SOAP的规范书写及练习
SOAP病历书写及案例解析
案例三：哮喘患者的SOAP病历书写
SOAP哮喘患者的SOAP病历书写应关注患者的基本信 息、病史、体格检查、诊断和治疗方案。
在SOAP病历中，首先需要记录患者的基本信息，包括 姓名、年龄、性别等。其次，详细询问患者的病史，包 括哮喘的病程、症状、诱因等。接着，进行体格检查， 记录患者的呼吸频率、肺部听诊等指标。根据病史和体 格检查，做出诊断并制定治疗方案，包括药物治疗、吸 入治疗等。最后，在SOAP病历中记录治疗后的效果评 估，如哮喘控制情况、症状改善等。同时，对整个 SOAP病历进行总结，以便医生对患者的病情和治疗方 案有全面的了解。
05
SOAP病历书写的技巧与建议
技巧一：注重细节描述
总结词
在SOAP病历书写中，细节描述至关重要，有助于医生全面了解患 者病情。
详细描述
在SOAP病历中，医生需要详细记录患者的症状、体征、病史、家 族史、用药情况等信息。这些细节对于医生判断病情、制定治疗 方案具有重要意义。因此，在书写病历时，医生应注重细节描述 ，确保信息的完整性和准确性。
辅助临床决策
通过对患者的主客观资料进行全面分析，SOAP病历 可以为医生提供有力的诊疗依据，辅助临床决策。
SOAP病历书写的历史与发展
80%
起源
SOAP病历书写方法起源于20世 纪70年代的美国，最初是为了提 高病历记录的规范性和可读性。
100%
推广与应用
随着医学信息化的不断发展， SOAP病历书写方法逐渐在全球 范围内得到推广和应用。
案例二：糖尿病患者的SOAP病历书写
SOAP糖尿病患者的SOAP病历书写 应全面记录患者的病情状况、诊断依 据、治疗方案和效果评估。
VS
在SOAP病历中，首先需要记录患者 的病情状况，包括糖尿病的病程、症 状、并发症等。其次，提供诊断依据， 如血糖检测结果、OGTT试验结果等。 接着，制定治疗方案，包括药物治疗、 饮食控制、运动治疗等。同时，在 SOAP病历中记录治疗效果的评估， 如血糖控制情况、并发症的变化等。 最后，对整个SOAP病历进行总结， 以便医生对患者的病情和治疗方案有 全面的了解。
soap病历书写的典型病例
soap病历书写的典型病例病人信息：姓名：张三性别：男年龄：60岁职业：退休过敏史：未见过敏个人史：病史：初步诊断：SOAP病就诊经过：张三先生，60岁，退休，因为最近出现了一些困扰他生活的症状，所以来到了我们医院进行检查。
他告诉我们，他在近期会经常感到眩晕，头痛，还有鼻塞、流鼻涕的症状。
他之前去过一些中西医机构，但都没有取得明显的治疗效果。
我们进行了身体检查，张三先生的血压、心率、体温、呼吸等生命体征都正常，视力也在正常范围内，然而他的态度显得有些沮丧和焦虑。
他反复提到自己感到耳鸣，说这已经持续几个月了。
我们将张三先生的症状进行分类，并进行详细的记录：S（主诉）：眩晕、头痛、鼻塞、流鼻涕、耳鸣O（客观检查）：生命体征正常，视力也正常，没有听力受损迹象，无异常发现。
