病程记录模板
病程记录模板
病程记录模板
病程记录模板是临床医生在记录患者病情变化过程中使用的工具，具有生动、全面、有指导意义等特点。
以下为某位患者的病程记录模板：
姓名：张XX
性别：男
年龄： 68岁
入院日期： 2021年3月10日
主诉：患者因胸闷、气短3天入院，伴有发热，咳嗽，咳痰。
既往史：患者有高血压、冠心病、糖尿病等慢性疾病史。
体格检查：患者神志清楚，嗓音清晰，呼吸音减弱，双肺湿性啰音。
心率90次/分，无明显肿大。
腹部软，无压痛，肝、脾未触及。
辅助检查：入院时血常规显示白细胞计数13.2×10⁹/L，CRP
53.3ug/ml，D-二聚体 1272ug/L，血氧饱和度92%，心电图显示ST段
抬高。
初步诊断：患者为肺炎、心肌梗死、急性呼吸道感染等并发症。
治疗过程：入院后立即给予氧疗，并使用静脉注射抗菌药物、祛
痰药、解热药等治疗。
患者情况稳定后，进行了Chest CT、超声心动
图等检查，并调整药物治疗方案，加强营养支持等综合治疗措施。
目
前患者身体状况逐渐好转，临床症状明显缓解，白细胞计数及CRP等指标下降明显，已解除氧疗。
随访记录：患者密切观察，定期检查血常规、CRP等，并调整治疗方案。
于2021年3月20日出院。
出院后教育患者相关疾病的饮食、运动、药物等知识，要求定期随访。
总结：病程记录模板是临床医生记录患者病情变化过程中使用的工具，其中包括患者基本情况、既往史、体格检查、辅助检查、初步诊断、治疗过程、随访记录等内容。
临床医生应科学、规范地记录患者病情变化过程，以指导临床疾病的治疗。
术后首次病程记录模板
术后首次病程记录模板一、患者基本信息•姓名：•年龄：•性别：•住院号：二、术前状况1. 主要症状及体征•病情描述：患者于几天前出现…•体温：•血压：•心率：•呼吸：•其他：2. 检查结果•血常规：（正常范围）•尿常规：（正常范围）•血生化：•CRP：•心电图：•其他检查：3. 诊断•术前诊断：•其他诊断：三、手术信息1. 手术名称及时间•手术名称：•手术时间：2. 手术过程•术野：经过局麻/全麻后…•切口：术中发现…•出血量：•持续时间：3. 术后处理•恢复室观察：•液体及药物补充：•长期疼痛管理：•其他特殊处理：四、术后病情观察及处理1. 一般病情观察•患者神志清楚，表情痛苦；•氧饱和度为…•其他异常表现：2. 体征观察•体温：•血压：•心率：•呼吸：•其他异常：3. 术口伤口观察•皮肤完整无红肿；•渗液情况；•术后第二天应拆线；•其他异常表现：4. 病情处理•合理使用抗生素；•疼痛管理；•其他治疗方案：五、辅助检查结果1. 实验室检查•血常规：•尿常规：•血生化：•凝血功能检查：•其他检查：2. 影像学检查•X射线：（正常结果）•CT扫描：（正常结果）•MRI：（正常结果）•PET-CT：（正常结果）•其他检查：3. 其他检查•病理检查：•骨密度测定：•其他特殊检查：六、诊断及治疗计划1. 术后诊断•主要诊断：•次要诊断：•其他并发症：2. 治疗计划•药物治疗：抗生素、止痛药、抗炎药等•休息与康复计划：•饮食与营养建议：•其他治疗方案：七、预后及随访计划1. 预后评估•对术后恢复的评估•对患者康复的预期2. 随访计划•术后一周复诊；•定期复查影像学检查；•随访时间间隔：八、注意事项•注意术后饮食；•术后休息与锻炼的平衡；•术后注意并发症的预防；•其他特殊事项：以上为术后首次病程记录模板，根据患者具体情况及医生判断，可适当调整记录内容。
中医病程记录模板
肢不肿。
神经系统：浅昏迷，双瞳孔等大等圆，直径约2mm,对光反射迟钝，左侧
肢
体疼痛刺激有屈曲逃避反应，右上肢肌力I级，右下肢肌力Ⅱ级，肌张力略高，
双Babinski's(+),脑膜刺激征(-)。
舌质暗红，苔白腻略干，脉滑数，促。
5.辅助检查：CT:急诊报告脑实质内未见明显异常：
EKG:快速房颤。
动脉血气分析：pH7.31 PC0₂56mmHg,余正常。
