2020年整理养老院老人入住登记表.doc
养老院老年人入住评估表,敬老院养老院老年人能力评估基本信息表,医养康养养老院老年人能力评估信息表
3分，勉强可与人交往，谈吐内容不清楚，表情不恰当
4分，难以与人接触
B.4.6社会参 与总分
□分
上述5个项目得分之和
B.4社会参与分级
□级
0能力完好：总分0-2分
1轻度受损：总分3-7分
2中度受损：总分8-13分
3重度受损：总分14-20分
1退休金/养老金2子女补贴3亲友资助4其他补贴□/□/□/□
A.2.13
疾病诊断
A.2.13.1
痴呆
0无1轻度2中度3重度□
A.2.13.2
0无1精神分裂症2双相情感障碍3偏执性精神障碍4分裂情感性障碍
精神疾病
5癫痫所致精神障碍6精神发育迟滞伴发精神障碍□
A.2.13.3
慢性疾病
A.2.14
近30 天内意外事件
3分，时间观念很差，年、月、日不清楚，可知上午或下午；只能在左邻右舍间 串门，对现住地不知名称和方位
4分，无时间观念；不能单独外出
B.4.4
人物定向
□分
0分，知道周围人们的关系，知道祖孙、叔伯、姑姨、侄子侄女等称谓的意义； 可分辨陌生人的大致年龄和身份，可用适当称呼
1分，只知家中亲密近亲的关系，不会分辨陌生人的大致年龄，不能称呼陌生人
3分，昏迷，处于浅昏迷时对疼痛刺激有回避和痛苦表情；处于深昏迷时对刺激 无反应（若评定为昏迷，直接评定为重度失能，可不进行以下项目的评估）
B.3.2视力：若平日带老花 镜或近视镜， 应在佩戴眼镜 的情况下评估
□分
0分，能看清书报上的标准字体
1分，能看清楚大字体，但看不清书报上的标准字体
2分，视力有限，看不清报纸大标题，但能辨认物体
养老院(老年公寓养老中心入住协议、申请表、收费标准)
老年公寓养老中心入住协议甲方：乙方：丙方：监护人或委托人为了发扬尊老养老的优良传统，帮助老年人安度幸福晚年，甲、乙、丙三方经过共同协商，自愿达成如下协议：一、甲方同意接受乙方入住老年公寓。
二、乙方入住养老中心时间______年____月____日起算。
三、费用及支付方式1、养老中心收费含床位费、护理费、生活费三部分，入住养老中心的费用为每月_______元。
费用在协议签订后先预交一月，以后在每月的25号前交纳下月费用，费用可预交半年，也可预交一年，一次性预交一年费用的优惠200元。
2、乙方入住养老中心时，须交纳急救备用金1000元（委托人在本地的交纳1000元，在外地的交纳2000元）。
四、满足老人精神文化生活需要，经常组织老人进行必要的情感交流，对老人进行保健知识教育，帮助老人树立健康向上的老年价值观，帮助老人进行心理调节和疏导。
五、乙方在入住期间，具有下列情形之一的，甲方有权终止协议：1、发现有传染病、精神病患者的；2、随意打人、骂人经屡次劝说仍不悔改的，夜间以各种理由影响他人休息的；3、严重不讲卫生，经多次劝说不改的；4、不按时交纳费用，并经甲方催告后在合理期限内仍不交纳的；5、乙方生病后，甲方通知丙方不来者，或甲方通知丙方提供的联系方式一直不接者；6、不能遵守甲方的各项规章制度，妨碍他人入住且甲方认为无法管理者。
六、甲方对乙方实行入养老中心自由原则，如乙方中途不愿继续入住，可随时向甲方提出终止协议，丙方应在当日将乙方接回，协议终止后，乙方入住期限不足15日按15日计费，超过15日的按一个月计费。
七、乙方在入住期间，损坏养老中心物品的应照价赔偿。
八、未经甲方同意，乙方不得擅自在房间内添置其它设备和装置。
九、乙方在入住期间，应妥善保管自己的贵重物品（特别是现金等），若因管理不善发生丢失，责任由乙方自行承担。
十、乙方在入住期间，因生病住院或请假外出，若需保留床位，半个月以下（含半个月）的床位费、护理费、包餐费照收；半个月以上、一个月以下的床位费、护理费照收，包餐费按实际结算；一个月以上的，床位费、护理费照收，包餐费免收。
养老院长者入住程序(实用)
养老院长者入住程序
1、预约申请：来访接待后，填写入住申请登记表，进行预约；
2、健康体检：到养老院指定的医院进行健康体检；
3、护理级别初审：养老院根据体检结果确定长者是否可以入住，若不符合条件，则不能入住；若符合条件，则进行护理分级；
4、费用交纳：到财务部交纳费用；
