消化道穿孔病程
消化道穿孔诊疗指南(3)之欧阳体创编
消化道溃疡穿孔诊疗指南【概述】胃十二指肠溃疡病变向深度发展，胃肠壁变薄，或加上胃肠腔内压突然增加，可向腹腔穿破，胃和(或)肠内容物流人腹腔，称为急性穿孑L(游离穿孑L)，其后果是产生急性弥漫性腹膜炎。
胃十二指肠溃疡穿孔为消化性溃疡最严重的并发症，多发生于冬春两季，可发生于任何年龄。
十二指肠溃疡比胃溃疡发生穿孔者高3～10倍，前者平均年龄33岁，后者平均年龄46岁。
该病发病急，变化快，若不及时诊治，会因腹膜炎的发展而危及生命。
【临床表现】溃疡穿孔临床表现可分以下三个阶段。
1．初期 (1)穿孔时患者突然出现剧烈腹痛，疼痛为持续性，刀割样或撕裂样，常起始于右上腹或中上腹，迅速蔓延至脐周以至全腹。
(2)常能说清楚发作的具体时间、地点及当时的情况。
疼痛可向肩背部放射。
(3)胃穿孔时，疼痛常向左肩部放射，十二指肠穿孔时，疼痛常向右肩部放射。
约50％患者伴发恶心、呕吐。
(4)腹痛常因翻身、咳嗽等动作而加剧，故患者常静卧不愿动，并常呈卷曲体位。
(5)体检发现腹肌高度紧张，甚至呈板状腹，中上腹与右下腹、甚至全腹压痛明显，肝浊音界缩小或消失则提示有气腹存在。
肠鸣音减弱或消失腹腔穿刺可抽出胃肠内容物。
此阶段患者可出现休克。
2．反应期 (1)穿孔后l～5小时，部分患者由于腹腔渗出液增多，流入腹腔的胃肠内容物被稀释，腹痛可暂时减轻，患者自觉好转，脉搏、血压、面色与呼吸亦稍恢复常态。
(2)但患者仍不能作牵涉腹肌的动作，腹肌紧张、压痛、肠鸣音减弱或消失等急性腹膜刺激征象仍继续存在。
3．腹膜炎期 (1)在穿孔8～12小时后，多转变为细菌性腹膜炎，临床表现与其他原因引起的腹膜炎相似。
(2)患者呈急性重病容，发热、口干、乏力、呼吸、脉搏加快。
(3)腹胀、全腹肌紧张、压痛、反跳痛，移动性浊音阳性。
(4)腹腔穿刺可抽出白色或黄色混浊液体。
病情严重，抢救不及时者常因麻痹性肠梗阻、脓毒赢症或败血症、感染中毒性休克而死亡。
普通外科常见病病历书写及病程记录模板上消化道穿孔（仅限借鉴）
普通外科常见病病历书写及病程记录模板上消化道穿孔（仅限借鉴）上消化道穿孔1主诉及现病史主诉:突发持续性上腹部疼痛12小时。
现病史:该患缘于12小时前无明显诱因突然出现上腹部疼痛，呈刀割样剧痛，无腰背部及肩部放散痛。
1小时后腹痛扩散为全腹痛，腹痛剧烈，难以忍受。
曾在当地医院以腹痛待查予以诊治，具体治疗不详，腹痛无缓解，今为求进一步诊治入我院，门诊以“腹痛待查”收入科。
病程中无腹胀、腹泻，无咳嗽、咳痰，无寒战、发热，无恶心、呕吐，无黄染，无心悸、气短。
饮食、睡眠欠佳，小便正常，无大便。
2专科情况及辅助检查专科情况腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，腹式呼吸消失。
全腹压痛阳性，反跳痛阳性，肌紧张阳性，全腹未触及包块，肝脾肋下未触及，莫菲氏征阴性。
肺肝界位于右锁骨中线第7肋间，全腹叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音消失。
实验室及器械检查结果胸腹联透（2007-05-19）：双侧膈下见新月形气体影。
急检血常规（2007-05-19）：WBC 22.43×109/L，中性粒细胞86.54％。
3病程记录病程记录2008-07-11郄海洋，男，18岁，因突发持续性上腹部疼痛12小时于年月日时分急诊入院。
