食管癌病史及常规护理

食管癌
12床，张良德，男，71岁，入院诊断为“食道病变，胃息肉”，患者因“上腹不适感一年余”于2013年4月29日入住消化内科，入院时测生命体征：T 36.3℃,P 82次/分,R 20次/分,BP 140/89㎜Hg。

患者既往有血吸虫病史，高血压病史，口服卡托普利、尼群地平降压治疗，一般情况尚可，大小便基本正常，夜间睡眠状态一般。

患者入院后查肿瘤标志物示CA724 17.07U/ml，胃镜示：食管病变性质待定，慢性浅表性胃炎，胃镜病理示：食道高级别上皮内瘤变，胃窦管状腺瘤。

患者于4月30日查血常规示PLT为72×10^9/l,并在内镜下行胃息肉电切除术，术后予止血、抑酸等对症处理，后经我科会诊，于5月5日转入我科进一步治疗，转科诊断为“食管癌，胃息肉，慢性浅表性胃炎”，于5月7日复查血常规示PLT为93×10^9∕l,患者转科后病情平稳，积极行术前准备后于5月10日9:40在全麻气管插管下行“食管癌根治术＋胸导管结扎术”，术中顺利，术后于13:00安返监护室，带入胸腔引流管一根，胃肠减压管一根，十二指肠营养管一根，尿管一根，测P 94次∕分，BP 150∕109mmHg,R 15次∕分，SPO2 100%,予补液、抗炎、止血、抑酸等对症治疗，予硝酸甘油经微量泵泵入扩血管治疗，于20:30在充分吸痰下拔除气管插管。

患者于9:20诉切口疼痛难忍，肌注强痛定，后疼痛缓解。

患者术后第一天精神较差，咳痰差，胸管引流出淡血性液体300ml，胃管引流出深褐色液体130ml,尿量为1100ml,协助患者叩背、振动排痰，于5月12日复查胸片示右肺大片斑片影，予纤支镜吸痰，行痰培养等细菌学检查，改头孢他啶抗炎治疗，予肠内营养，检查结果示无致病菌，胸管引流量为100ml,胃管引流量为170ml，于5月13日拔除胸管，由监护室转入普通病房，拔除尿管，予补液、抑酸、化痰、降压等支持对症处理。

患者拔除尿管后因尿少于21:00予呋塞米利尿，总计尿量为1600ml。

患者于5月16日诉腹胀不适，大便多日未解，予硫酸镁、石蜡油导泻，开塞露纳肛，皮硝外敷，于5月18日通气。

患者病情平稳，予以抗炎、补液、抑酸、化痰等治疗，行肠内营养，于5月20日复查胸透示无明显异常，未见吻合口瘘，胃管引流量为350ml,于5月21日拔除胃管，予少量流质饮食，于5月24日拔除十二指肠营养管，嘱患者逐渐自主进流质饮食。

患者生命体征平稳，一般情况尚可，进食流质后无梗阻，无胸腹痛，无咳嗽、咳痰等不适，睡眠及二便尚可，复查血常规、肝肾功能等指标未见明显异常，于5月26日出院，出院带药雷贝拉唑、莫沙必利，嘱其注意休息，加强营养，避免感冒，一个月后入院复查。

患者用药
术前：止血——氨甲环酸、酚磺乙胺
抑酸——泮托拉唑
术后：止血——氨甲环酸、维生素K1、奥美拉唑
化痰——氨溴索
抗炎——头孢替安、头孢他啶
扩血管——硝酸甘油
支持——白蛋白
相关护理诊断及护理措施：
1.疼痛与手术切口创伤有关
护理措施：观察疼痛的部位、程度、性质，予心理安慰，分散患者注意力；嘱患者取半卧位以减轻切口张力，指导患者进行腹式呼吸，缓解疼痛，协助患者咳嗽、咳痰时用手托住伤口部位或用胸带固定胸部；必要时遵医嘱予镇痛药，注意观察疗效。

2.清理呼吸道无效与术后切口疼痛、痰液粘稠不易咳出有关
护理措施：指导并督促患者定时进行有效咳嗽、咳痰，保持呼吸道通畅。

3.便秘与禁食、活动量少有关
护理措施：指导患者进行床上活动，可用手自右沿结肠解剖部位向左环形按摩；禁食期间予石蜡油经十二指肠营养管注入；必要时遵医嘱予硫酸镁导泻，开塞露纳肛，皮硝外敷。

4.有感染的危险与手术切口及免疫力低下有关
护理措施：密切观察患者体温；保持病房内空气清新，定时开窗通风，注意避免受凉；限制人数及次数；严格执行各项无菌操作；加强营养支持。

5.有损伤的危险：出血与血小板数减少有关
护理措施：嘱患者注意卧床休息，避免碰撞；患者能够经口进食时应避免坚硬、刺激的食物，鼓励其少量多餐；尽量避免侵入性操作，必要时应应延长穿刺部位按压时间；严密观察患者有无牙龈、鼻腔、消化道等出血倾向，；避免使用对造血系统有影响的药物，忌酒精擦浴；定时检查血小板计数。

6.有皮肤完整性受损的危险与长期卧床有关
护理措施：保持皮肤的清洁干燥，经常用温水擦浴；防止局部皮肤长期受压，定时更换体位；注意观察患者的皮肤情况，一旦出现发红应及时予以保护。

7.潜在并发症：术后出血、肺炎、肺不张、吻合口瘘、反流性食管炎、胃排空障碍、吻合
口狭窄
8.
食管癌病人的护理常规
术前准备：
1.心理护理：了解病人心里状态，加强与病人及家属的沟通，讲解疾病及手术相关知识，
缓解病人心理压力。

