重性精神病服务内容1
严重精神障碍患者随访服务内容说明及技巧
严重精神障碍患者随访服务有关内容说明及技巧一、随访服务有关内容说明（一)症状1.幻觉：客观现实中并不存在，但患者却感知到了。
如无人在场时，患者听到有责骂自己的声音。
2.交流困难：交谈的正常流畅性下降。
3.猜疑：总觉得其他什么事情都和自己有关，对他人的言行过分敏感、多疑，甚至认为他人要伤害自己，故表现出对他人不信任、高度的戒备防范。
4.喜怒无常：情绪的相对稳定性差，因一点小事而喜怒；或认知过程与情感活动之间不协调，如听到某个能引起一般人悲痛的事件时，却表现的非常愉快。
5.行为怪异：不自然的动作或姿势，以笨拙、夸张、紊乱或古怪表现为特征。
6.兴奋话多：兴奋指活动过度，表现为动作行为加速，对刺激的反应增强，高度警觉或过度的情绪不稳。
话多指言语量增多，常伴有说话快，声调高。
7.伤人毁物：对他人进行人身攻击，或毁坏公私财物。
8.悲观厌世：整日情绪低落，对生活失去信心，甚至出现自杀观念或自伤自杀行为。
9.无故外走：未告知家人、没有原因、没有目的就离家出走。
10.自语自笑：独自一人时说话，像是与人在交谈，无故哭笑。
11.孤僻懒散：孤僻指因被动、淡漠、缺乏精力或意志力，使社会交往的兴趣和主动性下降。
懒散指对于一切事物都懒于料理，常独处，整日呆坐不动或卧床不起，平时行动缓慢，严重时日常生活也不能自理。
（二)社会功能依据对知情人的询问和随访者的观察进行评定，分为良好、一般、较差。
良好指自己完全有能力完成；一般指有些困难，需要在他人帮助下自主完成；较差指自己无法完成，需要他人替代完成。
1.个人生活料理良好：能够保持个人身体、衣饰、住处的整洁，大小便习惯，规律进食等。
一般：生活自理差。
较差：生活不能自理，影响自己和他人。
2.家务劳动良好：能够正常完成应承担的家务劳动。
一般：家务劳动的数量不足和/或质量差。
较差：几乎不能承担家务劳动。
3.生产劳动及工作良好：有工作和职业活动的能力、质量和效率，遵守纪律和规章制度，努力完成生产任务，在工作中与他人合作等；能够发展新的兴趣或计划。
严重精神障碍患者管理服务
严重精神障碍患者管理服务项目
一、服务对象
辖区内常住居民中诊断明确，在家居住的严重精神障碍患者。
主要包括精神分裂症，分裂情感性障碍、偏执性精神病，双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍。
二、服务内容
1.患者信息管理
在将严重精神障碍患者纳入管理时，需由家属提供或直接转原承担治疗任务的专业医疗卫生机构的疾病诊疗相关信息，同为患者进行一次全面评估，为其建立居民健康档
案，并按照
要填写严重
精神障碍患
者个人信息
补充表。
2.对应
管理的严重精神障碍患者每年至少随访4次，对病情不定的患者增加4次随访。
每次随访应对患者进行1次评估；检查患者的精神状况，包括感觉、知觉、思维、情感和意志行为等；询问和评估患者的躯体疾病、社会功能情况、用药情况及各项实验
室结果。
3.分类干预
根据患者的危险性评估分级、社会功能状况、精神症状评估、自知力判断，以及患者是否存在药物不良反应或躯体疾病情况对患者进行分类干预。
4.健康体检
在患者病情许可的情况下，征得监护人与（或）患者本人同意后，每年进行1次健康检查，可与随访相结合。
内容包括一般体格检查、血压、体重、血常规（含白细胞分类）、转氨酶、血糖、心电图。
5.免费转诊
免费转诊到上级专业的医疗机构服务。
重症精神病患者管理服务规范
• 基本稳定：精神症状、自知力、社会功效情况最少有首先较差 ，处于“病情不稳定”和“病情稳定”之间。
• 不稳定： 精神症状显著，自知力缺乏，社会功效较差，有影响 社会或家庭行为，有严重药品不良反应或躯体疾病
重症精神病患者管理服务规范
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干预要求与处理标准
• 稳定: • 若无其它异常，继续执行上级医院制订治疗方案，3个月
• D.六个月内有显著幻觉、妄想、行为紊乱
者。
重症精神病患者管理服务规范
