低剂量及高剂量华法令患者各1例
华法林的使用方法及注意事项
华法林的使用方法及注意事项华法林是一种广泛使用的抗凝血药物，主要用于预防和治疗血栓性疾病。
华法林的正确使用方法和注意事项对于保证药物的疗效和安全性至关重要。
本文将详细介绍华法林的使用方法和注意事项。
使用方法：1.合理使用剂量：使用华法林前应先确定患者的血凝指标，根据患者的年龄、性别、体重、病史以及其他相关因素，制定个体化的用药方案。
剂量应根据患者的INR（国际标准化比值）进行调整，以达到预防或治疗血栓性疾病的目标范围。
2.确定治疗时间：根据患者的病情和临床需要，确定华法林的治疗时间。
对于一些短期的临时性血栓性疾病，如深静脉血栓、肺部栓塞等，一般治疗时间为3个月；而对于一些长期或慢性的血栓性疾病，如心房颤动、瓣膜病等，需要长期服用华法林。
3.初始治疗：对于初次使用华法林的患者，需要进行初始治疗。
初始治疗一般从低剂量开始，逐渐增加至维持剂量。
初始治疗期间需要密切监测患者的INR，确保在治疗目标范围内。
4.监测和调整：在华法林治疗期间，患者需要定期监测INR，并根据监测结果进行剂量调整。
在治疗初始阶段，INR的监测频率应较高，一般为每周1-2次，以保证剂量的准确性；随着稳定，监测的频率可以逐渐降低至每月1-2次。
5.注意用药时间：华法林一般每天固定时间服用，例如晚上睡前或早上起床时。
患者应保持用药时间的一致性，避免忘记服药或多次服药。
注意事项：1.遵医嘱使用：华法林是一种处方药物，患者在使用前应严格遵守医生的嘱咐。
不得随意改变剂量或停药，否则会影响疗效或增加出血的风险。
2.饮食限制：华法林与维生素K有相互作用，因此患者在用药期间应注意控制维生素K的摄入。
应尽量避免大量摄入富含维生素K的食物，如菜花、菠菜、牛油果等。
若在用药期间饮食改变，应告知医生调整华法林剂量。
3.不良反应和出血风险：华法林可能会引起不良反应，如恶心、呕吐、皮疹等，使用期间如发现异常应及时告知医生。
出血是华法林用药过程中最常见的副作用之一，患者在用药期间应监测出血的迹象，如鼻衄、牙龈出血或其他部位的不明原因出血，及时就医。
华法林基因检测结果解读
华法林基因检测结果解读华法林基因检测是一项常用的遗传检测方法，用于预测个体对华法林药物的反应。
根据华法林基因检测结果，可以帮助医生制定更加个体化的用药方案，确保药物的安全和疗效。
华法林是一种抗凝血药物，常用于防治血栓疾病。
然而，华法林的剂量调控非常复杂，因为不同人对该药物的反应存在差异。
华法林基因检测主要检测两个关键基因：CYP2C9和VKORC1。
CYP2C9基因编码的酶参与华法林的代谢和清除，一些基因型变异会导致该酶活性下降。
基因型状态为*1/*1的个体是正常代谢者，对华法林的剂量需要较低。
然而，*1/*2和*1/*3基因型的个体需要更低剂量才能达到合适的抗凝血效果。
VKORC1基因编码的酶参与华法林的作用机制，其基因型与华法林的剂量反应性强相关。
基因型为A/A的个体对华法林的敏感度较高，剂量需要较低。
而基因型为G/G的个体对华法林较不敏感，剂量需要较高。
根据华法林基因检测结果解读，医生可以根据个体的基因型和相应的用药指南，制定适合患者的用药方案。
对于基因型为*1/*1的患者，一般常规剂量即可。
对于基因型为*1/*2或*1/*3的患者，医生会减少初始剂量并进行进一步调整，以减少出血风险。
而对于VKORC1基因型为A/A的患者，则可能需要更低的剂量来避免药物过量。
相反，对于VKORC1基因型为G/G 的患者，可能需要更高的剂量来达到治疗效果。
华法林基因检测结果的解读需要由专业的医生进行，以确保准确性和安全性。
在进行这项基因检测之前，患者应与医生充分沟通，了解检测目的、方法和可能的风险。
总之，华法林基因检测结果的解读可以帮助医生个体化用药方案，增加华法林药物治疗的安全性和疗效，减少不良反应的发生。
然而，这项检测结果只是医生用来参考的依据之一，最终的用药方案还需综合考虑患者的临床状况和其他相关因素。
华法林抗凝治疗用药监护研究进展
