2021年国家自然基金申报科研立项项目动物伦理审查申请表
实验动物伦理预审申请表
实验动物伦理预审申请表一、基本信息1.项目名称：__________________2.项目负责人：________________3.联系电话：__________________4.邮箱地址：__________________5.所在单位：__________________二、项目简介（请简要描述实验项目的背景、目的、研究内容及预期成果。
）三、实验动物使用信息1.实验动物种类：__________________2.实验动物数量：__________________3.实验动物来源：__________________4.实验动物饲养环境：__________________5.实验动物处理方法：__________________四、伦理考量与风险评估（请详细说明实验中涉及伦理问题和潜在风险的考量，包括但不限于动物的福利、痛苦、生存及生活质量。
）五、伦理预审声明我/我们，作为项目负责人，郑重声明：1.本项目将严格遵守国家及地方关于实验动物伦理的相关法律法规。
2.在项目实施过程中，将尽可能减少实验动物的痛苦与不适。
3.项目完成后，将按照相关规定对实验动物进行妥善处理。
4.同意接受伦理审查委员会的监督与检查。
六、伦理审查委员会意见（由伦理审查委员会填写，包括是否同意项目开展、提出的建议或要求等。
）七、其他（可附上与项目相关的其他文件或材料。
）八、申请人签名我确认以上所填写的内容真实有效，并愿意承担相应的法律责任。
申请人签名：__________________日期：__________________九、伦理审查委员会成员签名（伦理审查委员会成员签名及日期）注意：本表仅作为实验动物伦理预审申请表的参考范文，具体申请表格应根据实际情况和机构要求进行适当调整。
动物伦理申请书
动物伦理申请书
一、实验目的
（请简要说明实验的目的和预期成果）
二、实验动物种类及数量
（请列明实验所需动物的种类和数量）
三、实验步骤和方法
（请详细说明实验的步骤和方法，包括动物饲养环境、给药方式、观察指标等）
四、动物后续安置方案
（请说明实验结束后动物的处置方案）
五、减轻动物痛苦的措施
（请列出将采取的措施来减轻实验动物的痛苦）
六、实验人员资格
（请说明实验人员的资格和经验）
七、实验风险评估
（请评估实验可能产生的风险，并提出相应的预防措施）
八、伦理审查
（请列出通过了哪些伦理审查委员会的审查）
九、实验经费来源
（请说明实验经费的来源）申请人签名：
日期：。
动物实验伦理审查申请书科研项目申报专用
□委托动物实验设施所属单位统一处理□自行处理（请说明）
涉及动物福利伦理的其他问题或对审查的特殊要求
（没有请填“无”）
附件清单
六、动物实验详情（本部分仅供写一个品种/品系，使用多品种/品系时请继续填写增补表）
是否基因修饰动物
□否□是（请说明修饰基因名称及其对动物健康和生活质量的影响）
动物品种
1、疼痛/应激：□短暂或轻微的 □可通过适当方法缓解 □持续而无法缓解 □强烈而无法缓解
2、肢体残缺/功能丧失：
3、疾病/临床症状：
4、简述控制动物疼痛和应激的措施以及一旦动物不能继续耐受实验时的处理：
预期实验操作中的意外情况及其处理预案
（没有请填“无”）
安乐死方法
□二氧化碳吸入□颈椎脱臼□迅速断头
复旦大学实验动物科学部动物实验伦理审查申请表
申请号：（预审通过后填写预审反馈邮件中的申请号）
申请原因：□项目申报□论文发表□成果报奖□其他（请注明）
一、项目基本信息
项目状态
□申请中 □实施中 □已完成
动物实验进展
□尚未开始 □正在进行 □已经完成
项目名称
项目编号
（没有请填“无”）
项目来源（请填写资助单位）
□大鼠□小鼠□豚鼠□地鼠□兔□犬□猕猴□小型猪
□其他（请说明）
动物品系
动物等级
□普通级□清洁级□SPF级□无菌动物□悉生动物□其他（请说明）
年龄/体重