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• (2)二级管理（符合以下其中之一）: （危 险性评定为0级）
• A.经治疗后，精神病性症状基本得到控制
，时间连续六个月以上、两年以内，基本 能按照医嘱维持治疗；
• B.曾有轻度自伤行为或企图、或有轻度冲
动行为但对社会、家庭影响极小，但当前 无实施可能性者；
• 首次发病时间、既往主要症状，既往
治疗情况、最近诊疗情况、最近一次
重症精神病患者管理服务规范
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2.健康档案全方面评定
• 个人基本信息、 • 躯体疾病， • 服药情况 • 试验室检验结果。
• 了解关锁情况：关锁指出于非医疗目标， 使用某种工具(如绳索、铁链、铁笼等)限制 患者行动自由。
• 1、无关锁；2、关锁；3.关锁已解除）
• B.病情稳定或基本稳定时间在三年以上、 五年以内，虽不能或基本不能按照医嘱维 持治疗者，但无自杀、自伤行为或企图、 无影响社会或家庭行为者。
• (4)四级管理: （危险性评定为0级） • 病情稳定或基本稳定时间在五年以上，同
时无自杀、自伤行为或企图、无影响社会 或家庭行为者。
重症精神病患者管理服务规范
重症精神病患者管理服务规范
重性精神疾病(严重精神障碍)患者管理服务规范
信息系统-分库管理
在管患者库
非在管患者库 失访患者库
死亡患者库
登记在册患者数=录入患者数-死亡患者数
绩效考核指标
信息系统在库患者分布图
绩效考核指标
考核指标计算公式
管理率=年度内至少获得一次完整随访管理记录的患者数 /所有登记在册确诊患者数×100% 规范管理率=年度内获得符合国家基本公共卫生服务规范 要求管理服务的患者数/所有登记在册确诊患者数×100% 稳定率=接受社区随访管理并未失访的在管患者，最近一
指导患者参与社会活动，接受职业训练
绩效考核指标
考核对象
基层医疗卫生机构 其他相关服务提供机构
数据资料来源
国家（或省）严重精神障碍信息系统 基层医疗卫生机构管理记录、随访记录和健康管理档案 现场入户调查走访收集的信息（真实性和可信性）
绩效考核指标
考核指标
管理率（管理服务数量）
规范管理率（管理服务质量，必要时核实信息的真实性） 稳定率（病情控制效果）
服务病种
6大类重性精神疾病
重性精神疾ห้องสมุดไป่ตู้患者管理服务规范
信息管理
信息来源
家属提供 直接转自原承担治疗任务的专业医疗卫生机构的疾病诊疗 相关信息（门诊确诊患者信息与出院信息）
进行一次全面评估，建立健康档案，并按照要求填写重性
精神疾病患者个人信息补充表 录入《江苏省严重精神障碍信息系统》（直报用户帐号开
重性精神疾病 （严重精神障碍） 患者管理服务规范
江苏省精神卫生中心
2015年11月
钱宁
内容
管理服务规范
绩效考核指标
存在问题
原因分析及解决办法
重性精神疾病患者管理服务规范
重性精神疾病工作内容岗位职责
重性精神疾病(严重精神障碍）患者管理岗位名称：重性精神疾病（严重精神障碍）患者管理岗位描述：（一)工作内容：1、负责本地区社区精神卫生工作.严格遵照精神卫生管理相关配套文件进行工作。
2、根据本地区特点，制定全年详细工作计划,年终对全年精神卫生工作进行总结。
3、全面掌握本地区人口学基本资料。
4、每月与居委会精防人员、管片民警联系工作并有记录。
5、全面掌握本地区精神病人的动态,做到底数清,去向清、精神状态清、治疗情况清。
6、按时参加上级举办的例会、培训；按要求上报各种信息资料、统计报表。
7、在节假日及重大政治活动期间与公安、民政、残联等部门密切配合，做好精神病人管理工作；发生精神病人肇事肇祸事件要及时上报，详细记录。
8、按要求开设精神科门诊,根据上级政策为本辖区符合标准的精神病人发放免费抗精神病药品。
9、精神病人按四期管理，定期随访,规范使用各种表册。
10、在社区中开展精神卫生健康宣传工作；对办事处、社区居委会精防工作人员进行精神卫生工作培训和指导。
11、按上级有关部门要求实行社区精神病人信息化管理。
