13儿科疾病的诊治原则—第三节小儿体液平衡的特点和液体疗法
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3小儿液体平衡的特点和液体疗法
碱中毒（PH>7、40） PaCO2 ↓ HCO3- 代碱 呼碱 ↓ HCO3PaCO2 呼吸代偿 肾脏代偿 呕吐 精神因素、 水杨酸中毒
代偿：每 PaCO2 0、 7mmHg可代偿 1mmol/L的 HCO3代偿：每 ↓HCO35mmol/L可代偿 1 10mmHg的 PaCO2
代偿：每 ↓PaCO2 1、 2mmHg可代偿 1mmol/L的 HCO3-
低钾，尿呈碱性。
治疗： ①去除病因； ②停用碱性药物，纠正水电解 质失衡； ③静脉注射生理盐水 ④重症给予氯化铵滴注； ⑤同时纠正低钠及低氯。
4、呼吸性酸中毒 原发于呼吸系 统功能紊乱引起肺泡PCO2增加 所致
呼吸性酸中毒
原因： ①呼吸系统本身疾病，如肺炎，呼吸 道阻塞、支气管哮喘、肺水肿、RDS ②胸腔疾病，如气胸、积液； ③神经肌肉疾病，如重症肌无力等； ④中枢神经系统疾病，如头颅损伤， 麻醉药中毒以及人工呼吸机使用不当。 结果—高碳酸血症可引起血管抗张， 颅内血流增加，出现头痛及颅内压增 高。
2、脱水的性质： 反映了水和电解质的相对丢失量，临床 上根据血清钠及血浆渗透压水平对其进 行评估。 临床以血清钠为标准； 低渗性脱水：血清钠〈130mmol/L， 等渗性脱水：血清钠130-150 mmol/L， 高渗性脱水：血清钠 〉150 mmol/L。 糖尿病不能根据血钠确定高低渗性脱水
（二）钾代谢异常 钾主要分布在细胞内，细胞 内钾为150 mmol/L，正常血清 钾维持在3.5—5.0 mmol/L，主 要调节细胞内各种功能
1、低钾血症 （1）病因：
血清钾浓度低于3.5mmol/L；
①钾的摄入不足； ②由消化道丢失的过多，如呕吐、腹泻 ③肾脏排出过多如酸中毒 ④钾在体内分布异常，如酸中毒纠正时， 血清钾向细胞内转移；家族性周期性麻 痹； ⑤各种原因引起的碱中毒。
13儿科疾病的诊治原则—第三节小儿体液平衡的特点和液体疗法
血气分析：Po2 90mmHg、Pco2 25mmHg、pH 7.25 、SB 10mmol/L、AB 9mmol/L、BE -10mmol/L
电解质：K+ 3.8mmol/L、Na+ 119mmol/L、Cl－ 90mmol/L、Ca2+ 2.5mmol/L、CO2-CP 11mmol/L
代酸（高AG型）伴呼碱部分代偿
【病因】排钾减少、分布异常、入量过多。 【临床表现】 心肌兴奋性降低、神经肌肉兴奋性降低。
心电图
T波高耸、P波消失或QRS波群增宽、心室颤动及 心脏停搏等。 【治疗】
异丙托溴铵及沙丁胺醇对豚鼠哮喘支气 管平滑肌的舒张作用可能部分是通过激 活平滑肌细胞大电导钙激活钾通道 [large conductance calcium activated potassium (BKCa) channel]而实现的。 ——罗雅玲等．异丙托溴铵对慢性缺氧 【治疗】 大鼠气管平滑肌细胞钙激活钾通道的作 用．中华结核和呼吸杂志，2002，25（ 1．立即终止所有的含钾药物、食物等。 5）：287-291．
补钾：原则为四不宜。
①不宜过早 见尿补钾或静脉输液前6小时内排过尿方可补钾。 ②剂量不宜过大 3-4mEq/kg/日, 缺钾症状明显者可增至4-6mEq/kg/日。 ③浓度不宜过高 静脉补氯化钾浓度，不应超过0.3％。 ④速度不宜过快
静滴时间不应短于8小时，口服无困难者可予以分次口服。
高钾血症：血清钾浓度高于5.5mmol/L
每日需水 量 1000ml （100ml/kg）
不显性失水量 250ml （1ml/kg.h
二、水与电解质平衡失调
脱水：程度
脱水程度
失水量/体重
轻度
30~50ml/kg
小儿体液平衡的特点和液体疗法
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11
1．代谢性酸中毒 最常见，其原因：
①腹泻丢失大量碱基[HC03—]，如婴儿 腹泻病；或经肾脏丢失大量碱性物质， 如肾小管酸中毒、醛固酮缺乏症等。
②酸性代谢产物产生过多或排出障碍： 见于进食不足或吸收不良所致的饥饿性 酮症、糖尿病酮症和肾功能衰竭，此时 体内大量酮体(丙酮、β-羟丁酸和乙酰醋 酸)蓄积。另外，当缺氧、脱水、休克或 心跳呼吸骤停时，体内乳酸水平急剧增 高，亦产生酸中毒。
4、肾损害、肾浓缩功能减低，尿量多
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6
（二）低钾血症 治疗；恢复饮食、口服氯化钾、静脉补充 1、浓度<0.3％ 2、见尿补钾 3、静脉滴注（禁推注）
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7
（三）高钾血症：血钾>5.5mmol/L 病因 a 钾摄入过多 b 肾排钾障碍 c 钾从胞内释出
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（三）高钾血症 临床表现 a、 神经肌肉兴奋降低 b、心脏收缩无力 c、心电图T波高尖
③摄人酸性物质过多：如长期服用氯化
钙、氯化铵；滴注复合氨基酸12