华法林抗凝治疗用药监护研究进展覃国统【摘要】华法林是传统抗凝药物,有60余年临床治疗史,药理作用、不良反应和各项注意事项明确,在很长一个时期仍是临床抗凝治疗主要药物.在我国,抗凝治疗率还比较低,主要原因是对缺血性栓塞风险认识不足以及对出血风险过于担忧且缺乏对抗凝治疗患者的有效管理方法.有必要提高医生和患者对栓塞风险的认识及主动抗凝意识,加强对抗凝治疗患者的有效管理,改善房颤等栓塞高风险人群生活质量.【期刊名称】《华夏医学》【年(卷),期】2018(031)004【总页数】5页(P189-193)【关键词】华法林;心房颤动;抗凝治疗【作者】覃国统【作者单位】河池市第三人民医院,广西河池547000【正文语种】中文【中图分类】R973.2;R541.75心房颤动(AF)即房颤，在我国年龄≥80岁人群中房颤总患病率高达7.5%。
房颤可致缺血性脑卒中的风险增加4～5倍，抗凝治疗是预防缺血性脑卒中的有效途径。
此外，瓣膜性心脏病和人工瓣膜置换术后、静脉血栓栓塞症等栓塞高风险人群也需要长期抗凝治疗。
目前，用于预防缺血性脑卒中抗凝治疗的药物有低分子肝素、华法林、新型口服抗凝药(NOACs)等。
低分子肝素钠需要注射给药，不适合患者长期使用。
新型口服抗凝药安全性和方便性都优于传统口服抗凝剂华法林，但是，由于缺乏明确拮抗制剂，长期服用的安全性有待研究，以及昂贵的价格，限制了临床广泛使用。
华法林作为一种传统口服抗凝剂，虽然存在诸多缺点，由于临床使用时间长，不良反应和注意事项明确，以及价格优势，华法林在很长一段时间里，仍然是我国房颤等需要长期抗凝治疗患者的主要用药。
国内外研究发现,华法林抗凝使缺血性脑卒中的发生率下降68%,病死率下降33%,复合终点事件(脑卒中、体循环栓塞和死亡)发生率下降48%[1]。
华法林给药个体差异大，受干扰因素多，用药监护显得非常重要。
现就华法林抗凝治疗临床用药监护研究作综述。
1 适应证华法林在预防缺血性卒中一直发挥着重要作用。
华法令过量处理
【药物过量】轻微过量下，将华法林停用l或2日，测定凝血酶原时间及以较低剂量继续治疗。
若出血发生，用口服或静注l0～20mg维生素K1将凝血酶原时间调回治疗范围内，在人工心瓣病人用2～5毫克。
单一剂量每公斤体重15毫克华法林或每日100毫克连用3～15日一般就会引致致命性过量，但个体敏感度差异较大。
在治疗有大出血危险病人应避免洗胃，药用炭能吸收华法林，还可用消胆胺加速华法林排除。
首日给口服维生素K1 10～150毫克，分4～6次服用作解毒剂或以每分钟5毫克静滴，血液凝固一般在8小时内。
在紧急情况下，开始时以每公斤体重给15毫升新鲜冰冻血浆，6小时后给每公斤体重10毫升，及1600～2400单位浓缩凝固因子Ⅸ，治疗华法林过量用血液透析无效，血液灌注可加速华法林排除。
华法林治疗指南
作用机制（二）
香豆素类药物抗凝作用能被低剂量的维生素K1拮抗。维生素K1在肝脏中的储积使维生素K环氧化物还原酶通过旁路起作用。应用大剂量的维生素K1治疗（通常>5mg），通过启动维生素K环氧化物还原酶旁路，能在一周内引起华法林抵抗。
药代动力学
华法林是等量消旋酸异构体R和S的混合物。 胃肠道吸收快，生物利用度高，健康人口服90分钟后血浆浓度达高峰。 消旋酸的华法林半衰期为36-42小时，与血浆蛋白（主要是白蛋白）结合，在肝脏中储积。 华法林几乎完全通过肝脏代谢，代谢产物具有微弱的抗凝作用；主要通过肾脏排除（很少部分进入胆汁），只有极少量以原形从尿排出，因此肾功能不全的病人不必调整华法令的剂量。
华法林抗凝治疗的管理
建立规范化、专业化的血栓防治门诊。 教育患者：抗凝治疗的风险；注意避免外伤；规律饮食；尽量不要同时应用其他抗血栓药物；定期检测INR；掌握药物剂量；按时服药（忘记服药后在当天补上或在第二天继续正常用药）；高血压病人在抗凝治疗期间必须严格控制血压。 定期举办血栓防治讲座。
高INR治疗策略 （一）
2001年美国心胸内科医生协会 对降低高INR的建议（二）
INR>9但临床上无明显出血，可口服维生素K1（3-5mg），INR将在24-48小时内华法林过量（INR>20）时，可根据情况应用维生素K1（10 mg），新鲜血浆和凝血酶原浓缩物缓慢静脉输注。每12小时可重复给予维生素K1；
剂量与监测 （二）
调整剂量时需重新监测。由于饮食、药物、酒精、顺应性差等因素影响，华法林剂量-反应有时会出现很大波动。
华法林治疗的安全性、有效性取决于是否将INR维持在目标范围内。INR高于目标上限时出血危险性急剧增加，INR低于2.0时栓塞危险性增加。
华法林用于心肌梗死合并室壁瘤的临床疗效及安全性分析
停止 ， ４例 为牙龈 小 出血 ， ２例 为少量 鼻 出血 ， ２例为采 血部 位
瘀斑 ， 总 出血率为 ２ ２ ． ０ ％； 对照组 发生出血 ４例 ， 其中 ３例为牙 龈小 出血 ， １例为上消化 道出血 ， 该患 者 ６年前有 胃溃疡病 史 ，