动物用量
雄性只，雌性只
动物来源
□采购 供应商生产许可证号
□实验室自繁 实验室所属单位
□赠与 赠与单位和赠与人
动物实验设施
1、设施单位：使用许可证号
2、设施设备类别：□单纯屏障设施 □屏障设施+IVC □普通设施 □普通设施+IVC □隔离器
科研项目伦理审查申请书初始审查课题文章名称科研项目类别
科研项目伦理审查申请书（初始审查）课题（文章）名称：科研项目类别：国家级□省部级□市级□局级/校级□其他□项目所在本院科室（专业）：填表日期：年月日填写说明一、此表适用于科研项目研究方案初次在我院申请伦理评审。
二、请用电脑打印此表，字迹要清楚、工整、不得涂改。
三、请按要求在相应的□栏内划√。
四、表中如某些栏目内容不能完整填写时，请用A4纸附页。
五、初次报送伦理委员会时需递交以下文件：（一）递交信（含所递交文件清单，注明所有递交文件的版本号或日期）；（二）伦理审查申请书（此表内容请在首都医科大学宣武医院伦理审查管理系统http://114.255.80.184/中填写并打印，申请者签名并注明日期）；（三）研究方案（含版本号和日期）；（四）知情同意书（含版本号和日期）；（五）研究病历和病例报告表（含版本号和日期）；（六）研究者手册（含版本号和日期）；（七）主要研究者简历；（八）研究者利益冲突声明；（九）组长单位伦理委员会对该临床科研的伦理审查批件；（十）其他伦理委员会对申请研究项目的重要决定及其说明；（十一）科研项目批文/任务书；（十二）其他资料（如受试者须知、受试者日记、招募广告、保险声明等）；（十三）涉及研究药物应提供药品注册证、药物说明书；（十四）涉及研究器械应提供器械注册证、使用说明书；（十五）申办者资质证明性材料（经营许可证、营业执照、组织机构代码证等）。
注：（1）上述材料先提交至科研处审核；科研处负责人签字后再提交至伦理委员会。
（2）伦理会议前一周提交2份原件（机构办公室和伦理办公室各1份）。
如申办者是外单位，则需在每项资料首页加盖申办单位公章；本单位科研项目不需盖我院公章。
（3）电子版材料请按照目录上传至首都医科大学宣武医院伦理审查管理系统（http://114.255.80.184/）。
一、研究信息•试验目的：_________________________________________________ •方案设计类型□实验性研究□观察性研究：□回顾性分析，□前瞻性研究□利用人体生物标本的研究：□以往采集保存，□研究采集•试验方法：□随机双盲，□随机单盲，□随机开放，□其他，描述：______________________•可能出现的不良反应及防治措施（请说明）：•要求具备的特殊条件□重症监护，□隔离区，□手术，□儿童重症监护，□静脉输注，□计算机断层扫描，□妇科，□基因治疗，□管制药品（麻醉药/精神药），□其他（请具体说明）：____________________________________________•研究期限：自________________ 至 ________________•其他研究信息：✧资金来源：□企业，□政府，□学术团体，□本单位，□自筹✧数据与安全监察委员会：□有，□无✧该研究项目是否被其他伦理委员会拒绝或否决过？□无，□有→请提交相关文件✧该研究项目是否曾被其他伦理委员会暂停或者终止过？□无，□有→请提交相关文件✧本院科室是否有同类科研项目在研？□是，□否✧本院科室目前在研项目中，与本项目的目标疾病相同的项目数：____项。
实验动物伦理审查申请表
实验动物伦理审查申请表
项目名称：
项目负责人：
申请日期：
所需实验动物：例：BALB/c Nude，SPF级
数量：
来源：公司名称
生产许可证编号：公司的许可证编号
饲养场地：x大学x医院实验动物中心
使用许可证编号：x（津）20xx-000x
动物实验设计：
300字左右动物实验设计论述，包括实验目的，实验设计，动物的实验处理以及需观察或者取得的实验指标等。
