最新急诊必备消化道穿孔的诊治思维(六)
胃穿孔的诊治思路ppt课件
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病因和病理
• 大量饮酒吸烟、长期服用破坏胃粘膜的药 物（如非甾体类抗炎药）、溃疡加重、高 度紧张、暴饮暴食等。
• 急性胃穿孔其中有66%的患者有溃疡病史， 患者发病年龄跨度较大。
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病因和病理
• 大量饮酒吸烟；吸烟是<75岁患者穿孔最常见的 病因，有文献报道吸烟与溃疡穿孔之间存在相关 关系，吸烟可显著增加各个年龄组的穿孔发生率。
典型表现：膈下弧形、新月形透光影
假 阴 性：穿孔过小、粘连、陈旧性穿孔
假 阳 性：胃泡、间位结肠、手术、气腹术、输卵管
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• 腹部CT对胃肠道穿孔的诊断价值主要是具 有较高的密度分辨率，能清晰的显示腹腔 内脏器及其周围组织的关系，能敏感地发 现少量气腹和腹膜后积气，也可确认积液 和积液的部位和量。比腹部平片有较高的 检出率。
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鉴别诊断
• （3）急性胆囊炎和胆囊结石：腹痛和腹膜 炎体征相对较轻并局限于右上腹，有时疼 痛放射至右肩胛骨或腰背部。腹部超声、 CT检查有助于鉴别。
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鉴别诊断
• （4）肝破裂出血：常有明显的外伤史，出 血性休克是其主要症状，可有腹痛及腹膜 炎体征，腹腔穿刺可抽出不凝血。腹部超 声、CT可鉴别。
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诊断
• 诊断：既往有溃疡病史、突发上腹部剧烈 疼痛、迅速扩散全腹部伴腹膜刺激征，结 合X线或CT检查腹部发现膈下游离气体。
• 诊断性腹腔穿刺抽出食物残渣。 • 高龄、体弱、空腹小穿孔病人的临床表现
和腹部体征可以表现不典型，需详细的询 问病史及仔细的体格检查进行鉴别。
消化性溃疡急性穿孔诊疗常规
消化性溃疡急性穿孔
【诊断标准】
(一)病史约90％患者有溃疡病病史，穿孔前有腹痛和出血等前驱症状。
(二)急性腹痛于心窝部突然发作，如被刀割样烈痛。
逐渐波及全腹，可因剧痛而陷于休克状态。
(三)体征
1．腹式呼吸浅或消失。
2．腹壁肌肉强直，触痛和反跳痛明显，开始限局于上腹部，以后可蔓延全部。
(四)X线检查70％~90％患者有膈下游离气体，必要时可重复检查。
(五)腹腔穿刺右下腹可抽出消化液。
【治疗原则】
(一)手术治疗急性穿孔病人应以手术治疗为主。
手术方法有穿孔的单纯缝合术和胃大部切除，依具体病人和病情而定。
(二)支持疗法无论采取手术或保守疗法，都必须禁食、胃肠减压、纠正酸碱紊乱和注射抗生素。
读片之胃肠道穿孔CT定位诊断思路与经验总结课件
详细描述
腹腔内游离气体通常出现在胃肠道穿孔后数小时内，CT扫描可见气体在腹腔内 自由漂浮，呈现出散在或聚集的小气泡状高密度影。这种表现是由于胃肠道内 的气体通过穿孔处进入腹腔，并在腹腔内扩散和漂浮。
腹腔内游离液体的定位
总结词
膈下游离气体
总结词