A（初步诊断）：SOAP病P（处方）：我们将建议张三先生进行进一步的检查，同时，我们也会开出一些治疗药物，希望可以控制他的症状。
我们要求他保持足够的休息和锻炼，保持充足的睡眠，并且有规律的饮食习惯。
我们随后向张三先生解释了SOAP病的症状，这种病是一种效应性疾病，它通常表现为头晕、失眠、胃肠道不适、焦虑和抑郁等症状。
我们告诉他，这种病的症状可以通过心理治疗、休息保健、药物治疗等方法来控制。
我们给张三先生开了一些药，包括促进睡眠的药、抗抑郁药、抗焦虑药和头痛药等。
我们告诉他如何使用这些药物，并详细告知了他关于不良反应、剂量控制等方面的信息。
后续随访：我们在随后的几周，定期约束了张三先生，并进行了进一步的检查和观察。
我们发现他的症状出现较大改善，他的头疼情况已经得到了很好的缓解。
他也没有再出现过眩晕的症状，而鼻塞、流鼻涕、耳鸣等症状的程度和频率也明显减轻了。
我们再次建议他继续保持充足的睡眠和适当的锻炼，并多加关注自己的心理健康。
我们也建议他继续使用其他药物以维持这种改善。
结论：我们初步确诊了张三先生的病情为SOAP病，随着治疗的进行，他的症状明显得到了改善。
(医学课件)SOAP的规范书写及练习
将SOAP格式与入院病历混淆，导致内容重复或遗漏。纠正方法：明确SOAP 格式与入院病历的区别，SOAP格式主要关注患者的病情和医生的评估与计 划，入院病历则包括患者的全面信息。
错误2
SOAP病例书写不规范，如字体不清晰、内容不完整等。纠正方法：加强书写 规范培训，要求字体清晰、内容完整，强调每个部分的重要性。
4. 提供参考答案和解析，帮助学生自我评估和 改进。
SOAP书写实操练习
总结词：通过实际动手书写，让医学生掌握SOAP书写 格式的规范和技巧。
1. 提供一系列具有代表性的SOAP病例，涵盖不同科室 、不同疾病类型和不同患者情况。
3. 提供规范的SOAP书写模板和范例，供学生学习和参 考。
详细描述
2. 要求学生针对每个病例，按照SOAP书写格式进行书 写练习。
02
SOAP规范书写
SOAP书写格式
01
02
03
04
05
SOAP格式由4 S部分 个部分…
主观资料（S）、客观资料 （O）、评估（A）和计划 （P）。
患者的主观感受，包括疼 痛、不适、心理状态等。
O部分
患者的客观表现，包括体 征、症状、检查结果等。
A部分
P部分
医生根据S和O部分对患者 的病情进行评估，包括诊 断、鉴别诊断、病情严重 程度等。
医生为患者制定的治疗计 划，包括药物治疗、非药 物治疗、随访等。
SOAP病例书写示例
病例1
一位50岁男性患者，因“反复胸闷、胸痛1个月”就诊 。S部分：患者诉胸闷、胸痛，多于活动后加重，伴有 心悸、气短。O部分：患者血压130/85mmHg，心率 90次/分，心电图示ST段压低。A部分：考虑诊断为冠 心病，建议进一步检查以确定病变部位和程度。P部分 ：给予阿司匹林、氯吡格雷抗血小板治疗，低分子肝素 抗凝治疗，并建议患者注意休息，避免剧烈运动。
病历书写SAOP
全科医生 为什么要使用
SOAP病历?
