校本部农村留守儿童基本情况排查汇总表
农村留守儿童基本情况汇总表及花名册(自动汇总套表)
户数
人数
户数 人数 户数 人数 户数 人数
人数
学校3 学校4 学校5
学校6 学校7 学校8
学校9 学校10 学校11
学校12
合计
0
0
0
0
0
0
00Βιβλιοθήκη 0查台账（05月）
党员帮扶工作情况
在职党员（含教师 、村干部）
未在职农村党员
本月安全隐患排查整治 情况
涉及留 守儿童
人数
目前发动参 与帮扶未在 职农村党员
“四个一批”及隐患排查台账（05月）
“四个一批”工作情况
党员帮扶工作情况
乡镇
学校1 学校2
劝返父母监护儿童 劝导父母携带外出 落实委托监护照料 机构临时管护照料 在职党员（含教师
一批
共同生活一批
一批
一批
、村干部）
涉及留守 涉及留 涉及留守 涉及留 涉及留守 涉及留 涉及留守 涉及留 目前参与帮
儿童家庭 守儿童 儿童家庭 守儿童 儿童家庭 守儿童 儿童家庭 守儿童 扶在职党员
人数
涉及留 守儿童
人数
排查出安全 隐患数据
整改数据
备注
0
0
0
0
0
乐清市农村留守儿童基本情况汇总表
乐清市农村留守儿童基本情况汇总表
学 校：
父母外出情况 序号 姓 名 班级 出生年月 性别 时间 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
1.留守儿童是指外出务工连续三个月以上的农民托留在户籍所在地家乡，由父、母单方或其他亲属监护接受义务教育的适龄儿童少年； 2.表中“地点”填写格式为市县区（如：温州乐清），“联系电话”栏所填内容为可接通电话； 3.关注的主要问题：主要集中在亲情关怀、生活照顾、家庭教育、安全保护等方面。
父亲外出 地点 联系电话 时间
母亲外出 详细地址 联系电话
监护形式
关注的 主要问 题
结对人） 姓名 职业
变动情况
学校留守儿童检查表
接及相关安全宣传工作，1-2月收集万名教师大家访中关爱留困儿童的资料。（以相关文件、会议记录、信息简 10分 报、图片等为依据。）以上会议记录但凡出现一次或多次一笔代过，未体现详细工作安排的，发现一次扣1分，
发现2次扣2分，以此类推，扣完以0分计。
收集“建立与市范围内流出地或流入地乡镇沟通协调机 做好排查建档、风险评估以及在校农村留守儿童困境儿童假期移交管理工作得2分。以相关文件、台账、交接资料等为依据
10分
取措施清除隐患（10分）。
属实。
按“一户一档”（学校为“一生一档”）要求建立农村留守儿童困境儿童个人信息档案，随机抽查5份留守儿童或困境儿童
“一户一档”或“一生一档”管理：按一户一档 的档案为依据，内容包含《贵州省农村留守儿童困境儿童基本情况登记表》、《留守儿童困境儿童风险评估表》、《信息
要求建立包含《贵州省农村留守儿童困境儿童基 变更记录表》、《三方委托监护协议书》、帮扶相关资料（帮扶责任书、帮扶资料等）、日常走访关爱记录（走访中安全
20分
规范工作档案:建立包含市、区、同级党政安排 未建立规范的2020以来的包含上级或同级党政安排部署留守儿童困境儿童工作的文件扣2分；装档混
7
部署留守儿童困境儿童工作的上级政策文件等， 建立规范的工作档案和对象台账并实行动态管理
乱统一扣2分；《农村留守儿童基本情况核查汇总表》、《农村留守儿童花名册》、《重点对象花名 册》、“四个一批”工作台账、《农村留守儿童增减情况登记表》、《困境儿童及孤儿花名册》等台
辖区内强制报告承诺书未全部签订扣5分；不清楚报告事项内容扣5分；发生强制报告事件或发生强制报告事件责任单位及人 员未切实履职扣100分。以签订的强制报告承诺书、报告记录等为依据。 说明：村、学校除了留存单位的承诺书外，还应有个人强制报告承诺书。
留守儿童基本情况调查表
存在的问题
1、留守学生人数较多，学校力不从心
2、制度不够完善，资金到位不够
3、家庭教育观念错误，家长素质要提高
4、社会不良环境对他们的影响使学校教育大打折扣
举例说明：赌博风气的蔓延，单亲家庭增多，拜金主义的盛行，色情网吧，娱乐场所给青少年健康成长带来了极坏的影响
采取的措施
1、建设“留守儿童”活动室
2、组织班主任定期上门家访
3、对优秀“留守儿童”予以物质和精神表彰
4、密切联系新闻媒体，广播电台呼吁社会对“留守儿童”的重视
举例说明：每学期开学，学校落实好“留守儿童”各项制度，登记好“留守儿童”各方面情况，有针对性的在学期中开展普遍性活动与个体活动，并邀请“留守儿童”家长与学校聘请的专家进行面对面的交流与沟通，解决家教中存在的问题。
留守儿童基本情况调查表
填表学
留守儿童总人数
136
1、领导重视，加强管理
