产前超声检查技术规范与报告书写
产前超声检查技术规范
产前超声检查技术规范为了规范产前超声检查和诊断技术，提⾼产前超声检查质量，根据《母婴保健法实施办法》和卫⽣部《产前诊断技术管理办法》，结合产前超声检查国际进展、国内现状以及实际情况，在⼴泛征询意见的基础上，现提出修改稿，修改稿主要增加了早孕超声筛查规范内容以及对产科超声检查医⽣的操作培训要求。
供各级医院在产前超声操作培训及检查时参考。
⼀、产前超声检查分级和定义（⼀）胎⼉⽣长测量超声：包括早期妊娠超声检查和中、晚期妊娠⼀般超声检查。
主要对胎⼉的⽣长发育进⾏⼤致评估，为产科临床提供⼀些有意义的诊断依据。
不涉及胎⼉畸形排查，除早期妊娠超声检查外，中、晚孕胎⼉⽣长测量超声不涉及孕母妇科情况排查。
（⼆）胎⼉产前筛查超声：指在妊娠 18~24 周内时对胎⼉进⾏系统的超声检查。
主要观察胎⼉重要器官的形态结构，以便发现胎⼉是否有致死或严重致残性畸形，包括卫⽣部要求排查的⽆脑⼉，脑膨出，开放性脊柱裂，单腔⼼、胸腹壁缺损伴内脏膨出和致死性软⾻发育不全 6 ⼤胎⼉致死性畸形。
有条件的孕妇应在孕 24 周前进⾏⼀次系统超声产前筛查，以便及时发现异常，有机会进⼀步检查明确诊断或对发现的异常有⼀个合理解释。
（三）胎⼉产前诊断超声：指在妊娠各期对胎⼉⽣长测量超声或筛查超声发现的问题进⼀步检查和分析，对胎⼉是否存在严重发育缺陷做出最终结论或合理解释。
胎⼉产前诊断超声需有严格的适应症，依循卫⽣部 2003 年颁布的《产前诊断技术管理办法》的要求，在有产前诊断资质的医疗单位，由资质的产前诊断⼈员双签名发布超声产前诊断报告。
（四）胎⼉针对性超声：指仅针对某⼀胎⼉脏器或某⼀系统进⾏超声检查，不涉及胎⼉其他器官检查。
1、在妊娠中、晚期孕妇，以往超声检查发现有⾮致命性胎⼉畸形或异常、腔室容积改变的随访等。
需注明检查脏器。
2、胎⼉⼼脏超声检查⼆、各级产前超声检查内容、标准和注意事项（⼀）胎⼉⽣长测量超声（1）检查内容：观察妊娠囊部位，是否多胎妊娠，评估孕周等。
超声报告书写规范大全
超声报告书写规范大全超声检查是一种非侵入性的医学检查方法，也被称为超声波检查。
在进行超声检查时，医生会将一种名为超声波的高频声波引入人体内部，通过声波的反射来获取身体内部的图像。
超声检查在诊断各种疾病中广泛应用，对医疗诊断具有重要意义。
而一份准确、规范的超声报告书更是医生进行诊断的关键。
下面我们就来介绍一份规范的超声报告书应包含哪些内容，以及书写的注意事项。
一、超声报告书的内容1. 检查部位：报告书应清楚地标明患者进行超声检查的部位，包括肝脏、胆囊、脾脏、胰腺、肾脏、乳腺等。
2. 检查日期：超声报告书应包含患者进行检查的日期。
3. 患者基本信息：报告书应包含患者的姓名、性别和年龄等基本信息。
4. 描述检查结果：报告书应详细描述医生所看到的影像，包括影像的大小、形状、位置、数量、密度等。
5. 诊断结论：报告书应表明医生对检查结果的诊断结论，以及对患者进一步治疗的建议。
二、超声报告书的书写注意事项1. 书写要规范，字迹要清晰：使用标准的书写格式，字迹一定要清晰，以免造成误读。
2. 术语要准确：超声报告书中使用的术语一定要准确，有时需要附上解释或缩写的含义。
3. 使用各种符号的规范：在报告书中使用各种符号时，一定要规范，如单位、符号等。
4. 避免使用含糊不清的语言：要避免使用含糊不清的语言，这可能会让医生无法正确理解或诊断结果不清楚，降低患者的治疗质量。
5. 汇总报告：在一份超声报告书中，如有多个部位需要检查，应进行整体汇总，使整个报告看起来更加规范简洁。
总的来说，一份规范的超声报告书应包含检查部位、检查日期、患者基本信息、描述检查结果和诊断结论等几个方面，并且需要注意书写规范，避免使用含糊不清的语言。
通过遵循这些书写规范，可以确保超声报告书能够为医生进行精确的诊断提供有效的数据支持。
产前超声检查技术规范与报告书
利用多普勒效应可以检测到胎儿的 血流情况，评估胎儿的循环系统健 康状况。