全科与专科诊疗流程的区别
患者描述不适
收集信息
病人框架 想法、关注点、期望、 情感、恐惧、担忧
疾病框架-医生的议程 症状、体征、辅助检查
从心理、社会的多角度、多层次 地分析病人问题
生物学诊断与鉴别诊断
综合，达成共识 以患者能理解和接受的语言进行说明和确定诊疗方案
3. 向患者交代生活方式与冠心病的关系： a・建议患者戒烟;b.对患者进行减轻体重教育,发放减轻体重教育材
料 并 指 导 患 者 , 实 施 减 重 计 划 ； c. 逐 渐 调 整 饮 食 结 构 , 每 日 摄 盐 量 控 制 <6g ,肉类每日50-100g ,食油量在20-25g ,适当增加蔬菜水果入量。
健康行为 ICE
Personal life style Period Medications Allergy 过敏 Family History Travelling
Occupation Social condition
Associated Condition
备注 不活动的既往疾病（脑卒中、心 梗、手术等） 重要
2、 有无心衰症状（呼吸、体位、颈静脉、双肺呼 吸音和下 肢水肿）；
3、 有无其他靶器官损害（心脏大小、抬举样搏动、 眼底改 变和四肢肌力等）。
4、 记录实验室检查时应标明检查的日期，以便确 定下次检 查时间。
5
潔＞1 .娘
Ill
Objective：高血压体格检
查
模块
项目
生命体征
T、BP、P、R、Wt、H、腰围
-基层医疗卫生问题涉及生物,心理,社会各方面的问题,ICD分类 系统 往往难以涵盖，世界家庭医生学会(WONCA World Organization of Family Doctors)没有接受ICD编码，而是建立了 自己的分类法， 此系统比ICD-9更为细化，不仅包含诊断编码，还 包含就诊原因, 治疗原因和试验结果的代码。
SOAP标准书写
规范化书写SOAP一．主诉：1.以症状为主，不要出现疾病的名称（如无法用症状描述的可写疾病名称）：如糖尿病、高血压字眼，可写成“发现血压高2年，血糖高4年，冠脉支架术后3年等”，或写症状，如“间断头晕3年，间断胸闷3年，多尿2年”等。
2.主诉多于一项，患有多种慢性病，需进行管理则按发生的先后次序列出，并记录每个症状的持续时间，主诉应简明精炼，每一项不多于20字。
3.格式为：按照时间顺序写成问题一，问题二等，如问题一：间断头晕3年，加重2天问题二：冠脉支架术后2年；说明：目前可将需管理的高血压、糖尿病、冠心病、脑梗塞四种慢性病均写在主诉中，如患有其他慢性病如骨关节病、高脂血症、COPD等虽也需管理，可在既往史中详细描述。
二．现病史：1.就以上的问题详细记录患者①发病时的症状、伴随情况及与鉴别诊断相关的阳性或阴性症状、②诊疗过程（包括诊断疾病的医院，治疗用药、效果、副作用）、③目前疾病控制情况的问题，并发症情况，格式为一个问题一段写，每一段开头错两个字，如：患者3年前出现头痛、头晕，在当地测量血压发现………….患者2年前突然出现剧烈心前区痛疼，在XXX医院就诊，心电图………….2.药品名称要加“”，如“倍他乐克 25mg Bid”,不能用缩写，如ASP。
3.单位及服药次数统一，即写英文全为英文，中文全为中文，如mg 或毫克，Bid 或2次/日.4.患者的检查最好标明日期,如1年前查XXX或2008年查XXXX，若不知日期可写为曾经查过XXXX，近半年或1年未再复查三．生活习惯：与健康问题相关的生活习惯。
如饮食、运动、生活习惯、烟酒嗜好、心理平衡、遵医嘱性等。
如：1. 饮食情况：主食多少，食油多少，但不要写总热量达标，这应该是大夫评估的结果。
2. 运动情况：运动强度包括运动持续时间、运动方式、运动量评估（心率或自我感觉）3. 工作环境、社会环境、家庭环境等四．查体：1. 不能单写正常，无特殊等，要具体写内容，如咽无充血等。
康复soap病历书写范文
康复soap病历书写范文# 康复SOAP病历。
