臂丛上干被斜角肌卡压后的临床表现
胸廓出口综合征讲义
临床表现
血管受压：一般病人不出现严重的血运障碍，当病 变刺激血管时，可出现上肢套状感觉异常，患肢上 举时感发冷，颜色苍白，桡动脉搏动减弱，锁骨下 静脉严重受压时，则出现患肢远端水肿，发绀。血 管严重受压时可出现锁骨下血管血栓形成，肢体远 端血运障碍
临床表现
首诊时间：约30%的病例是在发病1年之内来诊， 半数患者在1～2年来诊，另有20%患者超过2年来 诊。
wright征：病人取坐位，检查者一手触摸病人桡动 脉，同时将上臂被动地过度外展，如桡动脉搏动减 弱或消失，腋下出现杂音者为阳性；
一般认为最可靠的是Roos试验 即患者双上臂抬起，前臂屈曲90°，肩外展外旋，
交替握拳与松开，若3min内一侧产生疼痛或不适 而被迫下垂为阳性。
体格检查—上肢外展试验
康复训练
术后的功能锻炼应根据压迫臂丛神经的不同部位 制订不同的训练方案，指导患者术后进行早期肢 体功能锻炼，目前主张术后第2天即可进行。
抗阻力运动训练是加速肌力恢复、促进肢体功能 恢复的有效方法。如压迫上臂从以训练肩外展上 举和肘屈功能为主，压迫下臂丛主要训练手指的 屈伸、内收、外展以及对指对掌等，
TOS分为臂丛上干型、下干型和混病因 病理改变 临床表现 体格检查 辅助检查 诊断及鉴别诊断 治疗 康复训练
解剖结构
胸廓出口上界为锁骨，下界为第一肋骨，前方为 肋锁韧带，后方为中斜角肌。上述肋锁间隙又被 前斜角肌分为前、后两个部分。锁骨下静脉位于 前斜角肌的前方与锁骨下肌之间；锁骨下动脉及 臂丛神经则位于前斜角肌后方与中斜角肌之间
臂丛血管神经经肋锁间隙到达腋窝三角底部，任 何可使胸廓出口通道狭窄的原因均会导致神经血 管压迫而产生症状。
前、中斜角肌与 第1肋骨构成的一 三角形间隙，称 为斜角肌间隙
右手大拇指、食指、中指、无名指都发麻是怎么回事？
右手大拇指、食指、中指、无名指都发麻是怎么回事？出现右手的大拇指、食指、中指、无名指都发麻的情况，首先要做一个颈椎的CT检查，排除椎管内的或者是颈间盘突出的问题。
虽然头颈背肩部和胳膊及手的问题，多是由于软组织损伤引起。
但是还有极少数是由于椎管内病变引发的，我们一定要检查排除。
如果存在椎管内的问题，只有手术才能解决问题。
如果检查结果显示椎管内没有问题，就是软组织损伤的问题了。
能够引起这四个手指麻木的原因有几个可能。
一，多裂肌和回旋肌损伤第五颈椎到第一胸椎的多裂肌和回旋肌位于颈椎深层，连接每个椎体。
损伤后会出现无菌性炎症刺激臂丛神经上支的神经根，引起神经支配区域的疼痛与麻木。
二，斜角肌损伤斜角肌位于颈椎侧面，下端附着于第一和第二肋骨。
因为臂丛神经从锁骨和第一肋骨中穿出，斜角肌损伤后会出现痉挛紧张，会上提第一肋骨造成臂丛神经的卡压，引起臂丛神经支配区域的疼痛麻木。
三，肩胛骨背面三肌损伤肩胛骨背面的冈下肌、小圆肌和大圆肌，起于肩胛下窝，止于肱骨大结节。
它们损伤后的传导痛会引起肩膀前面和手臂和手的麻木疼痛。
四，腕管综合征腕管综合征在传统医学认为是由于腕横韧带卡压正中神经引起的手指麻木，表现为拇指、食指、中指及半个无名指的麻木。
软组织外科学认为，腕管综合征和斜角肌损伤，以及前臂的肌肉损伤有关，处理了以上两个部位，不去处理腕横韧带就能够解除手指的麻木。
