腰椎间盘突出症病例分析
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腰椎间盘突出症病例分析
武某某,男,45岁。
"双下肢凉、困、无力四年余",是腰交感神经以及神经根受到刺激的表现,结合腰椎MR 示:L4/5,L5/S1间盘膨出。最应该考虑的的诊断还是腰椎间盘突出症。
治疗:
1、持续硬膜外腔消炎镇痛,持续的时间很重要。我们这里有相当多的病例,一周之内都无明显改善,但是继续治疗会逐渐出现好转。毕竟慢性炎症,神经的恢复不是以天为单位的,而以周或月为单位计算。必要时加用小剂量的糖皮质激素。
2、连续腰交感阻滞。原理同上。
3、胶原酶溶盘,有时会起到很好的效果
4、臭氧治疗。
5、没看到这位患者的腰椎MR片子,如果有手术指征,要转骨科做手术。
腰椎间盘突出巨大,卡压明显;脱出游离至椎管腔内,单纯单纯消炎、溶盘是解决不了的。
合并椎管狭窄,骨性狭窄,单纯消炎、溶盘远期效果不会好,复发率高。
髓性压迫表现,比如“踩棉花”感(颈椎)。
出现马尾综合征的,比如二便障碍。
慢性长期病史,出现较重的感觉障碍,比如严重的麻木严重,感觉减退。
慢性长期病史,出现神经病理性改变,比如自发痛,牵涉痛,感觉超敏,痛觉超敏。
其他需排除的病因:
1.、血栓性闭塞性脉管炎。此病是周围血管的慢性闭塞性病变,主要累及四肢的中小动脉,以下肢更为多见,多发生于男性青壮年,发病初期,大多表现为受寒后感到足部发冷、麻木、疼痛;走路时小腿酸胀、乏力。若病情逐渐加重,可表现为间歇性跛行(即走几步之后就感觉下肢无力),患肢发凉、怕冷、麻木、疼痛加剧,尤以夜间为甚,严重者有肢端溃疡和坏死脱落。
2、闭塞性动脉硬化。早期症状为患肢发冷、麻木感,以及间歇性跛行,随后可见患肢皮肤苍白、触觉减退、温度减低、肌肉萎缩、趾甲增厚变形等,病变晚期可出现坏疽,且较为广泛。因本病是全身动脉粥样硬化疾患的表现形式之一,常大中动脉受累,两下肢同时发病,因此老年人、高血压及高血脂、糖尿病患者等,如发现上述症状,尤应警惕该病的发生。
3、多发性大动脉炎(无脉症)。本病为少见病,多见于女性,约有20%是由于动脉炎波及下肢大动脉,导致下肢缺血缺氧。表现为下肢发冷,并伴有下肢酸软、麻木、疼痛,同时有间歇性跛行,检查可见,从股动脉开始,动脉搏动减弱或消失,血压测不出或明显降低,上肢血压增高,腹部或腰背部可听到收缩期杂音。活动期,可见发热、苍白、红细胞沉降率增快、白细胞计数增多、丙种球蛋白增高、白蛋白降低等,可有结节性红斑等。
4、肢端动脉痉挛症。肢端动脉痉挛症又称雷诺氏病,是一种血管神经功能紊乱而引起的肢体末端小动脉痉挛性疾病,表现为手指等四肢对称性端阵发性发白、紫绀,然后潮红和疼痛,通常因寒冷刺激或情绪激动而诱发。多发生于女性,发病年龄多在2030岁,在寒冷季节中发作较频,起病缓慢,一般在受寒后,尤其是与冷水接触后发作,故冬季多发,无坏疽。
5、甲状腺机能减退症。这是由甲状腺素分泌不足而引起的病变,如果是幼年时发病,则为呆小病,身体发育与智力发育严重滞后。成年时期发病,则为黏液性水肿,智力减退、皮肤苍白而粗糙、四肢冷、有凹陷性水肿,伴有脉率缓慢、心动过缓等。实验室检查,有中度贫血,呈低血色素或大红细胞型,基础代谢率在-20%以下,最低可达-45%。
6、神经系统疾患。
硬脊膜动静脉瘘:
好发于40~50岁,胸段多见,动静脉瘘导致静脉高压,表面血管扩张,引起脊髓水肿和缺血,发生相应的症状。MRI所见脊髓表面不规则是否为扩张的血管所致,由于没见图像无法确定。MRI可见到脊髓呈长T2信号的水肿征象,增强MRI有助于诊断,脊髓血管造影可确诊。(2)下胸段及圆锥部位肿瘤,临床上有鞍区病变的表现,应考虑圆锥马尾病变,MRI 看到胸段脊髓稍粗呈T1和T2混杂信号,符合脊髓肿瘤。(3)颈椎病:颈椎影像学及双手麻木感均支持颈椎病的诊断。故诊断以硬脊膜动静脉瘘+颈椎病混合型或下段脊髓肿瘤+颈椎病混合型可能性大。
髓内肿瘤:
髓内肿瘤占脊髓肿瘤的10%~15%,以胶质瘤、脂肪瘤多见,胶质瘤中又以室管膜瘤、星形细胞瘤居多,好发于中年人,胸颈段多见,起病缓慢,进行性加重,为脊髓压迫症表现,大、小便障碍出现早,脑脊液检查多在正常范围,蛋白可轻度增高,MRI可见脊髓增粗,髓内信号混杂,与本患者临床特点基本符合,故考虑此病。
脊髓蛛网膜炎:
该病起病缓慢,病程长,症状时有起伏,缓解期症状明显减轻甚至消失,累及范围广泛,后期可有脊髓压迫症表现,腰穿见椎管部分梗阻,脑脊液白细胞增高,蛋白明显增加。MRI
可见脊髓与蛛网膜间不规则。本患者虽病变范围广泛,但根性症状不突出,有明确感觉平面,脑脊液蛋白增加不明显,且髓内有异常信号,不好用本病解释,但不除外肿瘤继发蛛网膜炎的可能。
脊髓型多发性硬化:
该病起病可缓可急,病程有缓解复发趋势,其中慢性进展型可呈阶梯样进展而无明显缓解,病灶弥散,两侧不对称,脑脊液细胞数急性期可轻度增高,蛋白可轻度增高,IgG合成增加,寡克隆区带(+),MRI可见脊髓等或长T1、长T2信号,激素治疗效果好。但本患者无明显缓解复发病史、无视力受损表现、激素治疗无效等不支持此病。
药物治疗:出院后持续服用OTC曹清华胶囊,用药2盒,关节组织血脉循环改善,疼痛减轻,1个月红肿酸痛、僵直症状消失,2-4个月机体免疫显著增强,关节前伸、后屈、旋转范围扩大,3-5个月骨代谢改善,四肢感觉活动恢复有力、筋骨舒展,恢复自理能力