12、注意收集、整理各种工作资料档案,保存上级下发的各种文件资料，并按年度装订成册.13、根据上级要求承担其他精神卫生项目工作.（二）岗位职责：1.承担重性精神疾病患者信息收集与报告工作，开展重性精神疾病患者线索调查并登记、上报区级精防机构；登记已确诊的重性精神疾病患者并建立健康档案。
2。
在精神卫生医疗机构指导下，定期随访患者，指导患者服药,向患者家庭成员提供护理和康复指导。
实行社区精神病人信息化管理，做好各项统计报表,按时上报。
3。
尊重病人的人格和权利，为病人保守医密，实行保护性医疗，不泄露病人隐私.4.协助精神卫生医疗机构开展重性精神疾病患者应急医疗处置。
5。
向精神卫生医疗机构转诊病情不稳定患者6。
重大政治活动期间加强重性精神病人的各项监护措施，防止肇事肇祸事件的发生。
7.开展重性精神疾病患者的线索调查、登记、报告和患者家庭成员护理指导工作。
严重精神病障碍患者管理服务内容
严重精神病障碍患者管理服务内容精神病障碍是指临床上显现出来的某种精神功能障碍，可以分为重性精神病障碍和轻度精神病障碍。
严重精神病障碍患者的管理服务内容包括：沟通护理服务。
沟通护理服务的核心内容是有效地沟通，以建立与患者的良好关系，明确疾病学者和治疗者之间的角色，并增加沟通双方之间的交流效率。
护士应通过专业、细致的沟通，让患者清晰表达自己的愿望和想法。
药物治疗服务。
药物治疗服务主要帮助患者更好地控制病情，建立有效的药物治疗计划，不断监测患者的临床状态，以及定期督导患者使用药物的方式和频率等。
心理治疗服务。
心理治疗服务基于心理学的理论，有效地改变患者的行为，改善病情，并帮助患者根据自身情况重新定义自己，建立正确的认知，促进患者的身心健康状态的提升。
职业治疗服务。
职业治疗服务是一种为严重精神病障碍患者提供职业技能培训，以及个性化职业计划、生活技能培训和心理支持等辅助服务的一种服务。
生活自理服务。
生活自理服务即为针对患者自身日常生活行为能力的培训，包括日常护理、饮食营养、人际关系、起居活动、康复等，帮助患者改善自身生活质量，实现自我管理能力的提升。
社会综合服务。
社会综合服务是指以提高残疾人的社会融入和应用知识，为他们提供社会支持服务。
主要内容包括社会交往训练、职业咨询、家庭情绪咨询、社会心理辅导等。
精神卫生教育服务。
精神卫生教育服务着重于改善思想健康，帮助患者认识自身病情，增强意志力、正确处理精神病障碍的相关情绪，增强抗逆能力，积极参与治疗，能改善患者的身心健康状况。
总之，严重精神病障碍患者的管理服务内容包括沟通护理服务、药物治疗服务、心理治疗服务、职业治疗服务、生活自理服务、社会综合服务和精神卫生教育服务等。
为了提高患者的精神健康水平和生活质量，管理服务应当综合考虑患者的社会环境、心理和生物特点，采取有效的措施，制定科学的治疗计划，促进患者快速康复，确保患者的精神素质得到良好的发展。
重性精神疾病患者管理服务规范
一、服务对象辖区内诊断明确、在家居住的重性精神疾病患者。
重性精神疾病是指以精神分裂症为代表的，临床表现有幻觉、妄想、严重思维障碍、行为紊乱等精神病性症状，且患者社会生活能力严重受损的一组精神疾病。
主要包括精神分裂症、分裂情感性精神障碍、偏执性精神病、双相障碍等。
二、服务内容(一)建立健康档案在将重性精神疾病患者纳入管理的时候，除需要由家属提供来自原承担治疗任务的专业医疗机构的疾病诊疗相关信息外，还应为患者进行一次全面评估，为其建立居民健康档案。
除个人基本信息外，还包括患者监护人姓名、监护人电话、初次发病时间、既往主要症状、既往治疗情况、最近诊断情况、最近一次治疗效果、患病对家庭社会的影响、关锁情况等。
(二)随访对于纳入健康管理的患者，每年至少随访 4 次。
随访的主要目的是提供精神卫生、用药和家庭护理等方面的信息，督导患者服药，防止复发，及时发现疾病复发或者加重的征兆，赋予相应处置或者转诊，并进行紧急处理。
具体内容如下:1.危重情况紧急处理：问询和检查有无浮现暴力、自杀自伤等危（wei）险行为，以及急性药物不良反应和严重躯体疾病。
若有，对症处理后即将转诊，2 周内随访转诊情况。
