CRRT局部枸橼酸抗凝
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枸橼酸抗凝在CRRT中应用与监测指标
HIT/出血风险降低
半衰期长-拮抗剂不易中和
稳定药代动力，稳定抗凝 价格昂贵，监测手段复杂
出血风险低
超滤未达标 血液丢失多 治疗时间不能保证 护士工作强度大
不抗滤抗易凝器凝出效管监枸血 果 路 测橼酸稳 寿 方抗凝定 命 便在持 较CR久 长RT中的应用和监测指标操 代 高作谢钠复性血杂碱症中毒
肝素抗凝时的滤器中空纤维
Hofbauer R, Moser D, Frass M, et al. Effect of antic枸oa橼gu酸lati抗on凝on在blCooRdRmTem中b的ran应e 用inte和ra监ctio测ns指du标ring hemodialysis. Kidney Int
枸橼酸抗凝时的滤器中空纤维
枸橼酸抗凝在CRRT中的应用和监 测指标
枸橼酸抗凝在CRRT中的应用和监测指标
内容
1.CRRT中抗凝方式的选择 2.局部枸橼酸抗凝技术 3.抗凝监测 4.并发症及处理
枸橼酸抗凝在CRRT中的应用和监测指标
CRRT中必须面临抗凝问题
3%
3%
11%
3%
3%
6%
18%
常规CRRT中止的原因分析
管路凝血 转运至放射科/手术室 血管通路问题 改为IHD 53% 管路断裂/渗漏 管路打折 滤器压力高 其他原因
中华医学会重症医学分会RRT指南推荐
1、高出血风险患者在接受CRRT治疗时， 应首先考虑局部枸橼酸钠抗凝
2、推荐意见6：高出血风险患者CRRT可 采用枸橼酸钠局部抗凝，并注意监测离子钙 浓度---A级
枸橼酸抗凝在CRRT中的应用和监测指标
挤压综合征诊治方案的专家共识
挤压综合征伤员进行CRRT治疗时，如果条 件许可，推荐应用枸橼酸局部抗凝
枸橼酸钠抗凝治疗
heater BLD
UF R
血流速速： 通常为100-200ml/min
枸橼酸钠的初始泵速为 血流速度的2.0%-2.5%
-泵速(ml/h)=（1.2-1.5) × 血流速（ml/min）
速度的设定-补钙的速度
0 mmol/L，可考虑在CRRT前输注Ca
葡萄糖酸钙溶液初始速度 减慢血流速，减少或停用枸橼酸的输入；
完整性 枸橼酸钠能够螯合血液中的钙离子，从而生成难以解离的可溶性复合物枸橼酸钙，致使血液中钙离子减少，阻止凝血酶原转化为凝血
酶，从而达到抗凝的作用。
严密监测体ACT及外循环凝血情况
0 mmol/L，可考虑在CRRT前输注Ca
CRRT（连续肾脏替代治疗）：是指一组体外血液净化的技术，是所有连续、缓慢清除水分和溶质治疗方法的总称，是采用每天进行
体外钙离子水平 < 0.20 mmol/L 0.20 – 0.40 mmol/L 0.41 – 0.50 mmol/L > 0.50 mmol/L
10%葡萄糖酸钙输注速度调整 降低6.1 ml/hr 降低3.1 ml/hr 维持不变 增加3.1 ml/hr 推31 mg/kg后, 增加6.1 ml/hr
并发症及其防治
低钙 血症
发生率为5%-10%,透析前应了解患者 的血钙及酸中毒情况，透析期间应有 心电监护随时测定血钙浓度。
凝 血 严密监测体ACT及外循环凝血情况
小结
推荐重症患者，尤其合并出血风险的患者采用枸橼酸抗 凝作为CRRT首选抗凝方式
枸橼酸抗凝具有良好的体外局部抗凝作用，避免出血等 并发症，延长滤器寿命
0 mmol/L，可考虑在CRRT前输注Ca
抗凝监测-血气分析
A点
(动脉血)患者 外周血游离 钙
CRRT的置换液与枸橼酸抗凝
•
缓冲液：碳酸氢钠、乳酸钠等
•
葡萄糖：提供能量
•
氨基酸：提供营养
•
维生素：维持正常生理功能
•
微量元素：铁、铜、锌等
•
抗凝剂：枸橼酸等
•
渗透压调节剂：维持血液渗透压平衡
•
抗氧化剂：防止血液氧化损伤
•
抗生素：预防感染
•
抗凝血酶：防止血液凝固
•
抗炎药：减轻炎症反应
•
镇痛药：减轻疼痛
•
镇静药：减轻焦虑和紧张
间歇输注：间断性地将置换 液输入体内
PRT 3
枸橼酸抗凝
枸橼酸抗凝的原理
枸橼酸是一种有 机酸具有抗凝血 作用
枸橼酸可以与血 液中的钙离子结 合形成可溶性络 合物从而阻止血 液凝固
枸橼酸还可以抑 制凝血酶的活性 进一步阻止血液 凝固
枸橼酸抗凝在 CRRT置换液中 的应用可以防止 置换液凝固保证 置换液的稳定性 和疗效
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CRRT置换液与枸橼 酸抗凝
,
汇报人：
时间：20XX-XX-XX
