20180130贫困户扶贫政策及帮扶责任落实情况调查表
2018年度贫困对象动态管理情况统计汇总表
茨菇村
菠萝登村
交邑村
张家社区
保场社区
土官社区
苏家社区
査邑社区
菠萝社区
五楼社区
乡镇小计
摆榔社区
大中村
尖山村
鸡茨村
乡镇小计
万兴村
长浪坝
写寨村
中山村
东安村
大水村
牛汪塘
乡镇小计
平场子
水长村
兵斗村
九条沟
小官市
永保
大山脚
大箐脚
七0七
乡镇小计
绿水村
太平社区
田头村
莽林社区
蒋家村
地理村
李山村
椅子山村
兴华村
小计
户
人
2014年
加
少
组织参 与动态 管理工 作人员
人员经费
其中入 户调查 、信息 采集、 动态调 整和问
其中信 息录入 工作组
织
投入经 费
组织培训
组织各 级培训
班
培训工 作人员
备注
人
人
人
人
人
万元
期
人次
芒别社区
芭蕉林村
大田坝村
新街村
乡镇小计
太和社区
黄家寨村
杨柳村
老麦村
茨桶村
红谷村
清河村
乡镇小计
小计
户
人
0
0
2014年
户
人
0
0
整户清退 已脱贫
2015年
2016年
户
人
户
人
0
0
0
0
2017年
户
人
0
0
保山市2018年度贫困对象动态管理情况统计汇总表
贫困户扶贫政策及帮扶责任落实情况调查表
贫困户扶贫政策及帮扶责任落实情况调查表1..受访户2017年获得了哪些帮扶措施？（可多选）：___________①产业扶贫；②就业扶贫；③易地扶贫搬迁；④农村危房改造；⑤扶贫小额信贷；⑥低保救助；⑦健康扶贫；⑧其他帮扶措施：___________；⑨没有获得帮扶。
2.如获得产业扶贫项目支持：（1）参加产业扶贫项目的方式是：_____（可多选）①直接获得生产补贴，发展家庭生产经营；②用政府支持资金组建合作社，或加入合作社和企业生产经营；③政府支持资金给合作社或企业使用，自己只享受分红收益；④政府支持资金给合作社或企业使用，自己既享受分红收益，又为其提供原料、产品或打工；⑤其他方式__________。
（2）如选①，产业补贴资金为______；发展产业实际获得的毛收入为：____________；实际支出为：_________；发展的产业是否能够为贫困户带来长期稳定增收：_______①能；②不能。
（3）如选③、④，政府为您家在合作社或企业入股的股金是多少?______；分红的金额每年是多少？_______；分红占入股股金的比重：_________；分红有没有落实？______①有；②没有。
如“没有”，原因是什么？_______________________________。
3.如获得了就业扶贫帮扶：（1）家里有没有人参加过劳动力技能培训？_______①参加了；②没参加。
培训产生了什么效果？__________（可多选）①改进了种养方法；②实现了务工就业；③开始创业；④与以往没什么变化。
（2）就业扶贫项目有没有帮助家里劳动力实现就业？_______①有；②没有。
如实现就业，是不是公益性岗位？____①是公益性岗位；②不是公益性岗位。
4如获得了易地扶贫搬迁项目支持：（1）是否住进了新房？__________①是；②否。
如没有入住，原因是什么？_______。
①项目未完工；②已完工，还在办理房屋交接手续；③已交接，尚未装修；④生活居住、教育医疗和家庭经营、务工不方便。
贫困户调查问卷模板
尊敬的受访者：您好！为了更好地了解贫困户的生活状况、需求以及相关政策落实情况，我们特开展此次问卷调查。
您的宝贵意见将对我国扶贫工作提供重要参考。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的姓名：（请填写）2. 您的性别：（单选题）A. 男B. 女C. 其他3. 您的年龄：（请填写）4. 您所在的地区：（请填写）5. 您的家庭人口数：（请填写）二、家庭经济状况6. 您家庭年人均可支配收入：（请填写，单位：元）7. 您家庭主要收入来源：（多选题）A. 农业B. 工业C. 服务业D. 个体经营E. 租赁收入F. 其他（请填写）8. 您家庭主要生活开支包括：（多选题）A. 食品B. 衣物C. 住房D. 医疗E. 教育F. 交通G. 其他（请填写）9. 您家庭是否有因病致贫、因灾致贫的情况？（单选题）A. 是B. 否三、居住条件10. 您家庭的住房类型：（单选题）A. 砖混结构B. 砖木结构C. 木结构D. 土木结构E. 其他（请填写）11. 您家庭的住房面积：（请填写，单位：平方米）12. 您家庭住房是否存在以下问题？（多选题）A. 门窗破损B. 墙体裂缝C. 漏雨D. 漏风E. 