2.分类干预：若无尚述危重情况，则进一步对患者原有的病情进行评估。
检查患者的精神状况，包括感觉、知觉、思维、情感和意志行为、自知力等；问询患者的躯体疾病、社会功能情况、服药情况及各项实验室检查结果等；并根据患者的精神症状是否消失、自知力是否彻底恢复，工作、社会功能是否恢复，以及患者是否存在药物不良反应或者躯体疾病情况，对患者进行以下分类干预：( 1 )对病情稳定(精神症状基本消失，自知力基本恢复，社会功能处于一般或者良好，无严重药物不良反应，躯体疾病稳定)的患者：若无其他异常，继续执行上级医院制定的治疗方案， 3 个月时随访。
( 2 )对病情基本稳定(精神症状、自知力、社会功能状况至少有一方面较差，处于“病情不稳定”和“病情稳定”之间)的患者：若无其他异常，医生可在现用药物基础上在规定剂量范围内调整剂量，必要时与患者原主管医生取得联系。
严重精神障碍患者 管理服务规范
二、服务内容
（三）分类干预
根据患者的危险性评估分级、社会功能状况、精神症状评估、 自知力判断，以及患者是否存在药物不良反应或躯体疾病情况 对患者进行分类干预。
1、病情不稳：定若的危患险者性为3-5级或精神症状明显、自知力缺乏、有 严重药物不良反应或躯体疾病，对症处理后立即转诊到上级医院。必 要时报告当地公安部门，2周内了解其治疗情况。对于未能住院或转 诊的患者，联系精神专科医师进行相应处置，并在居委会人员、民警 的共同协助下，2周内随访。
3、病情稳：定若的危患险者性为0级，且精神症状基本消失，自知力基本恢 复，社会功能处于一般或良好，无严重药物不良反应，躯体疾病稳定， 无其他异常，继续执行上级医院制定的治疗方案，3个月时随访。
4、每次随访根据患者病情的控制情况，对患者及其家属进行有针对 性的健康教育和生活技能训练等方面的康复指导，对家属提供心理支 持和帮助。
2、病情基本：稳若定危患险者性为 1,2 级，或精神症状、自知力、社会功 能状况至少有一方面较差，首先应判断是病情波动或药物疗效不佳， 还是伴有药物不良反应或躯体症状恶化，分别采取在规定剂量范围内 调整现用药物剂量和查找原因对症治疗的措施，2周时随访，若处理 后病情趋于稳定者，可维持目前治疗方案，3个月时随访;未达到稳定 者，应请精神专科医师进行技术指导，1个月时随访。
二、服务内容
（一）患者信息管理
在将严重精神障碍患者纳入管理时，需由家属提供或直接转 自原承担治疗任务的专业医疗卫生机构的疾病诊疗相关信息， 同时为患者进行一次全面评估，为其建立居民健康档案，并按 照要求填写严重精神障碍患者个人信息补充表。
二、服务内容
（二）随访评估
对应管理的严重精神障碍患者每年至少随访4次，每次随访应 对患者进行危险评估；检查患者的精神状况，包括感觉、知觉、 思维、情感和意志行为、自知力等；询问和评估患者的躯体疾病、 社会功能情况、用药情况及各项实验室检查结果等。
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服务对象是： 辖区内诊断明确， 在家居住的严重精 神障碍患者。
严重精神障碍是指： 表现有幻觉、妄想、 严重思维障碍、行 为紊乱等症状。
服务内容有： 测血压、体重、血常规、 尿常规、肝功、肾功、 血糖、血脂、心电图、 透视等。
检查前准备工作： 空腹，带本人身 份证。
要求空腹的原因： 体检项目中空腹血 糖等项要求空腹。
体检时间地点： 早晨8点开始、 长白山中心医院3楼 重精办公室
每周三至每周 五,法定节假日 休息。
实验室检查目的： 确定患者是否患有躯 体疾病以及有无抗精 神病药物副作用.
有以下6种情况时应 报告医院
1：有首次发病的患 者，应报告医院， 争取得到早期系统 的彻底治疗。
2：患者病情特殊， 严重影响他人或自 身安全，冲动、伤 人、毁物。
3：有严重消极 厌世情绪。
4：拒绝服药， 不听家人劝阻和 管理到处乱跑或 木僵状态。
5：病情明显， 但患者坚决拒绝 治疗，长期延误 有恶化的可能
6：患者神志不清、 抽搐、或合并脑炎、 肝炎、心脏病等躯 体疾病，在家治疗 困难。
请时刻保ห้องสมุดไป่ตู้联系电 话通畅。