本病例特点：1.青年男性，病程短，起病急。
2.该患缘于12小时前无明显诱因突然出现上腹部疼痛，呈刀割样剧痛，无腰背部及肩部放散痛。
1小时后腹痛扩散为全腹痛，腹痛剧烈，难以忍受。
曾在当地医院以腹痛待查予以诊治，具体治疗不详，腹痛无缓解，今为求进一步诊治入我院，门诊以“腹痛待查”收入科。
病程中无腹胀、腹泻，无咳嗽、咳痰，无寒战、发热，无恶心、呕吐，无黄染，无心悸、气短。
饮食、睡眠欠佳，小便正常，无大便。
3.既往：既往十二指肠球部溃疡病史10年，否认结核病及肝炎等传染病史。
4.查体：腹部平坦，未见胃、肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，腹式呼吸消失。
全腹压痛阳性，反跳痛阳性，肌紧张阳性，全腹未触及包块，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性。
消化道穿孔PPT课件
一、定义： 消化道穿孔一般指胃肠道穿孔，即胃肠
道管壁穿破后与腹腔相通。可见于胃十二指 肠溃疡穿孔，外伤、恶性肿瘤、炎症或憩室 等引起的穿孔。
1
一、分类：
概述
按部位分 ：
1、胃十二指肠穿孔
2、空肠、回肠穿孔
3、结直肠穿孔
按原因分：
1、胃十二指肠溃疡穿孔
2、外伤性肠穿孔
3、病理性肠穿孔
按病程分：急性、亚急
性、慢性穿孔
2
诊断要点：
概述
1、腹痛剧烈且持续，最初仅在病灶部位， 迅即累及全腹
2、早期可有反射性的恶心呕吐，多为短期 性
3、腹膜刺激征（腹肌强直、压痛、反跳痛）， 腹式呼吸减弱
3
诊断要点：
概述
4、早期（12h以内），不同程度的休克变现， 面色苍白、脉率加快 中期（8-24h），常有炎症反应，体温增高、 白细胞数增多 晚期（48-72h以后），常有明显的脱水、 中毒现象
4
概述
诊断要点： 5、肠鸣音减弱或消失，肝浊音区缩小，移动
性浊音可察及 6、腹部立位片可见
膈下游离气体 7、腹腔穿刺得脓性液体。 8、结合病史（溃疡病、
腹外伤、肠伤寒等）
5
治疗原则：
概述
1、保守治疗：适用于腹痛已达72小时以上， 腹部体征不明显，全身反应不严重，估计穿 孔不大或已自行封闭。视情况待感染更局限 化后单做腹腔脓肿切开引流。
15
病理性肠穿孔
二、肠伤寒穿孔
治疗原则：
手术治疗：①、单纯修补：单个小穿孔 ②、肠切除吻合：多处穿孔或肠壁有 大片坏死 ③、肠外置造瘘：全身情况不佳，局 部病变严重不宜做肠切除
16
Байду номын сангаас 总结
消化道穿孔
胃大部切除术后并发症（晚期）
1.吻合口溃疡：术后2年内发病，非手术 2.残胃癌：术后5年后发生，手术 3.碱性反流性胃炎：胸骨后烧灼痛，抑酸剂无效，采用保 护胃黏膜、调节胃动力治疗。 4.营养性并发症：选用高蛋白、低脂肪饮食，补充维生素、 铁剂和微量元素。 5.倾倒综合征：早期（短暂低血容量不足）晚期（低血糖 综合征）、严重者生长抑素治疗。
2 胃瘫：发生术后2-3天，出现恶心、呕吐，呕吐物多 呈绿色，需放置胃管减压，可加用促进胃动力药物
3 吻合口破裂或瘘：一般多发生在术后5-7日，表现为 右上腹突发剧痛和局部明显压痛、腹肌紧张等急性弥 漫性腹膜炎症状。应立即手术处理，术后持续减压引 流。
4.十二指肠残端破裂：立即手术 5.术后梗阻：输入袢梗阻、吻合口梗阻、输出袢梗阻。
诱因
长期慢性胃、十二指肠溃疡病史（主要原因）。 饱餐、酗酒、进食刺激性食物或粗糙的食物。 剧烈的咳嗽、腹压增加。 服用某些药物（如利血平、激素等）。
