住院病历首页模版
住院病历模板
门诊第号住院第号姓名：职业：性别：工作单位：年龄：住址：婚姻：供史者（注明与患者关系）：出生地：入院日期：民族：记录日期：主诉：现病史：既往史：预防接种，肝炎、结核等传染病史，药物及其他过敏史，手术、外伤史及输血史。
过去健康状况。
系统回顾：呼吸系统：无慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难，无咯血、低热、盗汗，无与肺结核患者密切接触史。
循环系统：无心悸、气急、咯血、紫绀，无心前区痛，无晕厥、水肿，无高血压、动脉硬化、心脏疾病、风湿热病史。
消化系统：无慢性腹胀、腹痛，无嗳气、反酸，无呕血、便血，无黄疸，无慢性腹泻、便秘史。
泌尿系统：无尿顿、尿急、尿痛、排尿不畅或淋沥，尿色正常，清，无水肿，无肾毒性药物应用史，无铅、汞化学毒物接触或中毒史，无下疳、淋病、梅毒等性病史。
造血系统：无头晕、乏力，无皮肤或黏膜瘀点、紫癜、血肿，无鼻衄、牙龈出血，无骨骼痛，无化学药品、工业毒物、放射性物质接触史。
内分泌系统及代谢：无畏寒、怕热、多汗，无食欲异常，无烦渴、多饮、多尿，无头痛，无视力障碍，无肌肉震颤，无性格、体重、皮肤、毛发和第二性征改变史。
神经系统：无头痛，无失眠或嗜睡、意识障碍、晕厥，无痉挛、瘫痪，无视力障碍、感觉及运动异常，无性格改变、记忆力和智能减退史。
肌肉骨骼系统：无关节肿痛、运动障碍，无肢体麻木、痉挛、萎缩、瘫痪史。
个人史：出生于，久居于，有无日本血吸虫病疫水接触史，是否到过其他地方病或传染病流行地区及其接触情况。
有无（烟、酒、常用药品、麻醉毒品）及其用量和年限。
工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。
冶游史，有无婚外性行为，是否患过下疳、淋病、梅毒史。
结婚年龄，配偶健康状况，性生活状况。
月经史：初潮年龄行经期天数/月经周期天数末次月经时间（或闭经年龄）月经量、颜色、有无血块、痛经、白带等情况。
生育史：足月分娩数—早产数—流产或人流数—存活数，计划生育措施。
家族史：父母、兄弟、姐妹、子女的健康情况，是否患有同样的疾病。
家族中有无结核、肝炎、性病等传染性疾病。
病历首页附页模板
手术及操作名称
Байду номын сангаас
手术及操作医师 术者 Ⅰ助 Ⅱ助
切口 愈合 等级
麻醉方式
麻醉医 师
离院方式 3
1.医嘱离院 2.医嘱转院,拟接收医疗机构名称:
3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院,拟接收医疗机构名称: 4.非医嘱离院5.死亡6.其他 是否有出院31天内再住院计划 3 颅脑损伤患者昏迷时间：入院前 住院费用（元）：总费用_ 1.综合医疗服务类：（1）一般医疗服务费： （3）护理费： 2.诊断类：（5）病理诊断费： （7）影像学诊断费： 3.治疗类：（9）非手术治疗项目费： （10）手术治疗费： 4.康复类：（11）康复费： 5.中医类：（12）中医治疗费： 6.西药类：（13）西药费： 7.中药类：（14）中成药费： 8.血液和血液制品类：（16）血费： （18）球蛋白类制品费： （20）细胞因子类制品费： 9.耗材类：（21）检查用一次性医用材料费： （22）治疗用一次性医用材料费： 10.其他类：（24）其他费： 说明：（一）医疗付费方式 1.城镇职工基本医疗保险 2.城镇居民基本医疗保险 3.新型农村合作医疗 4.贫 困救助 5.商业医疗保险 6.全公费 7.全自费 8.其他社会保险 9.其他 （二）凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写“住院费用”。 （23）手术用一次性医用材料费： （抗菌药物费用： （15）中草药费： （17）白蛋白类制品费： （19）凝血因子类制品费： ） （麻醉费： （4）其他费用： （6）实验室诊断费： （8）临床诊断项目费： （临床物理治疗费： 手术费： ） ） 天 1.无 2.有，目的: 小时 分钟 _（自付金额： 入院后 ） 天 小时 分钟
（2）一般治疗操作费：
住院病历书写模板范文
住院病历书写模板范文一、一般项目。
姓名：[具体姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