目录
01
添加标题
02
03
CRRT置换液 枸橼酸抗凝
04
05
CRRT置换液 与枸橼酸抗凝 的应用
CRRT置换液 与枸橼酸抗凝 的注意事项
PRT 1
单击添加章节标题
PRT 2
CRRT置换液
置换液的成分
•
电解质：钠、钾、钙、镁等
枸橼酸抗凝的作用
防止血液凝固： 通过抑制凝血 因子的活性防
止血液凝固
维持血液流动： 保持血液的流 动性防止血液 在血管内形成
血栓
保护血管内皮： 减少血管内皮 的损伤保护血 管内皮的完整
CRRT的局部枸橼酸抗凝
准备枸橼酸盐溶液
将枸橼酸钠与枸橼酸混合，配制成一定浓度的枸 橼酸盐溶液。
启动血液滤过
将患者血液引入血液滤过器，启动滤过速度，根 据患者病情和医生建议设置适当的血流速度和滤 过时间。
连接管路
将枸橼酸盐溶液与血液滤过器、血液管路连接， 确保密封不漏气。
监测和记录
在血液滤过过程中，监测患者的生命体征、电解 质、凝血功能等指标，记录滤过时间、滤过量、 使用的枸橼酸盐溶液量等信息。
详细描述
肝素是一种多糖类物质，通过与抗凝血酶结合而发挥抗凝作用。虽然肝素在CRRT治疗中应用广泛， 但其抗凝效果不甚理想，出血风险相对较高。局部枸橼酸抗凝则通过在透析器和血液管路中形成枸橼 酸钙，抑制凝血因子激活而发挥抗凝作用，具有更高的抗凝效果和更低的出血风险。
与华法林比较
要点一
总结词
华法林是一种口服抗凝药物，可有效预防血栓形成。 局部枸橼酸抗凝与华法林相比，起效更快、出血风险 更低。
04
局部枸橼酸抗凝的未来 发展趋势
新型局部枸橼酸抗凝剂的研究进展
新型局部枸橼酸抗凝剂的研发
01
目前，研究人员正在积极研发新型的局部枸橼酸抗凝剂，以进
一步优化其抗凝效果和安全性。
新型局部枸橼酸抗凝剂的实验研究
02
在实验中，新型局部枸橼酸抗凝剂已经显示出更加优越的抗凝
效果和更高的安全性。
新型局部枸橼酸抗凝剂的临床研究
CRRT的局部枸橼酸抗 凝
汇报人： 日期:
目录
• 局部枸橼酸抗凝概述 • 局部枸橼酸抗凝的临床应用 • 局部枸橼酸抗凝与其他抗凝方法的比较 • 局部枸橼酸抗凝的未来发展趋势 • 总结与展望
01
局部枸橼酸抗凝概述
定义与背景
定义
将枸橼酸钠与枸橼酸混合，配制成一定浓度的枸 橼酸盐溶液。
启动血液滤过
将患者血液引入血液滤过器，启动滤过速度，根 据患者病情和医生建议设置适当的血流速度和滤 过时间。
连接管路
将枸橼酸盐溶液与血液滤过器、血液管路连接， 确保密封不漏气。
监测和记录
在血液滤过过程中，监测患者的生命体征、电解 质、凝血功能等指标，记录滤过时间、滤过量、 使用的枸橼酸盐溶液量等信息。
详细描述
肝素是一种多糖类物质，通过与抗凝血酶结合而发挥抗凝作用。虽然肝素在CRRT治疗中应用广泛， 但其抗凝效果不甚理想，出血风险相对较高。局部枸橼酸抗凝则通过在透析器和血液管路中形成枸橼 酸钙，抑制凝血因子激活而发挥抗凝作用，具有更高的抗凝效果和更低的出血风险。
与华法林比较
要点一
总结词
华法林是一种口服抗凝药物，可有效预防血栓形成。 局部枸橼酸抗凝与华法林相比，起效更快、出血风险 更低。
04
局部枸橼酸抗凝的未来 发展趋势
新型局部枸橼酸抗凝剂的研究进展
新型局部枸橼酸抗凝剂的研发
01
目前，研究人员正在积极研发新型的局部枸橼酸抗凝剂，以进
一步优化其抗凝效果和安全性。
新型局部枸橼酸抗凝剂的实验研究
02
在实验中，新型局部枸橼酸抗凝剂已经显示出更加优越的抗凝
效果和更高的安全性。
新型局部枸橼酸抗凝剂的临床研究
CRRT的局部枸橼酸抗 凝
汇报人： 日期:
目录
• 局部枸橼酸抗凝概述 • 局部枸橼酸抗凝的临床应用 • 局部枸橼酸抗凝与其他抗凝方法的比较 • 局部枸橼酸抗凝的未来发展趋势 • 总结与展望
01
局部枸橼酸抗凝概述
定义与背景
定义
crrt枸橼酸抗凝原理
crrt枸橼酸抗凝原理Crrt（Continuous Renal Replacement Therapy）是一种连续性血液净化技术，用于危重病患者的肾脏替代治疗。
枸橼酸是Crrt中常用的抗凝剂，其作用原理包括以下几个方面：1. 抗血小板聚集作用：枸橼酸可抑制血小板聚集，减少血小板与血管内皮细胞的黏附，从而防止血小板凝结物的形成。
这对于Crrt中的血液循环至关重要，因为凝血过程中产生的血小板聚集会导致滤器堵塞，降低血液流动性能。
2. 钙离子络合作用：枸橼酸可以与血浆中的游离钙离子发生络合反应，产生可溶的钙盐，阻断血液凝固过程中依赖于钙离子的酶促反应。
这种络合作用可以有效地抑制血液凝固系统的活化，从而减少Crrt过程中的凝血风险。
3. 抑制补体激活：枸橼酸还可以抑制补体激活，减少炎症反应。