2、健全制度，落实责任
3、开展各项活动，丰富学生生活
4、加强社会教育与学校家庭构建教育网络体系
举例说明：1.建立留守儿童档案
2.建立家校联系制度
单亲家庭人数
42
孤儿
2
残疾人数
无
双女户人数
56
新华小学留守儿童基本情况调查统计表(1)
省份
江苏 浙江 浙江 浙江省 浙江省 陕西省 浙江省 广州省 上海市 松江区 叶谢镇 浙江省 杭州市 萧山区 浙江省 浙江省 慈溪市 横河镇 江苏省 无锡市 嚓桥安 福建省 福建市 兴宁镇 浙江省 慈溪市 狮桥镇 河北省 廊坊市 浙江省 温州市 浙江省 台州市 江苏省 无锡市 广东、 中山古 镇 广东东 莞 广东朝 州 广东朝 州 浙江、 慈溪市 师桥
省份
浙江温 州瑞州 遵义电 力公司 广东东 莞茶山 广东东 莞清溪 广东东 莞长安 江苏昆 山 浙江虾 场 厦门杏 北路大 锦工贸 浙江省 慈溪市 观海卫 浙江省 慈溪市 观海卫 浙江省 观海卫 镇唐下 浙江省 慈溪市 师桥工 浙江省 慈溪市 观海卫 浙江省 慈溪市 师桥镇 浙江省 宁波市 骆驼镇 浙江省 慈溪市 观海卫 浙江省 慈溪市 观海卫 浙江省 慈溪市 观海卫 浙江省 慈溪市 胜山 浙江省 台州市 玉环县 江苏省 无锡市 嚓桥安 广东省 贵港 浙江省 慈溪市 海威镇 福建省 厦门市 浙江省 温州市 浙江省 温州市 浙江省 宁波市 浙江省 宁波市
父亲基本情况 外出地点 就读 年级 姓名
黎开华 袁飞友 龙玉贵 兰定全 袁立成 刘昌书 杨万祥 周福军 付德玉 李兴富 吴国友 吴国珍 雷国秀 祝国忠 曾志书 付德稀 谢泽书 蔡永福 李天宇 卢怡先 王兴春 陈万全 谢泽轮 卢德福 徐德中 徐德中 吕银珍 徐成华
母亲基本情况 外 出 在外 时 职业 间 外出地点 姓名 联系电话 外出 在外 具体 时间 职业 省份 市（县 、区）
具体 市 （县
魏齐军 袁立鹏 龙骏业 柳兰馨 袁慧婷 解仪林 杨尚鸿 周静 付倩 李官烨 刘沿才 王涵 卢艳 祝楠 赵露 付豪 谢朝恒 蔡庆梅 李玉昱 宋金遥 杨靓颖 周 波
男 男 男 女 女 女 男 女 女 男 男 男 女 女 女 男 男 女 男 女 女 男 男 男 男 女 女 女
农村留守儿童统计表 附件
附件3
填报时间：
王帅
单位负责人（签名）：
注：1.此次排查指标填报数据均为义务教育阶段农村留守儿童人数。
此表依据《附件2》填写
2.表间勾稽关系： 1列=2列+3列； 5列=6列+9列=7列+8列+10列+11列=12列+13列+14列=15列+16列+17列+18列=19列+20列+21列=22列+23列+24列+25列+26列；6列=7列+8列；9列=10列+11列。
3.指标解释：①农村留守儿童：因父母双方外出务工或一方外出务工另一方无监护能力,无法与父母正常共同生活的义务教育阶段农村户籍未成年人；②患病：指患有重特大疾病或严重精神障碍；③无监护能力：留守在家的父亲或母亲因重病、重残等原因丧失监护能力。
4.监护情况评估：①较好：委托监护人较好履行监护职责，留守儿童生活、教育、身心健康等方面得到较好保障；②一般：委托监护人能基本履行监护职责，留守儿童生活、教育、身心发展等方面得到基本保障，但未成年人有产生行为偏差、心理失衡等情况的潜在风险。
③差：无人监护、父母一方外出务工另一方无监护能力或委托监护人监护教育能力不足，留守儿童生活、教育、身心发展得不到有效保障，极易或已经出现行为偏差、心理失当、辍学、外出流浪乞讨等非正常情况。
5.此表填好后，于10月30日前上传至：ahmcjjk@ ，同时将加盖校印的纸质表格后，送教育局基教科。
村小（教学点）以校为单位报中心小学，然后由中心小学复制、粘贴汇总在一个表格上，统一上传、报送。
农村义务教育学校留守儿童基本情况排查汇总表
安徽省亳州市蒙城县__许疃镇_______(乡镇、办事处、工业园区
2016.10.28单位：人。
农村留守儿童摸底排查表格 (3)
吉林省农村留守儿童花名册
填报单位：（盖章） 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 姓名 赵伟涵 王淳 李欣桐 宋思彤 张运洲 耿瑞红 李诗辰 汪佳霖 性别 民族 女 女 女 女 男 男 女 女 满族 汉族 汉族 蒙古 汉族 汉族 汉族 满族 汉族 满族 汉族 汉族 汉族 汉族 蒙古 满族 满族 汉族 汉族 满族 出生日期 户籍地 是否 登记 户口 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 深圳 日本 日本 抚顺 天津 东丰 福建 天津 父亲务 母亲务 健康状 就学情况 寄宿情况 工地点 工地点 况 （外）祖 父或母无 亲朋监护 无人监护 父母监护 监护能力 幼儿园 沈阳市 幼儿园 幼儿园 幼儿园 幼儿园 健康 祖父 祖父 祖父 祖父 外祖父 祖父 祖父 祖父 祖父 祖父 祖父 残疾 祖父 祖父 祖父 祖父 祖父 外祖父 祖父 外祖父 祖父 实际监护情况 填报时间： 村（居）委会联系人 备注 姓名 联系电话
