结果，制定针对性的流程优化方案。
质量管理体系培训课件ppt
质量管理体系的持续改进
监测与测量
通过定期的内部审核、客户反馈 、数据分析等方式，对质量管理 体系的绩效进行监测和测量，识
别存在的问题和改进点。
改进措施的实施
针对监测和测量中发现的问题和改 进点，制定相应的改进措施，并组 织实施，以提高质量管理体系的有 效性和效率。
持续改进的循环
将监测与测量、改进措施的实施等 环节形成持续改进的循环，不断完 善质量管理体系，提高企业的质量 管理水平。
实施与运行
开展培训活动
实施质量管理体系的运行
按照培训计划，组织开展培训活动， 确保受训人员能够全面了解和掌握质 量管理体系的要求和实施方法。
依据质量管理体系文件，组织各部门 实施质量管理体系的运行，确保体系 的有效性和符合性。
建立质量管理体系文件
根据质量管理体系的标准和要求，建 立相应的管理体系文件，包括质量手 册、程序文件、作业指导书等。
内部审核和管理评审
总结词
内部审核是质量管理体系的重要环节，是对质量管理 体系的符合性和有效性进行检查和评价的过程。管理 评审则是对整个质量管理体系进行全面评价和改进的 过程。
详细描述
内部审核是质量管理体系的重要环节，由组织内部人员 定期进行，旨在检查质量管理体系的符合性和有效性， 及时发现和纠正问题，促进质量管理体系的持续改进。 管理评审则是对整个质量管理体系进行全面评价和改进 的过程，通常由高层管理人员或质量管理部门组织，对 质量管理体系的各个方面进行深入分析和评估，提出改 进措施和建议，以确保质量管理体系的有效性和持续优 化。
质量管理体系能够帮助组织提高产品质量 ，降低生产成本，从而提升市场竞争力。 通过有效的质量控制和预防措施，组织可 以减少缺陷和错误，降低质量风险，避免 因质量问题导致的退货、索赔和投诉。同 时，质量管理体系还有助于增强客户满意 度，建立良好的品牌形象和信誉。
医院全面质量管理.ppt课件
质量与安全是医院的生命线！
医疗行业的性质决定（生命不可重复性！） 社会稳定、和谐、发展的保障 医院生存、发展、强大的必须 医务人员生存、发展的基础 ----性命相托、责职所在！
选择了这个职业，就得学会付出、就得学会谦让； 就得学会规范做事、就得学会礼貌做人！
医院质量特性
长期性！ 任务艰巨性！ 缺陷必然性！ 技术无止境！ 服务无止境！ 缺陷零容忍！
全面质量管理之事先控制
质量管理压力系统：惩处机制 质量管理动力系统：奖励机制 质量管理目标：扶弱、摘尾！ 但不忘弘扬正气！ 时刻充满正能量！ 质量管理要求：严格准入（高标准、高起点！） 严格要求（严要求、没情面！） 严肃态度（态度决定高度！）
全方位： 基础质量： 三基、三严、带教、培训等 专业质量 专业操作、技能、规范、医疗、护理、院感、后勤、保障等 服务质量 内部、外部
定义：就是指一个组织以质量为中心，以全员参与为基础， 目的在于通过顾客满意和本组织所有成员及社会受益而达到 长期成功途径。 两全模式：全过程、全方位（全员）
质量与安全管理
最大的成本投入！ 最小的效益产出！ 最难的管理体系！ 最吃力不讨好的工作！ 但，医院和医生是最大获益者！ 是百姓的福音！
质量、安全----生命线
生命线强大吗？ 生命线可靠吗？ 生命线有保障吗？ 生命线得到了大家重视了吗？ 我们为这条“生命线”做了什么？ 我们能为这条“生命线”做什么？
科主任质量监管
审核住院医师、主治医师的实施的诊疗方案：纠正和修订住院医师、主治医师的诊疗方案；合理调整相关措施。 审核各级医师的病历书写质量：审核病历质量；及时签字确认。 审核各级医师的手术：按手术分级管理规定要求合理安排各级医师的手术。 审核已安排的重点患者的诊疗方案的执行情况：查问重点患者的诊疗方案实施情况；跟踪检查报告；手术操作后的结果；患者疗效、副作用等。 督促各班、各岗位工作人员的工作执行情况：明确各班、各岗位工作职责；动态了解工作人员的工作状态和岗位职责履行情况。