在Crrt过程中，炎症反应往往是导致滤器失效的主要原因之一、枸橼酸的抑制作用可以降低血液净化系统与宿主免疫系统的接触，减少炎症因子的释放和补体系统的激活。
4. pH调节作用：枸橼酸在体内代谢后会释放出碳酸氢根离子，使尿液呈现碱性，从而有助于调节体内酸碱平衡。
Crrt过程中，患者常常出现代谢性酸中毒的情况，通过使用枸橼酸作为抗凝剂，并调整枸橼酸的剂量，可以帮助纠正酸中毒状态。
总的来说，枸橼酸在Crrt中的抗凝原理主要包括抗血小板聚集、钙离子络合、补体激活抑制和pH调节等多个方面。
通过这些作用，枸橼酸可以有效地减少滤器堵塞和血凝块形成的风险，同时降低炎症反应的程度，提高Crrt的安全性和稳定性。
因此，枸橼酸被广泛应用于Crrt中，成为一种重要的抗凝剂。
枸橼酸抗凝
CRRT的局部枸橼酸抗凝
ACD anticoagulation in CRRT
中南大学湘雅三医院重症医学科
局部枸橼酸抗凝
• 用于CRRT抗凝已有20余年历史
Kidney Int 1990; 38:976–981. 2
局部枸橼酸抗凝的优点
• 使滤器和管路寿命延长
抗凝时的 滤器中空纤维
肝素
2020/3/16
代谢快，30分钟即可代谢完全
实际工作流程
常规肝素盐水预冲 根据病情需要选择模式及参数设置 前稀释方案 置换液中不含钙*
2020/3/16
9
枸橼酸局部抗凝方案说明
• 血滤机常规预冲
– 肝素盐水
• 根据患者病情选择适当治疗模式
– CVVH – CVVHD – CVVHDF
2020/3/16
枸橼酸局部抗凝方案
枸橼酸
Kidney International (1999) 56, 1578–1583
• 将抗凝局限在体外，出血风险降低
2020/3/16
Intensive Care Med (2012) 38:20–28
2020/3/16
凝血因子 血小板 钙离子
• 螯合离子钙 • 过程可逆
2020/3/16
2020/3/16
枸橼酸蓄积
枸橼酸在 体内蓄积
循环中 游离钙 离子水 平下降
心肌收缩力下降、 血管张力下降
血液低凝状态
• 测量体内游离钙子水平被用于监测是否存在体 内枸橼酸蓄积
2020/3/16
“钙离子隙”
2020/3/16
2020/3/16
• 总钙/游离钙 比值与血清 中的枸橼酸 水平有良好 的相关性
枸橼酸局部抗凝方案
ACD anticoagulation in CRRT
中南大学湘雅三医院重症医学科
局部枸橼酸抗凝
• 用于CRRT抗凝已有20余年历史
Kidney Int 1990; 38:976–981. 2
局部枸橼酸抗凝的优点
• 使滤器和管路寿命延长
抗凝时的 滤器中空纤维
肝素
2020/3/16
代谢快，30分钟即可代谢完全
实际工作流程
常规肝素盐水预冲 根据病情需要选择模式及参数设置 前稀释方案 置换液中不含钙*
2020/3/16
9
枸橼酸局部抗凝方案说明
• 血滤机常规预冲
– 肝素盐水
• 根据患者病情选择适当治疗模式
– CVVH – CVVHD – CVVHDF
2020/3/16
枸橼酸局部抗凝方案
枸橼酸
Kidney International (1999) 56, 1578–1583
• 将抗凝局限在体外，出血风险降低
2020/3/16
Intensive Care Med (2012) 38:20–28
2020/3/16
凝血因子 血小板 钙离子
• 螯合离子钙 • 过程可逆
2020/3/16
2020/3/16
枸橼酸蓄积
枸橼酸在 体内蓄积
循环中 游离钙 离子水 平下降
心肌收缩力下降、 血管张力下降
血液低凝状态
• 测量体内游离钙子水平被用于监测是否存在体 内枸橼酸蓄积
2020/3/16
“钙离子隙”
2020/3/16
2020/3/16
• 总钙/游离钙 比值与血清 中的枸橼酸 水平有良好 的相关性
枸橼酸局部抗凝方案
crrt枸橼酸抗凝原理
crrt枸橼酸抗凝原理
CRRT（连续肾脏替代治疗）是一种用于治疗重症患者肾功能不全的血液净化方法。
在CRRT中，为了防止血液在血管内部凝结，通常需要使用抗凝剂。
其中，枸橼酸是常用的抗凝剂之一。
枸橼酸抗凝原理主要有两个方面：
1.钙离子螯合作用：枸橼酸可以与血液中的钙离子结合，形成不
溶性的络合物，降低血液中的游离钙离子浓度。
钙离子在凝血
过程中起着重要的作用，通过降低钙离子浓度，可以抑制凝血
酶的形成，减少血液凝块的风险。
2.抑制凝血因子活化：枸橼酸可以抑制凝血酶的生成。
凝血过程
中，凝血酶是一个关键的酶，能够促使血浆中的凝血因子激活，
最终形成血凝块。
通过抑制凝血酶的生成，枸橼酸可以延缓凝