五，前臂肌肉的损伤前臂肌肉中的指伸肌和指屈肌损伤都能够引起手指的疼痛与麻木。
以上这些部位损伤后都可能引起手指的麻木，但是多数的麻木和斜角肌有关，这个部位一定要仔细检查，然后进行针对性的治疗。
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臂丛神经损伤
臂丛神经损伤直接外伤如刺伤、挫伤及锁骨和第一肋骨骨折均可引起臂丛损伤。
间接外伤见于强力牵拉上肢、头颈过度弯向对侧或强力将肩部下压时，如重物打击或产伤等。
一、临床表现与诊断(一)臂丛完全损伤运动障碍表现为手，前臂和上臂肌肉全瘫。
感觉改变为手、前臂和上臂的一部分感觉消失。
颈8胸1近椎间孔处损伤，可出现霍纳(Horner)氏综合征。
(二)臂丛上部损伤(Erb-Duchence型) 此型较多见，为颈5-6神经根在厄氏点处损伤所致。
该点在肩胛上神经近侧，胸长神经和肩胛背神经远侧。
前锯肌与菱形肌不受影响。
多因外伤使头肩分离、肩部下压或产伤等引起。
运动：三角肌、小圆肌、冈上肌、冈下肌与胸大肌锁骨头瘫痪，上肢由于背阔肌和胸大肌胸骨头的作用呈内旋位。
二头肌和肱桡肌瘫痪，肱前肌减弱，肘关节因三头肌作用而伸直。
旋后肌和旋前圆肌瘫痪，前臂因旋前方肌的作用而旋前。
桡侧腕伸肌瘫痪，手向尺侧偏斜。
感觉：颈5前支损伤时感觉不受影响，如颈6受累则出现上臂及前臂外侧麻木。
无霍纳氏综合征。
(三)臂丛下部损伤(Klumpke型) 主要是颈8胸1神经根损伤，多因上肢过度上抬或伸展及臂位产时牵拉躯干过重等引起。
主要症状为手内肌瘫痪，有爪状畸形。
在臂丛下干损伤时，手指屈肌和伸肌瘫痪。
手和前臂尺侧麻木，上臂内侧有一小条麻木区。
可出现霍纳氏综合征。
(四)辅助诊断方法臂丛神经损伤的诊断，主要依靠病史和临床查体、X线摄片检查。
电生理学检查有助于臂丛神经损伤的定位诊断。
1.肌电图检查臂丛的脊神经后支支配颈后深部肌肉。
按照颈部肌肉的不同深浅位置，所受神经支配各不相同，浅层为斜方肌，受副神经支配；深部内侧部分受颈3-6脊神经后支支配；外侧部分受颈7-8脊神经后支支配；最深部颈后肌肉为脊横肌、脊间肌和横突间肌，受相应脊椎的神经纤维支配。
因此，肌电图检查颈后最深部肌肉是脊横肌和横突间肌。
凡肌电图显示去神经性纤维颤动电位，表示脊神经后支的运动神经纤维损伤，为椎间孔内臂丛损伤；凡显示无正常电位，表示椎间孔外臂丛损伤；凡受神经根支配的任何肌肉存在主动运动，即显示肌肉主动收缩电位，表示不完全性神经根损伤。
臂丛神经损伤的诊治
臂丛神经损伤的诊治复旦大学附属华山医院手外科徐建光顾玉东臂丛神经损伤根据其损伤的机理，可分为切割伤、牵拉伤、枪弹伤、压砸伤、产伤、手术伤等。
多年来，医师们曾做过许多努力，进行过各种治疗，但其最后结果往往令人不满意。
采用显微外科技术治疗后，疗效有所提高。
如臂丛根性撕脱伤，可分别采用膈神经移位、副神经移位、颈丛运动支移位、肋间神经移位、健侧或同侧颈7移位等手术方法。
从作者随访结果初步看出膈神经移位疗效最佳，优良率达75％；其次为副神经55％；颈丛运动支50％；颈7移位70%。