一、主观资料（S Subjective）# （一）患者基本信息。
患者张三，男，45岁，是个超级有趣的大叔，做销售工作的，平时那嘴皮子可溜了，就靠着这本事在商场上“闯荡江湖”。
不过呢，最近被伤病折腾得没了往日的神采。
# （二）现病史。
1. 受伤经过。
大叔回忆说，那是一个月黑风高的晚上（其实就是普通的傍晚啦），他下班着急回家看球赛，下楼梯的时候光顾着看手机上的赛事直播比分了，没注意脚下，“哐当”一下就踩空了好几级台阶，右踝关节当时就疼得他嗷嗷叫。
他说感觉就像被无数根针扎一样，那疼痛的感觉，一下子就把他从球赛的兴奋劲儿里拽了出来。
2. 疼痛与功能障碍。
从那之后啊，这右踝关节就一直疼得厉害，尤其是刚下地走路的时候，每走一步都像是踩在刀尖上，疼得他直咧嘴。
而且，这脚肿得像个大馒头似的，原本帅气的鞋子都穿不进去了。
他说以前走路那是健步如飞，现在只能一瘸一拐的，像个小老头，工作也受到了影响，好多客户都得让同事帮忙去拜访，这可把他急坏了。
3. 治疗经过。
受伤后，他自己先在家里冰敷了一会儿，然后让老婆帮忙找了点跌打损伤的药油擦了擦。
但是过了好几天，疼痛和肿胀都没有明显的好转，这才来到咱们康复科。
# （三）既往史。
大叔身体还算不错，就是平时应酬多，喜欢抽烟喝酒。
不过他也知道这对身体不好，一直想戒，但是总被那些生意场上的朋友“诱惑”，没成功。
没有什么重大疾病史，就小时候得过一次肺炎，早就好了。
# （四）社会心理史。
他这人性格特别开朗，在单位人缘很好。
这次受伤之后，他的那些同事经常来看他，给他带好吃的。
但是他心里还是很焦虑，一直担心脚好不了，影响工作不说，还不能陪儿子去打篮球了。
他儿子可是学校篮球队的主力呢，大叔可宝贝他儿子了，经常以儿子为荣，一说起儿子就眉飞色舞的。
二、客观资料（O Objective）# （一）体格检查。
1. 视诊。
右踝关节明显肿胀，皮肤颜色有点发红，就像被煮熟的小龙虾一样。
SOAP康复治疗记录介绍及书写规范
SOAP康复治疗记录介绍及书写规范SOAP(Subjective,Objective,Assessment,Plan)评估记录法是目前国际上最常用以问题为导向的医学记录方法，主要用于培养康复治疗专业学生的临床思维能力、提高学生分析、判断和解决临床康复问题的能力，同时SOAP评估记录法的理念在康复组织工程中也能发挥重要的作用。
作为一种治疗记录格式，在美国等西方国家的临床治疗中，是每一位执业治疗师或助理治疗师必备的基本技能。
也就是说这不但是应用于康复治疗学生的教育，也应用于临床评估。
SOAP包含4个方面：主观资料(Subjective，S)，客观资料(Objective，O)，评估(Assessment，A)和计划(Plan，P) (一）主观资料：“S”主要是患者提供的资料，包括患者主诉，一般情况(例如年龄、职业等)、疾病发生发展情况、当前症状、个人病史、家族病史等。
主观资料的获得主要通过临床问诊，临床问诊实质是资料的搜集、思考、质疑并整合患者提供的相关信息以得出康复评估和治疗方案的临床推理过程。
临床推理不仅仅是康复治疗学科需要理解的概念，更是需要康复医师和治疗师学习的临床技能。
康复医务人员在评估时，需明确以下问题：患者的年龄、性别、从事的职业、什么部位出现症状、如何损伤的、症状程度及持续时间、哪些姿势或动作会加重或减轻症状、是否影响生活自理能力、是否影响到睡眠等。
举例一：患者的年龄。
许多疾病是与年龄呈相关性的。
例如，不同年龄导致腰痛疾病的种类不同：①小儿和青少年导致腰痛常见疾病为先天性畸形、脊柱侧弯等。
②中青年导致腰痛常见疾病为腰肌劳损、腰扭伤、腰椎间盘突出症等。
③老年导致腰痛常见疾病为腰椎骨性关节炎、腰椎管狭窄、骨质疏松等。
举例二：患者的职业。
不同职业导致疾病的种类不同。
例如，不同职业与膝关节疼痛：①跑步运动员导致膝关节疼痛常见疾病为“跑步膝”(即髌骨软骨损伤)。
②篮球运动员导致膝关节疼痛常见疾病为“篮球膝”(即髌腱末端病)。
(医学课件)SOAP的规范书写及练习