临床表现
症状： 1.突发性上腹部刀割样剧痛、迅速波及全腹。 2.面色苍白、出冷汗、脉搏细速、血压下降，四肢厥 冷，伴恶心、呕吐。
体征： 急性痛苦面容，倦屈位，板状腹。
1 X线
2 CT
3 诊断性腹腔穿刺 抽出液可含胆汁或食物残渣
4 血常规检查 白细胞计数及中性粒细胞比例升高
鉴别诊断
1.急性胰腺炎：发病也较突然，但不如溃疡穿孔者急剧，腹痛多位于上腹部 中部或偏左，腹肌紧张程度也较轻，血、尿淀粉酶、脂肪酶显著升高，CT检 查多可明确。
2.急性胆囊炎：表现为右上腹绞痛，持续性痛，阵发性加剧，伴畏寒发热。 右上腹压痛、反跳痛，可触及肿大的胆囊性右下腹痛，而不以上腹症状为主，麦氏点压痛 ，结合B超、CT多可明确。
消化道穿孔诊疗指南
消化道溃疡穿孔诊疗指南【概述】胃十二指肠溃疡病变向深度发展，胃肠壁变薄，或加上胃肠腔内压突然增加，可向腹腔穿破，胃和(或)肠内容物流人腹腔，称为急性穿孑L(游离穿孑L)，其后果是产生急性弥漫性腹膜炎。
胃十二指肠溃疡穿孔为消化性溃疡最严重的并发症，多发生于冬春两季，可发生于任何年龄。
十二指肠溃疡比胃溃疡发生穿孔者高3〜10倍，前者平均年龄33岁，后者平均年龄46岁。
该病发病急，变化快，若不及时诊治，会因腹膜炎的发展而危及生命。
【临床表现】溃疡穿孔临床表现可分以下三个阶段。
1 •初期(1) 穿孔时患者突然出现剧烈腹痛，疼痛为持续性，刀割样或撕裂样，常起始于右上腹或中上腹，迅速蔓延至脐周以至全腹。
(2) 常能说清楚发作的具体时间、地点及当时的情况。
疼痛可向肩背部放射。
(3) 胃穿孔时，疼痛常向左肩部放射，十二指肠穿孔时，疼痛常向右肩部放射。
约50%患者伴发恶心、呕吐。
(4) 腹痛常因翻身、咳嗽等动作而加剧，故患者常静卧不愿动，并常呈卷曲体位。
(5) 体检发现腹肌高度紧张，甚至呈板状腹，中上腹与右下腹、甚至全腹压痛明显，肝浊音界缩小或消失则提示有气腹存在。
肠鸣音减弱或消失腹腔穿刺可抽出胃肠内容物。
此阶段患者可出现休克。
2 •反应期(1) 穿孔后I〜5小时，部分患者由于腹腔渗出液增多，流入腹腔的胃肠内容物被稀释，腹痛可暂时减轻，患者自觉好转，脉搏、血压、面色与呼吸亦稍恢复常 ^态。
(2) 但患者仍不能作牵涉腹肌的动作，腹肌紧张、压痛、肠鸣音减弱或消失等急性腹膜刺激征象仍继续存在。
3 •腹膜炎期(1) 在穿孔8〜12小时后，多转变为细菌性腹膜炎，临床表现与其他原因引起的腹膜炎相似。
(2) 患者呈急性重病容，发热、口干、乏力、呼吸、脉搏加快。
(3) 腹胀、全腹肌紧张、压痛、反跳痛，移动性浊音阳性。
(4) 腹腔穿刺可抽出白色或黄色混浊液体。
病情严重，抢救不及时者常因麻痹性肠梗阻、脓毒赢症或败血症、感染中毒性休克而死亡。
消化道穿孔病历书写范文
消化道穿孔病历书写范文# 消化道穿孔病历。
一、一般资料。
1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。
4. 职业：[具体职业]5. 住址：[详细住址]6. 联系电话：[电话号码]二、主诉。
“大夫啊，我这肚子突然疼得要命啊，就像有人在里面用刀绞一样，疼得我直不起腰来，还一直恶心、想吐。
”这疼痛从[具体发病时间]开始的，到现在越来越严重，实在受不了就来医院了。
三、现病史。
