2018年版糖尿病诊疗指南(药物篇)(精品资料).doc
2018ADA糖尿病诊疗标准
2018年ADA糖尿病诊疗标准（中文版·上）美国糖尿病协会（海南医学院第一附属医院内分泌科王新军王转锁译）ADA指南每年更新一次，在国际上具有广泛影响力。
该指南可为我国糖尿病的防治提供重要借鉴。
主要内容如下：ADA的证据分级系统证据水平的定义A级证据：●来自实施良好、代表性广泛的随机对照实验的明确证据，包括（1）实施良好的多中心试验证据；（2）分析时纳入质量评分的荟萃分析证据。
●令人信服的非实验来源的证据，如牛津大学循证医学中心开发的“全或无”规则；●来自实施良好的随机对照实验的支持性证据，包括（1）一个或多个研究机构实施良好的证据；（2）分析时纳入质量评分的荟萃分析证据。
B级证据：●来自实施良好的队列研究的支持性证据，包括（1）证据来自实施良好的前瞻性队列研究或注册研究；（2）证据来自实施良好的队列研究的荟萃分析。
●来自一项实施良好的病例对照研究的支持性证据。
C级证据：●来自对照不严谨或无对照研究的支持性证据，包括（1）证据来自存在1个或多个主要或3个或多个次要方法学缺陷的随机临床试验；（2）证据来自观察性研究，可能具有较大偏倚（如前后对照的病例系列）；（3）证据来自病例系列或病例报告。
●有冲突的证据，但大体上支持推荐。
E级证据：专家共识或临床经验。
1.人群中改进治疗和促进健康糖尿病和人群健康●应以循证指南为依据及时制定治疗决策，并结合患者意愿、预后和合并症调整。
B●治疗计划应遵从慢病管理模式，以确保有准备的积极的医疗小组和知情患者主动参与之间的有效互动。
A ●如果可能，医疗系统应支持团队管理、患者注册、决策支持工具、社区参与，以满足患者需求。
B●努力评估糖尿病照护质量并创建质量改进策略，应该包含可靠的数据指标，以促进照护流程和健康结局的改善，同时强调花费。
E治疗中的社会问题●提供者应评估社会背景，包括潜在的食物安全性问题、居住稳定性、经济障碍，并治疗决策该考虑到该信息。
A●如有可能，患者应转诊到当地社区医疗机构。
chapter18 drugs for diabetes糖尿病
14
Complications of DM
Acute Complications
Long-term Complications
15
Acute Complication —Diabetic ketoacidosis
Diabetic ketoacidosis affects the body’s fluid and electrolyte status , renal function, and central nervous system.
(3) Insulin Delivery Systems (4) Treatment with Insulin (5) Complications of Insulin
28
(1) Effects of Insulin on Its Targets
Facilitating glucose movement across cell
The overall goal of therapy is:
To maintain the plasma glucose in an acceptable range throughout the day so that the patient remains asymptomatic and the complications are prevented, delayed or reduced.
7
Types of Diabetes
Type1 diabetes Type 2 diabetes Gestational diabetes Others
8
9
10
11
12
Symptoms of Diabetes
ADA2018年ADA糖尿病诊疗指南更新内容解读
六、糖尿病合并高血压
★多数糖尿病合并高血压患者，降压目标值为 <140/90mmHg； 如果不增加治疗负担，降压目标值为 <130/80mmHg（可能适合心 血管疾病高危的患 者。） ★妊娠期糖尿病合并高血压者，降压目标值为 120-160/80-105mmHg，以减少胎儿生长受损。
六、糖尿病合并高血压
• ★诊室血压≥140/90mmHg的患者，应立即 开始接受药物治疗；≥160/100mmHg的患 者，应立即启动两种药物联合治疗。 • ★对于糖尿病合并高血压者，推荐使用的 药物类型包括：ACEI、ARB、噻嗪类利尿 剂以及二氢吡啶类CCB，以减少糖尿病患 者心血管事件。
六、糖尿病合并高血压