5、签定协议：长者及其监护人与园方签订长者入住协议书；
6、会员办理：到会员服务部办理会员卡；
7、试住：办理完相关手续后，入园试住30天；
8、护理级别定级：养老院再次对长者进行复审，若不符合条件，则不能入住；若符合条件，则确认最终护理级别；
9、正式入园：正式确认入住。
宜飞老老年公寓登记表
宜飞老老年公寓登记表宜飞老老年公寓登记表一、前言随着我国人口老龄化的不断加剧，老年人的养老问题越来越受到社会的关注。
为了满足老年人对于安全、舒适、便利和优质养老服务的需求，越来越多的养老机构应运而生。
而在这些机构中，宜飞老老年公寓作为一家专业的高端养老机构，一直以来都致力于为广大老年人提供最好的服务。
为了更好地管理和服务入住宜飞老年公寓的居民，我们特别制定了一份登记表，用于收集入住者的相关信息。
以下是详细内容。
二、个人信息1. 姓名：_______________________2. 性别：_______________________3. 出生日期：_____________________4. 年龄：________________________5. 身份证号码：__________________6. 联系电话：____________________7. 紧急联系人姓名及电话：_________8. 家庭住址：____________________三、健康状况1. 是否有慢性疾病？（是/否）__________2. 如果有，请列出患病种类及治疗情况：____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________3. 是否有过手术？（是/否）___________4. 如果有，请列出手术种类及时间：____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________5. 是否有过意识障碍或精神疾病？（是/否）___________6. 如果有，请列出疾病名称及治疗情况：____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________7. 是否需要特殊护理或服药？（是/否）___________8. 如果需要，请列出护理或药品名称及用法用量：____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ _______四、生活习惯1. 是否吸烟？（是/否）___________2. 如果吸烟，请填写每天吸烟的数量：_____________3. 是否喝酒？（是/否）___________4. 如果喝酒，请填写每天饮酒的数量：_____________5. 是否有特殊饮食要求？（是/否）___________6. 如果有，请列出要求：____________________________________________________________________ ___________________________________________________五、其他信息1. 入住时间：_____________________2. 入住房型：_____________________3. 其他需求或建议：____________________________________________________________________ ___________________________________________________六、签字确认我已经仔细阅读并完全理解了上述信息，确认提供的信息真实有效。
养老院老人入住登记表
姓名
性别
出生年月
退休金及收
入
政治Байду номын сангаас 貌
家庭住址
老人身份证号码
户籍所在
户籍所在地居委会名称
担保
人
姓名
与老人关系
家庭地址
联系电话
联系
人
入住 原因 要求
申请人：日期：
体检 及家 访意、 见
经办人签名：日期：
护理
级别
初定
专护口 一级口二级口三级口 护理级别评估小组责任人：日期：
院长 意见
院长签名：日期：