膈下游离气体是胃肠道穿孔的典型CT表现，对于诊断具有重 要意义。
详细描述
膈下游离气体通常出现在胃肠道穿孔后数小时内，CT扫描可 见气体聚集在膈肌下方，呈现出新月形或曲棍球杆状的高密 度影。这种表现是由于胃肠道内的气体通过穿孔处进入腹腔 ，并向上移动至膈肌下方。
腹腔内游离气体
总结词
病例二：结肠癌穿孔的CT定位诊断
总结词
结肠癌穿孔的CT定位诊断
详细描述
结肠癌穿孔的CT表现通常包括腹腔内游离气体、结肠壁不规则增厚和腹腔积液等。在CT图像上，可 以观察到结肠壁的连续性中断，气体进入腹腔，以及结肠周围脂肪层模糊等征象。这些表现有助于准 确诊断结肠癌穿孔的位置。
病例三：外伤性小肠穿孔的CT定位诊断
影像学特征
对于某些不典型的胃肠道穿孔病例，其CT影像学特征仍需深入 研究和总结。
鉴别诊断
与其他腹部急腹症的鉴别诊断仍需加强研究，以提高诊断准确性 。
对未来发展的展望
技术进步
随着医学影像技术的不断发展， 未来可能会有更先进的诊断方法 应用于胃肠道穿孔的诊断。
临床应用
希望未来CT定位诊断在临床上的 应用能够更加广泛，为更多患者 提供准确的诊断和治疗。
腹腔内游离液体是胃肠道穿孔的常见伴 随表现，其定位有助于判断穿孔部位。
VS
详细描述
常见的消化道穿孔诊疗思路
临床表现 恶心、呕吐
1. 此为早期出现的常见症状。 2. 开始时因腹膜受刺激引起反射性的恶心呕吐，呕吐
物为胃内容物。 3. 后期出现麻痹性肠梗阻时，呕吐物转为黄绿色之含
history
Physical examination
Routine test
Pain! Specific examination
辅助检查
• 1 X线
2.CT
• 3 诊断性腹腔穿刺 抽出液可含胆汁或食物残渣
• 4 血常规检查 白细胞计数及中性粒细胞比例升高
腹膜炎—化脓性腹膜炎（6-8小时后）。
诱因
• 长期慢性胃、十二指肠溃疡病史。 • 饱餐、酗酒、进食刺激性食物、异物或粗糙的食物。 • 剧烈的咳嗽、腹压增加。 • 服用某些药物（如类固醇、激素等）。 • 长期便秘
消化道穿孔
胃
空
结
、
、
、
十
回
直
二
肠
肠
指
穿
穿
肠
孔
孔
临床表现 腹痛
腹膜炎最主要的症状 疼痛的程度随炎症的程度而异。但一般都很剧烈，不
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体位
手术治疗——措施
❖清理腹腔 ❖处理原发病 ❖充分引流 ❖术后支持治疗
胆汁液，甚至为棕褐色粪样肠内容物。 4. 呕吐频繁可呈现严重脱水和电解质紊乱。
临床表现 体温、脉搏
1. 其变化与炎症的轻重有关。 2. 开始时体温可以正常，之后逐渐升高。 3. 老年衰弱者，体温不一定随病情加重而升高。 4. 脉搏通常随体温的升高而加快。 5. 如果脉搏增快而体温反而下降，多为病情恶化的征象。
消化道穿孔
胃大部切除术后并发症（晚期）
1.吻合口溃疡：术后2年内发病，非手术 2.残胃癌：术后5年后发生，手术 3.碱性反流性胃炎：胸骨后烧灼痛，抑酸剂无效，采用保 护胃黏膜、调节胃动力治疗。 4.营养性并发症：选用高蛋白、低脂肪饮食，补充维生素、 铁剂和微量元素。 5.倾倒综合征：早期（短暂低血容量不足）晚期（低血糖 综合征）、严重者生长抑素治疗。
2 胃瘫：发生术后2-3天，出现恶心、呕吐，呕吐物多 呈绿色，需放置胃管减压，可加用促进胃动力药物