医疗行业的性质决定（生命不可重复性！） 社会稳定、和谐、发展的保障 医院生存、发展、强大的必须 医务人员生存、发展的基础 ----性命相托、责职所在！
选择了这个职业，就得学会付出、就得学会谦让； 就得学会规范做事、就得学会礼貌做人！
医院质量特性
长期性！ 任务艰巨性！ 缺陷必然性！ 技术无止境！ 服务无止境！ 缺陷零容忍！
全面质量管理之事先控制
质量管理压力系统：惩处机制 质量管理动力系统：奖励机制 质量管理目标：扶弱、摘尾！ 但不忘弘扬正气！ 时刻充满正能量！ 质量管理要求：严格准入（高标准、高起点！） 严格要求（严要求、没情面！） 严肃态度（态度决定高度！）
全方位： 基础质量： 三基、三严、带教、培训等 专业质量 专业操作、技能、规范、医疗、护理、院感、后勤、保障等 服务质量 内部、外部
定义：就是指一个组织以质量为中心，以全员参与为基础， 目的在于通过顾客满意和本组织所有成员及社会受益而达到 长期成功途径。 两全模式：全过程、全方位（全员）
质量与安全管理
最大的成本投入！ 最小的效益产出！ 最难的管理体系！ 最吃力不讨好的工作！ 但，医院和医生是最大获益者！ 是百姓的福音！
质量、安全----生命线
生命线强大吗？ 生命线可靠吗？ 生命线有保障吗？ 生命线得到了大家重视了吗？ 我们为这条“生命线”做了什么？ 我们能为这条“生命线”做什么？
科主任质量监管
审核住院医师、主治医师的实施的诊疗方案：纠正和修订住院医师、主治医师的诊疗方案；合理调整相关措施。 审核各级医师的病历书写质量：审核病历质量；及时签字确认。 审核各级医师的手术：按手术分级管理规定要求合理安排各级医师的手术。 审核已安排的重点患者的诊疗方案的执行情况：查问重点患者的诊疗方案实施情况；跟踪检查报告；手术操作后的结果；患者疗效、副作用等。 督促各班、各岗位工作人员的工作执行情况：明确各班、各岗位工作职责；动态了解工作人员的工作状态和岗位职责履行情况。
质量管理体系培训课件ppt
03
整合的好处
提高组织的职业健康安全意识和员工满意度，降低职业病和事故风险，
提升产品质量和竞争力，符合法律法规和客户要求。
与业务连续性管理体系的整合
整合的必要性
业务连续性管理体系关注组织在面对突发事件时的应对能力，而质量管理体系关注产品和 服务的质量，两者整合可以确保组织在面对突发事件时能够快速恢复生产和保证产品质量 。
质量管理体系的标准和认证
总结词
国际上广泛接受的质量管理体系标准是ISO 9001，许 多组织通过获得ISO 9001认证来证明其质量管理的有 效性和一致性。
详细描述
ISO 9001是国际标准化组织（ISO）制定的质量管理 体系标准，旨在为组织提供一套统一的质量管理框架 和方法。该标准强调以顾客为中心、过程的控制和持 续改进，并为组织提供了一个明确的质量管理要求和 指南。许多组织通过获得ISO 9001认证来证明其质量 管理的有效性和一致性，这有助于提高组织的知名度 和信誉，并增强客户对组织的信任和忠诚度。
04 质量管理体系的审核与评估
内部审核
定义
内部审核是对质量管理体系的自我检 查过程，以确保其符合标准、法规和 客户要求。
目的
执行者
通常由经过培训和认证的内部审核员 执行。
识别潜在问题、改进机会，并验证质 量管理体系的有效性和一致性。
管理评审
定义
管理评审是对整个质量管理体系的全面审查，通 常由高层管理者或质量负责人主持。
质量管理体系对于组织成功至关重要，它有助于提高产品质量、增强客户满意度、降低成本并提高竞争力。
详细描述
质量管理体系是组织成功的关键因素之一。通过实施有效的质量管理体系，组织可以确保产品或服务的质量和性 能符合客户期望和要求，从而提高客户满意度和忠诚度。此外，质量管理体系还有助于组织降低生产成本、减少 浪费、提高生产效率，从而增强组织的竞争力和市场地位。
综合医院医疗质量管理体系的构建完整PPT
THANKS
感谢观看
平衡计分卡
平衡计分卡是一种战略管理工具， 通过将医疗质量与组织战略目标相 结合，实现医疗质量的全面提升。
医疗质量数据收集与分析