血过程，减少血液在CRRT过程中的凝聚风险。
需要注意的是，枸橼酸作为抗凝剂使用时需要注意剂量和监测患者的凝血功能。
过量的枸橼酸使用可能会导致出血等副作用。
因此，在CRRT过程中，医护人员需要根据患者的具体情况和凝血功能监测结果，调整枸橼酸的使用剂量，以确保适当的抗凝效果和凝血安全。
CRRT的枸橼酸局部抗凝
若HCO3-增加>10
需要确认枸橼酸输注部位，未直接进入患者体内
降低枸橼酸泵速25%，2-4h后重新测定
若测定仍不正常，再次降低25%
若Na+上升10或>155
需要确认枸橼酸输注速25%，2-4h后重新测定
若测定仍不正常，输注5%GS
并发症
代碱：枸橼酸转化为HCO3，1mmol枸橼酸=3mmolHCO3
动脉标本 >1.45 1.21-1.45 1-1.2 0.9-1.0 <0.9
糖钙调整 -6.1ml/h -3.1ml/h -+3.1 推注3.1后，+6.1
注意事项
若血泵停止数分钟以上，必要关闭两泵
若因病情需要停止血滤，应在重新开始时按照停止前的速度设置两泵
每次更换输液部位或管路后1-2h内应监测离子钙
抗凝监测：day1：Q2h×4，Q4h×4
day2：Q6-Q8h
静脉标本：滤器后血滤管路的游离钙（0.2-0.4mmol/L）
动脉标本：外周静脉或动脉游离钙（1.0-1.2mmol/L）
抗凝监测
静脉标本 <0.2 0.2-0.4 0.41-0.5 >0.5
枸橼酸调整 -5ml/h -+5ml/h +10ml/h
溶液中含HCO3
消化道丢失
含乙酸成分的静脉营养
治疗方法：增加酸负荷：生理盐水（PH 5.4）
总钙增加，而游离钙不变或降低：
枸橼酸负荷超过肝脏代谢及血滤清除
治疗：降低或停止枸橼酸10-30min，在以70%的前泵速开始
注意是否有大量输血时的枸橼酸负荷
血液进入体外循环后即加入枸橼酸
血液进入体内前补充游离钙
体外循环对血压进行抗凝，体内血液正常
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CRRT的局部枸橼酸抗凝
广西中医药大学附属瑞康医院重症医学科
精选课件
11
精选课件
最易发生凝血部位
CRRT通过血液的体外循 环实现对水和溶质的清除， 在整个体外循环管路中， 滤器是由中空纤维组成， 中空纤维官腔小，极易阻
塞而造成过滤器凝血T时必须进行抗凝治疗！
抗凝原则：
使用最小剂量的 抗凝剂保证CRRT 得以正常运行，
有出血风险存在患者：
5.3.3.1: 无枸橼酸禁忌症的病人，建议 CRRT时使用局部枸橼酸抗凝, 而不能不用
抗凝剂。2C
5.3.3.2: 高危出血危险因素的病人，CRRT
时避免 局部肝素化。 2C
精选课件
21
精选课件
22 2
精选课件
2323
➢ 钙在血浆的分布:
总钙 2.2 - 2.6 mmol/L
ACT延长100％
Citrate chelates free ionized Ca2+
枸橼酸
Citrate
Ca2+ 0.25-0.45mmol/L
枸橼酸血药浓度：3.0-5.0mmol/L
28
精选课件
28
Na3citrate
体外循环滤器
Ca2+ 前 citrate acid
citrate acid＋Ca2+ 络合物
离子钙 (50%)
1.1 - 1.3 mmol/L
参与凝血
蛋白结合钙 (40%)
0.95 - 1.2 mmol/L 结合钙 (~10%) (钙盐、磷酸钙)
~ 0.05 mmol/L
精选课件
24 24
体外循环浓度与凝血功能的关系
体外抗凝最佳Ca2＋浓度
0.25
0.45
0.1
0.33 0.4
0.56 Ca++ mmol/L 1.0
精选课件
6
CRRT常用的抗凝方法
普通肝素抗凝 肝素-鱼精蛋白抗凝 低分子肝素抗凝 局部枸橼酸抗凝 其他药物：如前列腺素-PGI2,PGE1，肝素类
似物-达那肝素 ，凝血酶抑制剂(重组水蛭 素r-Hirudin ,阿加曲班Argatroban，比伐 卢定Bivalirudin )
精选课件
77
5.3.2.1: 间断RRT，推荐用普通肝素或者 低分子肝素，而不是其它抗凝剂. 1C
5.3.2.2: CRRT，推荐使用枸橼酸局部抗 凝，而不是肝素. 2B
5.3.2.3: 有枸橼酸禁忌症的CRRT，建议 用普通肝素或低分子肝素，不用其它抗凝 剂. 2C
精选课件
20
Section 5: Dialysis Interventions for Treatment of AKI
这样既可起到体外循环抗凝作用，又不至 于影响体内凝血功能。
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27 2