3 吻合口破裂或瘘：一般多发生在术后5-7日，表现为 右上腹突发剧痛和局部明显压痛、腹肌紧张等急性弥 漫性腹膜炎症状。应立即手术处理，术后持续减压引 流。
4.十二指肠残端破裂：立即手术 5.术后梗阻：输入袢梗阻、吻合口梗阻、输出袢梗阻。
诱因
长期慢性胃、十二指肠溃疡病史（主要原因）。 饱餐、酗酒、进食刺激性食物或粗糙的食物。 剧烈的咳嗽、腹压增加。 服用某些药物（如利血平、激素等）。
临床表现
症状： 1.突发性上腹部刀割样剧痛、迅速波及全腹。 2.面色苍白、出冷汗、脉搏细速、血压下降，四肢厥 冷，伴恶心、呕吐。
体征： 急性痛苦面容，倦屈位，板状腹。
1 X线
2 CT
3 诊断性腹腔穿刺 抽出液可含胆汁或食物残渣
4 血常规检查 白细胞计数及中性粒细胞比例升高
鉴别诊断
1.急性胰腺炎：发病也较突然，但不如溃疡穿孔者急剧，腹痛多位于上腹部 中部或偏左，腹肌紧张程度也较轻，血、尿淀粉酶、脂肪酶显著升高，CT检 查多可明确。
2.急性胆囊炎：表现为右上腹绞痛，持续性痛，阵发性加剧，伴畏寒发热。 右上腹压痛、反跳痛，可触及肿大的胆囊性右下腹痛，而不以上腹症状为主，麦氏点压痛 ，结合B超、CT多可明确。
消化道穿孔诊疗指南
消化道溃疡穿孔诊疗指南【概述】胃十二指肠溃疡病变向深度发展，胃肠壁变薄，或加上胃肠腔内压突然增加，可向腹腔穿破，胃和(或)肠内容物流人腹腔，称为急性穿孑L(游离穿孑L)，其后果是产生急性弥漫性腹膜炎。
胃十二指肠溃疡穿孔为消化性溃疡最严重的并发症，多发生于冬春两季，可发生于任何年龄。
十二指肠溃疡比胃溃疡发生穿孔者高3〜10倍，前者平均年龄33岁，后者平均年龄46岁。
该病发病急，变化快，若不及时诊治，会因腹膜炎的发展而危及生命。
【临床表现】溃疡穿孔临床表现可分以下三个阶段。
1 •初期(1) 穿孔时患者突然出现剧烈腹痛，疼痛为持续性，刀割样或撕裂样，常起始于右上腹或中上腹，迅速蔓延至脐周以至全腹。
(2) 常能说清楚发作的具体时间、地点及当时的情况。
疼痛可向肩背部放射。
(3) 胃穿孔时，疼痛常向左肩部放射，十二指肠穿孔时，疼痛常向右肩部放射。
约50%患者伴发恶心、呕吐。
(4) 腹痛常因翻身、咳嗽等动作而加剧，故患者常静卧不愿动，并常呈卷曲体位。
(5) 体检发现腹肌高度紧张，甚至呈板状腹，中上腹与右下腹、甚至全腹压痛明显，肝浊音界缩小或消失则提示有气腹存在。
肠鸣音减弱或消失腹腔穿刺可抽出胃肠内容物。
此阶段患者可出现休克。
2 •反应期(1) 穿孔后I〜5小时，部分患者由于腹腔渗出液增多，流入腹腔的胃肠内容物被稀释，腹痛可暂时减轻，患者自觉好转，脉搏、血压、面色与呼吸亦稍恢复常 ^态。
(2) 但患者仍不能作牵涉腹肌的动作，腹肌紧张、压痛、肠鸣音减弱或消失等急性腹膜刺激征象仍继续存在。
3 •腹膜炎期(1) 在穿孔8〜12小时后，多转变为细菌性腹膜炎，临床表现与其他原因引起的腹膜炎相似。
(2) 患者呈急性重病容，发热、口干、乏力、呼吸、脉搏加快。
(3) 腹胀、全腹肌紧张、压痛、反跳痛，移动性浊音阳性。
(4) 腹腔穿刺可抽出白色或黄色混浊液体。
病情严重，抢救不及时者常因麻痹性肠梗阻、脓毒赢症或败血症、感染中毒性休克而死亡。
消化道穿孔诊疗指引
精品文档消化道溃疡穿孔诊疗指南【概述】胃十二指肠溃疡病变向深度发展，胃肠壁变薄，或加上胃肠腔内压突然增加，，其后L)L(游离穿孑可向腹腔穿破，胃和(或)肠内容物流人腹腔，称为急性穿孑果是产生急性弥漫性腹膜炎。