超声检查的设备与技术
设备
产前超声检查通常使用高频探头、监视器、打印机等设备。
技术
常见的产前超声检查技术包括二维超声、三维超声和四维超 声等。二维超声可以显示胎儿的形态结构，三维超声可以显 示胎儿的立体结构，四维超声则可以实时显示胎儿的运动和 血流情况。
随着技术的不断进步，产前超声检查 的应用范围将进一步扩大，涉及更多 领域和病种。
THANK YOU
报告发放
对采集的图像进行仔细分析，识别胎 儿和附属物的异常结构，评估胎儿生 长状况。
及时发放报告，确保受检者能够及时 了解胎儿状况，为后续的医疗决策提 供依据。
报告书写
按照规定的格式书写报告，准确描述 胎儿和附属物的形态、大小、位置等 ，对异常结构进行详细描述和分类。
03
产前超声检查报告书
报告书的基本内容
目的
产前超声检查的主要目的是监测胎儿的生长和发育，评估胎儿的健康状况，以 及发现并诊断潜在的胎儿异常和并发症。
超声检查的原理
超声波
产前超声检查利用高频声波显示 人体内部结构，这些声波的频率
高于人耳可以听到的范围。
回声
当超声波遇到不同密度的组织时， 会反射回探头并形成回声，这些回 声被转换成图像，显示在屏幕上。
常。
遵循医生指导
在检查过程中，遵循医生的指 示，配合完成各项检查。
风险与应对措施
胎儿畸形漏诊风险
尽管超声检查技术已经非常成 熟，但仍存在胎儿畸形漏诊的 可能性。应对措施是结合多项 检查结果，提高诊断准确性。
高频声波对胎儿影响的风 险
高强度或长时间的超声波暴露 可能对胎儿产生不良影响。应 对措施是严格控制超声波的强 度和时间，确保在安全范围内 进行操作。
超声报告书写规范
超 声 诊 断 报 告 的 基 本 内 容：
一、文字描述部分：
1. 超声解剖定位的描述。 病变的与周边脏器的比邻关系,例如:肝右前叶胆
囊旁实质内见大小约xxcm的肿物。
2. 超声测距的描述:
乳腺内肿物位于那个象限，相当于几点钟，距 乳头及距皮下的距离等。
1.文字化描述 2.规范化表格
文字化描述— —是我们日常
超声诊断报告产生的基 础
任何形式的超声诊断报告，都是超声医生对一系列检查结 果进行客观地综合分析后而做出的。因此，可以说，声像 图所获得的信息，是进行超声诊断的主体或说成是重要基 础；
但绝不能因此而忽略了另一个重要的原则——与临床的充 分结合，只有将超声与临床完整的统一起来，才能使超声 诊断水平发挥之及至。
2.客观性：
应对检查结果进行客观描述，包括： ①病变部位，例如：肝左叶或者肝右叶的病变腹腔内还是 腹膜后的病变。 ②病变形态、大小、数目、邻近结构； 例如：所测量肿 物的大小要有三个径线，这样通过径线的数值，让读报告 者可以估计肿物的大体形态如饼样、球形等;肿物的多发 还是单发，是散在还是弥漫分布;与邻近的器官或血管关 系是推移受压还是浸润粘连
8 复杂病例要打草稿
签字:
标准格式为
指导医师/检查者本人
这样做的结果，是使超声专业的整体优势得到了最好的发 挥，使患者得到了最高原则的医疗质量保证。
超 声 诊 断 的 基 本 要 求：
1.针对性： 应根据临床医生检查申请单提出的要求进行有目的， 有重点的全面检查，并尽可能给予肯定或否定回答， 即使不能也应实事求是加以说明。
例如：临床医生触诊颈部包块，当我们未见到异常影 像时，应对医生所指包块处的组织回声加以描述，提 示其并非病变。
妇产科超声检查指南及报告书写示范(续)
检查 ， 并不排 斥其 他 医院进 行 此种类 型 的超声 检查 ， 但 通过 这种 系统 胎儿 超声 检查 ，可 提高 胎儿 畸形 的检 出 率 ，降低 严重 缺 陷胎儿 出生 ，提 高我 国人 口素质 。这 种检 查使 用 的仪器 要求 分辨 力高 ，图像 清 晰 ，我们 推 荐最 好用 高档 彩超 检查 。
羊水 及进 行 大致 的生 长发 育评估 。
（ ） 超 声 检 查 技 术 二
检查 要求 较高 ，对 超声 医师 、仪 器设备 、检 查所 需 的