根据血[HC03—]可将酸中毒分为: 轻度 (18~13mmol／L) 中度(13—9mmol／L) 重度(<9mmol／L)。
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13
轻度酸中毒的症状不明显，仅呼 吸稍快，若不作血气分析难以作 出诊断。较重的酸中毒表现为呼 吸深快(Kussmaul呼吸)，口唇呈 樱桃红色，面色发灰，心率增快， 恶心呕吐，疲乏无力，进而嗜睡、 昏睡、昏迷。
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酸中毒的治疗：最重要的是去除病因， 改善循环、肾脏和呼吸功能，以恢复机 体的调节作用。预后决定于原发病是否 能够有效治疗。补充碱剂只是一种暂时 的辅助疗法，以减轻酸血症对机体的危 害。轻度酸中毒经病因治疗，通过机体 代偿可自行恢复，不需碱剂治疗。对中、 重度酸中毒常首选碳酸氢钠，直接提供 缓冲碱。
小儿体液平衡特点和液体疗法ppt课件
成比例丢失
130～150 280～320 细胞外液 一般脱水征
电解质＞水
＜130 ＜280 细胞外液 脱水征+循环衰竭
水＞电解质
＞150 ＞320 细胞内脱水 口渴烦躁高热惊厥
（二）代谢性酸中毒
临床最为常见
1．原因
（1）呕吐、腹泻丢失大量碱性物质；
（2）摄入不足引起脂肪分解增加，产生大量酮体；
（3）血容量减少，血液浓缩，血流缓慢，组织缺氧
2.脱水性质 等渗性脱水：
指现存体液渗透压的改变。
水与电解质等比例损失 血钠：130～150mmol/L 主要是细胞外液丢失 此类型脱水临床最多见
低渗性脱水：
失钠＞失水
血钠＜130mmol/L
细胞外 细胞内
渗透压
低
脑细胞水肿
易休克，脑细胞水肿出现嗜睡、惊厥、昏迷等
神经系统症状。 多见于营养不良儿伴腹泻。
高渗性脱水：
失水＞失钠
血清钠＞150mmol/L
外ห้องสมุดไป่ตู้
水
内 脑细胞脱水
口渴、烦躁、高热、 惊厥等神经系统症状。
渗透压 高
不同性质脱水鉴别要点
等渗性 主要原因 呕吐、腹泻 低渗性 营养不良伴腹泻 高渗性 腹泻时补含钠液过多
水、电丢失比例
血钠（mmol/L） 渗透压（mmol/L） 主要丧失液区 临床表现
发灰干燥、弹性极差
极度凹陷、眼闭不合
皮肤
前囟眼窝 口腔粘膜 眼泪 尿量 周围循环 失水量
稍干、弹性可
稍凹 稍干 有 稍减 好 ＜5%
干、弹性差
凹陷明显 干燥 少 明显减少 差、四肢稍凉 5～10%
干裂 无 几乎无尿 休克、四肢厥冷 ＞10％
儿科补液-------液体疗法
小儿体液平衡的特点
F 2.水的排出
– 肾、皮肤、肺、消化道排水。 – 新生儿成熟度低，体表面积大，不显性失水
多。 – 排泄水的速度较成人快，交换率比成人快3~4
倍。 – 婴儿对缺水的耐受力差，更易出现脱水。
小儿体液平衡的特点
F 3.水平衡的调节 F 肾：唯一能通过调节来控制细胞外液容量与成分
的重要器官。 F 肾排水与ADH分泌及肾小管上皮细胞对ADH的反
特点：在失水量相同情况下，脱水症较轻；
细胞外液量下降﹢渗透压升高 水从细胞内向细胞外转移
细胞内液量明显减少 细胞外液量部分补偿 细胞内脱水 循环障碍症状不明显
细胞内脱水：皮肤粘膜干燥、烦渴、高热、烦躁 不安、肌张力增高、惊厥；
神经细胞脱水：脑脊液压力降低，脑血管破裂出 血，脑血栓；
水、电解质和酸碱平衡紊乱
高钾血症
F 2.原因
–肾功能衰竭、肾小管酸中毒、肾上腺 皮质功能低下等使排钾减少；
–休克、重度溶血以及严重挤压伤等使 钾分布异常；
–输入含钾溶液速度过快或浓度过高。
高钾血症
F 3.临床表现
– 心电图异常及心律异常：
u 心率减慢而不规则、室性早搏和心室颤动、 心搏停止；
u 心电图高耸T波、P波消失或QRS波群增宽、
– 血液稀释
– 酸中毒纠正后，离子钙减少
低钙、低镁血症
F 治疗： F 出现抽搐
– 10% Calcium Gluconate 1~2ml/kg,最大< 10ml，+10% Glucose 10ml IV慢推
F 抽搐无好转 – 25% Mg.Sulfate 0.2~0.4ml/kg 深部 IM 2~3 次/日，至症状消失后停用。
应性有关。 F 水分排出多少主要靠肾的浓缩和稀释功能调节。 F 小儿排泄同等溶质时所需水分较成人多。
小儿液体疗法ppt课件
轻、中、重度脱水的临床表现
失水程度 临床表现
轻度失水
中度失水
重度失水
水分丧失量 相当于体重 5%
5-10％
>10%
皮肤
稍干,弹性无改变
皮肤干燥,弹性较 差
皮肤苍白,干燥,弹性极差,花 纹
口唇粘膜
略干
口唇干燥
口唇粘膜非常干燥
眼眶前囟
稍凹陷
明显凹陷
深度凹陷,露睛
眼泪、尿量
减少
尿少,泪少
甚至无尿,无泪
循环
忌静脉推注，且见尿补钾。
3、常用混合液体的组成
液体张力 NS 2:1等张液 2 4：3：2液 4 2：3：1液 2 1：4液 1 2:6:1液 2
5%GS 1.4%NaHCO3
1 3/3=等张含钠液
3 2 6/9=2/3张力
3 1 3/6=1/2张力
4
1/5 =1/5张力
61 ？
4、ORS液-口服补液法
高钾血症 – 临床表现
心电图异常与心律紊乱 神经、肌肉症状：精神萎靡，嗜睡，手足 感觉异常，肌无力。
33
(二)钾代谢异常
高钾血症 – 治疗
防止致死性的心律失常 去除体内过多的钾
34
35
