主要诊断和主要手术操作的选择及相关编码规则
主要诊断编码选择规则
主要诊断
双上肢三度烧伤
上肢三度烧伤
T22.300x002
其他诊断
体表20-29%的烧伤
体表20-29%的烧伤
T31.200x001
头和颈部二度烧伤
头和颈二度烧伤
T20.200
背部二度烧伤
背部二度烧伤
T21.200x042
要点：双上肢烧伤三度，最严重主诊不采用体表累及范围编码腐蚀伤、冻伤等同样适用
原则与编码
慢性心功能不全急性加重
I50.900x019
舒张性心力衰竭
I50.900x021
低心排综合症
I50.900x022
心肾衰竭
I50.900x023
心房功能不全
I50.900x024
心功能Ⅱ--Ⅲ级
I50.900x025
泵功能I级
I50.900x026
泵功能II级
I50.900x027
泵功能 III级
I50.900x028
单胎活产
Z37.000x001
要点：产前、产时及产褥期并发症均可能编为主诊码妊娠监督等也可能编为主诊码（非O编码）没有并发症或合并症的，临床通常写为“孕xx周……”等，已产的,主诊多编O80和O84；未产的多编为妊娠监督孕周不可编为主诊码
说明案例：患者因重度子痫前期，入院行子宫下段横 切口剖宫产。
主要诊断
原则与编码
主要诊断
病毒性脑膜炎
病毒性脑膜炎
A87.900
其他诊断
法洛氏四联症
法洛\[法乐\]四联症
Q21.300
原则：（一）主要诊断一般是患者住院的理由，原则上应选择本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断。说明案例：5岁患者，患有法洛氏四联症，本次住院确诊并治疗病毒性脑膜炎
医保疾病诊断和手术操作
医保疾病诊断和手术操作、药品、医疗服务项目、医用耗材四项信息业务编码规则和方法一、医保疾病诊断和手术操作编码规则和方法（一）疾病诊断编码规则ICD-10医保版编码的前3位为“类目”，由1位大写英文字母加2位阿拉伯数字表示疾病大类；第4位为“亚目”，用1位阿拉伯数字表示疾病大类的细分；第5、6位为“延拓的区分码（条目）”，用2位阿拉伯数字表示临床疾病诊断名称。
疾病诊断编码主要结构见图1。
图1 疾病诊断编码主要结构（二）手术操作编码规则ICD-9-CM3医保版编码全部由阿拉伯数字组成，前2位为“类目”，代表手术章节；第3位为“亚目”，代表手术大类；第4位为“细目”，代表手术大类的细分；第5、6位为“延拓的区分码（条目）”，代表具体手术操作名称。
手术操作编码结构见图2。
图2 手术操作编码主要结构（三）中医诊断编码规则中医诊断编码使用“95国标”，包含中医病名和中医证候名编码，均为由阿拉伯数字和大写英文字母组成的6位码。
中医病名和证候名编码结构见图3。
图3 中医病名和证候名编码结构二、医保药品编码规则和方法（一）西药编码规则西药编码分6个部分共23位，通过大写英文字母和阿拉伯数字按特定顺序排列表示。
其中，第1部分是西药药品识别码，第2部分是西药药品类别码，第3部分是西药药品名称码，第4部分是西药药品剂型码，第5部分是西药药品规格包装码，第6部分是西药药品企业码。
西药编码结构见图4。
图4 西药编码结构第1部分：西药药品识别码，用1位大写英文字母“X”表示。
第2部分：西药药品类别码，对西药自然属性进行分类的代码，采用层次代码结构。
根据药品活性物质治疗解剖系统、治疗用途及药理学作用划分，分为4个层级，共5位。
其中第1层器官/解剖系统分类采用1位大写英文字母表示，第2层药理学/治疗学分类采用2位阿拉伯数字表示，第3、4层化学/药理学/治疗学分类分别采用1位大写英文字母表示。
第3部分：西药药品名称码，西药药品名称采用中文通用名称（不含剂型），原则上不包含命名中的盐基、酸根部分。
手术操作编码填报规范
手术操作编码填报规范手术及操作编码填报范围（一）手术编码填报范围：ICD-9-CM-3 中有正式名称的全部手术要求编码填报。
（二）操作编码填报范围：除特殊规定以外，ICD-9-CM-3 中的操作均应编码填报。
（三）以下情况原则上不应填报：不需要编码的手术操作：不需要编码的手术操作指无须对手术过程中的一些必要步骤或必须施行的常规探查进行编码。