★对于糖尿病肾病合并高血压者，推荐采用ACEI或ARB 的可耐受最大剂量治疗。一种药物不能耐受时，应采用 另一种药物替代。 ★对于三种降压药物（包括利尿剂）未达到降压目标的 高血压患者，应考虑用盐皮质激素受体拮抗剂治疗。 ★禁止将ACEI和ARB、ACEI和直接肾素抑制剂联用。 ★服用ACEI、ARB类或利尿剂的患者，应监测血肌酐/估 计肾小球滤过率和血钾水平。
Hale Waihona Puke 五、抗血小板药★伴有动脉粥样硬化性心血管疾病病史的糖尿病患者，用 阿司匹林（剂量75~162mg/d）作为二级预防治疗；对阿司 匹林过敏的糖尿病患者，应该使用氯吡格雷（75mg/d）。 ★包括至少有一项其他主要危险因素（高血压、吸烟、血 脂异常或蛋白尿）的大多数>50岁男性或女性，且不伴出血 高危因素者，可考虑阿司匹林（75～162mg/d）作为一级预 防。 ★急性冠脉综合征发生后，双联抗血小板治疗一年是合理 的，继续治疗或许也有益处。
十、神经病变
★治疗糖尿病神经病变性疼痛的初始治疗建 议使用普瑞巴林或度洛西汀。 注：普瑞巴林，新型GABA受体激动剂，临 床主要用于治疗外周神经痛以及辅助性治疗 局限性部分癫痫发作；度洛西汀，5-羟色胺 和去甲肾上腺素再摄取双重抑制剂，临床主 要用于治疗各种抑郁。
最新糖尿病治疗2018
主要内容
诊断与分型 口服抗糖尿病药治疗 胰岛素治疗 糖尿病酮症酸中毒
糖尿病诊断新标准
1. 糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水平
≥11.1mmol/l(200mg/dl)
或
2. 空腹血浆葡萄糖(FPG)水平≥7.0mmol/l(126mg/dl)
或 3. 口服葡萄糖耐量试验（OGTT）中，2hPG水平 ≥11.1mmol/l(200mg/dl) 儿单一药物不能满意控制血糖 不同作用机理的药物可以联合，扬长避短 一般联合应用2种药物，必要时可用3种药物 考虑费用—效果因素
• • •
口服药物的联合应用
胰岛素促分泌剂
（磺酰脲类、非磺酰脲类）
双胍类
-糖苷酶抑制剂
噻唑烷二酮类
2型糖尿病的治疗程序
新诊断的2型糖尿病患者
非药物治疗
第三代
格列美脲 ( glimepiride )
磺脲类药物的副作用
低血糖 发生往往不象胰岛素引起的那样容易早期察觉，且 持续时间长，导致永久性神经损害
磺脲类主要副作用为低血糖---
可能的心血管不良反应--有争论
UGDP认为磺脲类药物能关闭心肌细胞膜上ATP敏感 的钾通道，妨碍心脏对缺血时的正常扩张反应
胰岛素增敏剂
TZD的常用剂量
药物 罗格列酮 常用剂量 4-8 mg (1-2次/天)
吡格列酮
15－45mg(1-2次/天）
处方时应与磺脲类药物或胰岛素合用
噻唑烷二酮类药物的副作用
头痛、乏力、腹泻 与磺脲类及胰岛素合用，可出现低血糖。 部分患者的体重增加。 可加重水肿 可引起贫血和红细胞减少
2型糖尿病的治疗程序（续）
2018ADA糖尿病诊疗指南-大血管和微血管并发症
2018年ADA糖尿病诊疗指南要点推荐■大血管和微血管并发症
美国糖尿病协会（ADA）于12月10日在《Diabetes Caw》期干I」上正式发布了2018 版ADA 糖尿病诊疗标准（Standards of Medical Care in Diabetes 2018）。
本文就大血管和微血管并发症的推荐要点进行了翻译，包括：心血管疾病和危险因素管理（血压、血脂、冠心病等）、微血管并发症（糖尿病肾病、视网膜病变、神经病变）和糖尿病足。
（易读的表格形式，且标题编号与原文一致）
九S心血管疾病和危险因素管理
（一）血压管理
1.筛査和诊断
2.治疗目标
3.治疗策略
3.2
3.3难治性高血压
(二)血脂管理
＜1.3 nmioVL）的患者，应强化生活方式干预和血糖控制。
3.他汀治疗
治疗O
4.其他脂蛋白组分或靶点的治疗
5・其他联合治疗方案
（四）冠心病1.筛査
2.治疗
十.微血管并发症和糖尿病足
（一）糖尿病肾病
1 •筛査
1•筛査
2.治疗
（三）糖尿病神经病变!•筛査
2・治疗
（四）糖尿病足。
2018年2型糖尿病指南纵横谈-PPT文档
糖尿病治疗：早期干预很重要
糖尿病治疗的核心目标：预防CVD事件
预防微血管并发症：早期干预，持续获益 预防大血管并发症：早期干预，长期获益
早期干预：更多获益；晚期干预，更多疑惑 干预的时机有时比干预本身更加重要
拜唐苹 全球唯一拥有IGT适应症的口服降糖药
Y
Y
Y
Y
Y
双胍类
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
磺脲类
Y
Y
Y
Y
Y
格列奈类
Y
Y
Y
Y
胰岛素
Y
Y
Y
糖苷酶 抑制剂
Y
–70
–60
–50
–40
–30
–20
–10
0
发病危险 (%)
心肌梗死
任一心血管事件
- 35%
- 64%
Hanefeld M et al. Eur Heart J. 2004 Jan;25(1):10-6.