病史(Subjective)：患者的主观感受和陈述，包括症状、病史、家族史等。
1
SOAP适用范围
2
3
SOAP适用于各类医疗机构，包括医院、诊所和专科医生办公室等。
SOAP要求医生在每次就诊时都要书写SOAP记录，以便患者和医生随时查阅。
SOAP还可以用于医学教育和科研，为医生和患者提供更好的医疗服务和健康管理。
在医学影像传输中，可以使用SOAP和DICOM一起实现更复杂的传输需求。
SOAP和DICOM是两种不同的医学影像传输协议。
03
SOAP和F-DOP可以适用于任何服务，而DICOM则主要适用于医学影像领域。
SOAP、F-DOP及DICOM的异同
01
SOAP和F-DOP都采用了XML格式来描述消息，而DICOM则采用了自己独特的格式。
在执行过程中应该注意观察患者的反应情况，及时调整治疗方案和护理计划。
执行要到位
SOAP记录的及时性对于医疗工作十分重要，医护人员应该及时记录患者的病情变化、治疗和护理措施及效果等内容。
记录应该清晰明了，避免使用含糊不清的语言，以免造成误解。
记录要及时
谢谢您的观看
THANKS
详细描述
SOAP病例三
04
SOAP与F-DOP及DICOM的关联及异同
F-DOP是SOAP的一个扩展，增加了对服务描述和消息路由的规定。
F-DOP没有对SOAP消息的内容做出规定，因此F-DOP可以与SOAP消息一起使用。
SOAP与F-DOP的关系
SOAP与DICOM的关系
SOAP是一种基于XML的协议，用于在Web上传输数据，而DICOM是一种用于医学影像的传输协议。
SOAP的规范书写及练习
Soap2.0引入了WSDL2.0（Web Services Description Language 2.0 ）和SOAP-ENV（SOAP Environment），使得接口描述更加 简洁灵活，同时支持XML和JSON（ JavaScript Object Notation）等多 种数据格式
Soap2.0还支持动作扩展性，允许自 定义操作，扩展性更强。
SOAP协议可以提供标准化的接口和数据格式，使得云服务之间的交互变得更加 简单和方便，同时也可以实现跨云平台的数据共享和信息交换。
06
Soap的未来发展
Soap与restful的对比
Soap和Restful都是常见的网络应用 程序开发框架，具有降低应用程序开 发难度、提高开发效率等优点。
Soap基于WSDL（Web Services Description Language）进行接口 描述，使用UML（Unified Modeling Language）类图进行数 据结构定义，采用XML（eXtensible Markup Language）进行数据传输 ，具有协议简单、易于理解、扩展性 强等优点。
03
SOAP消息应该使用SOAP envelope进行封装，包括
“Envelope”和“Body”两个部分
Soap的传输规范
使用HTTP协议传输
SOAP消息应该使用HTTP协议进行传输，包括HTTP GET和HTTP POST方法
使用SOAPAction头部
SOAP消息应该使用SOAPAction头部指定SOAP方法的名称，确保正确路由到对应的服务方法
Soap的实际操作
总结词
根据实际需求进行Soap操作
详细描述
在模拟练习的基础上，结合实际需求进行Soap操作。通过阅读和理解Soap的官方文档和实际项目案 例，深入了解Soap在实际应用中的使用方法和技巧。同时，参考Soap的相关规范和标准，对Soap操 作进行规范化和标准化，提高操作的安全性和稳定性。
SOAP康复治疗记录介绍及书写规范
SOAP康复治疗记录介绍及书写规范随着康复发展⾏业逐渐规范化，⼤家对康复的书写病历要求也越来越⾼，今天⼩编为⼤家分享⼀篇国外康复治疗师病历模板，供⼤家参考。