（三）酸碱平衡紊乱
代谢性酸中毒 – 病因
细胞外液酸的产生过多 细胞外液碳酸氢盐的丢失
36
（三）酸碱平衡紊乱
代谢性酸中毒 – 治疗
(二)钾代谢异常
低钾血症 血清钾低于3.5mmol/L。 – 病因
钾的摄入量不足 由消化道丢失过多 肾脏排出过多 钾在体内分布异常 各种原因的碱中毒
29
低钾血症 – 临床表现
神经肌肉兴奋性减低：肌无力、腱反射减弱或消 失、腹胀、肠鸣音减弱或消失， 心电图：表现为S—T段降低、T波平坦或倒置， 偶可出现U波。 肾损害：肾脏浓缩功能下降，出现多尿，导致低 钾碱中毒。
小儿液体平衡的特点和液体疗法
(一)体液的总量与分布
体液的总量分布于血浆、间质及细胞内，前两者合称为细胞外液。年龄愈小，体液总量相对愈多，这主要是间质液的比例较高，而血浆和细胞内液量的比例则与成人相近。在胎儿期，25周时体液占体重的85％，其中细胞外液占60％；28周时占体重的80％；在足月儿，体液总量占体重的72～78％。在新生儿早期，常有体液的迅速丢失，可达体重的5％或更多，即所谓的生理性体重下降，此时婴儿逐渐适应宫外的生活。经此调节后，体液约占体重的65％，在8岁时达成人水平(60％)。体液占体重的比例在婴儿及儿童时期相对保持恒定。在青春期，开始出现因性别不同所致的体内成分不同。正常性成熟男性成人肌肉总量较多而脂肪较少，而女性则有较多的脂肪、较少的肌肉组织。由于体内脂肪在男女性别间的差异，体液总量在男性占体重的60％，而在女性为55％。不同年龄的体液分布见表4‘3。
脱水的不同性质与病理生理、治疗及预后均有密切的关系。详细的病史常能提供估计失水性质与程度的信息，故应详细询问病人的摄人量与排出量、体重变化、排尿次数及频率、一般状况及儿童的性情改变。当患儿有腹泻数天，摄入水量正常而摄人钠盐极少时，常表现为低渗性脱水；当高热数天而摄入水很少时，将配方奶不正确地配成高渗或使用高渗性液体时，可出现高钠血症；当使用利尿剂、有肾脏失盐因素存在而摄人又不足时，可出现低钠血症。但是，当患儿有原发性或继发性肾源性尿崩症而水的摄人受限时，也可能发生高渗性脱水。一般腹泻 的大便呈低渗，随着低渗液体的部分口服补充，使最终的脱水呈等渗性。
表4-4 小儿每日水的需要量
年龄需水量(ml／kg)
<1岁120～160
1～3岁100-140
4～9岁70—110
10—14岁50~90
2．水的排出 机体主要通过肾(尿)途径排出水分，其次为经皮肤和肺的不显性失水和消化道(粪)排水，另有极少量的水贮存体内供新生组织增长。正常情况下，水通过皮肤和肺的蒸发，即不显性失水，主要用于调节体温。每天人体产生热量的1／4左右是通过皮肤和肺蒸发水分而丧失的，且往往是失去纯水，不含电解质。小婴儿尤其是新生儿和早产儿要特别重视不显性失水量，新生儿成熟度愈低、体表面积愈大、呼吸频率快、体温及环境温度高、环境的水蒸气压越小以及活动量大，不显性失水量就多。不显性失水量不受体内水分多少的影响，即使长期不进水，机体也会动用组织氧化产生和组织中本身含有的水分来抵偿，故在供给水分时应将其考虑在常规补液的总量内。小儿不同年龄的不显性失水量见表4—5。
体液的总量分布于血浆、间质及细胞内，前两者合称为细胞外液。年龄愈小，体液总量相对愈多，这主要是间质液的比例较高，而血浆和细胞内液量的比例则与成人相近。在胎儿期，25周时体液占体重的85％，其中细胞外液占60％；28周时占体重的80％；在足月儿，体液总量占体重的72～78％。在新生儿早期，常有体液的迅速丢失，可达体重的5％或更多，即所谓的生理性体重下降，此时婴儿逐渐适应宫外的生活。经此调节后，体液约占体重的65％，在8岁时达成人水平(60％)。体液占体重的比例在婴儿及儿童时期相对保持恒定。在青春期，开始出现因性别不同所致的体内成分不同。正常性成熟男性成人肌肉总量较多而脂肪较少，而女性则有较多的脂肪、较少的肌肉组织。由于体内脂肪在男女性别间的差异，体液总量在男性占体重的60％，而在女性为55％。不同年龄的体液分布见表4‘3。
脱水的不同性质与病理生理、治疗及预后均有密切的关系。详细的病史常能提供估计失水性质与程度的信息，故应详细询问病人的摄人量与排出量、体重变化、排尿次数及频率、一般状况及儿童的性情改变。当患儿有腹泻数天，摄入水量正常而摄人钠盐极少时，常表现为低渗性脱水；当高热数天而摄入水很少时，将配方奶不正确地配成高渗或使用高渗性液体时，可出现高钠血症；当使用利尿剂、有肾脏失盐因素存在而摄人又不足时，可出现低钠血症。但是，当患儿有原发性或继发性肾源性尿崩症而水的摄人受限时，也可能发生高渗性脱水。一般腹泻 的大便呈低渗，随着低渗液体的部分口服补充，使最终的脱水呈等渗性。
表4-4 小儿每日水的需要量
年龄需水量(ml／kg)
<1岁120～160
1～3岁100-140
4～9岁70—110
10—14岁50~90
2．水的排出 机体主要通过肾(尿)途径排出水分，其次为经皮肤和肺的不显性失水和消化道(粪)排水，另有极少量的水贮存体内供新生组织增长。正常情况下，水通过皮肤和肺的蒸发，即不显性失水，主要用于调节体温。每天人体产生热量的1／4左右是通过皮肤和肺蒸发水分而丧失的，且往往是失去纯水，不含电解质。小婴儿尤其是新生儿和早产儿要特别重视不显性失水量，新生儿成熟度愈低、体表面积愈大、呼吸频率快、体温及环境温度高、环境的水蒸气压越小以及活动量大，不显性失水量就多。不显性失水量不受体内水分多少的影响，即使长期不进水，机体也会动用组织氧化产生和组织中本身含有的水分来抵偿，故在供给水分时应将其考虑在常规补液的总量内。小儿不同年龄的不显性失水量见表4—5。