均年 龄（ ６ １ ． ３±１ ２ ． １ ） 岁； 其 中合并糖尿病 １ １ 例， 高血压 ２ ２例 。
注： 与 对 照 组 比较 ， Ｐ＜ ０ ． ０ １
பைடு நூலகம்
１ ． １ 一般 资料
选择 ２ ０ １ １— ２ ０ １ ２年我 院确诊 的心肌 梗死合
２ ． ２ 用药安 全性
治疗组 用药期 间发生 出血 １ １例 ， 其 中 ２例
并室壁瘤 患者 １ ０ ０例 ， 入 选标 准 ： 年龄 ＜ ７ ０岁； 血压 ≤１ ６ ０ ／ ９ ０ ｍ ｍ Ｈ ｇ ； 肝、 肾功能正 常 ， 凝 血机制 无异 常； 人 院前 ６个月 内
过观察 附壁血栓或体循 环栓塞事件 、 出血事件发生率 比较 ２组疗效及 安全性 。结 果
治疗组心 血管不 良事件 发生率
为１ ６ ． ０ ％， 低 于对 照组 的 ４ ０ ． ０ ％； 总出血率 为 ２ ２ ． ０ ％， 高 于对 照组 的 ８ ． ０ ％， 差 异均有 统计学 意义 （ Ｐ＜０ ． ０ ５和 Ｐ＜
室壁瘤患者 随机分 为治疗组 和对照组各 ５ ０例 。治疗组 予以华法林加 低剂量 阿司 匹林 １ ０ ０ ｍ ｇ ／ ｄ 、 氯 吡格雷 ７ ５ ｍ ｇ ／ ｄ治
疗， 并根据 Ｉ Ｎ Ｒ调整剂量 ， 华法林疗程 为 ６个月 。对照组仅予 以低剂量阿司匹林 １ ０ ０ ｍｇ ／ ｄ 、 氯 吡格雷 ７ ５ ｍ ｇ ／ ｄ治疗 。通
临床药师参与1例低剂量华法林致INR异常升高患者的抗凝治疗
·药师实践·临床药师参与1例低剂量华法林致INR 异常升高患者的抗凝治疗*邓青1** 蒋国君1 李艳1 边原2***（1. 桂林医学院第二附属医院药学部 广西桂林 541199；2. 四川省医学科学院·四川省人民医院药学部 成都 610072）摘 要 目的：总结临床药师参与1例低剂量华法林抗凝致国际标准化比值（INR ）异常升高患者的临床实践，为患者合理用药提供参考。
方法：临床药师通过分析1例低剂量华法林致INR 异常升高的原因及影响因素，建议临床医生及时调整用药方案，及进行药学监护（监测出血事件等）。
结果：合并用药伏立康唑、头孢哌酮舒巴坦可能是导致INR 异常升高的原因，根据患者具体情况予以个体化用药方案。
结论：临床药师在治疗团队中应发挥专业特长，参与患者华法林个体化抗凝方案的制订，更好地保障抗凝治疗的有效性和安全性。
关键词 临床药师 华法林 国际标准化比值 伏立康唑 个体化抗凝方案中图分类号：R973.2; R969.3 文献标志码：C 文章编号：1006-1533(2021)05-0057-03Clinical pharmacist participated in anticoagulation treatment of a patientwith abnormally high INR caused by low-dose warfarin *DENG Qing 1**, JIANG Guojun 1, LI Yan 1, BIAN Yuan 2***(1. Department of Pharmacy, the Second Affiliated Hospital of Guilin Medical University, Guangxi Guilin 541199, China; 2. Departmentof Pharmacy, Sichuan Academy of Medical Sciences & Sichuan Provincial People’s Hospital, Chengdu 610072, China)ABSTRACT Objective: To summarize the clinical practice of a clinical pharmacist participating in a patient with abnormally high international normalized ratio (INR) caused by low-dose warfarin anticoagulation, so as to provide a reference for the rational use of drugs by patients. Methods: The clinical pharmacist analyzed the causes and influencing factors of