首次病程记录
2005年11月25日9:00AM
患者xxx，男，65岁，主因“神志不清3个半小时”于2005年11月25
日9:00由急诊科以“中风、急性脑血管疾病”收入院。
一、病例特点与诊断依据
1.老年男性，急性起病。
2.主要临床表现：于进食早餐时，突然排倒在地，呼之不应，呕吐，非喷射样，
呕吐物为胃内Байду номын сангаас物，呼吸急促，时有躁动，右侧肢体瘫痪。
3.既往20年高血压病史，最高达210/100mmHg,规律服用科素亚治疗，血压
控制稳定。冠状动脉粥样硬化性心脏病病史15年余，心房颤动病史5年，偶发
心绞痛，服用鲁南欣康、心血宁等，病情稳定，心率在60~80次/分钟之间。
否
认糖尿病病史；否认肝炎、结核等传染病病史。
4.体格检查：血压170/80mmHg,呼吸急促，鼾声，两肺未闻及干湿性啰音，
中医科首次病程记录模板
中医科首次病程记录模板姓名：年龄：性别：入院日期：入院时间：科室：病历号：床位号：入院诊断：主治医师：记录日期：记录者：职称：11 上级医师查房意见111 查房医师姓名：职称：查房时间：查房地点：查房医师对病情评估：1111 根据患者当前临床表现及相关检查结果分析患者病情。
1112 对患者主要症状、体征进行详细描述及原因分析。
1113 综合分析患者各项指标变化趋势及其可能影响因素。
112 治疗方案建议1121 针对患者目前状况提出具体治疗措施调整建议。
1122 包括但不限于药物剂量调整、辅助治疗手段增加等。
1123 对于可能出现并发症提前预防措施建议。
1124 需要会诊或转科情况说明。
113 注意事项1131 提醒患者及家属注意事项。
1132 针对患者饮食起居等方面给予指导性意见。
1133 嘱咐患者按时服药定期复查相关指标。
114 近期随访计划1141 制定近期随访时间安排。
1142 明确下次复查项目及目的。
1143 告知患者如有不适随时联系就诊事宜。
115 预后评估1151 对患者预后做出初步判断。
1152 分析影响预后的各种因素。
1153 提出改善预后建议措施。
12 初步诊断121 根据患者入院时提供信息结合体格检查化验结果等资料得出初步诊断结论。
122 列出所有可能诊断并按照主次顺序排列。
123 对于疑难杂症需注明需要进一步检查明确诊断。
13 诊疗计划131 治疗原则1311 针对主要疾病制定治疗原则。
1312 结合患者身体条件选择最适宜疗法。
1313 采取中西医结合治疗方法时需注明各自适用范围。
132 检查项目1321 列出入院后需要进行哪些常规特殊检查。
1322 对于每项检查其目的意义进行简要说明。
1323 根据患者具体情况决定是否增加额外检查项目。
133 护理措施1331 针对患者护理需求提出具体措施。
1332 包括但不限于卧床休息翻身拍背等基础护理工作。
1333 对于特殊护理需求如吸氧输液等需详细交代注意事项。
病程记录模板
病程记录模板【病程记录模板】病程记录病人信息：姓名：性别：年龄：住院号：入院日期：既往史：主诉：现病史：家族史：体格检查：一、入院情况：经患者或家属提供，患者↑氧の趋势及方法如下：1. 症状演变过程：2. 引起症状的诱因、时间和频度：3. 症状的性质、变化：4. 接受的治疗及效果：5. 入院前相关专科检查及化验结果：6. 入院前影像学检查及结果：7. 入院前主要症状及体征：二、住院经过：1. 一般情况：2. 入院后观察结果与演变过程：3. 住院中出现的各种并发症及对策：4. 有关疾病的特殊治疗及对策：5. 住院中的特殊处理：6. 康复护理：7. 入院后相关专科检查及化验结果：8. 入院后影像学检查及结果：三、出院情况：1. 出院日期：2. 出院诊断：3. 出院医嘱：四、术后病程：1. 手术名称、日期：2. 术后病理结果：3. 术后并发症及处理措施：4. 术后相关化验结果：五、病情变化及处理：术前术后医嘱：术后用药及特殊治疗：住院期间病情变化：六、出院带药与指导：1. 出院带药：2. 出院指导：3. 突发病情及处理：4. 产生补充病程记录的原因：七、出院小结：1. 主治医师：2. 记录者：【结束语】本病程记录模板可根据具体临床情况进行调整和完善，以确保记录的内容准确全面。