疗效虽不理想，但对一个毫无功能的瘫痪上肢，恢复部分屈肘、屈指功能，对病人也是很大的收获。
一应用解剖（一）. 臂丛的组成臂丛由颈5、6、7、8神经根及第一胸神经根组成。
颈5、6神经根在前斜角肌的外缘处相合形成上干，颈7神经根独立形成中干，颈8胸1神经根相合形成下干。
每干仅行径0.5～1cm后，即分前后两股。
上干与中干的前股合成外侧束。
上、中、下三干的后股合成后侧束，下干的前股独立形成内侧束，三个束的命名以与腋动脉的位置关系而定。
在相当喙突水平处。
外侧束分为肌皮神经及正中神经外侧头，内侧束分为尺神经及正中神经内侧头，正中神经由内侧头与外侧头合并而成，后侧束分为腋神经及桡神经。
（二）. 臂丛的分支1臂丛神经根的分支有斜角肌肌支及颈长肌肌支；膈神经支；胸长神经；肩胛背神经。
2臂丛神经干的分支有肩胛上神经；锁骨下肌支。
3臂丛神经束的分支有胸前外侧神经；胸前内侧神经；肩胛下神经；胸背神经；前臂内侧皮神经。
(三)臂从神经根的机能分布1 颈5神经根：主要组成腋神经和肩胛上神经，部分纤维参与肌皮神经、肩胛背神经、桡神经和正中神经的组成。
单根颈5损伤临床主要出现岗上、下肌萎缩，表现出肩外展启动动作受限；对三角肌虽有较大影响，但因有颈6纤维代偿，对上肢各关节活动功能影响不明显。
2 颈6神经根：主要组成肌皮神经，部分纤维参与腋神经、桡神经、正中神经和胸前外侧神经(有颈5纤维参加)的组成。
上干、中干、下干等臂丛神经损伤评估及C5至T1的分节支配
上干、中干、下干等臂丛神经损伤评估及C5至T1的分节支配臂丛是由C5-C8 前支和T1 前支的大部分纤维组成；经斜角肌间隙穿出，组成臂丛的神经根先合成上、中、下 3 个干；每个干在锁骨上方或后方又分为前、后两股；由上、中干的前股合成外侧束，下干前股自成内侧束，三干后股汇合成后束。
一、上干上干包含C5和C6来源的神经纤维。
1. C5脊神经：抬高上肢主要支配动作：上肢外展、外旋。
其受到影响是上臂丛损伤(例如产伤)的典型表现。
终末支介导的运动包括：腋神经支配三角肌；肩胛上神经支配冈上肌和冈下肌。
冈上肌(0°~30°)和三角肌(30°~90°)共同外展上肢；冈下肌是上肢最重要的外旋肌(大圆肌也参与上肢外旋)。
拾高上肢是 C5 神经根支配的此三块肌肉综合作用的结果。
由上肢伸直于身体侧方位置开始，患者外展上肢至90°，同时外旋上肢使上臂下面朝前。
C5皮神经节支配肩部至肘关节外侧半部分。
腋神经发出的上臂外侧皮神经和桡神经发出的前臂外侧皮神经均部分参与此区域的感觉支配。
2. C6脊神经：引体向上主要支配动作：前臂旋后、肘关节屈曲和上肢在肩关节处的伸展和内收。
C6脊神经支配的肌肉：桡神经支配旋后肌(旋后)和肱桡肌(肘关节屈曲并前臂部分旋后)。
肌皮神经支配肱头肌(肘关节屈曲和前臂旋后)和肱肌(肘关节屈曲)。
主要通过胸背神经控制背阔肌，使其在上肢以肩关节为轴的伸展和内收动作中发挥作用(C7脊神经也支配背阔肌运动)。
C6脊神经支配肌肉动作的综合结果：经典的反手引体向上动作。
前臂旋后，肘关节屈曲、背阔肌收缩，综合作用使下颌部超过横杆。
如果C6运动支配消失，肱二头肌和肱桡肌反射将会消失。
C6脊神经感觉支配区为前臂外侧和拇指。