01
02
03
数据来源
医疗质量数据主要来源于 患者的满意度调查、医疗 不良事件报告、病历记录 等。
数据处理
对收集到的数据进行清洗 、整理和分析，提取有价 值的信息，为医疗质量的 改进提供依据。
数据应用
将分析结果应用于医疗实 践，指导医生制定更合理 的治疗方案，提高医疗服 务的质量和效率。
医疗质量风险评估与控制
风险识别
识别医疗过程中可能存在 的风险因素，如设备故障 、药物不良反应、感染等 。
风险评估
对识别出的风险进行评估 ，确定其可能对医疗质量 产生的影响和危害程度。
风险控制
制定并实施有效的风险控 制措施，降低医疗风险的 发生率，提高医疗服务的 安全性和可靠性。
治疗有效率
提高治疗的有效性，降低无效 和过度治疗的情况。
患者满意度
关注患者的就医体验，提高患 者对医院的满意度。
医疗安全
降低医疗事故和不良事件的发 生率，保障患者的安全。
医疗质量评价方法
定期评价
定期对医疗质量进行全面评价，发现问题及 时整改。
患者反馈
收集患者对医疗质量的评价和反馈，了解患 者的需求和期望。
需求分析
明确医疗质量管理体系的需求 和目标。
资源整合
整合医院内外资源，为体系实 施提供保障。
评估与改进
对实施效果进行评估，发现问 题并及时改进，确保体系持续 优化。
03
CATALOGUE
医疗质量管理的主要内容
医院“PDCA”管理课件PPT
10
举例:危机值管理的PDCA持续改进
检验科危急值管理制度如下： 检验科在发现出现上述危急值时，在确认仪器设备正常的情况下，立即复查，
复查结果与第一次结果吻合无误后，立即电话通知临床，并在《检验危急值结果 登记本》上详细记录，记录上检验日期、患者姓名、病案号、科室床号、检验项 目、检验结果、复查结果、临床联系人、联系电话、联系时间（min）、报告人、 备注等项目。
流程存在 缺陷
设备陈旧,运 行速度慢
电脑运行缓 慢
方法
机器
15
柏拉图
例次 百分比
危机值管理不到位原因分析3530100 Nhomakorabea25
80
20
60
15
40
10
5
20
0
0
原因分类
间缺少沟通起足够重视程存在缺陷 人员紧张处理速度慢 工作量大
其他
与临床科室临之床医师未引
流
设备陈旧
检验科
例次
9
8
5
3
3
2
1
百分比 29.0 25.8 16.1 9.7 9.7 6.5 3.2
13
P-plan
分析问题产生的原因 流程不合理? 制度不完善? 制度执行不到位?
召集检验科,临床科室主任,三级医师以及护士长等人员召 开会议,讨论问题产生的原因,并作好记录(头脑风暴法)
14
因果图
检验科危机值管理落实不到位的原因分析
测量
材料
人员
工作量大 人员紧张
检验科
临床医师
与临床科 未引起足
环境
始地进行 一个循环结束了，解决了一部分问题，可能还有问题没有
解决，或者新的问题又出现了，再进行下一个PDCA循环， 依次类推。持续改进 无止境。
举例:危机值管理的PDCA持续改进
检验科危急值管理制度如下： 检验科在发现出现上述危急值时，在确认仪器设备正常的情况下，立即复查，
复查结果与第一次结果吻合无误后，立即电话通知临床，并在《检验危急值结果 登记本》上详细记录，记录上检验日期、患者姓名、病案号、科室床号、检验项 目、检验结果、复查结果、临床联系人、联系电话、联系时间（min）、报告人、 备注等项目。
流程存在 缺陷
设备陈旧,运 行速度慢
电脑运行缓 慢
方法
机器
15
柏拉图
例次 百分比
危机值管理不到位原因分析3530100 Nhomakorabea25
80
20
60
15
40
10
5
20
0
0
原因分类
间缺少沟通起足够重视程存在缺陷 人员紧张处理速度慢 工作量大
其他
与临床科室临之床医师未引
流
设备陈旧
检验科
例次
9
8
5
3
3
2
1
百分比 29.0 25.8 16.1 9.7 9.7 6.5 3.2
13
P-plan
分析问题产生的原因 流程不合理? 制度不完善? 制度执行不到位?