其他（请填写）四、教育状况13. 您家庭中有多少名在校学生？（请填写）14. 您家庭学生就读学校类型：（多选题）A. 公办学校B. 民办学校C. 职业学校D. 其他（请填写）15. 您家庭学生教育费用来源：（多选题）A. 家庭自筹B. 政府补贴C. 社会捐助D. 其他（请填写）五、医疗状况16. 您家庭中有多少名成员患有慢性病？（请填写）17. 您家庭医疗费用主要来源：（多选题）A. 自费B. 新农合C. 城乡居民医保D. 其他（请填写）18. 您家庭在过去一年内因疾病花费了多少？（请填写，单位：元）六、社会保障状况19. 您家庭是否享受以下社会保障政策？（多选题）A. 最低生活保障B. 特困供养C. 临时救助D. 养老保险E. 医疗救助F. 其他（请填写）20. 您家庭对以上社会保障政策的满意度：（单选题）A. 非常满意B. 满意C. 一般D. 不满意E. 非常不满意七、其他21. 您认为目前扶贫政策对您家庭有哪些帮助？（请填写）22. 您认为目前扶贫政策还存在哪些不足？（请填写）23. 您对扶贫工作的建议和意见：（请填写）感谢您抽出宝贵时间填写本问卷，祝您生活愉快！。
贫困户表(入户调查表)
□缺土地
□交通条件落后 □自
□缺劳力 □缺发展资金□缺土地
□交通条件落后 □自身发
A12 劳动 能力
A13 务工 状况
A14
A15
A16 A17 是 A18 A15 A20
务工 是否参 参加城 否劳动 政 是否 是否参
时间 加新型 乡居民 力转移 治 现役 加城镇
农村合 基本养 就业 面 军人 职工养
□三轮或四轮农用车
□家用汽车
□农机具
□固定电话 □手机
□助力
□是
□否
建房时间（年份） 房屋主要结构
□有 □柴草
□无 □干畜粪
□煤炭
易地扶贫搬迁情况
□清洁能源
□其它
□钢筋混凝土□砖混材料□砖瓦砖木， 窑洞 □竹草土坯、土窑洞□其他
砖、石
A41 全家工资性收入（元）
A38 家庭年收入（元） A39 家庭年人均纯收入（元） A40 财产性收入（元） A45 各类补贴（元） A45a 领取计划生育金（含“少生快富”和 “奖励扶助”（元） A45c 领取养老保险金（元）
A45d 新农全报销医疗费（元） 5、其它指标 A46 商品用经济作物面积（亩） A48 经度 ( 经度格式如 :104.6527471) A50 海拔高度（米） A52 是否军烈属
□是
□否
A42 家庭年纯收入（元） A43 全家生产经营性收入（元） A44 家庭生产经营性支出（元）
A45b 领取低保金（元）
A34 有无卫生厕所 A35 主要燃料类型 4、收支情况（ 2015 年末） A37 未偿还（贷）款（元）
.
实用文档
二、生产生活条件
A22 林地面积（亩） A22a 退耕还林面积（亩） A22b 林果面积（亩） A23 牧草地面积（亩） A24 水面面积（亩）
贫困户帮扶情况表
贫困户帮扶情况表
单位名称： 一、家庭情况 耕地（亩） 所在镇（街）/ 家庭 劳动力 是否低 村 人口 （人） 保户 水田 旱地 山地 数量（间） 住房 结构 面积（m2） 填报日期：
二、家庭成员 姓名 性别 年龄 与户主关系 身份证号码 身体状况 劳动能力 收入 （元/年） 每人 合计 户主本人
三、帮扶情况 致贫原因 脱贫意愿 制定措施 计划投入资金 （元）
已 投 入 资 金 元 ) (
帮生产 帮生活 帮务工 合 计
是否已脱贫 目前已落实帮扶措施和 发展项目情况 被帮扶户签名
注：表中数据统计至4月20日；此表请于497393，电子邮箱：p13833@。（表格可在“高要扶贫信息网”下载）
帮扶干部签名：
镇主要领导签名：
单位主要领导签名：
社会组织2018年至2019年度开展扶贫帮扶情况统计表.doc
社会组织2018年至2019年度
开展扶贫帮扶情况统计表
填报单位（盖章）：填报人：填表日期：年月日社会组织名称联系人
邮箱联系电话
截至2018年底，在我市开展，已经完成或正在实施的扶贫项目及帮扶措施落实情况扶贫项目（或帮扶活动）名称：
实施地点：（精确到村）
实施时间（从××开始至××结束）
项目资金（）：
（有多个项目请依次列举，可另附纸张）
截至2018年底，为我市贫困地区捐资、捐物情况物资规模：
资金数量：
捐助地点（精确到村）：
捐助时间：
(有多个项目请依次列举，可另附纸张）
2018年参与贫困县区开展脱贫帮扶相关的专业（技能）培训、专业知识讲座、捐助等活动情况培训（或讲座）名称：
活动地点：
培训次数：
培训人数：
捐助资金（或物资）折合（万元）：
计划2019年开展的项目项目名称：