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养老院入住申请表(最新版)
性别
Байду номын сангаас
出生日期
民族
文盲（ 高学历（
医保卡号
）
能读写（
）
）
姓名 联系电话 联系地址
性别
与老人关系
照片（ 1 寸） 最
老人病史介绍
生活嗜好 脾气秉性 老人体检结论 老人入住原因
老人特殊需求 申请人意见
（主要联系人）
院长意见
说明
申请人签字：
年 签
月 字：
凡因年以上情况有所隐瞒而产生的一切后果，均有家月属自行负责。 填表人需为入住老人的监护人。
______________________________________________________________________________________________________________
老人入住申请表
入院人姓名 籍贯
身份证号 文化程度 户口所在地
联系人情况
入院申请登记表
日 日
精品资料
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养老院入住流程表
养老院入住流程表
以下是养老院入住流程表：
1. 咨询和了解：有意向的老人或家属可以通过电话、网络等方式进行咨询，了解养老院的服务内容、费用标准等信息。
2. 预约参观：老人或家属可以预约参观养老院，实地了解养老院的环境、设施等情况。
3. 提交申请：老人或家属填写入住申请表，提供相关证明材料，如身份证、户口本、医疗证明等。
4. 评估和审核：养老院对申请人进行评估，包括身体状况、经济能力等方面的审核。
5. 签订合同：双方达成一致后，签订入住合同，明确服务内容、费用标准、权责义务等事项。
6. 缴纳押金和费用：老人或家属按照合同约定缴纳押金和费用。
7. 安排房间和床位：养老院根据老人的需求和实际情况，为其安排合适的房间和床位。
8. 办理入住手续：老人或家属携带相关证件到养老院办理入住手续，领取房间钥匙等物品。
9. 开始居住：老人正式入住养老院，开始享受养老院提供的服务。
养老机构老年人意向入住登记表、申请表、通知单、基本信息表、风险告知书、试住协议
附录A（资料性）老年人意向入住登记表7附录B（资料性）入住养老机构申请表8附录C（资料性）老年人入住通知单老年人出院申请单9附录D（资料性）老年人基本信息表1011附录E（资料性）老年人入住风险告知书尊敬的长者（相关第三方）：因入住长者年事已高,身体各器官功能逐渐衰退,并伴有不同程度的基础疾病,长者存在自身机体状况及疾病发展的不可预测性。
因此,长者在我院托养期间,有可能出现在正常管理秩序及能力状态下所无法预控的意外风险。
为了我们双方能够相互理解，彼此信任，特将长者存在的潜在意外风险向长者及相关第三方做如下告知：E.1 入住方E.1.1 长者均患有不同程度的心脑血管疾病或有突发心脑血管疾病的高危致病因素,因此容易突发心肌梗塞、猝死、脑血管意外等突然性疾病及死亡现象。
E.1.2 长者都存在不同程度的骨质疏松,因此在入住过程中，长者可能因行走不稳或使用座椅、座便器，以及活动时用力不均等原因，而出现跌倒或坠床，导致长者出现软组织损伤、骨折(伤残)、死亡等意外。
E.1.3 入住长者,特别是患有心脑血管意外和心肺功能疾病导致后遗症的重症长者,在饮食和其他突发事件过程中，可能会出现吞咽障碍、噎食和痰栓而导致的吞咽窒息、死亡等意外。
E.1.4 入住长者可能因心理问题、家庭矛盾、情绪波动等原因，导致长者出现轻生举动:坠楼、割脉、自缢等意外死亡。
E.1.5 入住长者均有不同程度的脑萎缩现象,可能因性格孤僻、猜疑心重、脾气暴躁、情绪不稳等原因,导致失去行为自控能力,出现攻击性或伤害性行为,造成自伤或第三人伤亡等意外。
如:误食、误伤、软组织损伤、骨折、死亡等。
E.1.6 重症卧床的长者，基本都存在不同程度的低蛋白血症、或患有免疫功能方面的疾病,极易出现皮肤意外:皮肤水肿,难免压疮等。
E.1.7 长者不听医、护人员嘱咐和劝阻,自行活动、上厕所、洗浴、上下楼梯、自行外出走失等行为，极易造成意外伤害甚至死亡等。
E.1.8 长者家属自行改变药剂、药量，会造成长者身体不适以及病情恶化的严重危害。