拜唐苹 唯一能够贯穿糖尿病病程始终的药物 ——童南伟教授
让我们再次回忆新指南治疗路径
2010《中国2型糖尿病防治指南》讨论稿
拜唐苹（横：一线起始 纵：全程推荐）
THANKS
拜唐苹联合胰岛素显著减少低血糖
0
0.2
0.4
0.6
0.8
1
1.2
1.4
1.6
1.8
0
0.2
0.4
0.6
0.8
1
1.2
1.4
1.6
1.8
0
5
10
15
20
2018年ADA糖尿病诊疗标准(中文版)
2018年ADA糖尿病诊疗标准（中文版）美国糖尿病协会（王新军王转锁译）海南医学院第一附属医院内分泌科ADA指南每年更新一次，在国际上具有广泛影响力。
该指南可为我国糖尿病的防治提供重要借鉴。
主要内容如下：ADA的证据分级系统证据水平的定义A级证据：●来自实施良好、代表性广泛的随机对照实验的明确证据，包括（1）实施良好的多中心试验证据；（2）分析时纳入质量评分的荟萃分析证据。
●令人信服的非实验来源的证据，如牛津大学循证医学中心开发的“全或无”规则；●来自实施良好的随机对照实验的支持性证据，包括（1）一个或多个研究机构实施良好的证据；（2）分析时纳入质量评分的荟萃分析证据。
B级证据：●来自实施良好的队列研究的支持性证据，包括（1）证据来自实施良好的前瞻性队列研究或注册研究；（2）证据来自实施良好的队列研究的荟萃分析。
●来自一项实施良好的病例对照研究的支持性证据。
C级证据：●来自对照不严谨或无对照研究的支持性证据，包括（1）证据来自存在1个或多个主要或3个或多个次要方法学缺陷的随机临床试验；（2）证据来自观察性研究，可能具有较大偏倚（如前后对照的病例系列）；（3）证据来自病例系列或病例报告。
●有冲突的证据，但大体上支持推荐。
E级证据：专家共识或临床经验。
1. 人群中改进治疗和促进健康糖尿病和人群健康●应以循证指南为依据及时制定治疗决策，并结合患者意愿、预后和合并症调整。
B●治疗计划应遵从慢病管理模式，以确保有准备的积极的医疗小组和知情患者主动参与之间的有效互动。
A●如果可能，医疗系统应支持团队管理、患者注册、决策支持工具、社区参与，以满足患者需求。
B●努力评估糖尿病照护质量并创建质量改进策略，应该包含可靠的数据指标，以促进照护流程和健康结局的改善，同时强调花费。
E治疗中的社会问题●提供者应评估社会背景，包括潜在的食物安全性问题、居住稳定性、经济障碍，并治疗决策该考虑到该信息。
A●如有可能，患者应转诊到当地社区医疗机构。
指南学习：糖尿病肾病的诊治（2018）
指南学习：糖尿病肾病的诊治（2018）美国糖尿病学会糖尿病治疗指南（2018）指南选读：糖尿病肾病的诊治第⼀部分指南建议筛查对于病程 ≥ 5 年的 1 型糖尿病、所有的 2 型糖尿病和合并⾼⾎压的患者，⾄少每年监测尿⽩蛋⽩（如尿⽩蛋⽩/尿肌酐）和估算肾⼩球滤过率（eGFR）。
（B 级证据）治疗优化⾎糖控制以减少糖尿病肾病风险或延缓糖尿病肾病的进展。
（A 级证据）优化⾎压控制以减少糖尿病肾病风险或延缓糖尿病肾病的进展。
（A 级证据）对于⾮透析依赖的糖尿病肾病患者，每⽇蛋⽩摄⼊量建议为 0.8 g/kg/d。
对于接受透析治疗的患者来讲，可考虑稍⾼的蛋⽩质摄⼊。
（B 级证据）对于合并⾼⾎压的⾮妊娠糖尿病患者，若存在轻度的尿⽩蛋⽩/尿肌酐升⾼（30 - 299 mg/g），建议使⽤⾎管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或⾎管紧张素受体阻滞剂（ARB）控制⾎压（B 级证据）。
若患者尿⽩蛋⽩/尿肌酐 ≥ 300 mg/g 或 eGFR＜60 ml/min/1.73m2，强烈建议使⽤ACEI 或 ARB 治疗（A 级证据）。
对于使⽤ ACEI，ARB 或利尿剂的患者，建议定期监测⾎肌酐和⾎钾⽔平以了解其变化。