an abnormally high INR caused by low-dose warfarin, and recommended timely adjustment of medication regimen and bleeding monitoring and other pharmaceutical monitoring. Results: Drugs such as voriconazole may be the cause of the abnormal increase in INR. Individualized medication regimens should be given according to the specific situation of the patient. Conclusion: Clinical pharmacists should play professional expertise in the treatment team, participate in the formulation of individual anticoagulation schemes of warfarin, comprehensively analyze the factors affecting the anticoagulation effect of warfarin from drug-related factors, and develop pharmacy for clinical and patients’ services to better guarantee the effectiveness and safety of anticoagulant therapy.KEY WORDS clinical pharmacist; warfarin; international normalized ratio; voriconazole; personalized anticoagulation regimen华法林作为临床常用的防治血栓栓塞疾病的口服抗凝药，广泛应用于心脏人工瓣膜置换术后、心房颤动、肺栓塞以及深静脉血栓等抗凝治疗。
华法林药物说明书
华法林钠药物使用说明书【成分】化学名称： 3- （α-丙酮基苄基）、4- 羟基香豆素【适应症】预防及治疗深静脉血栓及肺栓塞；预防心肌梗塞后血栓栓塞并发症（卒中或体循环栓塞）；预防房颤、心膜瓣疾病或人工膜瓣置换术后引起的血栓栓塞并发症(卒中或体循环栓塞）【用法用量】：口服抗凝治疗目标INR （国际标准化比值）范围：人造心脏膜瓣患者预防血栓塞并发症：INR 2.5~~3.5,其他适应症：INR 2.0~~3.0。
成年人：正常体重患者及自然INR 低于1.2 的患者，在开始三日内每日给与10mg 华法林钠治疗。
依据治疗第 4 日测定的 INR 值按下表中所列剂量继续治疗。
在开放治疗及有遗传性 C 蛋白或 S 蛋白缺乏症患者，推荐开始三日每日给与华法林钠5mg （*），依据治疗第 4 日测定的 INR 值按下表中所列剂量继续治疗。
老年患者，体型较小，自然 INR 高于 1.2 ，或对患有其他疾病（详见注意事项），或正服用其他可影响抗凝治疗效果的药品患者（详见药物相互作用），推荐开始 2 日每日给与华法林钠 5mg （ *），依据治疗第 3 日测定的 INR 值按下表中所列剂量继续治疗。
日期国际标准化比值华法林钠每日 mg 剂量1——10（5* ）2——10（5* ）<2.010（5* ）2.0至 2.452.5至 2.9333.0至 3.4 2.53.5至4.0 1.5>4.0停药1日<1.4101.4至 1.97.52.0至 2.454--6 2.5 至 2.9 4.53.0至 3.934.0 至 4.5停药 1 日，然后 1.5mg>4.5停药 2 日，然后 1.5mg每周华法林钠剂量1.1 至 1.4增加 20%1.5 至 1.9增加 10%7-2.0至3.0维持剂量3.0 至4.5降低 10%>4.5停药直至 INR<4.5 ，继续以降低20% 的剂量服用每日测定 INR 直至治疗水平达到（一般由开始起需 5 至 6 日）。
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作者单位：110300辽宁省新民市人民医院（姜波）；中国医科大学附属四院（齐丽荣）