此部分感觉由肌皮神经通过前臂外侧皮神经支配，而拇指的感觉则由正中神经和桡神经的终末感觉支支配。
3.上干与损伤肩关节被动向下受到牵拉的同时，头部固定或被动向相反方向移动，会使臂丛神经上干受到牵拉，导致上干牵拉伤。
肌间沟入路法臂丛神经阻滞
• 臂神经丛主要由C5—C8及T1脊神经前支组成，有时 C4及T2脊神经前支分出的小分支也参与。
• 神经根从椎间孔发出后，在前斜角肌外侧缘组成神经 干，C5—C6组成上干，C7为中干，C8—T1组成下干。
• 在相当于锁骨中段水平处，每一干又分成前、后两股。 上干与中干的前股组成外侧束，下干的前股组成内侧 束，三干的后股组成后束。
• 肌间沟入路臂丛神经阻滞 • 锁骨上入路臂丛神经阻滞 • 锁骨下入路臂丛神经阻滞 • 腋窝入路臂丛神经阻滞
超声引导下肌间沟入路臂丛神经阻滞
• 适应症：肩和上臂和锁骨外侧的手术
• 超声探头：6MHz~13MHz高频线形超声探头 • 探头位置：横向放置在颈部，横跨颈外静脉表面，约锁
骨上3~4cm 处 • 目标：局麻药在前，中斜角肌之间，臂丛的上中干周围
臂丛神经与上肢肌肉的关系
外侧束
上、中、下干前股 内侧束
肌皮神经 肱二头肌
屈肘
正中神经
尺神经
桡侧腕屈肌
掌长肌 旋前肌
尺侧腕屈肌
尺侧腕屈肌
拇对掌肌
桡侧屈腕、 屈指
屈腕、屈指 旋前
尺侧屈腕、 屈指
尺侧屈腕、 屈指
拇对掌
臂丛神经与上肢肌肉的关系
上、中、下干后股
后束
腋神经
桡神经
三角肌
肱三头肌
肱桡肌
前臂伸肌群
肩臂丛神经阻滞
四、适应证 臂神经丛阻滞适用于上肢及肩关节手术或上肢关节复位术
肌间沟入路法臂丛神经阻滞
阻滞方法： •2.1 肌间沟阻滞法 •2.2 腋路阻滞法 •2.3 锁骨上阻滞法 •2.4 锁骨下阻滞法
背景
传统的外周神经阻滞神经阻滞方法
主要依赖体表解剖标志定位 阻滞成功的标志：触发的异感 成功率较低，易损伤神经和血管
臂丛神经损伤的临床表现及诊断
Ⅳ
神经束膜 严重损伤 或中断， 外膜也损 伤，但神 经干连续 性存在
Ⅴ
神经干连 续性中断
自行恢 复可能 性
预后
3－4周
可自行恢 复以1－ 2mm速度 生长 较佳
有自行恢 很少能自 复的可能， 行恢复需 手术修复 但恢复不 完全 尚可 一般
需手术修 复
佳
较差
病理类型
1级：机能性麻痹
Байду номын сангаас
（Seddon分类）
臂丛神经根的功能支配
C5: 神经纤维数 8738－33027
主要组成：腋神经 肩胛上神经 三角肌（肩外展） 冈上冈下肌（肩上举，肩外展启动） 参与组成：肌皮神经（喙肱肌） 桡神经（肱桡肌） 正中神经（旋前圆肌） 肩胛背神经（提肩胛肌）
C6: 神经纤维数 14227－39036
主要组成：肌皮神经 肱二头肌（肘屈曲） 参与组成：腋神经（小圆肌） 桡神经（旋后肌，肱三头肌外侧头，桡侧腕伸肌） 正中神经（桡侧腕屈肌） 胸前外侧神经（胸大肌锁骨头）
指关节
拇指腕掌关节
对掌 对指 正中神经 尺神经
指关节
掌指关节
伸直：桡神经（C8） 屈曲：尺神经（T1）
指关节
指间关节
伸直：尺神经（ T1 ）
屈曲：正中神经（ C8 ）
臂丛解剖规律
C5 C6
C7 C8 T1
腋神经 肌皮神经
桡神经 正中神经 尺神经
三角肌
肩外展