项目负责人的承诺：
项目负责人会严格遵守中华人民共和国国家科学技术委员会制定的《实验动物管理条例》、中华人民共和国科学技术部发布的《关于善待实验动物的指导性意见》，同时，本课题组所有成员在本研究工作中均会遵循人道主义原则，确保实验动物的福利，遵循有关动物实验伦理原则，并严格遵守xx大学x医院的相关规章制度。
动物伦理申请表填写要求【模板】
动物伦理申请表填写要求1.项目意义及必要性（动物伦理申请重点审查内容）简述研究背景和前期工作基础，动物实验采用方法，以说明项目意义和必要性。
是否可采用低等生物、微生物、细胞、计算机模拟等替代现有试验。
如为重复实验，说明已完成实验结果，重复实验的理由。
2.动物品系数量根据申请需要购买的动物品系数量填写。
如申请2个以上品系动物，请按品系数量填写增补表。
在申请某些转基因品系时，如转基因鼠背景为C57BL/6小鼠，正常对照组需使用C57BL/6小鼠，则动物品系数量应填“2”。
3.品种/品系选择依据（1）填写完整的动物品系品种名称（所有品系均应填写），如ICR小鼠，SD大鼠；（2）申请多个品系的需要列出全部品系；（3）根据动物生物学特性（简述该特性和实验内容的匹配情况）或参照文献（请在附件中列出有助说明选择依据的主要参考文献）说明依据。
4.动物用量确定依据（具体到每组用途及数量）按方案内容，如有一个以上实验则依次分别填写：（1）动物具体分组组别名称（具体剂量可在方案中列出）；（2）每组动物数量；（3）如有预留动物说明预留只数。
累计总数应与申请数量一致。
5.疾病动物模型购买疾病模型动物和自行制备模型动物均应选择“涉及”，并说明动物模型名称。
模型名称应具体。
对于肿瘤模型实验，说明何种肿瘤模型，如小鼠肝癌移植瘤模型，或小鼠肝癌原位移植瘤模型。
6.动物实验类别选择“常规”可在本中心动物设施进行实验，其他如感染性、化学毒性、放射性等可造成环境污染和人员伤害的实验不能进入本中心实验设施进行。
7.动物尸体处理如选择“自行处理”请说明具体处理方法，通常选择“委托动物实验设施所属单位统一处理”，存放时按要求进行登记。
8.是否基因修饰动物选择“是”请说明修饰基因名称及其对动物健康和生活质量的影响。
9.动物信息请在系统中选择。
如系统中没有需要的品系，请联系动物中心添加相应动物信息。
完整动物信息包括生产厂家、动物级别、品种品系、体重或年龄四个要素。
动物实验伦理审查申请书(科研项目开发申报专用)
5、为辅助实验操作而进行饮食和身体限制（附件说明具体操作和目的及如何监控实施过程）
□禁食 □限饲 □禁水 □限水 □器械保定
6、行为学项目（附件说明具体操作等）
□水迷宫 □高架十字迷宫 □穿梭箱 □旷场
□其他项目（请说明）
动物品系
动物等级
□普通级□清洁级□SPF级□无菌动物□悉生动物□其他（请说明）
月龄/体重
动物用量
雄性只，雌性只
动物来源
□采购 供应商生产许可证号
□实验室自繁 实验室所属单位
□赠与 赠与单位和赠与人生产许可证号
动物实验设施
1、设施单位：使用许可证号
2、设施设备类别：□单纯屏障设施 □屏障设施+IVC □普通设施
□其他（请说明）
饲养管理
1、动物到达实验室开始实验前：观察和适应性饲养天
2、实验期间：每笼只；□常规饲养 □特殊饲养（请注明）
实验终点（可多选，按需文字说明）
□动物死亡
□特定临床症状/体征：
□固定时间点：
□特定实验室指标：
□其他：
实验操作（本栏仅供选择操作项目，每项操作均请按提示以附件形式提交详细步骤）
7、心理应激项目（附件说明具体操作及如何监控实施过程等）
□光刺激 □声刺激 □昼夜颠倒 □电击 □制动 □冷刺激 □热刺激 □饮食剥夺 □社交剥夺
□其他项目（请说明）
8、其他操作：请列出操作项目名称，附件逐一说明操作步骤和部位、药物及其用法、针灸穴位及方法、实施频率、次数等
（没有请填“无”）
预期本实验对动物的伤害及其处理预案（没有请填“无”）