在撰写病程记录时，应严格按照医学规范和规定，确保信息的准确性和一致性。
病程记录对于病人的治疗和疾病分析具有重要的意义，医务人员在记录时务必认真细致，为医疗团队提供有效的参考依据。
首次病程记录模板
首次病程记录模板
患者基本信息。
姓名，XXX 性别，男年龄，45岁。
入院日期，XXXX年XX月XX日。
主治医生，XXX。
病史回顾。
患者于入院前1周出现头痛、恶心、呕吐症状，症状逐渐加重。
入院时血压为XXX/XXmmHg，心率XX次/分，体温XX℃，呼吸频率XX次/分。
查体，神志清楚，颈软，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，无颈项强直，双侧肢体肌力正常，生理反射存在。
入院后行头颅CT示，蛛网膜下腔出血。
予以脑脊液引流术后，患者症状缓解。
首次病程记录。
1. 生命体征。
入院后患者血压、心率、体温、呼吸频率稳定，未见明显异常。
2. 神经系统检查。
患者神志清楚，语言清晰，对答切题，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，无眼球运动障碍，无面瘫，无吞咽困难，颈项强直阴性，四肢肌力对称，生理反射存在，病理反射未引出。
3. 实验室检查。
血常规、生化指标、凝血功能、尿常规等实验室检查结果均在正常范围内。
4. 影像学检查。
头颅CT示，蛛网膜下腔出血吸收较好，脑室无扩张。
5. 诊疗过程。
入院后予以脑脊液引流术，术后给予降颅压、抗脑水肿、脑保护、护理支持等综合治疗措施。
患者病情稳定，恢复良好，无特殊并发症。
6. 出院指导。
患者出院后需继续口服降颅压药物，定期复查头颅CT，避免剧烈运动，保持心情舒畅，避免情绪激动，定期复诊。
结论。
患者蛛网膜下腔出血术后病情稳定，预后良好。
出院后需定期复查及遵医嘱用药，注意休息，避免剧烈运动，保持心情舒畅。
病程记录模板
病程记录模板
简介
病程记录模板是一种记录病人病程信息的工具。
它可以帮助医生和护士记录病人的病情发展以及治疗过程。
本文档提供了一个完整版的病程记录模板，以供参考和使用。
病程记录模板
时间： [填写病程记录时间] [填写病程记录时间]
病人信息：
- 姓名：[填写病人姓名]
- 年龄：[填写病人年龄]
- 性别：[填写病人性别]
- 就诊号：[填写病人就诊号]
主要症状描述：
[填写病人主要症状的详细描述]
诊断和治疗情况：
- 初步诊断：[填写初步诊断结果]
- 检查与实验室结果：
- [填写相关检查与实验室结果及其数值]
- [填写相关检查与实验室结果及其数值]
- 治疗计划与过程：
- [填写治疗计划及其具体执行情况]
- [填写治疗计划及其具体执行情况]
- 药物治疗：
- [填写所使用的药物名称、剂量和使用频率]
- [填写所使用的药物名称、剂量和使用频率]
- 其他治疗：
- [填写其他采取的治疗措施，如手术、物理疗法等] 病情观察与进展：
[填写病人病情观察和进展的详细记录]
康复建议与计划：
[填写康复建议和计划的详细记录]
医生签名： [填写医生姓名及签名] [填写医生姓名及签名]
结论
病程记录模板是医疗工作中重要的记录工具，它可以帮助医生和护士准确记录和追踪病人的病情发展和治疗过程。
本文提供了一个完整版的病程记录模板作为参考，希望能给医护人员的工作带来便利和效益。
但请注意，根据具体情况，可以根据实际需要进行适当调整和修改。
中医首次病程记录模板
【中医首次病程记录模板】
患者信息：
姓名：________ 性别：____ 年龄：____岁
住院号/门诊号：_________
入院日期：____年__月__日