儿童体液平衡的特点和液体疗法
16
酸碱平衡紊乱的分类
当肺呼吸功能障碍使CO2排出过少或 过多，使血浆中H2CO3的量增加或减少所 引起的酸碱平衡紊乱，称为呼吸性酸中 毒或碱中毒。若因代谢紊乱使血浆中 HCO3-的量减少或增加引起的酸碱平衡紊 乱称为代谢性酸中毒或碱中毒。
17
• 代偿性：
代谢性酸（碱）中毒 呼吸性酸（碱）中毒
• 失代偿性：代谢性酸（碱）中毒 呼吸性酸（碱）中毒 混合型酸碱平衡紊乱 注：体内酸性或碱性物质已经发生增加或减 少，但通过调节PH仍在正常范围，称为代 偿性酸碱平衡紊乱。
病因 （1）输入含钾溶液过多（2）
排钾减少如肾功能衰竭、肾小管性酸中毒、 肾上腺皮质功能低下（3）钾分布异常如 休克、重度溶血以及严重挤压伤等。
13
• 临床表现 （1）神经肌肉兴奋性降低，
精神萎糜嗜睡、四肢肌无力、腱反射减
弱或消失、严重者软瘫、尿潴留甚至呼 吸麻痹（2）心肌收缩无力、心音低钝、 心律缓慢、可出现室早或室颤，甚至心 脏停博。心电图显示高耸的T波、P波消 失或QRS波群增宽。
21
代酸的治疗除积极治疗原发病外，正常AG型 代酸主要是补碱，一般主张PH<7.3时可静脉 补给碱性液体，首选碳酸氢钠。计算公式：所 需5%碳酸氢钠（ml）=(-BE) ×0.5×体重 （kg），稀释成1.4%后静脉输入。一般给计 算量的一半，4小时后复查血气再调整。在纠 酸过程中，由于钾离子进入细胞内和游离钙减 少，要注意补钾补钙。 高AG型代酸的治疗在适当补碱的同时主要是 改善微循环和纠正机体缺氧状况。
等渗性脱 水 低渗性脱 水 高渗性脱 水
6
等渗性脱水 临床最常见。多见于急性腹泻、 呕吐、胃肠引流及短期饥饿所致的脱水。 在等渗性脱水，细胞内、外液无渗透压梯 度，丢失的主要是细胞外液，细胞内液容 量基本不变。临床表现在很大程度上取决 于细胞外液的丢失量。
酸碱平衡紊乱的分类
当肺呼吸功能障碍使CO2排出过少或 过多，使血浆中H2CO3的量增加或减少所 引起的酸碱平衡紊乱，称为呼吸性酸中 毒或碱中毒。若因代谢紊乱使血浆中 HCO3-的量减少或增加引起的酸碱平衡紊 乱称为代谢性酸中毒或碱中毒。
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• 代偿性：
代谢性酸（碱）中毒 呼吸性酸（碱）中毒
• 失代偿性：代谢性酸（碱）中毒 呼吸性酸（碱）中毒 混合型酸碱平衡紊乱 注：体内酸性或碱性物质已经发生增加或减 少，但通过调节PH仍在正常范围，称为代 偿性酸碱平衡紊乱。
病因 （1）输入含钾溶液过多（2）
排钾减少如肾功能衰竭、肾小管性酸中毒、 肾上腺皮质功能低下（3）钾分布异常如 休克、重度溶血以及严重挤压伤等。
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• 临床表现 （1）神经肌肉兴奋性降低，
精神萎糜嗜睡、四肢肌无力、腱反射减
弱或消失、严重者软瘫、尿潴留甚至呼 吸麻痹（2）心肌收缩无力、心音低钝、 心律缓慢、可出现室早或室颤，甚至心 脏停博。心电图显示高耸的T波、P波消 失或QRS波群增宽。
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代酸的治疗除积极治疗原发病外，正常AG型 代酸主要是补碱，一般主张PH<7.3时可静脉 补给碱性液体，首选碳酸氢钠。计算公式：所 需5%碳酸氢钠（ml）=(-BE) ×0.5×体重 （kg），稀释成1.4%后静脉输入。一般给计 算量的一半，4小时后复查血气再调整。在纠 酸过程中，由于钾离子进入细胞内和游离钙减 少，要注意补钾补钙。 高AG型代酸的治疗在适当补碱的同时主要是 改善微循环和纠正机体缺氧状况。
等渗性脱 水 低渗性脱 水 高渗性脱 水
6
等渗性脱水 临床最常见。多见于急性腹泻、 呕吐、胃肠引流及短期饥饿所致的脱水。 在等渗性脱水，细胞内、外液无渗透压梯 度，丢失的主要是细胞外液，细胞内液容 量基本不变。临床表现在很大程度上取决 于细胞外液的丢失量。
最新[医药卫生]13儿科疾病的诊治原则—第三节小儿体液平衡的特点和液体疗法讲学课件
③浓度不宜过高
静脉补氯化钾浓度，不应超过0.3％。
④速度不宜过快
静滴时间不应短于8小时，口服无困难者可予以分次口服。
高钾血症：血清钾浓度高于5.5mmol/L
【病因】排钾减少、分布异常、入量过多。
【临床表现】 心肌兴奋性降低、神经肌肉兴奋波群增宽、心室颤动及 心脏停搏等。
先纠呼酸 再纠代酸
混合性酸碱平衡紊乱
儿童呕吐
H＋和Cl－丢失 饥 饿
儿童代谢旺 盛
酸性物质产生过多
代谢性碱中毒 代谢性酸中毒
代？谢性酸中毒
临床酸碱平衡状态的评估
pH值： 酸中毒？碱中毒？ 原发因素： 代谢性？呼吸性？ 代酸： AG高？低？ 代偿： 充分？
25,10患:0儿0收，入男院，。21天6/1前2 岁患，儿因无“明显发诱热因伴开呕始吐发腹热3泻8℃2 天左右”；于伴02呕-1吐0，为胃内容物，非呈喷射性，5～6次／日，每次量约10ml～50ml不 等；继之腹泻，蛋花汤样大便，带少量粘液，无脓血，10余次／日 ，每次量约30ml～50ml不等；当地予“5％GS500ml＋丁卡0.1及中 药”治疗无效，昨日吐泻加重，进食少，尿量明星减少。PE：T 38.1℃，Bp 8/5Kpa，精神萎，皮肤干，弹性稍差，前囟及眼窝凹 陷，哭无泪，口唇干。呼吸深大，40次/分，心音稍低钝，心率150 次/分，毛细血管再充盈时间1~3秒。肝脾肋下未及，肠鸣音活跃， 四肢稍凉，神经系统无异常。