患者今天[正常活动情况，比如“正吃着午饭呢，刚吃了几口”或者“啥也没干，正躺着休息的时候”]，突然就感觉上腹部一阵剧痛，那疼啊，就像火山爆发一样，一下子就扩散开了。
开始还以为是吃坏肚子了，想忍一忍就过去了，可是这疼痛根本不给人喘息的机会，像个调皮捣蛋的小鬼一样越来越厉害。
疼痛呈持续性，还一阵一阵地加重，就像海浪一波接着一波地冲击着海岸，中间几乎没有缓解的时候。
同时呢，肚子还胀得像个气球似的，感觉里面全是气。
伴随着疼痛，恶心的感觉也不断涌上来，就像晕车晕船一样难受，而且还吐了[X]次，吐出来的都是一些胃里的东西，酸溜溜的。
患者自己也试着用手按了按肚子，发现上腹部压痛特别明显，尤其是在[具体疼痛最明显的部位，如剑突下或者脐周等]，就像那里藏着一颗随时会爆炸的炸弹一样，一按就疼得更厉害，而且抬手的时候疼痛也没有减轻，感觉就像被定住了一样（反跳痛阳性）。
发病以来，患者还没有排过大便，小便也比平时少了，整个人都没什么精神，感觉像被抽干了力气，只想躺在床上哼哼唧唧地盼着这疼痛能快点消失。
四、既往史。
患者以前身体还算可以，但是呢，这胃一直不太好。
“大夫啊，我这胃啊，就像个娇弱的小姑娘，时不时就闹点小脾气。
”经常会有上腹部隐隐作痛的情况，尤其是在吃了一些凉的东西或者饿了的时候，就像一个小闹钟一样准时提醒自己该注意饮食了。
以前也做过胃镜，说是有[具体胃部疾病，如胃溃疡之类的]，不过吃了点药（[具体药物名称]）后，症状就会好一些，所以也没太当回事儿。
消化道穿孔诊疗指南 (3)
消化道穿孔诊疗指南 (3)消化道溃疡穿孔的诊疗指南概述：消化道溃疡病变向深度发展，胃肠壁变薄，或加上胃肠腔内压突然增加，可向腹腔穿破，胃和(或)肠内容物流人腹腔，称为急性穿孑L(游离穿孑L)，其后果是产生急性弥漫性腹膜炎。
消化道溃疡穿孔为消化性溃疡最严重的并发症，多发生于冬春两季，可发生于任何年龄。
该病发病急，变化快，若不及时诊治，会因腹膜炎的发展而危及生命。
临床表现：溃疡穿孔临床表现可分以下三个阶段。
初期：1)穿孔时患者突然出现剧烈腹痛，疼痛为持续性，刀割样或撕裂样，常起始于右上腹或中上腹，迅速蔓延至脐周以至全腹。
2)常能说清楚发作的具体时间、地点及当时的情况。
疼痛可向肩背部放射。
3)胃穿孔时，疼痛常向左肩部放射，十二指肠穿孔时，疼痛常向右肩部放射。
约50％患者伴发恶心、呕吐。
4)腹痛常因翻身、咳嗽等动作而加剧，故患者常静卧不愿动，并常呈卷曲体位。
5)体检发现腹肌高度紧张，甚至呈板状腹，中上腹与右下腹、甚至全腹压痛明显，肝浊音界缩小或消失则提示有气腹存在。
肠鸣音减弱或消失，腹腔穿刺可抽出胃肠内容物。
此阶段患者可出现休克。
反应期：1)穿孔后l～5小时，部分患者由于腹腔渗出液增多，流入腹腔的胃肠内容物被稀释，腹痛可暂时减轻，患者自觉好转，脉搏、血压、面色与呼吸亦稍恢复常态。
2)但患者仍不能作牵涉腹肌的动作，腹肌紧张、压痛、肠鸣音减弱或消失等急性腹膜刺激征象仍继续存在。
腹膜炎期：1)在穿孔8～12小时后，多转变为细菌性腹膜炎，临床表现与其他原因引起的腹膜炎相似。
2)患者呈急性重病容，发热、口干、乏力、呼吸、脉搏加快。
3)腹胀、全腹肌紧张、压痛、反跳痛，移动性浊音阳性。
4)腹腔穿刺可抽出白色或黄色混浊液体。
病情严重，抢救不及时者常因麻痹性肠梗阻、脓毒赢症或败血症、感染中毒性休克而死亡。
诊断要点：1．根据有溃疡病史，突然发生的持续性上腹剧烈疼痛，并很快转为全腹，体检有腹膜刺激征。
2．X线检查约75%～80 %的病例在立位或坐位可观察到膈下有游离气体，呈新月形透亮区。