Calcium-free dialysate
Calcium is infused through a separate central line to replace Ca2+ lost in ultrafiltrate
体外循环不凝血
3Na+ 3HCO3-
CO2+H2O
肝脏、肾脏、肌肉
Ca2+ citrate acid
线粒体内
1 mmol枸橼酸三钠 → 3mmol的Na+ + 3 mmol HCO3-
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29
枸橼酸溶液输注的途径
橼酸溶液独立输入，通过一个额外的输液 泵以三通接于CRRT管路的动脉端，或直接连 接于滤器前原肝素接头处。
in critically ill patients. Kidney Int 2005; 67: 2361-2367
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18
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19
Section 5: Dialysis Interventions for Treatment of AKI
凝血功能无障碍、无出血风险存在、未接 受全身抗凝的患者行RRT：
并且不影响膜的 生物相容性，
避免出血并发症 的发生。
目的： 延长CRRT的治疗时间
增加CRRT治疗剂量 减少凝血及所致的血液丢失 简化护理，降低护理工作量
降低治疗成本
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44
抗凝不充分，凝血风险大
抗凝越充分，出血风险越大
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55
理想的抗凝剂应具有的特点
➢ 抗凝药物用量小，维持体外循环有效时间长； ➢ 不影响或改善血滤器膜的生物相容性； ➢ 抗血栓作用强而抗凝作用弱； ➢ 药物作用时间短，且抗凝作用主要局限在滤器内； ➢ 监测方法简单、方便，最适合床边进行； ➢ 过量时有拮抗剂； ➢ 长期使用无严重不良反应。
将枸橼酸加入血液，枸橼酸可迅速络合血液 中离子钙，致使血液中钙离子浓度降低，出 现凝血功能障碍。只要再加入足量的离子钙， 凝血功能则能立即恢复正常。
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26 26
枸橼酸抗凝的原理
在体外循环中加入枸橼酸钠，显著降低局 部（滤器内）离子钙浓度，有效抑制凝血 过程，但当血液回输至体内前，通过补充 足够离子钙，使机体凝血功能保持正常。
凝血抑制 ACT延长1倍
浓度依赖
凝血不受影响
James MF,Roche AM.J-Cardiotho-rac-Vasc-Anesth,2004,18(5):581-586
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25
枸橼酸抗凝的原理
枸橼酸又称为柠檬酸，是人体内的一种生理 性物质。正常情况下血清中枸橼酸含量约为 0.1mmol/L。枸橼酸能与钙、镁等离子发生 络合反应，形成稳定的枸橼酸钙、枸橼酸镁。
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8
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9
肝素抗凝时的滤器中空纤维
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10
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11
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12
低分子肝素抗凝时的滤器中空纤维
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13
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15
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16
枸橼酸抗凝时的滤器中空纤维