[医药卫生]13儿科疾病的诊治原 则—第三节小儿体液平衡的特点
和液体疗法
一、小儿液体平衡的特点
二、水与电解质平衡失调
脱水：程度
脱水程度 轻度 中度 重度
失水量/体重
30~50ml/kg 50~100ml/kg 100~120ml/kg
静脉补氯化钾浓度，不应超过0.3％。
④速度不宜过快
静滴时间不应短于8小时，口服无困难者可予以分次口服。
高钾血症：血清钾浓度高于5.5mmol/L
【病因】排钾减少、分布异常、入量过多。
【临床表现】 心肌兴奋性降低、神经肌肉兴奋波群增宽、心室颤动及 心脏停搏等。
先纠呼酸 再纠代酸
混合性酸碱平衡紊乱
儿童呕吐
H＋和Cl－丢失 饥 饿
儿童代谢旺 盛
酸性物质产生过多
代谢性碱中毒 代谢性酸中毒
代？谢性酸中毒
临床酸碱平衡状态的评估
pH值： 酸中毒？碱中毒？ 原发因素： 代谢性？呼吸性？ 代酸： AG高？低？ 代偿： 充分？
25,10患:0儿0收，入男院，。21天6/1前2 岁患，儿因无“明显发诱热因伴开呕始吐发腹热3泻8℃2 天左右”；于伴02呕-1吐0，为胃内容物，非呈喷射性，5～6次／日，每次量约10ml～50ml不 等；继之腹泻，蛋花汤样大便，带少量粘液，无脓血，10余次／日 ，每次量约30ml～50ml不等；当地予“5％GS500ml＋丁卡0.1及中 药”治疗无效，昨日吐泻加重，进食少，尿量明星减少。PE：T 38.1℃，Bp 8/5Kpa，精神萎，皮肤干，弹性稍差，前囟及眼窝凹 陷，哭无泪，口唇干。呼吸深大，40次/分，心音稍低钝，心率150 次/分，毛细血管再充盈时间1~3秒。肝脾肋下未及，肠鸣音活跃， 四肢稍凉，神经系统无异常。
[医药卫生]13儿科疾病的诊治原 则—第三节小儿体液平衡的特点
和液体疗法
一、小儿液体平衡的特点
二、水与电解质平衡失调
脱水：程度
脱水程度 轻度 中度 重度
失水量/体重
30~50ml/kg 50~100ml/kg 100~120ml/kg
儿科学--小儿体液平衡特点与液体疗法 ppt课件
50~100ml/kg (5~10%) 萎靡或烦躁
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PPT课件 20
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眼窝凹陷、眼裂不能闭合：
PPT课件
21
口唇干燥、皲裂
PPT课件
22
根据脱水后体内渗透压的不同，脱水
被分为三种：
1
等渗性脱水：Isotonic Dehydration 常见急性腹泻患儿，大量呕吐后。
脱水肾血流量减少肾排酸能力下降酸性代
谢产物堆积 3，酸性物质摄入过多：长期服用氯 化钙、水杨酸中毒。
PPT课件 37
分度
根据CO2-CP 或 PH: 7.35-7.45 血浆HCO3- 分为3度：正常
HCO3- mmol/L
正常 22～27
CO2CP vol％
40～60
轻度
中度 重度
13～18
1）不显性失水（肺、皮肤) 45ml/100kcal 2）皮肤显性出汗 20ml/100kcal 3）消化道失水 5ml/100kcal 4）肾脏排尿 80ml/100kcal 总计150ml
PPT课件
下一节
10
1) 不显性失水
指皮肤、呼吸道的不显性蒸发（排水） 小儿特点：
a强制：不受体内水分的影响，取决环境温度和 湿度； b,量大：按体重计，小儿较成人多2倍
PPT课件
24
细胞外液减少﹢渗透压下降 水向细胞内转移—脑细胞内水肿 （头痛、嗜睡、抽搐、昏迷） 细胞外液明显减少
血容量明显减少
休克—四肢凉、脉弱、尿少或无尿
PPT课件 25
3
高渗性脱水：Hypertonic Dehydration 高热数天摄入水少，或由医源性引起，大量 输入高渗性液体。 失Na+<失水，血Na +>150mmol/L
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细胞外K+浓度 细胞内外K+梯度 细胞内K+外流，加剧了原本内负外正 的状态静息电位绝对值 需要增加刺激强度才能应起兴奋，故兴奋性 细胞外K+浓度 ………………………………………………….. 故兴奋性
mV
-60 -70 -80 -90
细胞外K+浓度 …… 阈电位
高钾
先纠呼酸 再纠代酸
儿童代谢旺
儿童呕吐
盛
饿
H＋和Cl－丢失
饥
酸性物质产生过多 代谢性碱中毒 代谢性酸中毒
代谢性酸中毒 ？
临床酸碱平衡状态的评估 pH值： 代酸：
代偿：
酸中毒？碱中毒？ AG高？低？
充分？
原发因素： 代谢性？呼吸性？