规则 1. 手术类目表中规定“省略编码”的手术，无须编码。
2. 手术操作过程中一些必须进行的常规操作无须编码。
1、在一次住院期间，大多数患者都需执行的常规操作（不是针对某类疾病的特异性操作），此类操作的医疗资源消耗可通过诊断或其他相关操作体现。
也就是说对于某个特定的诊断或操作，它是诊疗规范标准中的必然之选。
举例：手术治疗Colles 骨折，必会使用 X-线和石膏固定；治疗脓毒血症必会静脉输注抗生素。
2、在 ICD-9-CM-3 的各章节中均存在一些未特指手术及操作的编码分类，理论上只具有分类意义，在实际应用中不应填报此类无明确入路、术式、部位、范围等未特指的编码。
如未特指部位的骨全部切除（77.90）、用未特指类型补片移植物的血管修补术（39.58）等。
3、常规手术入路、手术步骤及编码规则需要省略的术式，不应填报。
如：作为手术入路的胸骨切开术、剖腹探查术；开胸术后的胸腔闭式引流术；肠吻合中的端对端吻合术等。
常规需要填报的操作治疗性操作和有创诊断性操作均属于常规填报内容，主要包括：（一）治疗性超声及血管内超声，如周围血管治疗性超声、冠状动脉血管内超声（IVUS）等。
（二）按解剖部位分类章节中的诊断性操作，如肺穿刺活检等。
（三）有创诊断性放射学和相关技术，如经皮肝穿刺胆管造影、手术中胆管造影等。
（四）治疗性放射学和核医学，如碘-131 放射性同位素注射治疗、调强适形放射治疗[IMRT]等。
无需填报的常见操作（一）诊断性超声类，如腹部超声检查、经颅多普勒超声检查（除外经食管超声心动 TOE）等。
神经内科DRGs病案首页诊断栏和手术操作栏填写要求
5、诊断名称要尽可能的做到精准，反映出三甲医院应有的水 平。如：脑梗死、脑出血，要尽可能写上具体的血管或部位。 肺癌要写明左上叶、右中叶等部位。乳腺癌要写明哪一侧及哪 个象限。食管癌要写明是哪一段，上段？中上段？骨髓抑制明 确原因的，要写明化疗后骨髓抑制 或放疗后骨髓抑制 。白血病 要分型。
支架置入术
2、几根血管操作 3、置入几根血管的支架
注：如果有分支血管操作也要填写在手术操作栏
谢谢!
5/7/2020
呼吸机 呼吸机使用（<96小时,≥96小时）
无创呼吸机辅助通气
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
双水平气道正压 高频通气
有创呼吸机应同时填写气管插管或气管切开操作信息
容易遗漏的手术操作： 脑动脉造影、视频脑电图监测、 血栓溶解 药的注射或输注
• 脑动脉支架：
1、 经皮 颈动脉（覆膜）（药物） 椎动脉 （药物）（非药物）洗脱 颅内动脉
6、手术（操作）方面：何为手术，何为诊断性操作，何为治 疗性操作，何为介入治疗。目前医务、病案、临床各专业正在 共同努力做一个手术（操作）名称库，完成后镶嵌在我院手术 申请系统、手麻系统和病案首页供选择，库里显示标识。在这 项工作完成之前，目前大家可参考现有的ICD-9-CM-3国家临床 版2.0库“录入选项”，里面有标识。可指导对应填写手术（操 作）栏内的其它小项，如只有手术，才填写切口类别、愈合等 级等。
③肿瘤静脉化疗的，要填“静脉注射化疗药物”，其它靶向治疗、 放射治疗都要填相应操作（分子靶向治疗、三维适形，碘131等）。
④使用呼吸机的，填上。
⑤附属某个手术或操作内的不能单独再列出，如大型胃肠手术需要 术前下胃管、下尿管的，就不能再把这两个操作填上。
疾病编码操作、规则与指导(学生)
种诊断为"可能的" 、"怀疑的"或"可疑的" 。
心脏搏动异常 R00（无（2）医疗事件或与保健机构接触的事件不只限
于对现存疾病或损伤的治疗或调查。事件还可以发 生在当某人现时并无疾病，但需要或接受有限的医 疗或服务时，临床医生要记录有关情况的细节。
· · · · · · · ·
对于疾病诊断的描写，尽可能反映：病因、部 位、临床表现、病理。 举例：膀胱三角区的移行细胞癌
急性阑尾炎伴有穿孔
手掌三度烘烧伤
由外因引起的情况，要充分描述造成情况的性 质和环境。 举例：为妊娠诱发高血压给予的产前医疗
由于按照处方服用抗组织胺药的变应性反应
引起的复视