主诉：
患者自述，以“_______（如头痛、咳嗽、胸闷等主要症状）”为主诉入院。
现病史：
患者自____（发病时间）起出现____（详细描述病情发展过程及主要症状），症情逐渐加重/缓解。
伴有____（伴随症状或体征）。
病程中无明显诱因，未行特殊治疗。
饮食、睡眠、二便等情况____（具体情况描述）。
既往史：
患者既往体健，无重大疾病史，否认高血压、糖尿病等慢性疾病史，无药物过敏史，无手术史，家族史无特殊。
体格检查：
神志清晰，舌质____，苔____，脉象____。
其他系统检查结果____（根据实际情况描述各项体格检查结果）。
初步诊断：
根据四诊合参，结合现代医学检查结果，初步诊断为____（中医诊断名称），西医诊断为____（西医诊断名称）。
治疗计划：
依据辨证论治原则，拟定采用____（具体中药方剂名称或治疗方案），辅以____（针灸、推拿、拔罐等中医适宜技术或其他辅助疗法）。
同时强调调摄养生，指导患者合理饮食与作息。
注意事项：
1. 注意休息，保持情绪舒畅。
2. 饮食清淡易消化，避免食用辛辣刺激性食物。
3. 按医嘱规律服药，定期复查，密切观察病情变化。
4. 如有不适，及时就医。
签名：_____________ 日期：____年__月__日
注：以上仅为模板参考，实际填写时应根据患者的具体情况进行详细、准确的记录。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
病程记录模板
一．知情同意过程
根据患者目前病情，考虑可能符合××××××研究的要求，×××医师向患者告知××××××临床研究相关内容，讲述了知情同意书的内容，患者/法定代理人充分了解了本临床研究的性质和目的，×××医生已解答患者提出的相关疑问，患者/法定代理人经充分考虑后，无异议并自愿同意参加本研究。
患者/法定代理人于××××年××月××日签署知情同意书，知情同意书副本一份交由患者/法定代理人保存。
二.筛选期
受试者筛选编号×××××，根据该项研究方案要求完成相关实验室检查，结果：××××××。
（如血常规、尿常规、肝肾功能，妊娠试验等、心电图检查、放射学检查等。
）受试者符合入选标准，不符合排除标准，于××××年××月××日入组××××××研究，随机号××××××。
注1：如筛选失败，应在病程中记载，注明筛选失败的原因。
三.研究期
访视×：受试者于××××年××月××日（用药第1天）开始使用研究药物，药物名称××（药物编号××），用法用量××。
合并用药：药物名称××。
相关实验室检查：××××××，相关体格检查：××××××。
治疗评估：××××××。
注2：有临床意义的阳性结果要作评估。
访视×：患者今日继续使用研究药物××（药物编号××）（用药第×天），用法用量××。
合并用药：药物名称××。
相关实验室检查：××××××，相关体格检查：××××××。
治疗评估：××××××。
访视×，EOT访视：今日患者进行治疗结束访视。
合并用药：药物名称××。
相关实验室检查：××××××，相关体格检查：××××××。
治疗评估：××××××。
下次计划访视时间：××××年××月××日。
访视×，LFU访视：今日患者进行最后一次访视。
合并用药：药物名称××。
相关实验室检查：××××××，相关体格检查：××××××。
治疗评估：××××××。
附：
AE/SAE记录：
如有不良事件，记录不良事件起止时间（时间格式：XXXX年XX月XX日XX时XX分），不良事件名称、事件描述、严重程度、治疗及处理措施、与研究药物关联性评价、随访及转归。
严重不良事件，还需记录上报时间、上报部门。
脱落或中止记录：
如脱落或中止，应记录脱落或中止的原因，对受试者采取的后续治疗及随访等相关措施。
方案的背离：
方案的违背，如超窗访视、超剂量用药等任何与研究方案的不符应作说明，并记录上报或与相关部门的沟通时间，结果，待确认后方能继续研究。