胃穿孔的病历
胃穿孔的病历：说一次手术，难忘的经历患者信息：男，45岁，农民主诉：腹痛、呕吐、恶心、腹泻五天。
入院检查：腹部X线检查显示胃肠穿孔诊断：急性化脓性胃穿孔治疗过程：当患者被推进手术室时，他的状况非常危险，他的腹部已经严重腹水和热痛，他的呼吸变得急促和浅短。
为了确保患者的安全，最初选择行胃部“四孔”手术，但后来发现胃部穿孔已经非常严重，需要在胃部做全层修复。
手术的整个过程非常紧张和充满风险。
在手术开始前，麻醉师对患者进行了全身麻醉，以确保患者在整个手术过程中都处于昏迷状态。
随后，医生开始进行手术。
手术开始时，医生用钳子将穿孔处拉下，并检查穿孔的大小和位置。
随后，医生将任何撕裂的胃部腺组织切除掉，并用特殊的缝合线将胃部完全缝合。
手术过程中，由于穿孔较大，医生换了几个不同长度的缝合针才完成了胃部吻合。
整个手术过程持续了两个小时，医生们在手术期间付出了全部的心血，最终成功完成这一重大手术。
术后护理：术后的监护过程显得尤为重要。
在麻醉效果退去后，患者需要紧密观察，因为手术后的风险仍然很大。
患者的呼吸、血压和体温都需要每隔一段时间进行测量，确保患者的身体各项指标都在安全范围内。
医生采用消炎和止疼药物进行治疗，以减少患者的疼痛和不适感觉。
恢复过程：手术后，患者需要病床上静卧数天，直到身体稳定后才能下床活动。
在休息期间，医生会根据实际情况调整患者的饮食配方。
随着时间的推移，患者身体逐渐恢复，疼痛感逐渐减少。
在医生的安排下进行了多次进展复查，恢复良好后出院。
结论：胃穿孔是一种严重危及患者生命的疾病。
本例患者病因复杂，穿孔部位较深，手术风险很大，但出色的手术团队和高超的医学技术最终实现了完美的手术治疗。
在手术后，患者需要接受正确的护理和恢复计划，以确保身体能够尽快恢复。
通过本例病历，让我们更加重视自身健康，注意饮食习惯，保持良好的生活习惯，预防胃穿孔等严重疾病的发生。
同时，也要高度赞扬医护人员在工作中无私奉献、救死扶伤、医术高超的精神，为患者提供可靠的医疗保障。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
2020年03月20日23时37分首次病程记录患者肖金国，男，48岁，因“突发上腹痛3+小时。
”于2020-03-20 22:27:39收入我院外三科病区。
病例特点：1. 该患者系中年男性，急性起病，病程短。
2. 以“突发上腹痛”为主要临床表现。
3、患者入院前3+小时，不明原因突然出现上腹部疼痛，呈持续性隐痛阵发加剧，并呈进行性加重，伴恶心未呕吐。
轻度畏寒，否认，否认尿急、尿频、尿痛等症状，经当地医院治疗后，（用药不详）症状未见好转，为求进一步诊治，今日来我院。
急诊腹部CT检查提示空腔脏器穿孔。
急诊以“空腔脏器穿孔”收入我科。
患者发病以来精神差，小便黄、少，大便未解。
4. 既往否认肝炎、结核、伤寒、疟疾等传染病史，无手术、无外伤史，自诉对“某种消炎药物”过敏，无输血史，预防接种史不详，各大系统回顾无特殊。
5. 入院时查体：体温36.5℃脉搏106次／分呼吸21次／分血压146／89mmHg，发育正常，营养中等，神志清，精神欠佳，急性病容，表情痛苦，查体合作，回答切题。
皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。
气管居中，颈部，胸廓对称，无畸形，双肺叩诊无异常，听诊无干湿啰音。
