急性心肌梗死治疗病历
心内科病历演讲稿范文
大家好！今天我非常荣幸能在这里为大家分享一篇心内科病历演讲稿，希望通过我的讲述，能让大家更加了解心内科疾病的特点及诊疗过程。
以下是我准备的演讲稿，请各位指正。
标题：心内科病历演讲稿——急性心肌梗死的诊断与治疗一、病例背景患者，男性，58岁，因“持续性胸痛4小时”入院。
患者于入院前4小时无明显诱因出现胸骨后持续性疼痛，呈压榨样，伴出汗、恶心、呕吐，疼痛放射至左肩、左臂，无咳嗽、咳痰，无呼吸困难。
在当地医院就诊，给予对症治疗，症状未缓解，遂转入我院心内科。
二、入院诊断1. 急性心肌梗死（广泛前壁）2. 高血压病3级（很高危）3. 高脂血症三、诊疗过程1. 入院后，立即给予心电监护、吸氧、硝酸甘油静脉滴注等对症治疗。
2. 急查心肌酶谱：肌酸激酶（CK-MB）＞正常上限，肌钙蛋白（cTnI）＞正常上限，提示急性心肌梗死。
3. 立即给予阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板聚集药物，以及他汀类降脂药物。
4. 心脏彩超：左心室射血分数（LVEF）正常，提示心肌收缩功能尚可。
5. 介入治疗：患者病情稳定后，行冠状动脉造影，发现左前降支近段完全闭塞，给予冠状动脉内支架植入术。
6. 术后给予抗血小板聚集、抗凝、抗心绞痛等对症治疗。
四、治疗结果经过积极治疗，患者病情逐渐稳定，胸痛症状明显缓解，心肌酶谱恢复正常，于术后第7天出院。
五、经验总结1. 对于疑似急性心肌梗死的患者，应立即给予心电监护、吸氧、硝酸甘油静脉滴注等对症治疗。
2. 早期给予抗血小板聚集、抗凝、抗心绞痛等对症治疗，有利于改善患者预后。
3. 介入治疗是治疗急性心肌梗死的有效手段，对于适宜的患者应尽早进行。
4. 术后给予抗血小板聚集、抗凝、抗心绞痛等对症治疗，预防血栓形成。
5. 心理护理：给予患者心理支持，减轻患者心理负担，提高患者治疗依从性。
通过以上病例，我们了解到急性心肌梗死的诊断与治疗要点。
在今后的临床工作中，我们要不断提高诊疗水平，为患者提供更好的医疗服务。
急性心肌梗死2例报告
讨 论
报１ ２ ０急救 ， ５： ３ ０分 救 护 车将 患 者 送 附
近 ３级 医 院： 经 冠 脉造 影 示 右冠 状 Ａ狭 窄８ ０ ％， 经右 冠状 Ａ支架 成形术后 ， 患者 于 ５月 ４日康 复出院 。 改革开放 以后 ， 随着 国人 生活水平不 断提高 ， 以及逐渐进入 老年化 社会 。心梗 的发病率 呈明显上升趋势 ， 心 肌梗死成 为 人类 头号杀 手。绝大 多数 心肌梗 死是 在 冠状 动脉粥样 硬化 的基础 上发 生完全 或 不完 全闭塞所 致。心肌梗死发生后 ， 大多 数患者心 电图可 出现特 征性 改变 。尤 其 是 系列 心电图的动态观察 ， 可呈现 特异 性 很强 的心 电图演变规 律 。尽 管近 年来 多 项新 的诊 断技术问世 ， 对 心肌梗死 诊断有 了更 多的方法 ， 但是 ， 心电 图检查 以其 方
有糖尿病病 史 的患者应 警惕 急性心 梗 的
发生 。认为社 区 医生应熟 悉冠 心病 的发
病规 律 ， 掌握 Ｅ Ｃ Ｇ诊 断技 术。每一 个社 区卫生站都应配有 Ｅ Ｃ Ｇ机 。这样 才能在 第一时 间发现和转运 急性 心梗 患者 ， 挽救 更多 的生命 。
参 考文 献
１ 胡 大一 ， 李 广智 ， 肖宏． 专 家解 答心肌 梗死 ［ Ｍ］ ． 上海： 上 海 科 学 技 术 文 献 出版 社 ，
０ ４． ２７ ９
临床观察病情和判断预后提供重要依据 。
例１ 患 者以晕厥 为首 发症 状 ， 无胸 痛 ， 急
性 心肌 梗 死 患 者 约 有 １ ５ ％ ～ ２ ０ ％ 不 出现
容 。急查 Ｅ Ｃ Ｇ示 ： 急 性 下壁 心梗 （ 见 图 ２ ） 。立 即给予硝 酸甘油 片 ０ ． ５ ａ ｒ ｇ 舌 下含 服并联系 车辆送 附近 三级 医院 。患 者经
