神经系统疾病诊断思路【实用精品】

神经系统疾病的 分析诊断
神经病学的特点
神经病学的特点：
• 疾病的复杂性 • 症状的多样性 • 诊断的依赖性 • 工作的风险性 • 疾病的难治性
神经病学的重要性：社会老年化、诊断手 断的提高、治疗方法的进步
分析诊断
• 定向诊断：确定是否为神经系统疾病，有
无神经系统的定位体征。
• 定位诊断：病变部位何在，即解剖诊断。
性肥大、肌强直等，无感觉障碍。
• 周围神经病变：感觉、运动和自主神经
障碍，表现为下运动神经元瘫。
• 脊髓病变：截瘫或四肢瘫，传导束性感
觉障碍，大小便功能障碍。
• 脑干病变：同侧颅神经症状，对侧肢体
障碍（交叉性运动-感觉障碍）。
常见症状和表现
• 小脑：共济失调、眼球震颤、构音
障碍和肌张力减低。
• 大脑半球：刺激性病灶可出现癫痫，
• 脱髓鞘性：急性或亚急性起病，缓解－
复发。
分析诊断
• 变性：隐袭起病，缓慢进展，但主要侵
犯某一系统，如ALS、AD、PD等。
• 外伤性：明确外伤史。 • 肿瘤性：缓慢起病、进行性加重。 • 遗传性：儿童或青春期起病，部分成年
期发病。
• 发育异常：
分析诊断
• 重点：定位诊断，是神经系统疾病
诊断的核心和基础，是神经系统疾 病诊断中最具有特色之处。
• 神经系统疾病主要临床表现：
感
神经系统疾病的分布
（1）局限性病变：如面神经麻痹。 （2）多灶性病变：MS、多发性脑梗。 （3）弥漫性病变：如播散性脑脊髓炎
和多发性硬化。代谢性脑病、GBS 等。 （4）系统性病变：运动神经元疾病、 亚急性联合变性、遗传性共济失调 等。
颅神经
概 论 (1)
1、颅神经分类： 感觉神经：Ⅰ、Ⅱ、Ⅷ 运动神经：Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ、Ⅺ、Ⅻ 混合神经：Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ 含副交感纤维的：Ⅲ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ
2、除了面神经和舌下神经只受对侧核上 纤维支配外几乎所有颅神经的运动核， 都受双侧核上纤维支配。
概 论 (2)
• 中脑：Ⅲ、Ⅳ • 桥脑：Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ • 延髓：Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ
– 其它：过敏、倒错、过度、异常
感觉障碍的定位诊断（1）
• 末梢型：多发性神经炎时，出现对称性
• 假性球麻痹：是双侧皮质脑干束损
害所致,核上性损害的特点
真假球麻痹的鉴别
真球
病变部位： Ⅸ、Ⅹ
咽反射：
消失
病理性脑干反射：
（掌颌反射） 无
假球
双侧皮质脑干束 存在
有
Ⅻ 舌下神经
中枢性瘫痪 周围性瘫痪
神经元： 上运动神经元 下运动神经元
病灶： 对侧
同侧
肌萎缩： —
+
肌纤颤： —
+
伴发症状： 偏瘫
面神经
中枢性 － － － ＋ ＋ ＋
Ⅷ 位听神经
• 由耳蜗神经和前庭神经二部分组成， • 耳蜗神经受损：耳聋、耳鸣 • 前庭神经受损：眩晕、眼震、平衡失调
Ⅸ舌咽、Ⅹ迷走神经
球麻痹即延髓麻痹：
• 三大主要症状：言语困难、发音困
难、进食困难。
• 真性球麻痹：是由于Ⅸ、Ⅹ颅神经