民族：[具体民族]婚姻状况：[已婚/未婚/离异等]职业：[例如：教师、工人、程序员等]籍贯：[籍贯地址]现住址：[详细居住地址]入院日期：[年/月/日]记录日期：[年/月/日]病史陈述者：[患者本人/家属姓名等]二、主诉。
这得好好说说，就是我为啥来住院啦。
我呀，就感觉[主要症状，例如“胸口疼得像被人打了一拳似的，而且还老是喘不上气”]，已经有[具体时长，比如“三天了”]。
这三天可把我折腾坏了，就像有个小恶魔在身体里捣乱一样。
三、现病史。
（一）发病情况。
刚开始的时候呢，就是[描述发病的初始症状和当时的情况，比如“那天我正好好地坐在沙发上看电视呢，突然就感觉胸口有点闷闷的，就像有块大石头压在上面，我还以为是吃多了不消化呢”]。
然后这种感觉就越来越强烈，就像小火星变成了大火球。
（二）病情发展。
过了一会儿啊，这胸口不仅闷，还开始疼起来了，就像有根针在里面扎一样，一阵一阵的。
而且我喘气也变得特别费劲，就好像有个无形的手在掐着我的脖子，每吸一口气都得费好大的劲儿。
这症状就一直没停，还越来越严重，到现在我都不敢乱动了，就像个瓷娃娃一样，生怕一动就更疼了。
（三）伴随症状。
这期间呢，还伴随着[其他症状，例如“头晕乎乎的，就像脑袋里装了一团棉花”]，而且还特别容易累，走两步就感觉像跑了一场马拉松似的。
也没什么胃口，看着平时爱吃的东西都觉得恶心，就像我的胃在跟我闹别扭，说“哼，我现在可不想工作”。
（四）诊疗经过。
我一开始以为没什么大事儿，就自己吃了点[之前服用的药物名称]，想着可能是小毛病，吃点药就好了。
结果呢，这药就像石沉大海一样，一点用都没有。
然后我就赶紧来医院了，到了医院之后呢，医生给我做了[做过的检查名称，例如“心电图、胸部X光”]，但是具体结果我还不太清楚呢，就被安排住院了，感觉自己就像被卷入了一个神秘的医疗漩涡。
四、既往史。
肝癌住院病历模板
肝癌住院病历模板病历编号：XXXXXX基本信息：姓名：XXX 性别：XXX 年龄：XXX 就诊日期：XXXX年XX月XX日主诉：患者自述：“1个月前发现上腹部隐痛，逐渐加重，伴有恶心、呕吐，体重下降。
”现病史：患者于近1个月前出现上腹部隐痛，疼痛逐渐加重，并出现恶心、呕吐、体重下降约7kg等症状。
患者前往社区医院就诊，在行腹部B超检查时发现肝部有占位性病变，为进一步明确诊断并治疗，患者转诊至本院。
既往史：患者无高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史。
无过敏史及手术史。
体格检查：T37.1℃, P82次/分, R18次/分, BP120/80mmHg。
双侧颈部无肿大，肝区扪及质地硬、表面不平、肝下有触痛及压痛。
腹部左上及右上有明显触痛，并无肝包膜下积液。
S2听诊区呼吸音欠清，无明显罗音。
辅助检查：实验室检查：ALT 105U/L、AST 96U/L、GGT 89U/L、ALB 31g/L、TBIL 50μmol/L、DBIL 30μmol/L、AFP 120ng/ml、CEA 5ng/mL、CA19-9 150U/mL、(PCT) pro-calcitonin 0.1ng/ml、(CRP) C-reactive protein 6mg/L，其余实验室检查指标均在正常范围内。
彩色多普勒超声检查：在右侧肝叶中央约3cm位置见到低回声区，边界清晰，大小约5cm×4cm，内有点状高回声，后方回声增强。
CT检查：增强扫描示：右侧肝段段6和段7区域有不规则占位性病变，约5.2cm×4.2cm，边界不清，强化不均，周围血管被推移，肝内胆管扩张明显，胆囊有轻度积液。
PET-CT检查：右侧肝段段6和段7区域有心形增强区，SUVmax值5.3。
初步诊断：肝癌治疗计划：1. 支持治疗：给予营养支持、维持水电解质平衡等。
禁食禁饮直至明确治疗计划。
2. 术前准备：根据肝功能、身体状况和肿瘤大小、位置以及是否有临床症状等因素综合考虑，目前考虑行肝切除术，需进一步评估是否可行。
住院病历(大病历)书写模板
住院病历(大病历)书写模板
1. 病人信息
病历号：[填写病历号]
姓名：[填写病人姓名] 性别：[填写病人性别] 年龄：[填写病人年龄]
住院日期：[填写住院日期] 出院日期：[填写出院日期]
2. 临床信息
主要病症
[填写患者病症的主要描述]
病史
[填写患者的病史，包括既往疾病、手术史、过敏史等]
入院诊断
[填写患者入院时的初步诊断结果]
治疗经过
[填写患者住院期间的治疗经过，包括用药情况、手术操作等]
检查结果
[填写患者住院期间的主要检查结果，如血常规、尿常规、血生化、影像学等]
诊断结论