在家中跌倒后造成的股骨颈骨折
对后遗症的治疗，应充分描述后遗症并陈述它
先天性无子宫 肝功能检查异常
先天性子宫缺失 肝功能检查不正常
寄生虫病可能被描述成“感染”或“侵染”这两个 主导词都可以查找，以 “侵染”为主导词查找更 直接、简便
鞭虫感染
感染 －鞭虫
B79
侵染 －鞭虫
B79
妊娠、分娩和产褥期的并发症，分别以“妊娠”、
“分娩”和“产褥期”为主导词查找比较容易得到
相应的编码
主导词应从疾病的完整诊断中确定，同时 伴有的其他临床表现只做为补充
急性阑尾炎伴有腹膜脓肿 高凝血酶原血症引起凝血因子缺乏
解剖部位及表明疾病性质的形容词一般 不做主导词，但也有例外
低出生体重 膝内翻
先天性高弓腭 马蹄形肾
以人名或地名命名的疾病，往往可以
直接查到
巴宾斯基综合征 沙门氏菌病
水俣病 克山病
膀胱恶性肿瘤 C67.9 M8000/3
病案首页的主要诊断和主要手术操作的选择与病案首页问题(1)
病案首页填写存在的问题
病例分型：A B C D A 一般：病种单纯，诊断明确，病情较稳定，
不需紧急处理的一般住院病人。
B 急：病种单纯，病情较急而需紧急处理，但 生命体征尚稳定，不属疑难危重病例。
C疑难：病情复杂，诊断不明或治疗难度大， 有较严重并发症发生，预后较差的疑难病例。
D危重：病情危重复杂，生命体征不稳定或有 重要脏器功能衰竭，需做紧急处理的疑难危重 病例。(年龄大于70岁或者新生儿患者均为CD 型病历)
主要诊断的一般选择原则（四）
8：内部损伤伴有浅表性损伤或开放性伤口时， 以内部损伤作为主要诊断
9：颅骨和面骨骨折伴随有颅内损伤，以颅内损 伤作为主要诊断
10：颅内出血伴随有头部其他损伤，以颅内出 血为主要诊断
11：骨折伴随有同一部位的开放性伤口，以骨 折为主要诊断
主要诊断的一般选择原则（五）
12：以手术治疗为住院目的的，则选择与手术 治疗相一致的疾病作为主要诊断
13：妊娠，分娩和产褥期主要诊断的选择 就是 对妊娠，分娩和产褥期并发症情况的选择，也 就是选择影响妊娠，分娩和产褥期处理的最主 要并发症
14：选择诊断是需要有诊断依据，做了检查才 能用诊断如：（肺炎连胸片报告都没有怎么确 诊是肺炎的？）
病案首页填写 选择主要诊断 病案首页问题 主要手术操作的选择
一：主要诊断的选择总原则
在本次医疗事件中，选择对健康危害最严重，花 费医疗精力最多，住院时间最长的诊断作为病人 的主要诊断。 主要诊断有且只有一个,没有第二个 能用一个诊断概括病情的就不要在第一诊断上再 加别的修饰词、别的相似的诊断也别加
主要诊断的一般选择原则（三）
6：后遗症主要诊断的选择，后遗症就是用来 指出不复存在的情况是当前正在治疗疾病的 原因，而主要诊断是应选择这个正在治疗的 疾病。例如，脑血管病后偏瘫（陈旧性）， 这次病人来住院主要是治疗偏瘫的，那么偏 瘫要作为主要诊断。
疾病诊断及手术操作分类编码
疾病诊断及手术操作分类编码采用国家卫生部和总后卫生部规定的国家疾病分类第9次修改版（ICD—9）作为疾病诊断分类；手术操作的分类采用国家卫生部、国际疾病分类合作中心推荐的ICD—9—CM—3分类，这是目前医院对疾病诊断及手术分类使用的唯一标准。
（一）编码的编制规则1.ICD一9分类码是由疾病分类码、外因编码（E编码）、肿瘤形态学编码（M编码）和非疾病诊断编码（V编码）组成。
其分类原则是以病因、解剖部位、临床表现为轴心的混合轴心分类，病因是主要轴心。
2.ICD—9将疾病分为17大类即ICD—9中的17章，其分类码有类目码和亚目码，由4位数字组成，以确保在国际间卫生信息交流中分类的一致性，类目码和亚目码不可任意更改，但为了做到一病一码，以最大灵活性来满足医学各领域对它的需求，所以各个国家或地区根据自己的情况增加编码位数，由此产生的扩展位数为细码。
有些疾病有双重分类，例如：“结核性脑膜炎”，结核是病因，脑膜炎是临床表现，除按其病因给予剑号（+)编码的同时，还应按其临床表现或受损部位给予星号（*）编码。
3.ICD—9—CM—3手术操作分类除包括了手术之外，还将一些非手术操作如检查等也收入分类之中，其分类以部位、手术方式为轴心，解剖部位是分类的主要轴心，有16个大类。