（B 级证据）对于已经使⽤ ACEI 或 ARB 治疗的合并蛋⽩尿的患者，需要继续监测尿⽩蛋⽩/尿肌酐以了解患者对治疗的反应和糖尿病肾病的进展情况。
（E 级证据）对于不合并⾼⾎压，尿⽩蛋⽩/尿肌酐正常，eGFR 正常的糖尿病患者，不建议将 ACEI 或 ARB 作为糖尿病肾病的⼀级预防药物。
（B 级证据）若 eGFR＜60 ml/min/1.73m2，开始评估和管理潜在的慢性肾脏病相关的并发症。
（E 级证据）若 eGFR＜30 ml/min/1.73m2，建议转诊⾄肾内科进⼀步评估肾脏替代治疗的情况。
（A 级证据）对于肾病原因不明，临床处理棘⼿或快速进展的肾病患者，需要⽴即转诊到肾内科医师处进⼀步诊治。
（B 级证据）第⼆部分指南精读1. 何为糖尿病肾病？答：糖尿病肾病由于糖尿病所导致的慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD），约 20 -40% 的糖尿病患者罹患糖尿病肾病。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
一、免疫接种
★按照常规接种疫苗。
★≥6个月的患者，每年均应接种流感疫苗。
★19~59岁的糖尿病患者，如未曾接种乙肝疫苗的，应接种3次乙肝疫苗；≥60岁的糖尿病患者，如未曾接种乙肝疫苗，可以考虑接种3次。
二、预防2型糖尿病
★对于糖尿病前期患者，特别是BMI＞35kg/m2，年龄<60岁和有妊娠糖尿病史的妇女，应考虑使用二甲双胍预防2型糖尿病。
★长期使用二甲双胍可能引起维生素B12缺乏。
服用二甲双胍的糖尿病患者，尤其是伴有贫血或周围神经病变的患者，应定期监测维生素B12。
三、AIC目标值
★多数非妊娠成人合理的AIC目标是<7%；
★对于有严重低血糖病史、预期寿命有限、有晚期微血管或大血管病并发症、有较多的伴发病、应用了包括胰岛素在内的多种降糖药物治疗仍难达标者的糖尿病患者，AIC目标值<8%。
★对于更改治疗方案的患者，每3月检测AIC一次。
四、2型糖尿病药物治疗
★无禁忌症者，起始治疗首选二甲双胍。
★新诊断的2型糖尿病患者，如AIC≥9％应考虑起始两药联合治疗。
★新诊断的2型糖尿病患者，如有明显高血糖症状和/或AIC水平≥10%和/或血糖≥16.7mmol/L，考虑开始胰岛素治疗。
★如果单药治疗或两药联合治疗在3个月内没有达到或维持AIC目标，加用另外一种降糖药物。
★对于没有达到血糖目标的2型糖尿病患者，不应推迟药物强化治疗，包括考虑胰岛素的治疗。
★没有明确的证据支持对不缺乏的患者饮食补充维生素、矿物质、中草药或香料，而且长期摄入抗氧化剂如维生素E、维生素C和胡萝卜素可能存在安全性问题。
五、抗血小板药
★伴有动脉粥样硬化性心血管疾病病史的糖尿病患者，用阿司匹林（剂量75~162mg/d）作为二级预防治疗；对阿司匹林过敏的糖尿病患者，应该使用氯吡格雷（75mg/d）。
★包括至少有一项其他主要危险因素（高血压、吸烟、血脂异常或蛋白尿）的大多数>50岁男性或女性，且不伴出血高危因素者，可考虑阿司匹林（75～162mg/d）作为一级预防。
★急性冠脉综合征发生后，双联抗血小板治疗一年是合理的，继续治疗或许也有益处。
六、糖尿病合并高血压
★多数糖尿病合并高血压患者，降压目标值为<140/90mmHg；如果不增加治疗负担，降压目标值为
<130/80mmHg，可能适合心血管疾病高危的患者。
★妊娠期糖尿病合并高血压者，降压目标值为120-160/80-105mmHg，以减少胎儿生长受损。
★诊室血压≥140/90mmHg的患者，应立即开始接受药物治疗；≥160/100mmHg的患者，应立即启动两种药物联合治疗。
★对于糖尿病合并高血压者，推荐使用的药物类型包括：ACEI、ARB、噻嗪类利尿剂以及二氢吡啶类CCB，以减少糖尿病患者心血管事件。