胃十二指肠溃疡穿孔为消化性溃疡最严重的并发十二指肠溃疡比胃溃疡发生穿孔者可发生于任何年龄。
症，多发生于冬春两季，岁。
该病发病急，变化快，4633岁，后者平均年龄3～10倍，前者平均年龄高若不及时诊治，会因腹膜炎的发展而危及生命。
【临床表现】溃疡穿孔临床表现可分以下三个阶段。
1．初期穿孔时患者突然出现剧烈腹痛，疼痛为持续性，刀割样或撕裂样，常起始(1) 于右上腹或中上腹，迅速蔓延至脐周以至全腹。
(2)常能说清楚发作的具体时间、地点及当时的情况。
疼痛可向肩背部放射。
疼痛常向右肩部放射。
疼痛常向左肩部放射，十二指肠穿孔时，(3)胃穿孔时，50％患者伴发恶心、呕吐。
约腹痛常因翻身、咳嗽等动作而加剧，故患者常静卧不愿动，并常呈卷曲体(4) 位。
体检发现腹肌高度紧张，甚至呈板状腹，中上腹与右下腹、甚至全腹压痛(5)肠鸣音减弱或消失腹腔穿刺可抽肝浊音界缩小或消失则提示有气腹存在。
明显，出胃肠内容物。
此阶段患者可出现休克。
．反应期2小时，部分患者由于腹腔渗出液增多，流入腹腔的胃肠内容物5穿孔后l～(1)被稀释，腹痛可暂时减轻，患者自觉好转，脉搏、血压、面色与呼吸亦稍恢复常态。
但患者仍不能作牵涉腹肌的动作，腹肌紧张、压痛、肠鸣音减弱或消失等(2)急性腹膜刺激征象仍继续存在。
．腹膜炎期3小时后，多转变为细菌性腹膜炎，临床表现与其他原因引起～812 (1)在穿孔的腹膜炎相似。
(2)患者呈急性重病容，发热、口干、乏力、呼吸、脉搏加快。
(3)腹胀、全腹肌紧张、压痛、反跳痛，移动性浊音阳性。
腹腔穿刺可抽出白色或黄色混浊液体。
病情严重，抢救不及时者常因麻痹(4) 性肠梗阻、脓毒赢症或败血症、感染中毒性休克而死亡。
【诊断要点】．根据有溃疡病史，突然发生的持续性上腹剧烈疼痛，并很快转为全腹，体1 检有腹膜刺激征。
消化道穿孔诊疗指南
消化道溃疡穿孔诊疗指南【概述】胃十二指肠溃疡病变向深度发展，胃肠壁变薄，或加上胃肠腔内压突然增加，可向腹腔穿破，胃和(或)肠内容物流人腹腔，称为急性穿孑L(游离穿孑L)，其后果是产生急性弥漫性腹膜炎。
胃十二指肠溃疡穿孔为消化性溃疡最严重的并发症，多发生于冬春两季，可发生于任何年龄。
十二指肠溃疡比胃溃疡发生穿孔者高3～10倍，前者平均年龄33岁，后者平均年龄46岁。
该病发病急，变化快，若不及时诊治，会因腹膜炎的发展而危及生命。
【临床表现】溃疡穿孔临床表现可分以下三个阶段。
1．初期(1)穿孔时患者突然出现剧烈腹痛，疼痛为持续性，刀割样或撕裂样，常起始于右上腹或中上腹，迅速蔓延至脐周以至全腹。
(2)常能说清楚发作的具体时间、地点及当时的情况。
疼痛可向肩背部放射。
(3)胃穿孔时，疼痛常向左肩部放射，十二指肠穿孔时，疼痛常向右肩部放射。
约50％患者伴发恶心、呕吐。
(4)腹痛常因翻身、咳嗽等动作而加剧，故患者常静卧不愿动，并常呈卷曲体位。
(5)体检发现腹肌高度紧张，甚至呈板状腹，中上腹与右下腹、甚至全腹压痛明显，肝浊音界缩小或消失则提示有气腹存在。
肠鸣音减弱或消失腹腔穿刺可抽出胃肠内容物。
此阶段患者可出现休克。
2．反应期(1)穿孔后l～5小时，部分患者由于腹腔渗出液增多，流入腹腔的胃肠内容物被稀释，腹痛可暂时减轻，患者自觉好转，脉搏、血压、面色与呼吸亦稍恢复常态。
(2)但患者仍不能作牵涉腹肌的动作，腹肌紧张、压痛、肠鸣音减弱或消失等急性腹膜刺激征象仍继续存在。
