(完整版)病历书写规范的意义及基本要求

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（4）教学科研方面：病案是进行临床教 学和科研的重要资料，病案具有其多样 性，其优点在于它的实践性，真实记录 人们对疾病的认识、辩析、治疗的成败 过程，被誉为“活”的教材
（5）医院管理方面
病历是医院管理中的重要信息资料，
可以了解到医院的医疗水平、管理
水平、服务质量、医疗费用与医疗
活动的比值等，同时也是制订各种
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二、病历书写规范的意义
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病历资料基本构成
文字
符号
图表
影像 切片
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病历资料的组成
病历是患者健康状况的文件资料 包括 患者本人或他人对病情的主观描述 医务人员对患者的客观检查结果 医务人员对病情的分析、诊疗过程和转归情况的记录 与之相关的法律意义的文书、单据等
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病历书写规范的意义
计划、进行行政管理、医院决策的
参考
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（6）医疗保险方面 病历中的医嘱、检查报告等是 医院、基本医疗保险、商业保 险计算医疗费用、支付保额的
基本依据
（8）医疗统计方面
大量有数据来源于病案，规范准确的填写有利于各项数据的 准确收集，尤其是病案首页的填写
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一份病历写得怎样： 一看是否“规范”
二看“内涵质量”
第九章 《处方书写规范及质量标准》另立一章，强调处方开具的重要 性及合格处方的质量标准
第十章 《住院病案首页书写要求及格式》 以国家卫生计生委2012年 发布的新住院病案首页的填写规范和全国统一格式
第十一章 《电子病历规范要求》属新增章节 第十二章 《临床路径文本及实施记录基本要求》属新增章节
第三章《各种记录书写要求与格式》 新增 输血记录 手术安全核查记录 手术风险评估记录 麻醉术前访视记录 麻醉术后访视记录
本章原来的18节增至24节。
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新版 第四章 各专科病历书写重点 将原来的心胸外科分为心脏外科和胸外科，新增了核医学科、急诊内
科、急诊外科、重症医学科、老年医学科
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第十三章 《病历管理与质量控制》 本章的病历管理部分是根据国家卫生计生委2014年《医疗
机构病历管理规定》文件要求制定，病历质量标准则参照 国家卫生计生委优秀病历评比的标准和全国病案管理专业 委员会病历评审标准，经我省编写委员会专家认真讨论后 形成 本章对病历管理流程、病历借阅、病历复制及封存等做了 有关规定，同时明确了病历保存的年限 本章中对病历质量控制标准进行了大的调整，更加细化， 具有可操作性 对病历表格的印制规范也在相关详细的规定
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启动会
启动会、定稿会
启动会
讨论会
定稿会
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最新版《病历书写规范》编委会
主任委员：于德志 副主任委员：李劲风 费勤福 吴 佩 编 委：阮 浩 吴振宇 肖 峰
严 光 费广鹤 王洪巨 史良会 朱向明 徐宏光 杨俐琦 杨文明 王克永 主 编：费勤福 副主编：徐宏光
编写人员：略......
2015年1月由安徽科学技术出版社发行
第五章 中医、中西医结合病历书写要求与格式 第六章 常用申请单、报告单书写要求与格式 第七章 护理文书书写要求与格式 第八章 医疗知情同意书，参照了国家卫生计生委推荐的北
京大学人民医院的《知情同意书汇编》，知情同意书书写 更加规范 书中例举了 31种常用《知情同意书》式样供临床参考使用
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我省最近新修订的卫生系列高级职称评审 条件中，将病历书写情况做为审定医务人 员能否晋升的重要依据
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（3）医疗方面：医疗备 忘功能，病案资料是维系 医院之间信息传递，成为 医务人员工作的桥梁、纽 带作用
通过病历查阅使医务人员短时间内了 解患者的健康史、家族史、既往病 史、近期用药、医疗史、药物过敏 史等重要信息、对当前病情判断、 诊疗计划制度非常重要。具有“备 忘”功能
（1）对患者而言：病历记录患者疾病的发生、 发展、变化、诊断、治疗和转归的全过程。 是健康档案，涉及患者健康状况、民事权利、 个人隐私
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（2）对医务人员而言 病历是对患者进行诊断、治疗措施等医疗
行为的详细记录，反映医疗的实际工作情况。 也是判断医务人员的业务水平、行为是非等 书证
新版《病历书写规范》是我省各级各类医 院必须遵循的病历书写及病历管理的标准， 是医院检查、等级评审的依据之一
涉及以下各个方面 工作态度 责任心 医学专业知识水平 临床实践经验 书面表达能力 文字修养 法律意识 以及对病历书写规章制度的理解程度
2012年4月申请修编，2012年6月省卫计委启动成立 编写委员会，先后多次组织省内部分医院的临床及医 院管理专家进行讨论，几易其稿。2013年12月完成定 稿，交至出版社
2015年1月由安徽科学技术出版社正式出版发行
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引用文件
2010年卫生部《病历书写基本规范》 2012年卫生部《电子病历基本规范》 2004年安徽省《病历书写规范》修订版 2010年卫生部《关于修订住院病案首页》的通知 卫生部推荐使用北大人民医院《知情同意书》汇编 《执业医师法》 《侵权责任法》 《医疗事故处理条例》 2014年国家卫生计生委《医疗机构病历管理规定》
病历书写规范的意义及基本要求
皖南医学院弋矶山医院 陈珍初 二零一五年八月
主要内容
一、新版《病历书写规范》编写过程 二、病历书写规范的意义 三、病历书写规范的基本要求 四、各种记录表格的书写格式及要求 五、病历管理及病案排序
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新版《病历书写规范》编写过程
1982年、1991年、2004年我省有不同版本的《病历 书写规范》，省厅对此项工作的重视程度可见一斑
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编写工作组织领导：安徽省卫生与计划生育委员会 参编单位 安徽省医院管理协会病案管理专业委员会 皖南医学院弋矶山医院 安徽省立医院 安徽医科大学第一附属医院 蚌埠医学院第一附属医院 安徽医科大学第二附属医院 安徽中医药大学第一附属医院 安徽省护理学会 合肥市精神病医院
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编写分工表
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老版与新版之比较
2004年版
2015年版
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从总体结构上 2004版（10章，86节，360千字） 2015版全书共13章，108节，560千字
新版《病历书写规范》将知情同意书另立一章，同时新增 《电子病历规范要求》，《临床路径文本及实施基本要求》 章节
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从内容上
新版第一章、第二章只是在内容和结构上做了调整，没有大的改 动