心肌梗死病病历书写基本要素
心肌梗死病病历书写基本要素一、患者基本信息患者姓名：年龄：性别：职业：联系方式：二、主诉患者主诉心肌梗死相关症状，如胸痛、呼吸困难等。
三、既往病史1. 既往病史：列出患者现有疾病及曾经患有的重要疾病，如高血压、糖尿病等。
2. 心血管病史：详细描述患者以往心脏病史，包括心绞痛、心梗、心律失常等。
3. 其他疾病史：如肾功能不全、肺疾病、过敏史等。
四、现病史1. 发病时间：记录患者心肌梗死发病的精确时间。
2. 症状起始：描述患者开始出现的症状，如胸痛、胸闷等。
3. 症状经过：详细描述症状的发展过程，包括疼痛特点、放射范围及伴随症状。
4. 体征：列出患者体征，如心率、血压等生理指标。
5. 用药史：记录患者在发病期间使用的药物及剂量。
五、检查及辅助检查结果1. 心电图：描述患者心电图的结果，包括ST段抬高、Q波出现等。
2. 血液检查：列出患者有关心肌梗死的血液指标，如心肌坏死标志物、血脂水平等。
3. 影像学检查：如心脏超声、冠状动脉造影等的结果。
六、诊断根据患者的症状、体征及检查结果，给出明确的诊断，包括：1. 急性心肌梗死；2. 稳定型心绞痛；3. 不稳定型心绞痛等。
七、治疗及进展记录1. 急诊处理：描述患者急性心肌梗死时采取的紧急药物治疗和措施。
2. 住院治疗：记录患者住院期间的治疗方案、药物使用情况和手术操作等。
八、病程及与预后1. 病程：详细记录患者住院期间的病情变化，包括心电图、血脂水平、心肌酶谱等的变化。
2. 预后评估：对患者术后预后进行评估，包括术后并发症的发生及预防措施。
九、出院与随访1. 出院情况：描述患者出院时的病情、用药情况及建议。
2. 随访计划：给出患者出院后的随访计划，包括复诊时间和频率等。
附注：在书写心肌梗死病病历时，请遵循相关医学规范和法律法规，保护患者隐私和医疗信息的安全。
同时，书写格式要规范整齐，便于医生之间的交流和患者的查阅。
文中所列内容仅供参考，具体书写方式可以根据实际需要进行调整。
急性心梗病历书写范文
急性心梗病历书写范文
内容:
病历号:
姓名:张三,男,65岁
主诉:胸痛2小时
现病史:患者2小时前突然出现胸骨后区隐约胀痛,并逐渐加重,疼痛呈压榨样,伴出汗,未伴恶心呕吐。
否认跌倒、外伤史。
既往史:有10年高血压病史,间断口服降压药,不规律。
吸烟史:40年,每天1包。
家族史:否认类似病史。
体格检查:: 36.5°,: 92次/分,: 20次/分,: 160/100。
神志清,面色苍白,双肺呼吸音粗,未闻及病理性呼吸音。
心率92次/分,律齐。
心音清,未闻及病理性杂音。
四肢皮温偏低。
双下肢无水肿。
辅助检查:
血常规: 12.5*10^9/, 115/, 245*10^9/。
心电图:典型的急性下壁广泛性心肌梗死表现。
胸片:心影增大,肺野清晰。
诊断:急性下壁广泛性心肌梗死。
治疗:
1. 吸氧,俯卧位。
2. 口服阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素抗凝。
3. 静脉输注硝酸甘油缓释剂降低心肌耗氧。
4. 监测生命体征。
5. 准备进行急诊治疗。
以上内容概括了急性心梗的病历要点,包括病历号、姓名、主诉、病史、体格检查、辅助检查结果、诊断和治疗,可作为急性心梗病历书写的范文参考。
在实际书写过程中,要根据具体病情进行适当修改和补充。
心肌梗塞中医病历
医院住院病案内1科: 床住院号：姓名：性别：男病案号：年龄：58岁婚况：已婚职业：教师出生地：XX民族：汉国籍：中国家庭住址或单位：邮编：402260入院时间：/8/12 病史采集时间：2/8/12病史陈述者：患者可靠程度：可靠发病季节：问诊：主述：胸闷、胸骨后疼痛3小时。