[填写患者最终的诊断结果]
治疗计划
[填写患者出院后的治疗计划，包括用药方案、康复计划等]
3. 医生意见
此份住院病历(大病历)为患者在本院住院期间的详细病情记录。
根据患者的病症和临床表现，我们为其做出了相应的初步诊断和治
疗方案。
希望患者能按照治疗计划出院后继续配合医生的建议，进
行进一步治疗和康复。
4. 签名和日期
主治医师：[填写主治医师姓名] 日期：[填写日期]
5. 附注
本病历为患者住院期间的详细记录，仅供参考。
如有任何问题，请及时联系医院相关工作人员。
以上为住院病历(大病历)书写模板，根据实际情况填写相关信息，确保病历的准确性和完整性。
希望能对您的工作有所帮助。
病案首页模板
病案首页模板患者姓名，XXX 性别，男年龄，45岁科室，内科。
住院号，XXX 入院日期，XXXX年XX月XX日。
主诉，右侧胸痛、气促2周。
现病史，患者2周前出现右侧胸痛、气促，无明显诱因，无发热、咳嗽、咳痰等症状。
未在其他医院就诊。
未行治疗。
既往史，否认高血压、糖尿病、心脏病史。
否认手术史、外伤史、输血史。
否认过敏史。
个人史，吸烟史20年，平均每天20支。
饮酒史20年，每天饮酒量约100克。
否认药物过敏史。
家族史，否认家族遗传性疾病史。
体格检查，T36.8℃，P90次/分，R20次/分，BP 140/90mmHg。
神志清楚，言语清楚。
查体，心率90次/分，心律齐，未闻及杂音。
肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。
腹软，未扪及包块，肝、脾未及大。
四肢无浮肿。
辅助检查，心电图示，窦性心律，ST-T改变。
心肌酶，CK-MB 25U/L，cTnI 0.02ng/ml。
血常规，WBC 8.5×10^9/L，Hb 140g/L，PLT 180×10^9/L。
血生化，ALT 30U/L，AST 25U/L，BUN 5mmol/L，Cr 80umol/L，CK 100U/L，LDH 200U/L。
心脏彩超，左室收缩功能下降，EF 45%。
初步诊断，急性冠脉综合征。
处理措施，1. 给予氧气吸入，保持呼吸道通畅。
2. 心电监护，动态心电图监测。
3. 静脉给予硝酸甘油，降低心肌耗氧量。
4. 给予阿司匹林、肝素抗血小板聚集。
5. 血压监测，必要时给予降压药物。
观察指标，1. 观察血压、心率、呼吸情况。
2. 观察心电图动态变化。
3. 观察肌酐、肌钙蛋白、心肌酶等指标变化。
注意事项，1. 严密观察病情变化，及时处理。
2. 加强宣教，指导患者戒烟限酒，控制饮食。
3. 注意营养支持，维持水电解质平衡。
出院情况，患者症状缓解，生命体征平稳。
遵医嘱出院，建议定期复查，规范用药，戒烟限酒，合理膳食，加强锻炼。
病历首页模板
病历首页模板患者基本信息。
姓名，XXX 性别，男年龄，XX岁职业，XXX。
住址，XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX。
联系电话，XXXXXXXXXXXXX。
主诉。
XXXXX。
现病史。
XXXXX。
既往史。
1. XXXXX。
2. XXXXX。
3. XXXXX。
个人史。
1. 吸烟史，XXXXX。
2. 饮酒史，XXXXX。
3. 运动史，XXXXX。
家族史。
1. 父亲，XXXXX。
2. 母亲，XXXXX。
3. 兄弟姐妹，XXXXX。
体格检查。
一般情况，XXXXX。
生命体征，XXXXX。
查体，XXXXX。
辅助检查。
1. 实验室检查，XXXXX。
2. 影像学检查，XXXXX。
3. 病理检查，XXXXX。
诊断。
XXXXX。
治疗方案。
1. 药物治疗，XXXXX。
2. 手术治疗，XXXXX。
3. 康复护理，XXXXX。
注意事项。
1. 饮食调理，XXXXX。
2. 生活习惯，XXXXX。
3. 定期复查，XXXXX。
医师签名，XXXXX 日期，XXXXX。
以上是病历首页模板的内容，希望对您有所帮助。
如果需要更多详细信息，请咨询医务人员。
祝您早日康复！。
医院住院病历模板
人民医院住院病历姓名：某某某职业：农民性别：男工作单位：无年龄：82岁住址：要详细书写省市区街道单元，农村应具体到村、组婚姻：已婚供史者（与患者关系）：患者本人出生地：启东入院日期：2014-04-09 16:10民族：汉族记录日期：2014-04-09 17:20主诉：左上腹痛十余天现病史：患者于十余天前无诱因下出现左上腹部阵发性隐痛并伴有嗳气，于进食后疼痛加剧，按压腹部后稍有缓解。