【SOAP的由来】早在上个世纪，美国⼈Lawrence Weed提出了⼀种组织康复治疗记录的系统，称为问题导向的康复治疗记录（problem-oriented medical record, POMR），SOAP是这个系统中的⼀部分。
SOAP作为⼀种治疗记录格式，在美国等西⽅国家的临床治疗中，是每⼀位执业治疗师或助理治疗师必备的基本技能。
随着我国康复治疗专业执业⼈员⽔平的不断提⾼，掌握SOAP的基本书写⽅式⽆疑⼗分重要。
⼀、什么是SOAP？SOAP是英⽂⾸字母的缩写，这四个字母分别代表患者信息的四个部分。
S即subjective data，指主观资料；O即objective data，指客观资料；A即assessment and analysis，指对患者的评估与分析；P即plan，指治疗计划。
⼆、SOAP包含了哪些内容？（⼀）主观资料:“S”是通过治疗师的询问，患者、患者家属或照顾者告诉治疗师的关于患者⽬前情况及治疗的相关信息。
书写内容应该包括主诉、现病史、既往史、社会史、情绪与态度、⽬标或功能性治疗结果、对治疗的反应、特殊情况的描述。
特别需要提醒的是，疼痛也属于主观资料部分的内容。
（⼆）客观资料：“O” 是指治疗师通过各种⽅法和技术评定后获得的信息，⽐如关节活动度的测量，肌⼒测试，感觉测试，围度测量，以及功能性测试等。
书写内容应包括：⽣命体征、⼈体测量学特征、关节活动度范围、肌张⼒、肌⼒、任何标准测量或问卷的结果、设备的检测结果及患者的功能状态。
如果有对患者进⾏⼲预，需要记录详细的⼲预措施。
（三）评估与分析：“A”部分包含功能诊断、长期⽬标与短期⽬标。
功能诊断是对患者损伤及功能限制的描述，也是治疗师将要解决的问题。
常见的损伤有：肌张⼒异常、肌⼒下降、韧带炎症、因结缔组织太紧⽽造成的关节活动度受限、肌⾁痉挛、⽔肿等；功能上的限制是指功能性活动能⼒的不⾜或丧失，即执⾏活动或⼯作能⼒的下降。
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主观资料书写存在的问题 人为分割疾病 现病史忽视连续性管理 健康行为描述简单
人为分割疾病
专科病历中主诉、现病史通常记录患者此 次就诊的疾病，其他的疾病写在既往史中。
SOAP 病历中应将患者存在的常见慢性 疾病均记录主诉、现病史中。
A(Assessment)：即临床诊断以及对药物治疗过程的 分析与评价；
P(Plan)：即治疗方案，包括选择具体的药品名称、 给药剂量、给药途径、给药时间间隔、疗程以及用药 指导的相关建议。
全科SOAP病历
主观资料S（Subjective Data） 健康档案中的主观资料是指由居民提供的主诉、现病史、既
为什么全科要使用SOAP病历
• 全科医生和专科医生的工作内容不同： • 在基层医疗环境中管理病人的过程, 会涉及病人健康问题的
诸多方面,如家庭问题、社会和心理问题等,不仅限于传统意 义上的单系统的疾病。 • 基层所接诊的病人通常不具有明显的症状与体征, 对于这类 问题, 全科医生难于在很短时间内明确诊断。如果沿用传统 的病历形式, 则难以收集这些资料。
往史、家族史和健康行为等。
客观资料(Objective Data) 用各种方法获得的真实资料，包括体格检查、实验室检查和
问题、心理问题和社会问题等。
评价(Assessment) 包括诊断、鉴别诊断、目前存在的健康问题、健康问题轻重
程度及预后等。
处理计划(Plan) 治疗策略(包括用药和治疗方式)、患者教育、是否需会诊和
SOAP的规范书写及练习
杭州市江干区凯旋街道社区卫生服务中心 扈峻峰
64346 2300
1 102人 14 8 2
47779 6
91 31
目录 1 2 3 4
SOAP病历的背景
SOAP病历与普通专科病历间的区 别
SOAP病历的书写
SOAP病历在签约服务中的作用
1
SOAP病历的背景
病历（case history）是医务人员对患者疾病 的发生、发展、转归，进行检查、诊断、治疗 等医疗活动过程的记录。也是对采集到的资料 加以归纳、整理、综合分析，按规定的格式和 要求书写的患者医疗健康档案。病历既是临床 实践工作的总结，又是探索疾病规律及处理医 疗纠纷的法律依据。病历对医疗、预防、教学、