现病史：患者于入院前3小时在休息时无明显诱因出现胸闷、胸骨后疼痛，为压榨样持续性疼痛，伴肩背部持续性胀痛、恶心、呕吐、乏力，患者当时未引起重视，未做任何治疗。
胸闷、胸骨后压榨样疼痛无缓解，患者为得到诊治，故来我院。
门诊以“心悸待查”收入我科。
自患病以来精神食欲差，非喷射状呕吐非咖啡色样胃内容物3次，量约50－80g/次。
无畏寒发热、汗出、面色苍白、心悸、心累，无呼吸困难、咳嗽、咯痰、咯血，无意识障碍、大小便失禁，大小便正常。
既往史：既往体健，否认结核、肝炎等传染病史，无中毒、输血史，无手术、外伤史，无职业病史，发现脂肪肝4＋年，未做任何治疗，余各系统回顾无重要发现。
过敏史：否认药物、食物、金属等过敏。
其它情况：出生于XX，生活环境一般，未到过疫区生活及久居。
无特殊饮食嗜好。
平素性情急躁。
不吸烟、饮酒，已婚，爱人、女儿体健。
家庭关系和睦。
否认家族遗传病及相关病史。
体格检查T36.3o c P80次/分R18次/分BP 120/80mmHg发育正常，营养佳，超力体型，神志清楚，查体合作，精神差，步入病房。
舌质紫暗，脉沉涩。
全身皮肤温度、湿度适中，弹性可，未见黄染、斑丘疹、出血点，无肝掌、蜘蛛痣及匙状指（趾）。
头颅外观无畸形，双眼睑无水肿，睑结膜无苍白，双侧瞳孔等大等圆，直径约0.3cm，对光反射灵敏。
外耳道无溢脓，听力正常，鼻腔通畅，各鼻窦区无压痛，口唇无发绀，咽无充血，咽后壁见散在淋巴滤泡，扁桃体不大。
颈软，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺不大。
胸廓无畸形，双肺呼吸动度一致，语颤正常，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音。
优秀病历范文
优秀病历范文《优秀病历范文》患者信息：姓名：张三性别：男年龄：45岁职业：工程师住院号：123456789入院日期：2022年5月10日主诉：患者主诉右侧胸痛、呼吸困难，持续2周，加重1天。
现病史：患者两周前开始出现右侧胸痛，伴有呼吸困难，没有明显的诱因。
就诊于当地社区医院，予以药物治疗未见明显好转。
患者感到疼痛加重，且伴有胸闷、气促，因此被推荐来我院就诊。
既往史：高血压病史10年，无糖尿病、冠心病及其他重要疾病史。
个人史：饮食、睡眠情况尚可，戒烟，不饮酒。
体格检查：患者神志清楚，言语清晰。
查体：心率80次/分，呼吸频率20次/分，血压140/90mmHg，体温36.7°C。
双肺呼吸音减弱，右侧胸膜摩擦音阳性。
辅助检查：心电图显示ST段抬高，心肌酶升高，肺部CT显示右侧胸腔积液。
诊断：1.急性心肌梗死2.右侧胸腔积液3.高血压病治疗方案：1. 严密监护2. 氧气治疗3. 心肌梗死相关药物治疗4. 综合治疗右侧胸腔积液5. 控制高血压观察指标：心电图，心肌酶，心功能监测，胸部CT复查等。
医嘱：1. 继续氧气治疗，保持静卧2. 静脉补液，纠正水电解质平衡3. 严密监测心电图4. 随时注意观察病情变化总结：此次患者右侧胸痛、呼吸困难明显，经过详细的检查和诊断，确定为急性心肌梗死，以及右侧胸腔积液。
给予相应治疗措施，并进行严密监护观察。
患者家属已知情，并同意治疗措施。
下一步将继续观察病情变化，加强治疗，争取更好的治疗效果。
记录医生：李医生时间：2022年5月11日。
心内科病历模板
12-13查房记录今为术后第一天，患者夜间未诉胸痛、胸闷等不适，无心悸、头晕等，心电图监护未见ST-T改变及心律失常。
手术穿刺部位无渗血、渗液及血肿，肢端血良好，周围神经功能正常。
体查：BP：132/74mmHgHR：64bpm，律齐，双肺呼吸音稍粗，可闻及少许哮鸣音，双下肢不肿。
患者冠脉造影结果示：前降支粥样硬化、回旋支近中段病理性扩张，分出第2钝缘支处次全闭塞，狭窄99%，第2钝缘支开口狭窄90%；右冠发育细小。