★对于糖尿病肾病合并高血压者，推荐采用ACEI或ARB的可耐受最大剂量治疗。
一种药物不能耐受时，应采用另一种药物替代。
★对于三种降压药物（包括利尿剂）未达到降压目标的高血压患者，应考虑用盐皮质激素受体拮抗剂治疗。
★禁止将ACEI和ARB、ACEI和直接肾素抑制剂联用。
★服用ACEI、ARB类或利尿剂的患者，应监测血肌酐/估计肾小球滤过率和血钾水平。
七、糖尿病合并冠心病
★已知动脉粥样硬化性心血管疾病的患者，考虑应用ACEI或ARB以降低心血管事件风险。
★有既往心肌梗死的患者，应该在心梗后持续使用β-受体阻滞剂至少2年。
★对于2型糖尿病合并稳定型充血性心力衰竭的患者，若eGFR＞30ml/min应采用二甲双胍治疗，但不稳定或正在住院治疗的充血性心力衰竭患者应避免使用。
★对于2型糖尿病合并ASCVD患者，起始治疗应选用二甲双胍，随后根据患者具体情况，加用经证明可减少严重不良心血管事件和心血管死亡率的药物（目前为恩格列净列净和利拉鲁肽）（坎格列净也被认为可减少主要不良心血管事件）。
★病情稳定的充血性心力衰竭（CHF）患者，如果eGFR>30mL/min，可以应用二甲双胍。
CHF病情不稳定或因CHF住院的患者，应避免使用二甲双胍。
八、血脂管理
★在开始接受降脂治疗或调整剂量后，应每隔4-12周检测血脂水平，此后应每年检测。
★对于所有年龄段的糖尿病合并ASCVD者，在生活方式干预的基础上均应使用高强度他汀治疗。
★对于糖尿病不合并ASCVD者，在生活方式干预的基础上应考虑使用中等强度他汀治疗。
★对于糖尿病合并ASCVD者，若采用最大可耐受剂量他汀治疗后仍LDL≥1.8mmol/L，则应考虑加用依折麦布或PCSK-9抑制剂。
由于成本较低，依折麦布可能是首选的。
★他汀及贝特类药物的联合应用未能改善ASCVD的预后，不推荐联合应用。
★他汀及烟酸的联合应用与他汀单药治疗相比，未能提供更多的心血管保护作用，并可能增加卒中风险及其他副作用，不推荐联合应用。
九、糖尿病视网膜病变
★玻璃体内注射抗血管内皮生长因子（VEGF）雷珠单抗（Ranibizumab）治疗非劣于传统的全视网膜激光光凝治疗，对增值性糖尿病视网膜病变也有指征，以减少失明的风险。
★糖尿病性黄斑水肿，是导致糖尿病患者视力损害的常见原因。
玻璃体内注射抗血管内皮生长因子可用于中心型糖尿病性黄斑水肿。
★阿司匹林不增加视网膜出血的风险，视网膜病变不是用于心脏保护的阿司匹林治疗的禁忌证。
十、神经病变
★治疗糖尿病神经病变性疼痛的初始治疗建议使用普瑞巴林或度洛西汀。
注：普瑞巴林，新型GABA受体激动剂，临床主要用于治疗外周神经痛以及辅助性治疗局限性部分癫痫发作；度洛西汀，5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取双重抑制剂，临床主要用于治疗各种抑郁。
十一、妊娠期糖尿病
★妊娠期时AIC的目标是6～6.5%，但为预防低血糖，必要时目标可以放宽到<7%。
★胰岛素是治疗妊娠中1型糖尿病和2型糖尿病的首选药物，因为它不会穿过胎盘。
★二甲双胍和格列本脲均可以使用，但二者均可通过胎盘，二甲双胍似乎比格列本脲更易通过胎盘。
所有口服药物均缺乏长期安全性的数据。
★1型或2型糖尿病的妇女，应该从孕早期至宝宝出生时使用低剂量阿司匹林60～150mg/d（常规剂量为81mg/d），以降低先兆子痫的风险。
★未使用可靠避孕措施的育龄妇女，应避免使用有潜在致畸作用的药物（血管紧张素转换酶抑制剂、他汀类药物等）。
十二、低血糖
★每次随访时应该询问有低血糖风险的患者症状性和无症状性低血糖。
★对于清醒的血糖<3.9mmol/L的患者，葡萄糖（15～20g）是治疗首选。
★所有具有严重低血糖（<3mmol/L）风险的患者，应处方胰高血糖素。
胰高血糖素给药不限于医护专业人员。