患 儿 ， 男 ， 16/12 岁 ， 因 “ 发 热 伴 呕 吐 腹 泻 2 天 ” 于 02-1025,10:00收入院。2天前患儿无明显诱因开始发热38℃左右；伴呕吐 ，为胃内容物，非呈喷射性，5～6次／日，每次量约10ml～50ml不 等；继之腹泻，蛋花汤样大便，带少量粘液，无脓血，10余次／日 ，每次量约30ml～50ml不等；当地予“5％GS500ml＋丁卡0.1及中 药”治疗无效，昨日吐泻加重，进食少，尿量明星减少。 PE ： T 38.1℃， Bp 8/5Kpa ，精神萎，皮肤干，弹性稍差，前囟及眼窝凹 陷，哭无泪，口唇干。呼吸深大，40次/分，心音稍低钝，心率150 次/分，毛细血管再充盈时间1~3秒。肝脾肋下未及，肠鸣音活跃， 四肢稍凉，神经系统无异常。
补钾：原则为四不宜。
①不宜过早 见尿补钾或静脉输液前6小时内排过尿方可补钾。 ②剂量不宜过大 3-4mEq/kg/日, 缺钾症状明显者可增至4-6mEq/kg/日。 ③浓度不宜过高 静脉补氯化钾浓度，不应超过0.3％。 ④速度不宜过快
静滴时间不应短于8小时，口服无困难者可予以分次口服。
高钾血症：血清钾浓度高于5.5mmol/L
血清钠130~150mmol/L
血清钠＜130mmol/L
血清钠>150mmol/L
低钾血症：血清钾低于3.5mmol/L
【病因】 入量不足、失钾过多、排钾过多、分布异常、碱中毒。
【临床表现】 神经肌肉兴奋性降低、心肌兴奋性增高、肾脏损害。
心电图
T波低宽、出现U波、QT间期延长，T波倒置、ST段下降等。 【治疗】 ①轻度低钾血症可每日口服钾 3mmol/kg，重度低钾血症每日 静脉补钾4~6mmol/kg。 ②积极治疗原发病。 ③补钾原则四不宜。
静息电位绝对值 接近／达到阈电位 Na+内流位
正常 低钾
低钾血症、高钾血症对心肌的影响
兴奋性 传导 自律性 收缩力
备 注
K+神经肌肉 心肌 K+ 神经肌肉心肌 + K 神经肌肉心肌 K+神经肌肉心肌
mV
+30
2/3张的理由：（1）用于治疗霍乱时不用稀释。 （2）张力偏高，容易稀释； 张力偏低，不易浓缩。
四、液体疗法
（一）生理需要量 热量
满足基础代谢所需之热量，50卡／kg／日
液量
每代谢100kcal能量需100~150ml水。 约60～80ml／kg／日。
电解质
Na+、K+ 、Cl—消耗量平均为2~3mmol/100kcal 速度：12~24小时输完、尽量口服。 1/4~1/5张含钠液，同时给予生理需要量的钾。
？
K+ 细胞内K+外流 静息电位绝对值，但K+时抑制K+通道细胞内K+外流 静息电位绝对值
1 2 0 3 4
0
-30 -60
-90
K+0期Na+内流的电势能过小0期Na+内流传导 K+3期K+外流 ，Na+内流相对（异位）自律性 K+兴奋性(但又不会象K+时静息电位绝对值,兴奋性反而 ) K+抑制Na+通道0期Na+内流传导 （传导阻滞,心律紊乱） K+抑制Na+通道3期Na+内流自律性（心律减慢） K+抑制Ca2+内流(K+与Ca2+竞争进入细胞)收缩力（心音低钝） K+或慢性K+时症状均不明显，常被原发病症状掩盖而被忽视。
代谢性酸中毒
细胞外液酸的产生过多 细胞外液碳酸氢盐的丢失
【治疗】 ①积极治疗缺氧、组织低灌注、腹泻等原发疾病； ②pH值<7.30，采用碳酸氢钠或乳酸钠等碱性药物。
所需碱性溶液mmol数＝BE×0.3×体重(kg) 所需5％碳酸氢钠量(ml)＝BE×0.5×体重(kg)
先给计算量的1/2，复查血气后调整剂量
AG HCO3 －
Na+ Cl－ K+
Cl－
正常
高AG型代酸
获得性代谢性酸中毒
正常AG型代酸
失碱性酸中毒
治疗重点： 减少HCO3－丢失 补充碱剂。
治疗重点：
供给氧气、保持呼吸道通 畅减少乳酸等的产生； 改善微循环、增加肾血流 量促进乳酸等的排泄。
其它酸碱平衡紊乱
代谢性碱中毒 呼吸性酸中毒 呼吸性碱中毒 混合性酸碱平衡紊乱
其余累积损失量于8~12小时内完成 高渗性脱水需缓慢，延长到2天，以防 止钠下降过快出现脑水肿。
（三）补充继续丢失量
补液量：婴幼儿腹泻禁食时水样便时为 10~30ml／kg／日。
补液种类：l/3~l/2张含钠液
补液速度：24小时内滴入（12~16小时） 注意补钾
低钾血症、高钾血症对骨骼肌的影响
二、液体疗法时常用补液溶液
5％葡萄糖 10％葡萄糖 氯化钠 氯化钾 碳酸氢钠
非电解质溶液 （无张力溶液）
电解质溶液
2：1 含钠液，等张 2：3：1 含钠液，1/2张 4：3：2 含钠液，2/3张
混合溶液
2盐3糖1碱
2：3：1含钠液
100ml液体中 有50ml等张液体
5％葡萄糖 50ml 0.9％氯化钠 33ml 1.4％碳酸氢钠 17ml
血气分析：Po2 90mmHg、Pco2 25mmHg、pH 7.25 、SB 10mmol/L、AB 9mmol/L、BE -10mmol/L
电解质：K+ 3.8mmol/L、Na+ 119mmol/L、Cl－ 90mmol/L、Ca2+ 2.5mmol/L、CO2-CP 11mmol/L
代酸（高AG型）伴呼碱部分代偿
（二）补充累积损失量 定量 定张
轻度脱水30~50ml/kg 中度脱水50~100ml/kg
重度脱水100~150ml/kg 低渗性脱水补2/3张含钠液 等渗性脱水补1/2张含钠液 高渗性脱水补1/3~1/5张含钠液
定速度 纠酸补钙，见尿补钾
扩容 2：1等张含钠液
20ml/kg
30~60分钟内静脉输入
高钾血症
2．紧急治疗：血清钾＞ 6.5mmol/L、或有心电图异常者应迅速采取以下措施： ①葡萄糖酸钙缓慢静脉应用，可对抗高钾的心脏毒性作用。 ②静脉应用碳酸氢钠或葡萄糖加胰岛素，促使钾进入细胞内。 沙丁胺醇静脉应用或雾化吸入，促使钾进入细胞内。 ③离子交换树脂、血液或腹膜透析，减少体内总钾。 ④排钾利尿剂