项目资金或规模：
实施地点：
实施时间（）：
(有多个项目请依次列举，可另附纸张）
其他待说明事项。
砀山县贫困户(脱贫户)调查表
□其他
四、两不愁、三保障情况
一、两不愁情况
家庭是否吃穿不愁
□是 □否
二、三保障情况
1.是否有
学龄青少
年：
□是 □否
就读学校：□义务教育阶段在读人； □义务教育阶段辍学人；
□高中（职校、中专）在读人； □大学在读人。
义务教育阶段
辍学原因：
□家庭负担不起 □不想上学 □犯错被开除
□身体条件不允许（残疾、生病、做手术等） □其他：
是否了解建档立卡贫困家庭在校生教育资助政策：
□是 □否
□是 □否
□是 □否
2．
□是，做具体说明：
是否被列入危房改造计划：
□是 □否
3.是否易地扶贫搬迁户
□是 □否
□是 □否
2016年搬迁户是否能在安置地正常生产生活：
□是 □否
2017年搬迁户是否已完成建设：
对驻村扶贫工作队是否满意：
□满意 □不满意，原因：
对帮扶成效是否满意：
□满意 □不满意，原因：
村里是否有比贫困户更困难的家庭未被评为贫困户：
□没有 □有，姓名：
村里是否有比贫困户更困难的家庭未被评为贫困户：
□没有 □有，姓名：
经过扶贫，村里基础设施和基本公共服务是
否有所改善
□是 □否
对村里基础设施和基本公服务是否满意：
砀山县贫困户（脱贫户）调查表
户主姓名：
脱贫
条件
□未脱贫,拟脱贫年度：，贫困户属性：□低保贫困户 □五保贫困户 □一般贫困户
□已脱贫，脱贫年度：，农户属性：□低保户 □五保户 □一般农户
一、精准识别
整户识别情况
2018年度补贴受益对象和落实情况表1月12月
52H12099[52H18010128]
5204250317000014
伍紹芬
紫云县水塘镇沙戈村翁落组
饲料粉碎机
9FC-20
乐山市井研县城北机械制造有限公司
1
210
2017
2018/1/17 14:45:18
第二批
52H12221[无]
5204250317000015
杨乔兰
紫云县水塘镇桥头村屯脚湾组
1
800
2017
2018/7/5 15:35:18
第四批
52ZS180406455[521803295A5216]
5204250217000013
郭志学
紫云县猫营镇黄土村半边山组
微耕机
1WG4.0-105FQ-ZC
重庆宗申巴贝锐拖拉机制造有限公司
1
800
2017
2018/7/5 15:38:17
第四批
52ZS180406457[521803295A5217]
5204250217000014
欧廷华
紫云县猫营镇沙坎村沙坎组
微耕机
1WG4.0-105FQ-ZC
重庆宗申巴贝锐拖拉机制造有限公司
1
800
2017
2018/7/5 15:41:44
第四批
52ZS180406466[521803295A5227]
1
800
2017
2018/7/5 15:48:06
第四批
52ZS180406486[521803285A5248]
5204250217000018
施安华
紫云县猫营镇大平寨村竹林寨组
微耕机
1WG4.0-105FQ-ZC
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贫困户扶贫政策及帮扶责任落实情况调查表
1..受访户2017年获得了哪些帮扶措施？（可多选）：
___________①产业扶贫；②就业扶贫；③易地扶贫搬迁；④农村危房改造；⑤扶贫小额信贷；⑥低保救助；⑦健康扶贫；⑧其他帮扶
措施：___________；⑨没有获得帮扶。
2.如获得产业扶贫项目支持：
（1）参加产业扶贫项目的方式是：_____（可多选）①直接获
得生产补贴，发展家庭生产经营；②用政府支持资金组建合作社，
或加入合作社和企业生产经营；③政府支持资金给合作社或企业使用，自己只享受分红收益；④政府支持资金给合作社或企业使用，
自己既享受分红收益，又为其提供原料、产品或打工；⑤其他方式
__________。
（2）如选①，产业补贴资金为______；发展产业实际获得的毛收入为：____________；实际支出为：_________；发展的产业是否能够为贫困户带来长期稳定增收：_______①能；②不能。
（3）如选③、④，政府为您家在合作社或企业入股的股金是多少?______；分红的金额每年是多少？_______；分红占入股股金的
比重：_________；分红有没有落实？______①有；②没有。
如“没有”，原因是什么？_______________________________。