召集检验科,临床科室主任,三级医师以及护士长等人员召 开会议,讨论问题产生的原因,并作好记录(头脑风暴法)
14
因果图
检验科危机值管理落实不到位的原因分析
测量
材料
人员
工作量大 人员紧张
检验科
临床医师
与临床科 未引起足
环境
始地进行 一个循环结束了，解决了一部分问题，可能还有问题没有
解决，或者新的问题又出现了，再进行下一个PDCA循环， 依次类推。持续改进 无止境。
医院质控ppt课件
不良事件的监测与报告
要点一
建立健全不良事件监测体系
通过电子病历系统、护理记录等途径收集信息，确保不良 事件无遗漏。
要点二
定期分析监测数据
对收集到的不良事件数据进行分类、归纳和分析，识别潜 在风险。
不良事件的监测与报告
建立强制报告制度
规定医护人员在发现不良事件后 必须及时上报，不得隐瞒或延迟
。
鼓励自愿报告
03 医疗质量安全核心制度
首诊负责制度
总结词
确保患者得到连贯的医疗服务
详细描述
首诊负责制度要求首诊医生对患者的病情进行全面了解，并负责患者的全程诊疗 和管理，确保患者得到连贯的医疗服务，减少诊疗过程中的脱节和疏漏。
查房制度
总结词
保障患者安全和医疗质量的重要措施
详细描述
查房制度要求医生定期对病房进行巡 视，了解患者病情变化，评估治疗效 果，及时调整治疗方案，确保患者得 到科学、合理的诊疗。
危急值报告制度
总结词
保障患者安全和提高医疗质量的重要保 障
VS
详细描述
危急值报告制度要求医生在发现患者生命 体征、实验室检查结果等出现危急情况时 ，立即报告相关科室和上级医生，采取紧 急处理措施，确保患者得到及时、有效的 救治。同时，危急值报告制度还可以促进 医院内部的信息共享和协作配合，提高医 疗质量和效率。
通过奖励措施激励医护人员主动 上报不良事件，提高报告率。
对报告内容保密
确保报告者的隐私和权益不受侵 犯，消除报告者的后顾之忧。
风险评估与应对措施
风险评估
对医院各部门、各环节进行全面排查 ：找出潜在的风险点，评估其可能造
成的危害和影响。
制定风险评估标准：根据医院实际情 况，制定科学合理的风险评估标准， 确保评估结果的客观性。
质量管理体系知识培训PPT课件
工作流程。
数字化监控与预警
建立数字化监控和预警系统， 实时监测质量管理体系的运行 状态并提前预警潜在问题。
标杆企业经验借鉴及启示
选择标杆企业
选择行业内具有领先地 位和优秀表现的标杆企
业作为研究对象。
深入研究分析
对标杆企业的质量管理 体系进行深入研究和分 析，总结其成功经验和
做法。
对比自身差距
将标杆企业的经验与自 身企业进行对比分析，
过程测量的方法
采用统计技术和其他工具 ，对关键过程参数进行实 时监控和数据分析。
过程能力评估
通过计算过程能力指数， 评估过程满足产品质量要 求的能力。
产品检验与试验控制
检验与试验的目的
确保产品符合规定的质量要求，防止 不合格品流入下道工序或交付给客户 。
检验与试验的方法
检验与试验的记录
详细记录检验和试验结果，为质量追 溯提供依据。
组织应采取适当的改进措施， 包括纠正措施、预防措施和创 新措施等。
基于事实的决策方法
数据收集
组织应收集与质量管理体系相关 的数据和信息。
数据分析
组织应对收集的数据进行分析， 以了解现状、确定趋势并识别问
题。
基于数据的决策
组织应基于数据和信息进行决策 ，确保决策的科学性和有效性。 同时，组织也应评估决策的风险 和机会，并采取适当的措施来管
采用抽样检验、全数检验、破坏性检 验等方法，对产品进行质量验证。
不合格品处理程序及预防措施
不合格品的识别
通过检验、试验或顾客反 馈等途径，及时发现不合 格品。
不合格品的处理
对不合格品进行标识、隔 离、评审、处置和记录， 防止误用或流入下道工序 。
预防措施的制定
数字化监控与预警
建立数字化监控和预警系统， 实时监测质量管理体系的运行 状态并提前预警潜在问题。
标杆企业经验借鉴及启示
选择标杆企业
选择行业内具有领先地 位和优秀表现的标杆企
业作为研究对象。
深入研究分析
对标杆企业的质量管理 体系进行深入研究和分 析，总结其成功经验和
做法。