高渗性脱水
血清钠>150mmol/L
脱水：临床表现
脱水程度
失水量/体重 症状（尿量） 精神 体 皮肤 弹性 前囟 眼窝 征 眼泪 口唇 四肢 循环异常 神经异常
轻度
30~50ml/kg 稍少 稍差 稍干 可 稍凹 稍凹 有 稍干 尚暖 无 无
中度
重度
50~100ml/kg 100~120ml/kg 少 极少或无尿 差 极差 干 极干 差 极差 凹 深凹 凹 深凹 少 无 干 极干 稍凉 厥冷 可有 有 无 可有
1.对骨骼肌：通过影响兴奋性
K+或K+均导致无力。
2.对心肌：主要通过影响自律性或传导性
K+ 或 K+均导致异位起搏。
每日需水 量 1000ml （100ml/kg）
不显性失水量 250ml （1ml/kg.h
二、水与电解质平衡失调
脱水：程度
脱水程度
失水量/体重
轻度
30~50ml/kg
中度
重度
50~100ml/kg 100~120ml/kg
脱水：性质
等渗性脱水
血清钠130~150mmol/L
低渗性脱水
血清钠＜130mmol/L
脱水：临床表现
正常水平 正常水平 正常水平
血 浆
组 织 间 隙 细 胞 内 液
血 浆
组 织 间 隙
细 胞 内 液
血 浆
组 织 间 隙 脱水征相对轻
细 胞 内 液
脱水征相对重
等渗性脱水
电解质损失与水成比例 血浆渗透压正常
低渗性脱水
电解质损失比水多 血浆渗透压低
高渗性脱水
电解质损失比水少 血浆渗透压高
【病因】排钾减少、分布异常、入量过多。 【临床表现】 心肌兴奋性降低、神经肌肉兴奋性降低。
心电图
T波高耸、P波消失或QRS波群增宽、心室颤动及 心脏停搏等。 【治疗】
异丙托溴铵及沙丁胺醇对豚鼠哮喘支气 管平滑肌的舒张作用可能部分是通过激 活平滑肌细胞大电导钙激活钾通道 [large conductance calcium activated potassium (BKCa) channel]而实现的。 ——罗雅玲等．异丙托溴铵对慢性缺氧 【治疗】 大鼠气管平滑肌细胞钙激活钾通道的作 用．中华结核和呼吸杂志，2002，25（ 1．立即终止所有的含钾药物、食物等。 5）：287-291．
第四章
第三节
小儿体液平衡的特点和液体疗法
mV
-60 -70 -80 -90
细胞外K+浓度 …… 阈电位
高钾
先纠呼酸 再纠代酸
儿童代谢旺
儿童呕吐
盛
饿
H＋和Cl－丢失
饥
酸性物质产生过多 代谢性碱中毒 代谢性酸中毒
代谢性酸中毒 ？
临床酸碱平衡状态的评估 pH值： 代酸：
代偿：
酸中毒？碱中毒？ AG高？低？
充分？
原发因素： 代谢性？呼吸性？
患 儿 ， 男 ， 16/12 岁 ， 因 “ 发 热 伴 呕 吐 腹 泻 2 天 ” 于 02-1025,10:00收入院。2天前患儿无明显诱因开始发热38℃左右；伴呕吐 ，为胃内容物，非呈喷射性，5～6次／日，每次量约10ml～50ml不 等；继之腹泻，蛋花汤样大便，带少量粘液，无脓血，10余次／日 ，每次量约30ml～50ml不等；当地予“5％GS500ml＋丁卡0.1及中 药”治疗无效，昨日吐泻加重，进食少，尿量明星减少。 PE ： T 38.1℃， Bp 8/5Kpa ，精神萎，皮肤干，弹性稍差，前囟及眼窝凹 陷，哭无泪，口唇干。呼吸深大，40次/分，心音稍低钝，心率150 次/分，毛细血管再充盈时间1~3秒。肝脾肋下未及，肠鸣音活跃， 四肢稍凉，神经系统无异常。
补钾：原则为四不宜。
①不宜过早 见尿补钾或静脉输液前6小时内排过尿方可补钾。 ②剂量不宜过大 3-4mEq/kg/日, 缺钾症状明显者可增至4-6mEq/kg/日。 ③浓度不宜过高 静脉补氯化钾浓度，不应超过0.3％。 ④速度不宜过快
静滴时间不应短于8小时，口服无困难者可予以分次口服。
高钾血症：血清钾浓度高于5.5mmol/L
血清钠130~150mmol/L
血清钠＜130mmol/L
血清钠>150mmol/L
低钾血症：血清钾低于3.5mmol/L
【病因】 入量不足、失钾过多、排钾过多、分布异常、碱中毒。
【临床表现】 神经肌肉兴奋性降低、心肌兴奋性增高、肾脏损害。
心电图
T波低宽、出现U波、QT间期延长，T波倒置、ST段下降等。 【治疗】 ①轻度低钾血症可每日口服钾 3mmol/kg，重度低钾血症每日 静脉补钾4~6mmol/kg。 ②积极治疗原发病。 ③补钾原则四不宜。
静息电位绝对值 接近／达到阈电位 Na+内流位
正常 低钾
低钾血症、高钾血症对心肌的影响
兴奋性 传导 自律性 收缩力
备 注
K+神经肌肉 心肌 K+ 神经肌肉心肌 + K 神经肌肉心肌 K+神经肌肉心肌
mV
+30
2/3张的理由：（1）用于治疗霍乱时不用稀释。 （2）张力偏高，容易稀释； 张力偏低，不易浓缩。
四、液体疗法
（一）生理需要量 热量
满足基础代谢所需之热量，50卡／kg／日
液量
每代谢100kcal能量需100~150ml水。 约60～80ml／kg／日。
电解质
Na+、K+ 、Cl—消耗量平均为2~3mmol/100kcal 速度：12~24小时输完、尽量口服。 1/4~1/5张含钠液，同时给予生理需要量的钾。
？
K+ 细胞内K+外流 静息电位绝对值，但K+时抑制K+通道细胞内K+外流 静息电位绝对值
1 2 0 3 4
0
-30 -60
-90