肱二头肌 肘屈曲
伸肌群 屈肌群 手内肌 伸肘伸腕 屈腕屈指 拇对掌指伸直
臂丛神经损伤的解剖 与临床诊断
历 史 回 顾
1768 Smellie 产瘫 1874 Flpubert 成人臂丛损伤 1875 Erb 上干损伤 1885 Klumpke 下干损伤 1886 Thorbum 手术修复 1966 巴黎圆桌会议结论悲观 20世纪60年代 看到曙光
胸廓出口综合征的诊断治疗进展
胸廓出口综合征的诊断治疗进展胸廓出口综合征（TOS）是指在胸廓出口处，由于某种原因导致臂丛神经或锁骨下动脉或锁骨下静脉受压迫而产生的一系列上肢神经、血管症状的统称。
临床表现主要有肩、臂及手部出现疼痛，麻木，无力，甚至肌萎缩，手部发冷、清紫，桡动脉搏动减弱、消失等。
虽然对这类疾病的了解在不断加深，治疗也在不断进步，但是由于其临床表现多样，缺乏特征性表现及客观的诊断标准，对其诊治仍存在较大争议。
解剖胸廓出口是指锁骨和第1肋骨之间，锁骨上窝至腋窝之间的区域，包含了3个可能受到压迫的重要结构：臂丛神经、锁骨下动脉、锁骨下静脉。
压迫可发生在胸廓出口上的3个不同区域：斜角肌三角间隙、肋锁间隙、胸小肌后间隙。
斜角肌三角间隙由前方前斜角肌、后方中斜角肌和底部第1肋骨构成，它包含了臂丛的上、中、下干和锁骨下动脉。
该间隙是神经型TOS最常见的压迫部位。
斜角肌近端肌纤维完全包绕C5和C6神经根，两者相互交叉造成神经的动态压迫，最终出现上臂丛神经卡压症状。
肋锁间隙由前方的锁骨、锁骨下肌、肋喙韧带，后方的第1肋骨和前、中斜角肌，侧方的肩胛骨构成，它包含了臂丛的各个股、锁骨下动脉和静脉。
该间隙是动脉型TOS最常见的压迫部位，锁骨下动脉位于锁骨下静脉前方并且被臂丛的3个束包绕。
胸小肌后间隙位于喙突下方，它前方为胸小肌，后方为肩胛下肌，底部为第2～4肋骨，该间隙包含了臂丛的各个束、腋动脉和静脉。
病理生理TOS的病理生理归因于胸廓出口的独特解剖。
青少年脊柱的生长速度要快于上肢，造成了肩胛骨下沉，这使得胸廓出口区域的神经血管容易受到压迫。
这种认识对TOS病因的理解是非常有价值的，因为它强调了该解剖区域本身就存在易压迫性。
目前认为，大多数TOS的病因是基于解剖因素上合并颈部损伤，损伤可以是单次的急性创伤，也可以是反复的慢性损伤，造成TOS的解剖因素可分为两类，一类是软组织性异常，约占70％；另一类是骨性异常，约占30％。
软组织性异常斜角肌起止点变异、斜角肌肥厚、小斜角肌、异常韧带或束带、软组织肿块、创伤后瘢痕形成等都可使胸廓出口间隙狭窄，使神经、血管受到卡压。
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上海针灸杂志2009年5月第28卷第5期 ·309·
血压症状。
因此术前需测量每位患者血压,如果血压在正常值中偏低或呈低血压状态,可用1:1000的肾上腺素0.1～0.3 mL加1～2 mL生理盐水肌肉注射,即可预防此类情况的发生。
4.4 治疗部位必须松透
大多针刀医生治疗中可能不作麻醉,迅速进针刀至治疗部位后,纵、横方向各松解2～3下即可;或治疗部位先用麻药加激素封闭,再作相同治疗。
这些治疗没有达到彻底松解的目的,故复发率较高。