患者冠心病急性下壁心肌梗死诊断明确，由于患者回旋支血管扩张，而且血流速度较慢（TIMIⅡ级），考虑安装支架后易发生支架内血栓形成，故未予安装支架，继续予抗凝、抗血小板，调脂，改善心肌血供等处理，注意观察胸痛、胸闷临床症状及心电图变化，避免发生再梗死或梗死面积扩大，同时注意观察有无皮肤、粘膜、消化道出血。
12-13：60bpm查24：64bpm狭窄50%CT排除。
今为术后第一天，患者夜间未诉胸痛、胸闷、气促等不适，无阵发性呼吸困难及喘息，无心悸、头晕等，心电图监护未见ST-T改变及心律失常。
手术穿刺部位无渗血、渗液及血肿，肢端血压良好，周围神经功能正常。
体查：BP：103/62mmHgHR：76bpm，律齐，双肺呼吸音粗无啰音，双下肢不肿。
患者昨日行冠脉造影结果示：前降支狭窄85%；回旋支狭窄80%；右冠狭窄50%。
冠脉三支病变，冠心病诊断明确。
因患者病变复杂手术难度高、风险大，且药物治疗可控制症状，建议继续内科药物保守治疗，观察病情变化。
同时患者高龄，强化抗凝抗血小板治疗，警惕消化道、皮肤、粘膜、重要脏器处出血情况。
复查常规血象恢复正常，咳嗽咯痰基本缓解，拟停用抗生素。
冠心病急性心肌梗死：心肌梗死时胸痛持续时间更长，可以呈压榨性或窒息感，可以伴有大汗淋漓，出现低血压，休克临床表现，心电图有动态改变，心肌坏死标志物上升等与心绞痛明显不同，故可以鉴别。
根据心衰治疗指南：1、患者优化内科药物治疗心功能Ⅲ-Ⅳ；2、超声提示心脏扩大LV>50；3、EF：<35%；4、心电图提示QRS增宽>0.12S同时合并有短阵室速、频发室早。
心肌梗死病历讨论
既往史：既往有“痛风”病史20年，长期服用激素治疗。有高血压 病史。自诉既往偶有“晕厥”史，未就诊未检查。否认“心脏病” 史，否认“脑血管疾病、糖尿病、肾病、肺部疾病”史，否认“肝 炎”、“结核”、“疟疾”病史，否认手术、外伤、输血史，否认 食物、药物过敏史，预防接种史不详。
个人史：生长于浙江余姚，小学文化，农民，否认外地长期居留史， 否认疫区、疫源、疫水接触史，否认放射线、毒物接触史，否认吸 烟、嗜酒史，生活起居规律，性格开朗，家庭关系和睦。
• 诱因： 心肌耗氧量骤增：重体力 活动、情绪过分激动、 饱餐 心排血量骤降：休克、脱 水
心肌梗死病历讨论
心肌梗死病历讨论
临床表现
➢先兆 乏力，胸部不适，活动心悸，气急，烦躁 ，心绞痛等前驱症状，硝酸甘油疗效差。
➢症状 疼痛：疼痛呈压榨性，烧灼感伴窒息、 大汗、烦躁、恐惧、 濒死感， 最早出现 的最突出的表现，休息和服用硝酸甘油不缓解 ➢全身症状： 发热、心动过速，白细胞增高和血沉增 快 ➢胃肠道症状 ➢心律失常：室性心律失常最多 ➢低血压和休克 ➢心衰
心肌梗死病历讨论
急性心肌梗死的治疗
一、监护和一般治疗：1.监护。2.休息：卧床休息2周。3.吸 氧。 二、对症处理： （一）解除疼痛：应尽早解除疼痛,一般可肌注杆冷丁50－ 100mg,或吗啡5－10mg,为避免恶心呕吐可同时给予阿托品 0.5mg 肌注。 （二）控制休克：有条件者应进行血流动力学监测,根据中心 静脉压,肺毛细血管楔嵌压判定休克的原因,给予针对性治疗。 （三）消除心律失常：心律失常是引起病情加重及死亡的重 要原因。 （四）治疗心力衰竭：严格休息,镇痛或吸氧外,可先用利尿剂, 常有效而安全。
心肌梗死病历讨论
并发症
栓塞： 心室壁瘤： 心肌梗死综合征 乳头肌功能失调或断裂
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急性心肌梗死治疗病历XXXX-02-07 18:45 首次病程记录患者XXX，女，45岁，农民，因“心悸伴头昏4小时”于XXXX年2月7日18时43分入院。
病史由患者自述，记录及时详细可靠。
一、病例特点：1.患者女性，45岁，急性病程。
