早期乳腺癌内分泌治疗一些进展 南京医科大学第1附属医院乳腺内分泌外科 王水

ATLAS: Is There Benefit to Longer Tamoxifen (5+ Years) Therapy?
5 years of tamoxifen therapy in patients with ER-positive breast cancer
– Reduces annual recurrence rate through first decade – Risk of recurrence persists, leading to questions of possible benefit to longer therapy
Previous NSABP B-14 randomized extension trial showed no additional benefit beyond 5 years[1]
– Study may have been underpowered
Current ATLAS trial[2]
可显著延长骨折的出现
Coombes et al. J Clin Oncol. 2006;24(18S):933s. Abstract LBA527 The Intergroup Exemestane Study (IES) group. Lancet. 2007 Feb 17;369(9561):559-70.
– Larger study of patients randomized to 5 or 10 years of tamoxifen
1. Fisher B, et al. J Natl Cancer Inst. 2001;93:684-690. 2. Peto R, et al. SABCS 2007. Abstract 48.

Current study assessed long-term efficacy and toxicity of anastrozole[2]
Tamoxifen treatment for 5 additional years
No additional Tamoxifen
Annual assessments included compliance, hospital admissions, breast cancer recurrence (or new contralateral disease), other new primary cancer, and death.
早期乳腺癌内分泌治疗 的一些进展
南京医科大学第一附属医院乳腺内分泌外科
王
水
Early Breast Cancer: Endocrine Therapy
乳腺癌：一种全身性疾病 治疗：综合性
—— 规范化：循证医学
—— 个体化：target & tailor
Early Breast Cancer: Endocrine Therapy
P = .005
Peto R, et al. SABCS 2007. Abstract 48.
Early Breast Cancer: Endocrine Therapy
ATAC: A vs T in Postmenopausal Women With Localized Breast Cancer
Early Breast Cancer: Endocrine Therapy
Switch方案显示良好的安全性
IES研究：依西美坦Switch方案能显著降低血栓栓塞事件的 风险，其他心血管不良事件的发生率无显著差异 严重妇科事件发生率显著降低 逆转他莫昔芬引起的子宫内膜增厚
– 原用他莫昔芬治疗子宫内膜增厚(>5mm)的患者，改用依西美 坦治疗后，其中50％的子宫内膜转变为正常
Early Breast Cancer: Endocrine Therapy
AIs Extended目前结论
MA17、B-33、 ABCSG 6a等研究：Extended 方案能显著降低患者复发风险
Extended方案显示良好的安全性
Early Breast Cancer: Endocrine Therapy
E
E
E
E
E C E E C E
E C E E C E
C E E C E E
C E E C E E
C
C E +Tr C E +Tr
C E +Tr C E +Tr C +Tr C E +Tr
C E +Tr C E +Tr C +Tr C E +Tr
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
C E +Tr C E +Tr C +Tr C E +Tr
Peto R, et al. SABCS 2007. Abstract 48.
Early Breast Cancer: Endocrine Therapy
ATLAS: Disease Recurrence and OS Rates
RR significantly lower with continued tamoxifen; trend toward OS benefit (NS) Caveats
Early Breast Cancer: Endocrine Therapy
AI的安全性特征与TAM不同
他莫昔芬： －血栓栓塞
－子宫内膜问题、阴道出血/排液等妇科事件
芳香化酶抑制剂： – 肌肉关节症状 – BMD 降低，骨质疏松 – AI对心血管系统和血脂代谢的影响
Early Breast Cancer: Endocrine Therapy
目前仍然存在的问题
临床上如何判断真绝经？ Upfront、Switch或Extended方案的合理选择？
内分泌药物的合理选择？
内分泌药物的安全性问题？如何介入？
如何确定内分泌治疗的有效性？
延长治疗时间、增加治疗剂量、辅助其它药物能否 提高疗效和安全性？
Early Breast Cancer: Endocrine Therapy
安慰剂
60
50
15年获益 11.8% (SE 1.3) 时序检验 2p<0.00001
40
30 20 10 0 26.5
38.3
安慰剂
45.0%
服用他莫昔 芬约5年
40
30 25.7 11.9 8.3 0
34.8%
24.7 15.1
33.2%
20
10
17.8
服用他莫 昔芬约5年 25.6%
0
5 10 时间（年）
C +Tr C +Tr C +Tr C +Tr
1-3个淋巴结阳性且ER和PR 阴性或HER2(+) 高 危 >4个淋巴结阳性 C E C E C E
C
C +Tr C E +Tr
C E
C
Early Breast Cancer: Endocrine Therapy
乳腺癌内分泌治疗的三个重要标志
15
0
5 10 时间（年）
15
SE, 为标准误差
EBCTCG. Lancet 2005
Early Breast Cancer: Endocrine Therapy
AIs挑战他莫昔芬标准地位
随机分组
初始辅助治 疗试验
他莫昔芬 芳香化酶抑制剂 随机分组
换药治疗试验
他莫昔芬先治疗2－3 年
他莫昔芬 芳香化酶抑制剂 随机分组 芳香化酶抑制剂
毒副反应各有不同。应根据病人个体情况进行选择
对于低危至中危患者，绝对收益偏小。有些病人如 存在骨代谢、妇科等问题，可考虑应用他莫昔芬
Smith IE. SABCS, 2007
Early Breast Cancer: Endocrine Therapy
AIs Switch目前结论
IES031：依西美坦Switch方案显著提高DFS 和OS；荟萃分析显示阿那曲唑Switch方案能 提高DFS和OS Switch方案具有良好的安全性 对低危至中危患者，Switch方案是较好的选 择
2007年St Gallen 共识
HER2/neu基因过表达 内分泌应答 绝经状况 淋巴结阴性且具有以下所有 低 特征：pT≤2cm, Grade 1， 危 无血管侵袭，HER2(-)，ER 和/或PR表达，年龄≥35岁 淋巴结阴性且至少具有以下 一个特征：pT> 2cm, Grade 2-3，血管侵袭，HER2(-)， 中 ER和/或PR阴性，年龄<35岁 危 1-3个淋巴结阳性且ER和/或 PR表达和HER2(-) 高应答 前 后 HER2低表达 应答不完全 前 后 无应答 前和后 高应答 前 后 HER2过表达 应答不完全 前 后 无应答 前和后
Early Breast Cancer: Endocrine Therapy
ATLAS: Longer vs Shorter Tamoxifen in ER-Positive Breast Cancer
Year 5 Year 10
Patients with breast cancer treated with adjuvant tamoxifen for 5 years (N = ~ 11,500)
双卵巢切除去势术
他莫昔芬标准地位的确立
第三代芳香化酶抑制剂挑战他莫昔芬标准地位
Early Breast Cancer: Endocrine Therapy
他莫昔芬治疗乳腺癌的标准地位
复发
复发率(%)
乳腺癌死亡率
乳腺癌死 60 亡率(%) 50
15年受益率11.8% (SE 1.3) 时序检验2p<0.00001