敬老院老人入住申请暨审批表
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***敬老院老人入住申请暨审批表
编 号： 姓名 民族 婚否 家庭住址
姓名
年龄 性别 政治面貌
现工作单位
与本人关 系
申请日期： 联系电话 出生年月 身份证号码
联系电话
详细地址
家 庭 情 况
申请人 理由
第1页
村委会审 核意见
乡镇审核 意见
区级以上 民政局审 批意见
（盖 章）
年
月
பைடு நூலகம்
日
（盖 章）
年
月
日
（盖 章）
第3页
登
冠心病 有（ ） 无（ ）
记
心血管疾病 有（ ） 无（ ）
慢性支气管炎 有（ ） 无（ ）
老年痴呆症 有（ ） 无（ ）
胃病 有（ ） 无（ ）
是否有伤残 有（ ） 无（ ）
是否有传染性病 有（ ） 无（ ）
备注 说明
1、此表一式三份，分别由村委会、乡（镇）、区民政局存档。 2、***敬老院指定医院体检表一份。 3、各省、市、县（区）级社保、医疗、养老原始证明。
年
月
日
第2页
入住***敬老院老人身体状况登记表
身高
体重
视 力 左（
）
右（ ）
血型
温馨提示：为了您的健康，方便我们对您的照顾，请在实际情况后打“ √ ”谢谢！
高血压 有（ ） 无（ ）
肝 病 有（ ） 无（ ）
身
心脏病 有（ ） 无（ ）
体
皮肤病 有（ ） 无（ ）
情
妇科病 有（ ） 无（ ）
况
糖尿病 有（ ） 无（ ）
编 号： 姓名 民族 婚否 家庭住址
姓名
年龄 性别 政治面貌
现工作单位
与本人关 系
申请日期： 联系电话 出生年月 身份证号码
联系电话
详细地址
家 庭 情 况
申请人 理由
第1页
村委会审 核意见
乡镇审核 意见
区级以上 民政局审 批意见
（盖 章）
年
月
பைடு நூலகம்
日
（盖 章）
年
月
日
（盖 章）
第3页
登
冠心病 有（ ） 无（ ）
记
心血管疾病 有（ ） 无（ ）
慢性支气管炎 有（ ） 无（ ）
老年痴呆症 有（ ） 无（ ）
胃病 有（ ） 无（ ）
是否有伤残 有（ ） 无（ ）
是否有传染性病 有（ ） 无（ ）
备注 说明
1、此表一式三份，分别由村委会、乡（镇）、区民政局存档。 2、***敬老院指定医院体检表一份。 3、各省、市、县（区）级社保、医疗、养老原始证明。
年
月
日
第2页
入住***敬老院老人身体状况登记表
身高
体重
视 力 左（
）
右（ ）
血型
温馨提示：为了您的健康，方便我们对您的照顾，请在实际情况后打“ √ ”谢谢！
高血压 有（ ） 无（ ）
肝 病 有（ ） 无（ ）
身
心脏病 有（ ） 无（ ）
体
皮肤病 有（ ） 无（ ）
情
妇科病 有（ ） 无（ ）
况
糖尿病 有（ ） 无（ ）