（二）编码的格式1．疾病分类码的格式是：×××·×××其中×表示一位数字，前3位数字为类目，第4位数字为亚目，统称为ICD—9分类码，最后2位数字为细码。
双重编码的格式是：×××·×××+×××·×××*剑号（+）的编码为病因分类，是主要编码，放在前面，星号（*）的编码为临床表现分类，是辅助编码，放在后面。
2.E编码的格式是：E×××·×××其中×××·×为ICD—9分类码，最后2位为细码。
恶性肿瘤术后主要诊断选择与编码
编码的准确性对医疗报销的影响
准确的编码是医疗报销的基础，它有助于医疗机构获得合理的医疗费用补偿。
如果编码不准确或不完整，可能会导致医疗机构无法获得应有的补偿，从而影响其 经济状况。
此外，准确的编码还有助于提高医疗保健系统的效率，促进医疗信息的交流和比较 ，为临床研究、流行病学研究和政策制定提供可靠的数据支持。
症状轻微
如果术后临床表现轻微，甚至无明显不适，主要诊断可选择最早发现的或最具 有代表性的 瘤编码
ICD简介
国际疾病分类（ICD）是世界卫 生组织（WHO）制定的一种用 于分类和编码疾病的国际标准。
它为全球范围内的医疗保健信息 提供了统一的分类体系，使得医 疗信息的交换和比较成为可能。
恶性肿瘤术后主要诊断选择 与编码
汇报人： 2024-01-07
目录
• 恶性肿瘤术后主要诊断概述 • 恶性肿瘤术后主要诊断的选择 • 国际疾病分类（ICD）与恶性
肿瘤编码 • 恶性肿瘤术后并发症与编码 • 恶性肿瘤术后治疗方式与编码 • 案例分析
01
恶性肿瘤术后主要诊断概述
主要诊断的定义
01
主要诊断是指在患者就诊过程中 ，对其健康状况造成最严重危害 的疾病或情况，也是本次就诊的 主要原因。
进行。
治疗方式的ICD编码规则
ICD-10编码系统
用于国际疾病分类，为每种疾病和治疗方式分配特定的编码。
编码准确性
确保准确反映治疗方式，以便对疾病进行准确分类和统计。
编码更新
随着医学进展和治疗方式的改进，编码系统需不断更新。
治疗方式编码的注意事项
准确判断治疗方式
医生需根据患者的具体情 况和手术后的治疗方案， 准确判断并选择相应的治 疗方式编码。
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主要诊断和主要手术操作的选择及相关编码规则
在选择主要诊断和主要手术操作时，需遵循以下原则：
1.主要诊断：主要诊断是指医生确定的对患者产生最直接、最重要影
响的疾病或问题。
在确定主要诊断时，应依据临床医生的诊断意见、实验
室检查结果、影像学检查结果等多方面信息。
主要诊断应尽量准确、详细
地描述患者的疾病或问题。
2.主要手术操作：主要手术操作是指为治疗主要诊断而执行的手术过程。
主要手术操作通常是对患者进行的治疗操作，可包括手术切除、修复、置入修复器械等。
在选择主要手术操作时，应根据医生的手术报告、术前
诊断、手术操作过程和术后病理结果等多方面信息进行判断。
在医学编码中，选择主要诊断和主要手术操作的编码应遵循以下规则：
1.遵循ICD编码：主要诊断的编码应遵循国际疾病分类（ICD）的规定。
ICD编码分为主要所见疾病编码和伴随疾病编码，主要诊断的编码应
选择主要所见疾病编码。
对于复杂病例，可能存在多个疾病的情况，编码
时应选择主要影响治疗、病情严重的疾病作为主要诊断编码。
2.遵循CPT编码：主要手术操作的编码应遵循当前操作术语（CPT）
的规定。
CPT编码是一套用于描述医疗服务和手术操作的编码系统，用于
报告医生执行的具体行为。
在选择主要手术操作的编码时，应根据手术操
作的具体过程和目的进行分类编码。
3.基于医疗记录：选择主要诊断和主要手术操作的编码应根据医疗记
录进行判断。
医疗记录包括临床医生的诊断意见、手术报告、术前诊断、
手术操作过程和术后病理结果等。
编码人员应仔细阅读医疗记录，了解患
者的病情和操作过程，以选择准确的编码。
总之，选择主要诊断和主要手术操作的编码涉及医学知识、临床经验和专业技能。
编码人员应遵循ICD和CPT的规定，依据医疗记录准确选择编码，以确保医学编码的准确性和一致性，为医疗统计和研究提供可靠的数据基础。