动物实验拟开展的地点
实验动物福利伦理审查申请表
声明：1：我将自觉遵守实验动物福利伦理相关法规和各项规定，同意接受伦理委员会和动物实验室管理人员的监督和检查
2.本人保证本申请表中所填内容真实，详尽。
课题组负责人签名：
动物实验负责人签名：
日期：
申报部门意见：
实验动物设施意见：
设施负责人：
日期：
福利伦理委员会审批意见
实验动物福利伦理审查申请表
申请日期批号
课题名称：
课题来源：
课题负责人：
部门：
动物实验负责人：物实验设施许可证编号：
动物实验地点：
参与动物实验操作的人员姓名，相关专业证书、经验、培训、资质
现有动物实验设施条件是否与拟开展动物实验的规范性要求相匹配的描述
拟试验时间：年月日至年月日
动物实验的目的、必要性、意义
使用动物信息
动物来源：
许可证编号：
是否有质量合格证：
品系：
等级：
数量：♂：♀：
月龄
选择该动物种类和数量的原因
拟开展动物实验的详细信息
主要观察的指标
实验终结的指标
动物处死方法
非处死动物的处置方式
动物替代、减少动物用量、降低动物痛苦伤害的主要措施
是否使用有毒（害）物质
利害分析的小结，说明为何预期的利益多于害处
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
（5）动物规格：(动物的体重或者日龄、周龄)；
（6）动物数量：只(♀只；♂只)注：(无充分理由，不使用单性别动物！否则不符合实验动物伦理要求。动物数量不宜过大！大小鼠的国家自然科学基金申请很少写到500只以上！犬、猪、猴等大动物，每个实验组数量在3-5只为宜，不能填写过多！猴的单价目前已经超过5万元人民币，请在申请时核算经费是否充足。)
（9）实验结束后处死动物的方法：(建议使用过量麻醉或者CO2吸入法处死动物，不建议使用颈椎脱臼法、空气栓塞法处死。)
（10）动物替代、减少动物用量、降低动物痛苦伤害的主要措施等：(请务必填写动物实验设计中这些方面的考虑和做法，比如通过统计优化减少动物使用量、麻醉状态采血等）
（二）项目负责人承诺：
（1）本人自觉遵守国际中华人民共和国科技部发布的《关于善待实验动物的指导性意见》及中华人民共和国国家标准GB/T35892-2018《实验动物福利伦理审查指南》和我院开展临床研究相关管理办法。
（2）动物来源：（请填写“广西医科大学实验动物中心”或其他购入单位，如“上海斯莱克实验动物有限责任公司”）；
（3）动物品种品系：(例:C57BL/6J小鼠，SD大鼠，新西兰兔;请严格核实品系名称，不能随意改动大小写和增减字母！品系名称错误属于低级错误，特别不能出现在基金申请书中，如果拿不准，请从参考文献中严格复制出来！)；
广西医科大学第一附属医院医学伦理委员会
科研立项项目动物伦理审查申请表
NO: 2021-KY-国基-
项目名称：
项目负责人
科室
电话（手机）
预期研究期限：2022.1.1～
研究项目来源：国家自然科学基金
（一）项目信息（填报时请删除范例并依据提示文字填写）：
（1）实验目的：（简要描述动物实验部分的目的，比如验证抗肿瘤药物的体内效果等）
（7）实验要点，实验方法、观测指标：请填体动物上进行的操作。)
（8）实验终点或仁慈终点：(不能以动物死亡作为实验结束的标志！必须设定一个实验终点，比如“手术4周后”“餐后1小时血糖达到20mmol/ml”等。在能够得到实验结果的情况下，提前结束实验，减少动物痛苦，称为“仁慈终点”。比如，裸鼠荷瘤实验，肿瘤达到“15mm×15mm”即终止实验。)
（2）充分尊重伦理委员会对本项目研究提出伦理建议，在研究工作进程中如发现涉及研究对象风险或不良事件等问题，及时向伦理委员会报告。
（3）自觉保守研究对象的个人信息，做好保密工作，所有原始数据及相关文件材料均保存妥当，以备检查总结。
项目负责人（签名）：
申请日期： 年 月 日
注：本表仅适用于研究内容涉及动物实验研究项目填写，纯基础性研究、教学/管理等类型项目无需填写。