心率106次/分，心界不大，节律齐，各瓣膜听诊区无杂音。
腹部详见专科检查。
脊柱四肢无畸形。
双膝腱反射存在，克尼格氏征阴性，巴彬斯基氏征阴性。
专科检查：腹部平坦，腹式呼吸存在，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波，上腹部压痛明显，有反跳痛，下腹部无明显压痛，未触及包块，肝、脾肋下触诊不满意，Murphy征阴性，腹部叩诊呈鼓音。
肝上界位于右锁骨中线第5肋间，肝区无叩痛。
移动性浊音阴性。
肠鸣音4次/分，可闻及气过水声，腹部未闻及血管杂音及摩擦音。
6. 辅助检查：腹部急诊CT检查：1、肝周、肝门区、腹壁下方多发游离气体影，提示空腔脏器穿孔；右腹部肠系膜密度增高，见多发絮状及条索影，提示腹膜炎，腹盆腔少量积液。
请结合临床。
2、重度脂肪肝征象。
3、肝多发钙化灶。
4、腹主动脉及双侧髂血管壁局部钙化。
初步诊断：1.空腔脏器穿孔。
诊断依据：1）因“突发上腹痛”入院。
2）查体：腹部平坦，腹式呼吸存在，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波，上腹部压痛明显，有反跳痛，下腹部无明显压痛，未触及包块，肝、脾肋下触诊不满意，Murphy征阴性，腹部叩诊呈鼓音。
肝上界位于右锁骨中线第5肋间，肝区无叩痛。
移动性浊音阴性。
肠鸣音4次/分，可闻及气过水声，腹部未闻及血管杂音及摩擦音。
3）腹部急诊CT检查：1、肝周、肝门区、腹壁下方多发游离气体影，提示空腔脏器穿孔；右腹部肠系膜密度增高，见多发絮状及条索影，提示腹膜炎，腹盆腔少量积液。
请结合临床。
2、重度脂肪肝征象。
3、肝多发钙化灶。
4、腹主动脉及双侧髂血管壁局部钙化。
2.腹膜炎。
诊断依据：1）因“突发上腹痛”入院。
2）查体：腹部平坦，腹式呼吸存在，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波，上腹部压痛明显，有反跳痛，下腹部无明显压痛，未触及包块，肝、脾肋下触诊不满意，Murphy征阴性，腹部叩诊呈鼓音。
肝上界位于右锁骨中线第5肋间，肝区无叩痛。
移动性浊音阴性。
肠鸣音4次/分，可闻及气过水声，腹部未闻及血管杂音及摩擦音。
3）腹部急诊CT检查：1、肝周、肝门区、腹壁下方多发游离气体影，提示空腔脏器穿孔；右腹部肠系膜密度增高，见多发絮状及条索影，提示腹膜炎，腹盆腔少量积液。
请结合临床。
2、重度脂肪肝征象。
3、肝多发钙化灶。
4、腹主动脉及双侧髂血管壁局部钙化。
鉴别诊断：1.急性阑尾炎：大多数有转移性右下腹疼痛病史，查体右下腹压痛，本例患者与之不符，可予排除。
2.急性胰腺炎：多有胆道疾病史或暴饮暴食病史，上腹疼痛剧烈并向腰背部放散，腹部体检可有上腹压痛、肌紧张，B超检查可有胰腺形态的变化，血、尿淀粉酶升高，腹穿液淀粉酶测定也有助于诊断。
本例患者与之不符。
3.急性胃肠炎：有饮食不洁史，阵发性腹痛伴恶心、呕吐、腹泻腹肌软，无明显触痛肠鸣音亢进或正常。
本例患者与之不符，可予排除。
诊疗计划：1.普外科护理常规，二级护理；2.禁食胃肠减压；3.治疗方案：抗感染补液对症支持治疗，急诊手术治疗；4.完善相关辅助检查；5.向上级医师汇报病情，必要时请相关科室会诊。
医师签名：邓亮手签：2020年03月20日23时50分曹志刚副主任医师代主治医师查房记录今日曹志刚副主任医师查看患者后指出：患者中年男性，因“突发上腹痛3+小时。