无恶心、呕吐，无发热，无腹泻、便秘，无血便、黑便，无胸闷、心悸，无咳嗽、咯血、气促，无未进行治疗。
今来院门诊拟“腹痛待查”收住入院。
病程中，患者大便量少，肛门排气次数频繁，小便正常，睡眠可，精神可，食纳差，发病至今体重减轻4斤。
既往史：有“胃病”史，不规范治疗，具体用药情况不详，否认“高血压、糖尿病”史，否认“肝炎、结核”等传染病史，否认手术外伤史，否认药物及食物过敏史，否认血液及血制品使用史。
系统回顾呼吸系统：无咽痛、慢性咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、发热、胸痛、盗汗、与肺结核患者密切接触史等。
循环系统：无心悸、活动后气促、胸痛、下肢水肿、头晕、头痛、晕厥、血压增高史等。
消化系统：无嗳气、反酸、吞咽困难、腹胀、腹痛、腹泻、呕吐、黄疸、呕血和黑便史，无淋病、梅毒等性病史等。
泌尿系统：无尿频、尿急、尿痛、血尿、尿量异常、排尿困难、血压升高、颜面水肿史等。
造血系统：无头晕、乏力、皮肤粘膜瘀点、瘀斑、反复鼻衄、牙龈出血、骨骼痛，无化学药品、工业毒物、放射性物质接触史等。
内分泌与代谢系统：无怕热、多汗、乏力、头痛、视力障碍、烦渴、多尿、水肿、显著肥胖或明显消瘦史。
无毛发增多或脱落、色素沉着、性功能改变等。
神经系统：无头痛、晕厥、记忆力减退、语言障碍、失眠、意识障碍、皮肤感觉异常、瘫痪、抽搐等。
肌肉骨骼系统：无关节红肿、疼痛、关节畸形、肢体活动障碍及肌无力、肌肉萎缩等。
个人史：出生并长于原籍，无外地久居史，无血吸虫病疫水接触史，无烟酒与特殊嗜好，否认吸毒冶游史，无工业毒物接触史，无重大精神创伤史。
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入院诊断：入院后确认日期年月日
出院诊断
出院情况
ICD-10
1．治愈
2．好转
3．未愈
4．死亡
5．其他
主要诊断：
其它诊断：
医院感染名称：
病理诊断：
损伤、中毒的外部因素：
药物过敏：HBsAG□HCV-AB□HIV-AB□0．未做1．阴性2．阳性
诊断符合情况门诊与出院□入院与出院□术前与术后□临床与病理□
云阳县双龙镇卫生院
住院病案首页
病案号：
医疗付款方式：□第次住院住案号：
姓名性别□1．男2．女出生年月日年龄婚姻□1．未2．已3．离4．丧
职业出生地省（市）县民族国籍身份证号：
工作单位及地址：电话邮政编码户口地址Leabharlann 邮政编码联系人姓名关系地址电话
入院日期年月日时入院科别病室转科科别
出院日期年月日时出院科别病室实际住院天
手术、治疗、检查、诊断为本院第一例□(1.是2.否)
随诊□(1.是2.否)随诊期限_______周_______月_______年_______示教病例□(1.是2.否)
血型□(0.未知1.A 2.B 3.AB 4.O 5.其它) Rh□(1.阴2.阳)输血反应□(1.有2.无3.未输)
输血品种1.红细胞单位2.血小板袋3.血浆ml 4.全血ml 5.其它ml
放射_________化验________输氧_________输血________诊疗__________手术________接生费________
检查________麻醉________婴儿费________陪床费________其他_________、_________、_________
尸检□(1.是2.否)死亡日期_______年________月________日________时________分
说明：医疗付款方式1、社会基本医疗保险（补充保险、特大病保险）2、公费医疗
3、大病统筹4、商业保险5、自费医疗6、其它。凡可由计算机提供住院费用清单的，住院首页中可不填。
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放射与病理□0．未做1．符合2．不符合3．不肯定抢救___成功___次
科主任主(副主)任医师主治医师住院医师
进修医师研究生实习医师实习医师编码员
病案质量□1．甲2．乙3．丙质控医师质控护士日期：年月日
手术、操作编码
手术、操作日期
手术、操作名称
手术操作名称
麻醉方式
切口愈
合等级
麻醉医师
术者
I助
Ⅱ助
住院费用总计（元）: _________床费_________护理费________西药__________中成药________中草药________