2.现病史：患者4小时前（14：30）于突然出现心悸、头昏，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物；非喷射性，感乏力、全身酸软；无气促及呼吸困难；无抽搐、晕厥，无意识丧失及二便失禁。
院外未作特殊处理，患者及家属为进一步诊疗就诊于我院急诊科，于17:58时到达我院急诊科就诊，于18:00时急诊科查心电图示：窦性心动过缓，I°房室传导阻滞，急性下壁心肌梗死，立即请我科会诊考虑诊断：急性心肌梗死St段抬高型（下壁）心功能I级（Killip）；于18:05给予“阿司匹林肠溶片及氯吡咯雷片各300mg嚼服”，经与家属沟通，取得患者及同意并签字后，立即送入导管，拟行急诊CAG+PCI术.患者有糖尿病病史10余年，近3年服用二甲双胍、格列本脲片降糖治疗，血糖控制情况不详。
自诉无中高危病例持续传播地区的旅行史/居住史；未接触过来自中高危病例持续传播地区的发热或有呼吸道症状患者；无聚集性发病或与新型冠状病毒感染者有流行病学关联。
3.既往史：既往否认高血压史、脑血管病史、精神病史，否认肝炎史，疟疾史，结核史等传染病史，否认手术史、外伤史、输血史，否认过敏史，否认嗜酒史、吸烟史，预防接种史随当地。
4.查体：T：36.6℃，P：50次/分，R：20次/分，Bp：106/66mmHg；神清，精神差，颈静脉无充盈，胸廓正常，肋间隙未见明显异常，双肺呼吸音稍粗，双肺未闻及干啰音，心前区无隆起，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内0.5cm，心尖搏动正常，无心包摩擦感，未触及震颤，心界不大，律齐，心率50次/分，A2>P2，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。
腹部平坦，肝脾肋下未及，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，未扪及包块，Murphy,s征阴性，移动性浊音阴性，肝颈静脉回流征阴性，周围血管征阴性，双下肢无水肿。
5.辅助检查：XXXX-02-07 18:45心电图示：窦性心动过缓，I°房室传导阻滞，急性下壁心肌梗死，。
二、拟诊讨论：诊断：1、急性心肌梗死St段抬高型（下壁）心功能I级（Killip）2、2-型糖尿病诊断依据：患者女性，45岁，急性病程；因“心悸伴头昏4小时”入院；患者有心悸、头昏等症状，入院心电图示：急性下壁心肌梗死，血生化示肌钙蛋白I、心肌酶显著升高，故急性心肌梗塞ST段抬高型（下壁）诊断明确，查体双肺未闻及湿啰音，心功能为I级。
拟行冠脉造影明确诊断，患者有糖尿病病史10余年，近3年服用二甲双胍、格列本脲片降糖治疗，血糖控制情况不详。
鉴别诊断：1.主动脉夹层：常有高血压病、动脉粥样硬化、梅毒、马凡综合征或结缔组织病史，胸痛为剧烈撕裂样疼痛，开始即达高峰，常放射到背、肋、腹、腰和下肢，常规剂量吗啡、哌替啶不能有效缓解疼痛，两上肢的血压和脉搏可有明显差别，可有主动脉瓣关闭不全的表现，偶有意识模糊和偏瘫等神经系统受损症状，但无血清心肌坏死标记物升高。
二维超声心动图检查、X线、胸主动脉CTA或MRA有助于诊断，该患不符合。
2.心绞痛：胸痛部位相同，性质相似，程度较轻，通常有劳力、情绪激动、受寒、饱食等诱因，持续时间短,1 -5分钟或15分钟以内；发作频繁，含服硝酸甘油片可缓解，通常不伴有喘息、气促、大汗淋漓等。
心电图无变化或暂时性ST段和T波变化，血清心肌坏死标记物无升高。
3.急性肺动脉栓塞：可发生胸痛、咯血、呼吸困难和休克。
但有右心负荷急剧增加的表现如发钳、肺动脉瓣区第二心音亢进、颈静脉充盈、肝大、下肢水肿等。
心电图示I导联S波加深，IQ导联Q波显著，T波倒置，胸导联过渡区左移，右胸导联T波倒置等改变，可资鉴别。