针刀真正的含义是以针的理念刺入人体,在人体内又能发挥刀的治疗作用。
参考西医手术治疗松解斜角肌时,是将斜角肌腱性起点切断。
针刀在治疗中同样要彻底松解。
只要针刀手感组织呈僵硬、煤渣样感觉时,要将病变组织切割、剥离、松解至骨面光滑为止。
此外,术后两星期内必须配合颈椎牵引与佩戴颈托,增加颈椎椎间隙,以使斜角肌愈合后比较松弛,则远期疗效巩固。
参考文献
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收稿日期2008-10-20
·相关链接·
臂丛上干被斜角肌卡压后的临床表现
日常有大量的患者以上肢麻木、疼痛而首诊于神经科门诊,其中部分病因缘于臂丛在斜角肌间走形行过程中被周围组织所卡压。
该类疾患中的“胸廓出口综合征”已为专科医师所熟知;然而,病因和病理机制类似的另外一类疾病,“臂丛上干卡压症”,即第5、第6甚至第7 颈神经被卡压后所造成的上肢感觉运动障碍,对于许多医师却相对陌生。
由于认识不足,该病易为漏诊或误诊。
臂丛上干卡压症突出的特征是胸锁乳突肌后缘中点或中下1/3处存在明显压痛并向患肢放散,这是诊断的主要依据,其在病史和症状等方面,与一般的所谓周围神经炎之间并无明显区别。
压痛点封闭既是主要的内科治疗手段,同时也是进一步确诊的依据。
就诊前,部分患者被漏诊或误诊,原因就在于部分医师并不认识该疾病的临床特征。
臂丛上干卡压症和胸廓出口综合征的病因、病理类似, 神经病变均始发于异常的机械性压迫, 但是两者病变的部位不同, 前者的病灶位于斜角肌三角上部, 而后者病灶的部位却发生在斜角肌三角的底部。
颈5～8脊神经在形成臂丛前走形于前、中斜角肌之间,而当两者之间的间隙出现狭窄之后,往往可能造成神经压迫。
据报道,大约有40% 国人的前、中斜角肌在其起始部往往存在一定的变异,即其在第3～ 6颈椎横突附着点出现明显的交叉性肌纤维,对于这类人群中,第5和第6颈神经、有时甚至第7 颈神经常常必须要穿过这些交叉的肌纤维才能通过斜角肌三角;由于慢性劳损或外伤等原因的作用,这些交叉的斜角肌肌纤维往往会压迫神经,引起上肢感觉运动障碍。
由于支配肩部感觉的的肩胛背神经也来源于第5 颈神经根,所以臂丛上干被卡压常常也出现患肢同侧的肩背部疼痛。
同时由于支配胸部的部分感觉神经纤维来自胸长神经, 而大多数人的胸长神经往往在锁骨水平面与肩胛背神经合并, 当肩胛背神经受累后,可由于牵涉痛原因造成的患者胸部甚至腋下区不适。
本组患者中,尽管颈椎X 线检查发现相应椎间孔狭窄者占到相当的比例,但查体未见到相应的阳性体征;考虑到增龄性因素,并结合最为重要的阳性体征,胸锁乳突肌中点T inel征,而未将其作为第一诊断考虑,此后的治疗效果证明X 线片所显示颈椎骨性病变并非责任病灶。
相关研究报道,40岁以上的白种成年人中,大约28%存在颈椎的影像学异常,但这些影像学上的异常改变多数并未造成任何临床症状。
然而,当临床表现和X 线检查仍无法排除颈椎病时,McGillicuddy建议椎旁肌肌电图可以作为进一步鉴别的方法,没有肌电图检查条件的单位可以尝试颈椎诊断性牵引治疗。
（常嵘,王允华.臂丛上干被斜角肌卡压后的临床表现和内科治疗.中国水电医学,2008,1:17-18）。