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17
枸橼酸与肝素相比滤器寿命
Kutsogiannis DJ, Gibney RTN, Stollery D et al. Regional citrate versus systemic heparin anticoagulation for continuous renal replacement
作为前稀释置换液的碱基成分输入。
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30
枸橼酸局部抗凝示意图
滤器后
Calcium is infused through a separate central line to replace Ca2+ lost in ultrafiltrate
Post filter iCa2+ is monitored and used to titrate citrate rate
广西中医药大学附属瑞康医院重症医学科
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11
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最易发生凝血部位
CRRT通过血液的体外循 环实现对水和溶质的清除， 在整个体外循环管路中， 滤器是由中空纤维组成， 中空纤维官腔小，极易阻
塞而造成过滤器凝血T时必须进行抗凝治疗！
抗凝原则：
使用最小剂量的 抗凝剂保证CRRT 得以正常运行，
有出血风险存在患者：
5.3.3.1: 无枸橼酸禁忌症的病人，建议 CRRT时使用局部枸橼酸抗凝, 而不能不用
抗凝剂。2C
5.3.3.2: 高危出血危险因素的病人，CRRT
时避免 局部肝素化。 2C
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21
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22 2
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2323
➢ 钙在血浆的分布:
总钙 2.2 - 2.6 mmol/L
ACT延长100％
Citrate chelates free ionized Ca2+
枸橼酸
Citrate
Ca2+ 0.25-0.45mmol/L
枸橼酸血药浓度：3.0-5.0mmol/L
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28
Na3citrate
体外循环滤器
Ca2+ 前 citrate acid
citrate acid＋Ca2+ 络合物
离子钙 (50%)
1.1 - 1.3 mmol/L
参与凝血
蛋白结合钙 (40%)
0.95 - 1.2 mmol/L 结合钙 (~10%) (钙盐、磷酸钙)
~ 0.05 mmol/L
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24 24
体外循环浓度与凝血功能的关系
体外抗凝最佳Ca2＋浓度
0.25
0.45
0.1
0.33 0.4
0.56 Ca++ mmol/L 1.0
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6
CRRT常用的抗凝方法
普通肝素抗凝 肝素-鱼精蛋白抗凝 低分子肝素抗凝 局部枸橼酸抗凝 其他药物：如前列腺素-PGI2,PGE1，肝素类
似物-达那肝素 ，凝血酶抑制剂(重组水蛭 素r-Hirudin ,阿加曲班Argatroban，比伐 卢定Bivalirudin )
精选课件
77
5.3.2.1: 间断RRT，推荐用普通肝素或者 低分子肝素，而不是其它抗凝剂. 1C
5.3.2.2: CRRT，推荐使用枸橼酸局部抗 凝，而不是肝素. 2B
5.3.2.3: 有枸橼酸禁忌症的CRRT，建议 用普通肝素或低分子肝素，不用其它抗凝 剂. 2C
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Section 5: Dialysis Interventions for Treatment of AKI
这样既可起到体外循环抗凝作用，又不至 于影响体内凝血功能。
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Calcium-free dialysate