SOAP病历的优势
• 全科诊疗的方式不单纯是治疗疾病，以病史+体格检查+ 诊断+治疗为主的病历格式不能完全的反应全科诊疗的内 容。
• SOAP以问题为导向, 较为全面地反映病人的生理、心理 、行为和社会各方面的情况, 反映未分化疾病和慢性病 的进展情况。
SOAP病历的优势
• SOAP是个人健康档案的核心部分,为全科 医生进行全方位、全过程，综合的、连续 的、协调的服务提供记录空间和备查依据 。充分体现以人为本, 以健康为中心的管 理,体现了医生的伦理法律责任。
全科：如血压增高5年患者，首先简单了解5年前诊断高血 压的经过，重点了解疾病5年间的管理情况：患者治疗情 况、血压控制情况：是否出现症状、相应的检查及是否住 院治疗：是否出现靶器官损害；目前病情、生活、心理和 体力活动状态等，目前是否存在危急情况及是否合并有继 发性高血压等。
重新组织梳理 发现需要进一
诊疗思路
步学习之处
回顾并更新患 者的资料
及时注意患者 的病情动态变
化
回顾诊疗过程 及随访过程
体现规范全科诊疗思维
现病
史
检查
诊断
以人为中心
体现全科连
既往 史
查体
鉴别 诊断
续性诊疗的
特点
个人 史
家族 史
处理
主观资料S（Subjective Data）
主观资料是指由居民提供的主诉、现病史、既往史、 家族史和健康行为等。
转诊等。
全科综合性照顾模型
社心 会理 医疗
预防
健康促进
生 物 个人
家庭
社区
SOAP病历与普通专科病历的区别
SOAP
内容
专科病历
SOAP病历
主观资料（S） 主诉
单一问题
可多个问题
现病史
只关注疾病本身 关注人的管理
个人史
简单
涵盖面广
客观资料（O） 真实资料
体格检查、辅助检 除外专科病历内容，
查
还有心理行为评估
科研、医院管理等都有重要的作用。
SOAP形式病历
• SOAP准则(Subjective-ObjectiveAssessment-Plan),在ICPC国际社区医疗分类 法中,用来组织结构化社区医疗病历。
• SOAP是全科医疗健康档案在记录上广泛采用以 问题为导向的记录方法( problem oriented medical record, POMR) 的核心部分的描述方 式。
评价（A）一评价
生物诊疗
生理、心理、社会 问题的综合评价
个体化方案，患教， 随访管理计划
3
SOAP病历的书写
SOAP病历书写花时间， 而且坦率的讲是项烦琐 的工作，但是，学习更 好的书写SOAP病历，会 给全科医生带来一辈子 的好处
SOAP病历对全科医生的好处
例子：
专科病历：患者因高血压病就诊，则糖尿病、脑卒中等病史 记录至既往史。
SOAP 病历：将患者存在的常见慢性疾病均记录主诉、现 病史中，主诉可写成问题一：高血压．问题二：糖尿病，问 题三：脑卒中；现病史根据问题一、二、三等分别描述。
由于社区患者常合并多种慢性非传染性疾病，可将国家基本 公共卫生服务规范中的高血压、糖尿病写在现病史中，其他 疾病根据各中心情况而定。
人现病史忽视连续性管理
专科病历中患者常因某个症状就诊，最主要的 目的是明确诊断。问诊主要以症状为中心展开。
全科医疗中更多的是管理疾病而不是诊断疾病， 多为诊断明确、病情稳定和维持治疗患者，重 点应详细询问患者连续性管理过程。
例子： 专科：如一名高血压患者近期出现头晕、胸闷和憋气症状， 除了解患者高血压一般情况外，更多的是明确患者此次症 状可能的病因：有无脑供血不足、脑卒中、心肌梗死和心 力衰竭等。
2
SOAP病历与普通专科病历间的区别
SOAP病历
S(Subjective)：即主观性资料，包括患者的主诉、 病史、药物过敏史、药品不良反应史、既往用药史等
O(Objective)：即客观性资料，包括患者的生命体征、 临床各种生化检验值、影像学检查结果、血、尿及粪 培养结果、血药浓度监测值等；