对比自身差距
将标杆企业的经验与自 身企业进行对比分析，
过程测量的方法
采用统计技术和其他工具 ，对关键过程参数进行实 时监控和数据分析。
过程能力评估
通过计算过程能力指数， 评估过程满足产品质量要 求的能力。
产品检验与试验控制
检验与试验的目的
确保产品符合规定的质量要求，防止 不合格品流入下道工序或交付给客户 。
检验与试验的方法
检验与试验的记录
详细记录检验和试验结果，为质量追 溯提供依据。
组织应采取适当的改进措施， 包括纠正措施、预防措施和创 新措施等。
基于事实的决策方法
数据收集
组织应收集与质量管理体系相关 的数据和信息。
数据分析
组织应对收集的数据进行分析， 以了解现状、确定趋势并识别问
题。
基于数据的决策
组织应基于数据和信息进行决策 ，确保决策的科学性和有效性。 同时，组织也应评估决策的风险 和机会，并采取适当的措施来管
采用抽样检验、全数检验、破坏性检 验等方法，对产品进行质量验证。
不合格品处理程序及预防措施
不合格品的识别
通过检验、试验或顾客反 馈等途径，及时发现不合 格品。
不合格品的处理
对不合格品进行标识、隔 离、评审、处置和记录， 防止误用或流入下道工序 。
预防措施的制定
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
4、病床使用率高而周转次数低，说明病人住院时间长，慢性病人、重症病人所占比例较高，应在病人满意的前提下加大
治疗力度，在保证疗效的基础上动员病人及时出院，从而缩短平均住院日，加快周转，提高病床上作效率。
5、病床使用率、周转次数均低，提示科室床位未得到充分利用，部分病床和工作人员处于空闲状态，受病种的制约及季
7
分述-医疗安全管理
医疗安全以核心制度建设和检查病历记录的形式来验证落实情况，从而进行管理。
无论是否节假日，为确保上级医师对下级医师的指导，科主任需要确保一线、二线、三线医生值班和排班（值班制 度）。科主任根据医生的职称、工作年限、擅长方向、技术能力等综合因素进行分组，组建技术团队。 手术科室的科主任落实手术分级管理制度，对手术医师进行分级授权，按照医生相应的级别匹配相应的手术级别， 严禁医师超范围手术；落实术前风险评估制度，充分评估手术风险；严格把握手术适应症，恰当选择手术方式；充 分做好术前准备，完善各种术前检查，控制好血糖血压水平，减少手术应激造成的术后症状加重；术中谨慎操作， 避免副损伤，术后仔细观察，及时发现和处理好并发症。 术中如有技术难度，科主任需及时到场接台处理，不得推诿。 每季度院科两级组织非计划再手术分析会，分析非计划再手术原因，制定改进措施，从而减少非计划再手术术后负 性事件发生，持续改进诊疗环节中医疗服务质量缺陷。 科主任对全科的医疗安全。 PS：卫生局在一年两次的医院质控检查中，大致分为七组：药师事组检查合理用药、输血组检查合理用血、病案质 控组检查病案质量和对评价医疗质量的医疗数据进行调查、护理组检查护理质量、院感组检查院感上报情况、核心 制度检查组检查核心制度执行情况，医疗安全组对手术分级管理制度的执行情况进行检查。
病床使用率和病床周转次数的高低。
1、如实际开放床位数、出院患者数、住院手术人次和病床周转次数呈增长趋势，平均住院日呈减少趋势，说明医疗业务
工作量呈发展态势；
2、平均住院日下降趋势缓慢说明平均住院日缩短瓶颈期。单纯依靠扩大规模不能满足社会就医需要，而应该加强科室内
涵建设，在确保医疗服务质量的同时，合理缩短平均住院日，如开展日间手术、加强临床路径管理（通过临床路径的管理，
5
分述-病案终末质控流程
act 医 疗 质 量 结 果 管 理 ——管 理 病 案 质 量 医务处
了解月度质控报告内容 院例会通报质控报告 下发质控报告
质控科（组） Acti vi tyIn i ti a l
问题记录
终末质控
环节质控
每月10 日
汇总问题
提交月度质控报告
月度质控报告
临床科主任
住院医师 修改病历
医院质量管理体系介绍
1
目录
• 定义医院质量管理体系 • 医院质量管理体系分述 • 医院质量管理体系设计 • 附录-专业词汇表