”入院，主要表现为：患者入院前3+小时，不明原因突然出现上腹部疼痛，呈持续性隐痛阵发加剧，并呈进行性加重，伴恶心未呕吐。
轻度畏寒，否认，否认尿急、尿频、尿痛等症状，经当地医院治疗后，（用药不详）症状未见好转，为求进一步诊治，今日来我院。
急诊腹部CT检查提示空腔脏器穿孔。
追问既往史无补充，查体：生命体征平稳，心肺查体未见确切异常，腹部平坦，腹式呼吸存在，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波，上腹部压痛明显，有反跳痛，下腹部无明显压痛，未触及包块，肝、脾肋下触诊不满意，Murphy征阴性，腹部叩诊呈鼓音。
肝上界位于右锁骨中线第5肋间，肝区无叩痛。
移动性浊音阴性。
肠鸣音4次/分，可闻及气过水声，腹部未闻及血管杂音及摩擦音。
辅助检查：腹部急诊CT检查：1、肝周、肝门区、腹壁下方多发游离气体影，提示空腔脏器穿孔；右腹部肠系膜密度增高，见多发絮状及条索影，提示腹膜炎，腹盆腔少量积液。
请结合临床。
2、重度脂肪肝征象。
3、肝多发钙化灶。
4、腹主动脉及双侧髂血管壁局部钙化。
血常规：WBC 12.63 *10^9/L RBC 4.48*10^12/L HGB 164 g/L PLT 193 *10^9/L NEU% 82.4 %；凝血功能、感染标记物未见异常，目前考虑诊断：1.空腔脏器穿孔诊断依据：患者中年男性，以突发腹部剧烈疼痛为主要表现，查体上腹部压痛明显，有反跳痛及肌紧张，肠鸣音稍弱，辅助检查支持，故考虑诊断；2.腹膜炎诊断依据：患者中年男性，以腹痛为主要表现，查体上腹部有压痛、反跳痛及肌紧张，故考虑诊断。
鉴别诊断：1.急性阑尾炎：大多数有转移性右下腹疼痛病史，查体右下腹压痛，本例患者与之不符，可予排除。
2.急性胰腺炎：多有胆道疾病史或暴饮暴食病史，上腹疼痛剧烈并向腰背部放散，腹部体检可有上腹压痛、肌紧张，B超检查可有胰腺形态的变化，血、尿淀粉酶升高，腹穿液淀粉酶测定也有助于诊断。
本例患者与之不符。
治疗上现患者空腔脏器穿孔诊断明确，术前检查未见确切手术禁忌症，可安排急诊行剖腹探查术。
上级医师签名：曹志刚手签：医师签名：田昊手签：2020年03月20日23时55分术前小结患者肖金国，男，48岁岁，诊断为：1.空腔脏器穿孔2.腹膜炎，现已完善术前检查，术前检查未见确切手术禁忌症。
术者曹志刚副主任医师查看病员后指示：患者无绝对手术禁忌，拟今日在全麻麻醉下急诊行剖腹探查术。
术中注意解剖，避免副损伤，严密监测生命体征。
已向患者及家属交代手术的必要性及术中术后可能出现的意外及并发症，包括1、麻醉意外；2、术中出血；3、术中副损伤；4、术后切口感染或裂开；5、术中发现其他病变改变手术方式；6、再次手术等。
患者及家属表示理解并签字同意手术，等待手术。
医师签名：田昊手签：2020年03月21日02时02分术后首次病程记录患者肖金国，男，48岁，诊断为：1.空腔脏器穿孔；2.腹膜炎。
于今日在急诊全麻下行胃穿孔修补+腹腔引流术，手术简要经过：1、麻醉成功后，患者取平卧位，常规消毒铺巾；2、沿上腹部做长约10cm正中切口，逐层切开皮肤及皮下入腹，探查如术中见；3、取少许穿孔边缘组织送病检；4、4#线横行间断全层缝合修补穿孔胃壁；5、用纱布吸除蘸净腹腔内渗液，确认术野无活动性出血，清点器械、纱布无误，于温氏孔、盆腔分别置血浆引流管1根自右侧腹壁引出，逐层关腹。