Calcium is infused through a separate central line to replace Ca2+ lost in ultrafiltrate
体外循环不凝血
3Na+ 3HCO3-
CO2+H2O
肝脏、肾脏、肌肉
Ca2+ citrate acid
线粒体内
1 mmol枸橼酸三钠 → 3mmol的Na+ + 3 mmol HCO3-
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枸橼酸溶液输注的途径
橼酸溶液独立输入，通过一个额外的输液 泵以三通接于CRRT管路的动脉端，或直接连 接于滤器前原肝素接头处。
in critically ill patients. Kidney Int 2005; 67: 2361-2367
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Section 5: Dialysis Interventions for Treatment of AKI
凝血功能无障碍、无出血风险存在、未接 受全身抗凝的患者行RRT：
并且不影响膜的 生物相容性，
避免出血并发症 的发生。
目的： 延长CRRT的治疗时间
增加CRRT治疗剂量 减少凝血及所致的血液丢失 简化护理，降低护理工作量
降低治疗成本
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抗凝不充分，凝血风险大
抗凝越充分，出血风险越大
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理想的抗凝剂应具有的特点
➢ 抗凝药物用量小，维持体外循环有效时间长； ➢ 不影响或改善血滤器膜的生物相容性； ➢ 抗血栓作用强而抗凝作用弱； ➢ 药物作用时间短，且抗凝作用主要局限在滤器内； ➢ 监测方法简单、方便，最适合床边进行； ➢ 过量时有拮抗剂； ➢ 长期使用无严重不良反应。
将枸橼酸加入血液，枸橼酸可迅速络合血液 中离子钙，致使血液中钙离子浓度降低，出 现凝血功能障碍。只要再加入足量的离子钙， 凝血功能则能立即恢复正常。
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枸橼酸抗凝的原理
在体外循环中加入枸橼酸钠，显著降低局 部（滤器内）离子钙浓度，有效抑制凝血 过程，但当血液回输至体内前，通过补充 足够离子钙，使机体凝血功能保持正常。
凝血抑制 ACT延长1倍
浓度依赖
凝血不受影响
James MF,Roche AM.J-Cardiotho-rac-Vasc-Anesth,2004,18(5):581-586
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枸橼酸抗凝的原理
枸橼酸又称为柠檬酸，是人体内的一种生理 性物质。正常情况下血清中枸橼酸含量约为 0.1mmol/L。枸橼酸能与钙、镁等离子发生 络合反应，形成稳定的枸橼酸钙、枸橼酸镁。
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肝素抗凝时的滤器中空纤维
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低分子肝素抗凝时的滤器中空纤维
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枸橼酸抗凝时的滤器中空纤维
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枸橼酸与肝素相比滤器寿命
Kutsogiannis DJ, Gibney RTN, Stollery D et al. Regional citrate versus systemic heparin anticoagulation for continuous renal replacement
作为前稀释置换液的碱基成分输入。
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枸橼酸局部抗凝示意图
滤器后
Calcium is infused through a separate central line to replace Ca2+ lost in ultrafiltrate
Post filter iCa2+ is monitored and used to titrate citrate rate