2
定义医院质量管理体系
定义
• 对医疗核心（临床诊疗和 护理）流程和医疗辅助流 程进行全过程的质量考核 与监测；
• 不包括行政管理、财务管 理、后勤管理；
• 服务于医院中（科级）、 高（院级）管理层
签字接收质控报告
晨会公告 是否需要干预
是
约谈质控医师
约谈住院医师
否 评估改进结果
下月度质控报告
是否根据情况调整奖金分配比例 是
调整奖金分配比例 否
Acti vi tyFi n a l
6
分述-病案终末质控注意事项
终末质控病历抽取原则：
• 基于质控资源配备情况和管理力度，设置病历抽取规则（当月在院、出 院病人的百分比）
减少一些不必要、不合理的诊疗行为，增强诊疗活动的计划性与合理性，从而达到缩短平均住院日）、开展社区慢病管理、
开设家庭康复病床等。
3、病床使用率及周转次数均高，反映出床位满足不了病人需要，易出现病人因待床时间长而流失的现象，若病床使用率
及周转次数提高到一定限度，加床太多，则医疗质量会因种种因素的制约呈下滑趋势。
3
分述-医疗质量指标考核与监测流程
act 医 疗 质 量 结 果 管 理——管 理 医 疗 质 量 监 测 指 标 院长 初审通过
同意修改方案
医务处主任 年初
制定临床科室综合目标考 核方案
下发考核方案
修订考核方案
临床科主任
是 否 同 意 方 案
不
同
意
同意
提出修改 建议
签订综合目标责 任状
病案室统计员
管理要素
• 工作量 • 工作效率 • 工作流程 • 工作质量
管理导向
• 结构（三级质控建立、制度建设） • 过程（环节质控） • 结果（终末质控）
管理标准
• 国际：IQIP、JCI、KTQ • 卫生行政部门：医疗质量管理
规范、三级综合医院评审标准 HQMS、DRGs等 • 行业协会：各专业质控标准
涵盖内容：药事管理、病案质量管理、合理用血管理、医疗质量与安全管理（手术患者安全机制核 查）、核心制度执行管理；护理质量管理、医院感染管理、技术授权和准入（新技术准入）等等；
断符合率、手术前后诊断符合率等；后者则主要包括治愈率、好转率、病死率、抢救成功率、无菌手术切口愈合甲级 率、无菌手术感染率，院内感染率、非计划再入院/再手术率等。 其中，管理层对评估工作效率的指标尤为关注。
指标分析：
病床使用率是说明病床的一般负荷状况 ; 病床周转次数是反映病床的工作效率；而出院者平均住院日的长短则直接影响到
病案首页
每月 10日
临床各科医疗质量数 据报表（床位占有 率、周转率等）
统计上月临床科医疗质量 数据
病房统计月报
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晨会通报月报内容
需 干 预
通报干预策略
不
需
要
干Байду номын сангаас
预 实施干预策略
必须包括： • 住院4-10天的病历； • 每名医生的病历； • 重点类型的病历如手术、死亡、输血等。
• 干预途径：管理层通过查看病案质控报告反馈的问题及其医生频次分布，进行监督干预。 • 干预手段：诫勉谈话、科室通报批评、奖金分配比例调整。
院级质控力度较大， 科级质控力度较小，关注点一般为病案首页；
节性因素的影响较大，科室要注意提高医疗技术水平及服务质量，改善病房环境，以吸引病人。
6、病床使用率低而周转次数高，说明出院者平均住院日较短，病床周转快，表明床位周转次数达到标准。而使用率较低，
病床未得到有效利用，供大于求，造成资源的浪费。科室应避免为追求达到病床周转标准而不顾病人实际情况动员病人出
院。
评估干预效果
下发汇总月报
Acti vi tyFi n a l
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分述-医疗质量指标考核与监测指标分析
医疗质量监测指标包括：
• 工作效率指标（平均住院日、病床使用率、病床周转次数等、日平均使用病床数）； • 工作量指标（门急诊人次、出入院患者人数、手术例数、检查检验人次）； • 工作质量指标分为诊断质量指标和治疗质量指标，前者主要包括入院与出院诊断符合率、三日确诊率、临床与病理诊