2.营养支持：指导患者摄入高热量、高蛋白、多维生素、易消化饮食，提高对手术耐受力。

3.呼吸道准备：嘱患者戒烟、戒酒，指导其学会腹式呼吸、有效咳嗽、排痰，吹气球锻炼
肺功能，注意保暖，避免呼吸道感染，。

4.消化道准备：嘱患者保持口腔清洁，进餐后饮生理盐水冲洗食管；术前日口服和爽导泻，
术前晚8时后禁食、禁饮，术前安置胃管和十二指肠营养管；。

5.术前日备皮、备血，行抗生素过敏试验，术晨测生命体征、插导尿管。

术后护理：
1.全麻清醒、生命体征平稳后取高半坐卧位，以利于肺膨胀及引流。

2.术后予吸氧、心电监护，妥善固定各导管，观察胃管、十二指肠管置入深度并标记，每
15~30分钟测血压、心率、呼吸，Q4h测体温，了解手术方式、术中情况并记录，注意切口有无渗液、疼痛、感染等。

3.管道护理：（1）胃管护理：妥善固定胃管，定时更换固定胶布，检查管道外露长度，保
持管道通畅，避免扭曲、受压，必要时用生理盐水冲洗，保持负压，维持有效吸引，观
（2）胸管护理：保持管道密闭，水封瓶内长管应没入水面下3~4cm，察记录引流液性质和量；
保持管道通畅，定时挤捏管道，防止阻塞、扭曲、受压，必要时用生理盐水冲管，搬动病人或更换引流瓶时需双重夹闭引流管，防止空气进入，观察水柱的波动情况及引流液
的性质和量，如引流出鲜红色血液每小时超过200ml,提示有活动性出血，应立即通知医生及时处理；（3）十二指肠营养管的护理：妥善固定管道，定时更换固定胶布，检查管道外露长度，保持管道通畅；（4）尿管护理：留置导尿期间予会阴护理，保持会阴部清洁；严格无菌操作，防止感染；观察、记录引流液量、颜色、性质；病情平稳后予夹闭尿管，以锻炼膀胱功能，利于早日拔除尿管。

4.呼吸道护理：鼓励患者有效咳嗽、咳痰，协助其坐起、拍背，痰液不易咳出时，按压患
者胸骨上窝处以刺激其咳痰，遵医嘱予雾化吸入湿化气道，稀释痰液促进患者有效排痰；
患者因疼痛不敢咳时，用双手托住伤口下方或用胸带以固定胸部，减轻疼痛，促进排痰；
嘱患者继续吹气球以锻炼肺功能。

5.饮食护理：术后禁食7~10天，禁食期间予口腔护理，保持口腔清洁；术后24h行肠内营
养，开始经泵滴注，然后通过鼻饲法间歇注入食物；嘱患者取半卧位防止反流，在间歇输注前后应用20~30ml温开水冲洗导管，每次注入量不超过200ml,间隔时间不小于2小时，注意观察患者鼻粘膜情况及有无呛咳、腹痛、腹胀、腹泻等不适症状。

6.功能锻炼：鼓励患者早期活动，术后当日进行手腕、肘以及下肢关节的屈伸、旋转，1~3
日开始肩关节的小范围活动，逐渐增加活动量，如先鼓励患者缓慢抬高术侧上肢去触碰自己同侧耳朵，然后再触碰对侧耳朵，防止肩关节的僵硬、挛缩。

7.并发症护理：（1）肺炎、肺不张：由于胃上提至胸腔使肺受压及疼痛限制病人呼吸、咳
嗽，术后48小时内易发生肺炎、肺不张，术后安置病人半卧位，加强呼吸道护理，指导病人有效咳嗽、咳痰，给予雾化吸入，合理应用抗生素；（2）吻合口瘘：为食管癌术后最严重的并发症，多发生于术后5~10日，病人表现为呼吸困难、胸腔积液征象，全身中毒症状，一旦发生应立即禁饮食，给予营养支持疗法，使用抗菌药物，严密监测生命体征；（3）乳糜胸：多发生在术后2~10天，表现为患者胸闷、气促、胸腔积液征象，胸管可引流出浑浊液体，一旦出现乳糜胸，应立即停止肠内营养，改为静脉营养，予抑制腺体分泌的药物，必要时从胸管中注入红霉素并夹管促进恢复；（4）胃排空障碍：多发生在术后7~10日，表现为进食半流质时出现上腹饱胀、钝痛、呕吐胃液，应予禁食、胃肠减压、使用促胃动力药物。

（5）反流性食管炎：可出现胸骨后烧灼痛、不能进食，予促进食管、胃排空的药物和抑制胃酸分泌的药物，嘱患者进食应少量多餐，避免餐后即平卧；（6）吻合口狭窄：可出现吞咽困难、呕吐，钡餐检查可确诊，指导患者术后一个月时吞食软馒头，由小指甲盖大小逐渐增大，以预防吻合口狭窄，一旦出现进食困难等不适症状应立即就诊。

出院指导：
1.嘱患者保持口腔清洁，避免上呼吸道感染；
2.指导病人摄取高营养、清淡、易消化饮食，由半流质逐渐过渡为软食，再转为普通饮食，
嘱其戒烟、戒酒，忌辛辣、刺激的食物及硬食，少食腌制食物，避免大口、过快、过量饮食，少食多餐，餐后两小时内勿平卧，睡觉时应将床头垫高；
3.出院后遵医嘱服用抑酸及促进促进胃动力药物，接受正规放、化疗，定期到门诊复查，
一旦出现胸骨后不适感，应立即到医院检查。