大连市 大连市 幼儿园 美国 美国 幼儿园 幼儿园 幼儿园
21 孙鑫女ຫໍສະໝຸດ 汉族2010,6,22
东丰县横道河镇长兴村
是
沈阳市
幼儿园
祖父
复核人（签字）：
填表人（签字）：
9
2012/4/15 辽宁清原满族自治县 2012/6/5 东丰县横道河镇双合村 2011,9,12 2011,1,13 2011,9,4 2011,11,18 2011,6,4 2010,12,24 2010,8,30 2010,2,18 2008,7,21 2008,11,10 2010,6,22 2009,9,21 2010,1,8 2009,9,16 2009,11,29 2010,10,21 20111,5,27 2011,5,20 东丰县横道河镇双合村 东丰县横道河镇治安村 东丰县横道河镇荒营村 东丰县横道河镇荒营村 东丰县横道河镇治安村 东丰县横道河镇治安村 东丰县横道河镇荒营村 东丰县横道河镇双合村 东丰县横道河长兴村 东丰县横道河镇双合村 东丰县横道河镇和平村 东丰县横道河镇枫林小区 东丰县横道河镇治安村 东丰县横道河镇荒营村 东丰县横道河镇良善村 东丰县横道河镇双合村 东丰县横道河镇双合村 东丰县横道河镇双合村
广西农村留守儿童基本情况排查汇总表
42
43
单位负责人（签名）：填表人（签名）：复核人（签名）：
注：表间勾稽关系：1列=2列+5列+8列=11列+12列+13列+14列+15列+16列+17列+18列=19列+20列=21列+22列=23列+24列+25列=26列+27列+28列+29列=30列+31列+32列;2列=3列+4列；5列=6列+7列；8列=9列+10列；13列+1418
19
20
21
22
健康状况
实际监护情况
监护情况评估
家庭经济来源
救助帮扶情况
备注
健康
残疾
患病
祖父母、外祖父母
亲戚朋友
无人
监护
父或母无监护能力
较好
一般
差
打工
种养
殖业
政府
救助
亲朋
接济
其他
低保
临时救助
医疗
救助
住房
救助
其他
救助
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
附件3
农村留守儿童基本情况排查汇总表
单位：（盖章）填报时间：单位：人
地区
总人数
其中：
就学情况
户籍情况
义务教育在校生
寄宿情况
0-5周岁
6（含）－13岁
14（含）－16岁
未入园
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附件3
填报单位
侯家岗填报时单位：农村留守儿童基本情况排查汇总表
单位负责人（签名）： 汪恒龙 填表人（签名）： 吴仁仲 复核人（签名）：汪恒龙注：1.此次排查指标填报数据均为0-16岁农村留守儿童人数，不满十六周岁农村留守儿童年龄计算时间截止为2016年7月31日。
各年龄段农村留守儿童按排查时实际年龄划分和填报。
2.表间勾稽关系：1列=2列+5列+8列=11列+12列+13列+14列+15列+16列+17列+18列=19列+20列=21列+22列+23列=24列+25列=26列+27列+28列+29列=30列+31列+32列；2列=3列+4列；5列=6列+7列；8列=9列+10列；13列+14列=24列+25列。
3.指标解释：①农村留守儿童：因父母双方外出务工或一方外出务工另一方无监护能力，无法与父母正常共同生活的不满十六周岁农村户籍未成年人；②患病：指患有重特大疾病或严重精神障碍；③无监护能力：留守在家的父母或母亲因重病、重残等原因丧失监护能力。
4.监护情况评估：①较好：委托监护人较好履行监护职责，留守儿童生活、教育、身心健康等方面得到较好保障；②一般：委托监护人能基本履行监护职责，留守儿童生活、教育、身心发展等方面得到基本保障，但未成年人有产生行为偏差、心理失当等情况的潜在风险。
③差：无人监护、父母一方外出务工另一方无监护能力或委托监护人监护教育能力不足，留守儿童生活、教育、身心发展得不到有效保障，极易或已经出现行为偏差、心理失当、辍学、外出流浪乞讨等非正常情况。
5.辍学：义务教育阶段辍学的农村留守儿童；不在学：14岁至16岁未在学的农村留守儿童。