常有低氧血症，核素肺通气一灌注扫描异常，肺动脉CTA可检出肺动脉大分支血管的栓塞。
AMI和急性肺动脉栓塞时D一二聚体均可升高，鉴别诊断价值不大。
三、诊治计划：1.检查计划：积极完善术前相关检查，如三大常规，血生化，电解质，凝血功能，cTnI，免疫，心脏彩超，胸片等。
拟急诊CAG检查明确诊断，必要时急诊PCI术；2.治疗计划：一般治疗：卧床休息，高流量吸氧，低盐低脂糖尿病饮食、避免情绪激动、避免劳累、保持大便通畅；药物治疗：予以依诺肝素钙抗凝，阿司匹林肠溶片、硫酸氯吡格雷片抗血小板聚集（给予负荷剂量），阿托伐他汀钙调脂稳定斑块，急诊行CAG根据结果决定是否行PCI；3.以上治疗方案均徐海堂主治医师指导下进行。
四、病情评估：患者目前病情危重，病程中可能出现恶性心律失常、心力衰竭、栓塞、心脏破裂、室速室颤、心脏骤停、猝死、电解质酸碱失衡、消化道出血、颅内出血、院内感染、感染性休克等风险。
XXXX-02-07 19:21 抢救记录患者XXX，45岁；因"心悸伴头昏4小时"入院；患者4小时前（14：30）于突然出现心悸、头昏，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物；非喷射性，感乏力、全身酸软；无气促及呼吸困难；无抽搐、晕厥，无意识丧失及二便失禁。
院外未作特殊处理，患者及家属为进一步诊疗就诊于我院急诊科，于17:58时到达我院急诊科就诊，于18:00时急诊科查心电图示：窦性心动过缓，I°房室传导阻滞，急性下壁心肌梗死，立即请我科会诊考虑诊断：急性心肌梗死St段抬高型（下壁）心功能I级（Killip）；于18:05给予“阿司匹林肠溶片及氯吡咯雷片各300mg嚼服”，经与家属沟通，取得患者及同意并签字后，立即送入导管，拟行急诊CAG+PCI术.。
患者有糖尿病病史10余年，近3年服用二甲双胍、格列本脲片降糖治疗，血糖控制情况不详查体：T：36.6℃，P：50次/分，R：20次/分，Bp：106/66mmHg；神清，精神差，颈静脉无充盈，胸廓正常，肋间隙未见明显异常，双肺呼吸音稍粗，双肺未闻及干啰音，心前区无隆起，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内0.5cm，心尖搏动正常，无心包摩擦感，未触及震颤，心界不大，律齐，心率50次/分，A2>P2，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。
腹部平坦，肝脾肋下未及，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，未扪及包块，Murphy,s 征阴性，移动性浊音阴性，肝颈静脉回流征阴性，周围血管征阴性，双下肢无水肿。
辅助检查：XXXX-02-07 18:45心电图示：窦性心动过缓，I°房室传导阻滞，急性下壁心肌梗死，。
急请示蔡永光副主任医师查看病人指导治疗。
综合病史、症状体征及检查结果诊断为：1、急性心肌梗死St段抬高型（下壁）心功能I级（Killip）2、2-型糖尿病。
立即予以依诺肝素钙抗凝，阿司匹林肠溶片、硫酸氯吡格雷片抗血小板聚集（给予负荷剂量），阿托伐他汀钙调脂稳定斑块，急诊行CAG根据结果决定是否行PCI。
密切动态监测心肌酶、肌钙蛋白、心电图，注意患者胸痛及有无出血情况。
抢救成功，抢救结束时间：XXXX-02-07 19:21。
参加抢救人员：VVVXXXX-02-07 19:25 危急值记录接到报告时间：XXXX-02-07 18:59报告科室：化验室报告人：XX接电话人员：肖雪是否经过电话双方核对确认：是危急值报告内容：电解质：(互)葡萄糖:33.36mmol/L↑;危急值内容的分析及判断：患者有糖尿病病史10余年，近3年服用二甲双胍、格列本脲片降糖治疗，血糖控制情况不详。