3.如获得了就业扶贫帮扶：
（1）家里有没有人参加过劳动力技能培训？_______①参加了；
②没参加。
培训产生了什么效果？__________（可多选）①改进了
种养方法；②实现了务工就业；③开始创业；④与以往没什么变化。
（2）就业扶贫项目有没有帮助家里劳动力实现就业？_______①有；②没有。
如实现就业，是不是公益性岗位？____①是公益性岗位；②不是公益性岗位。
4如获得了易地扶贫搬迁项目支持：
（1）是否住进了新房？__________①是；②否。
如没有入住，原因是什么？_______。
①项目未完工；②已完工，还在办理房屋交接手续；③已交接，尚未装修；④生活居住、教育
医疗和家庭经营、务工不方便。
⑤其他：______________________。
（2）新房人均面积是否超过25平米？__________①超过；②
未超过。
若超过，请说明是否有其他原因：
________________________。
（3）易地扶贫搬迁政府补贴了多少？__________。
自己负担了多少？______________。
是否造成了负债？_____①是；②否；若是，负债______①1万以下；②1-3万；③3-5万；④5万以上。
（4）易地扶贫搬迁后是否有后续帮助措施？____①有；②没有；目前是否解决了就业问题或有可持续发展的产业？____①解决；②
未解决。
5.如享受了农村危房改造项目支持：
（1）住房是哪一年改造的？____________。
改造后，县里有没有进行鉴定？______①有；②没有。
（2）改造住房政府补贴了多少？__________。
自己负担了多少？______________。
是否造成了负债？_____①是；②否；若是，负债______①1万以下；②1-3万；③3-5万；④5万以上。
6.如获得扶贫小额信贷支持：
（1）贷了多少钱？________元；贷款年限_______年；银行有
没有要求抵押和担保？_________①有；②没有。
（2）贷款利息是如何支付的？_____①全部由政府补贴；②政
府补贴一部分，个人支付一部分；③全部由个人支付。
（3）贷款方式是：________。
①户贷自用；②户贷企用。
如为户贷自用，贷款用途是_____；①用于发展产业；②还欠账；③生活消费；④看病；⑤其他。
通过户贷自用发展产业每年大约可以实现
增收_______元。
若为户贷企用，是否知道自己的贷款入股到了哪家企业？____
①知道；②不知道；贷款企业的主要经营范围是什么？____①知道；
②不知道；您家通过户贷企用每年可以分红_______元，2017年有
没有得到分红？___①得到；②没得到；若没得到分红，原因是：
____________。
7.如有家庭成员享受了低保：
（1）你家共有几人享受低保？_____。
每年共发放低保______元。
（2）若非整户享受低保，你认为家里其他人还应该享受低保吗？____①应该；②不应该。
如果“应该”，原因是什么？
__________________________________。
8.如享受了其他帮扶措施。
您认为该帮扶措施是否具有实质性
帮扶效果？_________①有实质性成效；②无实质性成效。
9.2017年，你家的帮扶联系人一共上门多少次？_____。
他给了你们什么实质性的帮扶？（可多选）：___________①帮助种养经营；
②帮助安排外出打工和就业；③帮助盖（修）房子；④帮助看病；
⑤帮助孩子上学；⑥帮助获得各种救助；⑦走访慰问送钱送物；⑧
其他帮扶措施：_____；⑨没有给予帮扶。
10.您对帮扶联系人工作是否满意？_______①满意；②不满意。
若不满意，请简要说明原因：
_____________________________________。
您对帮扶工作和帮扶成效是否满意？______①满意；②不满意。
若不满意，请简要说明原因
____________________________________。
11.你了解村里的驻村工作队是否住在村里？______①是；②否。
你认识驻村工作队长吗？_______①认识；②不认识。
你是否经常看到驻村工作队员开展工作落实帮扶措施？______①是；②否。
你对
驻村工作队的工作情况是否满意？_______①满意；②不满意。
（该项仅询问贫困村中的一般农户）
12.你家目前还有什么困难：
________________________________。
还希望政府提供什么帮助？
___________________________________。