受损所致,核下性受损特点
中枢性（外侧膝状体后）：视觉障碍+ 瞳孔对光反射正常
Ⅲ动眼、 Ⅳ滑车、 Ⅵ外展
• 典型的症状:复视 . 体征:眼球运动障碍. • 动眼神经麻痹：
①上睑下垂；②外斜视和复视；③瞳孔散大； ④对光反射消失；⑤眼球向上、下、向内运 动受限。
• 瞳孔改变：
瞳孔散大：①动眼神经麻痹；②脑钩回疝 瞳孔缩小：Horner 氏征（瞳孔缩小、睑裂
不一定
感觉系统
感觉的分类
• 特殊感觉：视、听、嗅、味
• 一般感觉：
– 浅感觉：痛、温、触觉 – 深感觉：运动觉、位置觉、和振动觉 – 复合感觉：形体觉、两点辨别觉、定位
觉、图形觉、重量觉等。
感觉系统受损的临床表现
• 破坏性症状：
– 感觉缺失 – 分离性感觉障碍（痛、触觉分离）
• 刺激性症状：
– 疼痛： 主要是神经根、干病变受刺激所致
神经系统疾病的症状
• 缺损症状：如感觉丧失、肌肉瘫痪
等。
• 释放症状：如锥体束损害后瘫痪时
肢体的肌张力增高、腱反射亢进和 巴彬斯基征阳性；基底节病变所产 生的手足徐动症等。
神经系统疾病的症状
• 刺激症状：如癫痫、灼性神经痛等。 • 断联休克症状：指中枢神经系统局
部发生急性严重损害时，引起在功 能上与受损部位有密切联系的远隔 部位神经功能短时丧失。如脑休克、 脊髓休克等。
定位诊断
• 中枢性：
–脑部：脑实质（皮质、脑干、小 脑），脑膜。
–脊髓：上界和下界，髓内或髓外， 硬膜内或硬膜外。
定位诊断
• 周围性：
–颅神经：核性、核上性、核间性、 核下性。
–周围神经：根性、丛性、神经干、 末梢性。
– 肌肉：肌肉本身、神经肌肉接头
常见症状和表现
• 肌肉病变：肌无力、肌萎缩、肌痛、假
变小、眼球内陷、面部汗少）
Ⅴ 三叉神经
1. 中枢性和周围性感觉障碍 – 周围性：眼支、上颌支、下颌支 – 中枢性：洋葱皮样，中心部位为脑干 的上端，周边部位为脑干的下端。
2.角膜反射： 三叉神经传入、面神经传出，三叉神经 受损角膜反射减弱或消失.
皱额 皱眉 闭眼 露齿 鼓腮 吹哨
周围性 ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋
视神经（2）
• 两侧视网膜鼻侧半的纤维进行交叉，而
来自两颞侧半的纤维不交叉，然后组成 视束。
• 瞳孔对光反射纤维经视神经、视束、上
丘臂、中脑上丘。在外侧膝状体前就分 出至脑干的四迭体上丘。
• 黄斑部视觉受双侧支配（黄斑回避）
视神经（3）
视觉损害的定位：
周围性（外侧膝状体前）：视觉障碍+ 瞳孔对光反射障碍
是从神经系统损害后出现的症状和体征， 结合神经解剖、推断其受损的部位。
• 定性诊断：决定病变的性质和病因，即病
因诊断。（血管性、感染性、脱髓鞘性、 变性、外伤性、遗传性、占位性、发育异 常等）
分析诊断
• 血管性：急性起病，速达高峰。 • 感染性：急性或亚急性起病，数日至数
周发展至高峰。少数暴发性起病，数小 时至1天达高峰。伴有感染症状。
破坏性病灶出现瘫痪。
• 基底节区：表现为肌张力的改变
（增高或减低），运动异常（增多 或减少），震颤。
注意事项
1、尽量用一个病灶来解释患者的全 部临床表现。
2、首发症状往往是病变的始发部位。 3、并非临床上所有的体征均有相应
的病灶存在（颅高压时的外展神经 麻痹），头颅MRI有明确的病灶但 病人却无相应的症状和体征（无症 状性脑梗塞）。