与实验室检查相符。
处置措施：立即予以胰岛素降糖治疗，同时已将上述情况向上级医师汇报同意以上处理，动态检查血糖。
XXXX-02-07 20:23 桡动脉造影+急诊CAG+PTCA+PCI手术记录患者19:07到达心导管室行冠状动脉造影及急诊PCI术。
患者取平卧位，常规消毒、铺敷及局麻后，以右桡动脉为入路建鞘成功。
经鞘管注入肝素8000单位，硝酸甘油200微克。
在X光透视及压力监测下沿导丝送入5F造影导管至左、右冠脉开口处多角度造影显示：1.冠心病冠脉三支病变2.右冠近段完全闭塞（详见冠脉造影报告）。
XX主任医师、徐海堂主治医师讨论后认为右冠、前降支及回旋支有PCI术指征。
征得患者家属同意后，决定行开通右冠支闭塞病变并于狭窄最重处支架植入治疗，择期处理前降支及回旋支病变。
DSA下在J 型导丝指引下6F JR4.0导管于右冠口，于19:27时将SION导丝操作达右冠远端真腔，于19:29时予2.5×20mm球囊预扩张病变处后观察10分钟，患者无心律失常，血压稳定，于右冠近中段由远及近依次植入3.5×36mm、3.5×24mm药物支架（乐普）各1枚后，冠脉内缓慢推注替罗非班6ml及硝酸甘油200ug后，造影示右冠近段闭塞完全开通，无夹层及残余狭窄，TIMI血流3级，左室后侧支远端仍无血流，予以2.0×20mm球囊PTCA病变处后，复查造影示左室后侧支近段闭塞开通，残余狭窄约50%，无夹层，TIMI血流3级。
退出导丝、导管，流管监测血压，观察患者血压、心率平稳后，拔出桡动脉鞘，无菌纱布覆盖，加压包扎穿刺点，平车推回病房。
术后建议：1）注意监测患者血压、心率、呼吸，密切观察患者右桡动脉穿刺处有无出血、血肿及支端血运情况；2）6小时后解除绷带；3）行心电图检查，监测肾功能。
4）术后按急性心XXXX-02-07 20:36患者血结果回示：电解质：(互)钾:5.98mmol/L↑;根据患者辅查结果回示，现补充诊断：高钾血症，治疗予以呋塞米利尿促进钾离子排泄XXXX-02-08 08:59 术后第一天病程记录今为患者桡动脉造影+CAG+急诊PCI+PTCA+冠状动脉内局部药物释放治疗术后第一天，未诉胸闷、胸痛，无心悸、气促，无咳嗽、咳痰，无呼吸困难，无黑蒙、晕厥。
精神、饮食、睡眠可，大小便正常。
体查：生命征平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。
心率81次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，双下肢无水肿。
右桡穿刺处无出血、血肿及皮下瘀斑，肢端血运正常。
主任医师查房后指示：患者冠脉造影结果示：1.冠心病冠脉三支病变2.右冠近段完全闭塞3.右冠PCI成功。
因患者血管病变重，先处理右冠病变，择期处理回旋支病史，故右冠解除狭窄；请示XXX主治医师查房指导治疗。
XXXX-02-08 09:03 XXX主治医师查房记录病史回顾：1.患者XXX,女性,45岁；2.因“心悸伴头昏4小时”入院；3.现病史：患者4小时前（14：30）于突然出现心悸、头昏，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物；非喷射性，感乏力、全身酸软；无气促及呼吸困难；无抽搐、晕厥，无意识丧失及二便失禁。
院外未作特殊处理，患者及家属为进一步诊疗就诊于我院急诊科，于17:58时到达我院急诊科就诊，于18:00时急诊科查心电图示：窦性心动过缓，I°房室传导阻滞，急性下壁心肌梗死，立即请我科会诊考虑诊断：急性心肌梗死St段抬高型（下壁）心功能I级（Killip）；于18:05给予“阿司匹林肠溶片及氯吡咯雷片各300mg嚼服”，经与家属沟通，取得患者及同意并签字后，立即送入导管，拟行急诊CAG+PCI术。