3．腹膜炎期(1)在穿孔8～12小时后，多转变为细菌性腹膜炎，临床表现与其他原因引起的腹膜炎相似。
(2)患者呈急性重病容，发热、口干、乏力、呼吸、脉搏加快。
(3)腹胀、全腹肌紧张、压痛、反跳痛，移动性浊音阳性。
(4)腹腔穿刺可抽出白色或黄色混浊液体。
病情严重，抢救不及时者常因麻痹性肠梗阻、脓毒赢症或败血症、感染中毒性休克而死亡。
【诊断要点】1．根据有溃疡病史，突然发生的持续性上腹剧烈疼痛，并很快转为全腹，体检有腹膜刺激征。
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急性消化道穿孔
消化道穿孔是溃疡病常见的严重并发症之一，溃疡穿透浆膜层而达游离腹腔可致急性穿孔，表现为严重的急腹症，需要紧急处理；如溃疡穿透与临近器官、组织粘连，则称为穿透性溃疡或溃疡慢性穿孔。
后壁穿}L或穿孔较小而只引起局限性腹膜炎时，称亚急性穿孔。
【临床表现】
l，曾有溃疡病的临床症状，如上腹周期性、规律性疼痛，返酸、嗳气、烧心等。
在穿孔前常自觉溃疡病症状加重。
2．此次发病表现为剧烈腹痛，腹痛常始于中上腹或右上腹，持续而较快蔓延至脐周，以至全腹，常伴恶心、呕吐。
3常有休克表现，如烦躁不安、面色苍白、四肢湿冷、心慌、气短及血压下降。
4．典型体征如蜷曲体位、表情痛苦、不敢大声说话及深呼吸，全腹弥漫性压痛、反跳痛及腹肌紧张呈板状强直，腹腔有游离气体时，叩诊肝浊音界缩小或消失，腹腔内渗液多，移动性浊音阳性，肠鸣音减弱或消失。
【病因】活动期胃、十二指肠溃疡逐步向深部侵蚀，穿破浆膜。
急性穿孔后，具有强烈刺激性的胃、十二指肠消化液及食物流人腹腔，刺激腹膜，引起化学性腹膜炎。
约6～8小时后，由于病原菌生长，转变为细菌性腹膜炎。
穿孔前常有暴食、进刺激性食物、情绪激动及过度疲劳等诱发因素。
【院前急救】
1．体位采用半卧位．有利于腹腔内渗出物积聚在盆腔，便于引流处理，还可使腹肌松弛膈肌免受压迫，减轻腹痛，改善呼吸和循环。
2．禁食及胃肠减压。
【急诊检查】
1．实验室检查血常规、肝功能。
2．立位腹平片检查。
3．腹部B超检查。
【诊断要点】
1．溃疡病的病史。
2．相应的临床表现。
3．血白细胞计数增多，中性粒细胞升高。
4．X线腹部平片大多可见膈下半月形的游离气体。
5．B超检查在腹腔渗液较多时可探及液性暗区。
【鉴别诊断】
1．与其他的外科急腹症鉴别包括急性胰腺炎、急性囊炎和胆囊穿孔、急性肠梗阻、急性阑尾炎穿孔、肠系膜系统工程血栓形成、宫外孕破裂及卵巢囊肿蒂扭转。
2．与内科系统疾病鉴别包括急性胃炎、大叶肺炎、胸膜炎、心绞痛及心肌梗死等。
【急诊治疗】
1．纠正水、电解质及酸碱平衡失调，在禁食期间，需每日输液，补充正常需要量及额外丢失量，补充热量和电解质。
2．应用抗生素溃疡穿孔后胃肠内容物流人腹腔，存在腹腔感染，以大肠杆菌常见，产气杆菌、变形杆菌、绿脓杆菌和肠球菌次之，厌氧菌也很多见。
抗生素的选择要具备广谱同时兼顾厌氧菌．可以选用氨基糖甙类、第二代、第三代头孢
菌素，再加用灭滴灵。
3．对腹腔内渗出物较多的患者．可采用腹腔穿刺抽液或留置套管针引流，必要时应用抗生素腹腔灌洗。
4．保守治疗无效或患者溃疡病史长、症状重、饱食穿孔等，均应考虑紧急手术治疗。
【住院指征】急性消化道穿孔患者均需住院治疗。
【出院指征】
1．生命体征稳定。
2．恢复饮食。
3．无并发症。