通讯作者：姜波
【关键词】华法令；剂量
华法令是下肢静脉血栓、肺栓塞、风心病、房颤、瓣膜置换术后等疾病抗凝治疗最有效的药物之一。
一般认为国际标准化比值（inr）达到2.0～3.0为理想目标，同其他药物不同，华法令的药物剂量相差很大，笔者在临床工作中遇到两例患者，现报道如下。
1 病例介绍
病例1：患者，女，45岁，主因“右下肢疼痛、肿胀一周”入院，无胸闷气短、无胸痛咯血。
既往无外科手术、外伤及下肢静脉曲张史，无流产史，无服避孕药及减肥药物史。
入院查体：体温36.5 ℃，脉搏72次/min，呼吸18次/min，血压110/80 mm hg，口唇无发绀，颈静脉无充盈，双肺呼吸音清，无干湿?音，心率72次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，右下肢浮肿，右下肢髌上10 cm周径56 cm，左下肢髌上10 cm周径48 cm。
胸片正常。
心电图：窦性心律，正常心电图。
血气分析：ph 7.42，po2 90.2 mm hg，pco2 28.3 mm hg，be 0.1 mmol/l，hco3- 20.4 mmol/l，sao2 98%。
d2聚体正常。
右下肢血管彩超示：右侧股总静脉12.2 mm，股浅静脉10.0 mm，股深静脉7.2 mm，?静脉8.6 mm，右侧股-?静脉内径增宽，内膜欠光滑，管壁增厚，随呼吸变化不明显，腔内充满弱回声，无彩色血流显示。
超声提示：右侧股-?静脉血栓形成。
心脏彩超：主动脉硬化，各腔室内径正常。
入院诊断：右下肢深静脉血栓形成。
入院后给予低分子肝素5000 u皮下注射，2次/d，同时口服华法令治疗，先予3 mg/d，连服3 d，测inr 1.06，同基础inr相比（1.02）无明显变化，遂加量至4.5 mg/d，再服3 d后复测inr 1.08，再次加量华法令至6 mg/d，连用3 d，inr 1.16。
此后根据inr情况逐渐调整华法令用量（同时继续皮下应用低分子肝素一周），并嘱患者观察有无牙龈出血、鼻衄、皮肤瘀斑（除肝素注射部位外）、黑便、血尿，监测肝功等。
继续予华法令7.5 mg/d连用2 d，9 mg/d连用3 d，10.5mg d连用2 d，12mg/ d连用3 d，测inr 1.82，13.5 mg/d连用2 d，inr 1.9，考虑到患者下肢疼痛逐渐减轻，下肢周径逐渐减小接近健侧，患者无出血并发症，住院期间注意饮食，亦无其它药物影响，inr达1.8～1.9，接近目标值出院。
出院后患者曾到上级医院行自身抗体检查等未见异常。
现患者出院一年仍服华法令12～13.5 mg/d，定期测inr基本维持在1.8～2.0，右下肢无肿胀。
病例2：老年女性，为一在上级医院因风心病、二尖瓣狭窄伴关闭不全行金属瓣膜置换术后的患者。
出院时患者口服华法令3.75 mg/d，inr在1.9左右，在以后门诊监测中华法令用量逐渐减少，现口服华法令1 mg/d及1.5 mg/d交替，inr在2.0～2.3之间，每月复查一次，无血栓栓塞并发症。
2 讨论
华法令属维生素k（vk）拮抗剂，通过抑制vk在肝脏细胞内合成凝血因子ⅱ、ⅶ、ⅸ、ⅹ。
在华法令作用下，凝血因子ⅱ、ⅶ、ⅸ、ⅹ、蛋白s和蛋白c合成减少，而“假凝血因子”（即“维生素k拮抗剂诱导蛋白”）增多，故用药后可直到抗凝效应。
华法令在胃肠被迅速吸收，给药36～72 h发挥作用并持续4～5 d。
应用华法令时应注意华法令药物的反应、吸收速度、食物和药物干扰，如肾上腺皮质激素、抗生素、抗组胺药物、利尿剂、脂肪吸收不良、饮食缺乏vk、肝功异常、吸烟、活血祛瘀等均影响抗凝效果。
以上不确定因素影响华法令的临床应用，在使用常规剂量甚至更大剂量的情况下，监测抗凝强度的指标，如部分凝血酶原活动度及国际标准化比值（inr）无明显异常变化，而且已排除药物质量问题，排除地高辛、茶碱等药物影响，称为华法令抵抗，如病例1，其有如下特点：（1）除用华法令治疗的疾病如静脉血栓栓塞、房颤、肺栓塞等并无特殊临床特征。
（2）调整华法令剂量较长时间也不易使inr达标。
（3）服用过程中无出血、
肝损害等不良反应发生。
其发生可能与华法令肝脏受体缺乏或与肝脏受体亲和力降低有关。
老年女性患者华法令用量较低，根据inr值调整，如病例2。
以上两个病例提醒临床医生，不同患者对华法令药物的反应不一，用量务必个体化，应用华法令时根据个体差异小心谨慎，大胆根据inr值调整华法令剂量，以期达到最佳抗凝效果，并把出血风险降至最低。