6、术毕，术程顺利，麻醉满意，术中出血约5ml，术后患者送麻醉复苏室，切除标本送病理检查；术中见：穿孔位于胃窦前壁，直径约0.3cm，周围胃壁充血水肿，腹腔内见中量脓液、混合有胆汁，余腹腔为探及异常。
术中诊断为：1.胃窦前壁穿孔；2.腹膜炎。
手术顺利，术中出血少，手术风险评分0分，NNIS分级0级，术后处理意见及注意事项：体温：36.6℃脉搏：94次／分呼吸：18次／分血压：129／92mmHg，送麻醉复苏室，请注意患者生命体征，腹部，切口及引流情况。
医师签名：田昊手签：2020年03月21日09时33分陈涛副主任医师查房记录今日陈涛副主任医师查看患者后指出：患者术后第一天，神清，精神尚可，感腹痛明显缓解，稍腹胀，术区切口有所疼痛，无心累、气紧，无咳嗽、咳痰，无寒战、高热等不适，肛门尚未排气、排便。
查体：生命体征平稳，皮肤巩膜无明显黄染，腹平软，腹部切口无明显渗血、渗液，温氏孔、腹腔引流管引出少许淡血性液，胃管引流通畅，肠鸣音稍弱，双下肢无水肿。
当前患者术后病情较稳定，继续予以禁食、禁饮，头孢西丁钠抗感染、抑酸、补液、对症等治疗。
嘱患者适当床旁活动促进胃肠道功能恢复，避免下肢深静脉血栓形成。
密切观察患者病情变化。
上级医师签名：陈涛手签：医师签名：田昊手签：2020年03月22日09时36分张子豪主治医师查房记录今日张子豪主治医师查看患者后指出：术后第二天，患者精神佳，生命体征平稳，感术区切口稍疼痛，无心累、气紧，无咳嗽、咳痰，无寒战、高热等不适。
查体：生命体征平稳，皮肤巩膜无明显黄染，腹平软，腹部切口无明显渗血、渗液，腹腔内引流管引流少，肠鸣音稍弱，双下肢无水肿。
继续补液、抗感染、抑酸等对症治疗，密切观察病情变化。
上级医师签名：张子豪手签：医师签名：田昊手签：2020年03月23日10时37分今日查房，患者术后第三天，神志清楚，精神可，二便正常，诉手术切口疼痛不适，可忍受，无明显腹痛不适，肛门未排气，无明显腹胀不适，无恶心、呕吐，无心慌、心悸等不适，查体：生命体征平稳，心肺查体未见异常，腹软，中上腹轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肠鸣音弱，引流管引流明显减少，手术切口无明显渗出、红肿，双下肢不肿，治疗上继续密切治疗，密切观察病情变化。
医师签名：田昊手签：2020年03月26日09时16分陈涛副主任医师查房记录今日陈涛副主任医师查看患者后指出：患者神志清楚，精神、食欲等一般情况可，二便正常，诉无明显腹胀、腹痛不适，无畏寒、发热，无胸闷、气紧，无心慌、心悸等不适，查体：生命体征平稳，心肺查体未见异常，腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肠鸣音正常，手术切口无红肿、渗液等不适，（2020-03-24）腹腔彩超：腹腔少量积液。
现已拔除血浆引流管，继续抗感染对症治疗，密切观察病情变化。
上级医师签名：陈涛手签：医师签名：田昊手签：2020年03月28日09时00分张子豪主治医师查房记录今日张子豪主治医师查看患者后指出：患者神志清楚，精神、食欲、睡眠等一般情况可，二便正常，未诉有腹痛、腹胀，无畏寒、发热等不适，查体：生命体征平稳，心肺查体未见异常，腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肠鸣音正常，腹部手术切口愈合可，无红肿、渗液等，病情相对好转，告知出院注意事项后安排今日出院。