K+0期Na+内流的电势能过小0期Na+内流传导 K+3期K+外流 ，Na+内流相对（异位）自律性 K+兴奋性(但又不会象K+时静息电位绝对值,兴奋性反而 ) K+抑制Na+通道0期Na+内流传导 （传导阻滞,心律紊乱） K+抑制Na+通道3期Na+内流自律性（心律减慢） K+抑制Ca2+内流(K+与Ca2+竞争进入细胞)收缩力（心音低钝） K+或慢性K+时症状均不明显，常被原发病症状掩盖而被忽视。
代谢性酸中毒
细胞外液酸的产生过多 细胞外液碳酸氢盐的丢失
【治疗】 ①积极治疗缺氧、组织低灌注、腹泻等原发疾病； ②pH值<7.30，采用碳酸氢钠或乳酸钠等碱性药物。
所需碱性溶液mmol数＝BE×0.3×体重(kg) 所需5％碳酸氢钠量(ml)＝BE×0.5×体重(kg)
先给计算量的1/2，复查血气后调整剂量
AG HCO3 －
Na+ Cl－ K+
Cl－
正常
高AG型代酸
获得性代谢性酸中毒
正常AG型代酸
失碱性酸中毒
治疗重点： 减少HCO3－丢失 补充碱剂。
治疗重点：
供给氧气、保持呼吸道通 畅减少乳酸等的产生； 改善微循环、增加肾血流 量促进乳酸等的排泄。
其它酸碱平衡紊乱
代谢性碱中毒 呼吸性酸中毒 呼吸性碱中毒 混合性酸碱平衡紊乱
其余累积损失量于8~12小时内完成 高渗性脱水需缓慢，延长到2天，以防 止钠下降过快出现脑水肿。
（三）补充继续丢失量
补液量：婴幼儿腹泻禁食时水样便时为 10~30ml／kg／日。
补液种类：l/3~l/2张含钠液
补液速度：24小时内滴入（12~16小时） 注意补钾
低钾血症、高钾血症对骨骼肌的影响
二、液体疗法时常用补液溶液
5％葡萄糖 10％葡萄糖 氯化钠 氯化钾 碳酸氢钠
非电解质溶液 （无张力溶液）
电解质溶液
2：1 含钠液，等张 2：3：1 含钠液，1/2张 4：3：2 含钠液，2/3张
混合溶液
2盐3糖1碱
2：3：1含钠液
100ml液体中 有50ml等张液体
5％葡萄糖 50ml 0.9％氯化钠 33ml 1.4％碳酸氢钠 17ml
血气分析：Po2 90mmHg、Pco2 25mmHg、pH 7.25 、SB 10mmol/L、AB 9mmol/L、BE -10mmol/L
电解质：K+ 3.8mmol/L、Na+ 119mmol/L、Cl－ 90mmol/L、Ca2+ 2.5mmol/L、CO2-CP 11mmol/L
代酸（高AG型）伴呼碱部分代偿
（二）补充累积损失量 定量 定张
轻度脱水30~50ml/kg 中度脱水50~100ml/kg
重度脱水100~150ml/kg 低渗性脱水补2/3张含钠液 等渗性脱水补1/2张含钠液 高渗性脱水补1/3~1/5张含钠液
定速度 纠酸补钙，见尿补钾
扩容 2：1等张含钠液
20ml/kg
30~60分钟内静脉输入
高钾血症
2．紧急治疗：血清钾＞ 6.5mmol/L、或有心电图异常者应迅速采取以下措施： ①葡萄糖酸钙缓慢静脉应用，可对抗高钾的心脏毒性作用。 ②静脉应用碳酸氢钠或葡萄糖加胰岛素，促使钾进入细胞内。 沙丁胺醇静脉应用或雾化吸入，促使钾进入细胞内。 ③离子交换树脂、血液或腹膜透析，减少体内总钾。 ④排钾利尿剂
高渗性脱水
血清钠>150mmol/L
脱水：临床表现
脱水程度
失水量/体重 症状（尿量） 精神 体 皮肤 弹性 前囟 眼窝 征 眼泪 口唇 四肢 循环异常 神经异常
轻度
30~50ml/kg 稍少 稍差 稍干 可 稍凹 稍凹 有 稍干 尚暖 无 无
中度
重度
50~100ml/kg 100~120ml/kg 少 极少或无尿 差 极差 干 极干 差 极差 凹 深凹 凹 深凹 少 无 干 极干 稍凉 厥冷 可有 有 无 可有
1.对骨骼肌：通过影响兴奋性
K+或K+均导致无力。
2.对心肌：主要通过影响自律性或传导性
K+ 或 K+均导致异位起搏。
每日需水 量 1000ml （100ml/kg）
不显性失水量 250ml （1ml/kg.h
二、水与电解质平衡失调
脱水：程度
脱水程度
失水量/体重
轻度
30~50ml/kg
中度
重度
50~100ml/kg 100~120ml/kg
脱水：性质
等渗性脱水
血清钠130~150mmol/L
低渗性脱水
血清钠＜130mmol/L
脱水：临床表现
正常水平 正常水平 正常水平
血 浆
组 织 间 隙 细 胞 内 液
血 浆
组 织 间 隙
细 胞 内 液
血 浆
组 织 间 隙 脱水征相对轻
细 胞 内 液
脱水征相对重
等渗性脱水
电解质损失与水成比例 血浆渗透压正常
低渗性脱水
电解质损失比水多 血浆渗透压低
高渗性脱水
电解质损失比水少 血浆渗透压高
【病因】排钾减少、分布异常、入量过多。 【临床表现】 心肌兴奋性降低、神经肌肉兴奋性降低。
心电图
T波高耸、P波消失或QRS波群增宽、心室颤动及 心脏停搏等。 【治疗】
异丙托溴铵及沙丁胺醇对豚鼠哮喘支气 管平滑肌的舒张作用可能部分是通过激 活平滑肌细胞大电导钙激活钾通道 [large conductance calcium activated potassium (BKCa) channel]而实现的。 ——罗雅玲等．异丙托溴铵对慢性缺氧 【治疗】 大鼠气管平滑肌细胞钙激活钾通道的作 用．中华结核和呼吸杂志，2002，25（ 1．立即终止所有的含钾药物、食物等。 5）：287-291．
第四章
第三节
小儿体液平衡的特点和液体疗法