时 间 、检 查 内容 、检查 时孕 周大 小均应 严格 要求 ，不 是所 有超 声 医师 、 有 医院都 能进 行此 种超 声检 查 的 ， 所
维普资讯
中国超声医学杂志 ２０ 年 第 ２ 卷第 ４ ０７ ３ 期 Ｃ ｉ ｓ ！ ｎ ｈ ｅｅ ！ ｎ Ｊ 竺 ｄ
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专 家讲 座 ・
妇产 科超 声 检 查指 南及 报告 书 写示 范 （ ） 续
李 胜 利 谢 红 宁
（ 四）具 体报告 书写示 范
胎儿 测量 ：双 顶径 ７ ４ ｍ，腹 围 ２ ． ｍ，股骨 ． ６ｃ ５ ６ｃ 长 ５ ５ ｍ，羊水 最大 深度 ５ ０ｃ ． ０ｃ ． ｍ。 胎 位 ：Ｌ Ａ。胎 头呈椭 圆形 ，胎 心搏 动可 见 ，胎 Ｏ 盘 附着前 壁 ，胎 盘 Ｉ ，厚度 约 ２ ８ ｍ。 级 ． ９ｃ 超声 提示 ：宫 内妊娠 ，单 活胎 ，Ｌ ＯＡ。 二 、常规 超声 检 查
１ ．使 用 仪 器
白超 声仪 器 ； ２ ．检 查方 法
头 经腹部 扫 查 。
一 般 实 时 黑 白超 声 仪 器 或 高档 黑
妇产科超声检查指南及报告书写示范
妇产科超声检查指南及报告书写示范
自查报告。
姓名，李小姐年龄，30岁检查日期，2022年10月15日。
临床诊断，孕12周，产前检查。
超声检查结果：
1. 子宫，子宫呈椭圆形，大小正常，内膜厚度为8mm，未见明显异常。
2. 卵巢，双侧卵巢大小形态正常，未见明显卵泡及囊肿。
3. 子宫内膜，未见明显异常增厚或息肉。
4. 胎儿，胎儿头臀长为56mm，胎心率为160次/分，胎儿活动正常，未见明显异常。
结论，本次超声检查显示孕12周的胎儿发育正常，未见明显异常。
建议继续进行产前检查，注意饮食和休息，保持良好的心态。
医生签名，___________ 日期，___________。
自查报告仅供参考，具体诊断还需结合临床医生的意见。
如有任何疑问或不适，请及时就医。
妇产科超声检查指南及报告书写示(妇科部分)
妇产科超声检查指南及报告书写示范张晶作者单位：100037 北京市，解放军总医院附属第一医院超声科第一部分妇科妇科超声检查指女性盆腔超声检查。
女性盆腔超声检查有其适应证，应予掌握。
检查途径有经腹壁、经阴道、经直肠及经会阴4 种。
临床常用的途径为前2 种。
对未婚女性经腹壁盆腔结构显示不清者需经直肠途径检查，外阴部或阴道下段病变可经会阴扫查。
对有些患者需经腹壁和经阴道途径相结合扫查。
超声检查诊断的准确性与操作者的技术、临床经验及解剖学基础知识等因素有关，检查时应遵循一定的扫查顺序，以避免漏诊。
一、检查适应证因月经异常、腹痛、腹部不适、盆腔包块、肿瘤手术后、常规体格检查及宫内节育器定位等均可为超声检查的适应证。
二、超声仪器采用实时扫描超声仪，依据仪器条件可用高档黑白超声仪或彩色多普勒超声仪。
扫查时宜选择合适的探头频率，同时注意分辨力与穿透力的相互关系。
经腹壁检查可使用凸阵、线阵或相控阵探头，通常使用的探头频率为2．5～5．0 MHz；经阴道扫查用经阴道探头，常用的频率为5～7 MHz；经会阴扫查需用高频探头。
经阴道探头插入阴道前需套上安全套或专用的一次性探头套。
检查后，使用过的安全套或探头套应予集中存放并适当处置。
探头应用抗菌液擦拭清洁，抗菌液的种类和作用时间应根据仪器制造商的要求及受检查者疾病的种类确定。
三、检查前患者准备经腹部超声检查时，膀胱需适度充盈。
经阴道超声检查时，需排空膀胱。
经直肠超声检查需排空大便。
经会阴超声检查无需作特殊准备。
经阴道超声检查由男医师操作时，应有一名女性医务人员或患者亲属在场。
四、检查顺序(一)子宫女性盆腔超声检查首先应检查子宫。
以子宫和阴道作为盆腔内其它器官或结构的定位标志。
观察子宫时应注意以下内容：子宫的大小、形状及位置；子宫内膜、子宫肌层、宫颈及阴道。
阴道可作为子宫颈的定位标志，子宫颈可作为子宫下段的定位标志。
1．子宫的形状和位置子宫正常呈倒置的梨形。
其位置依据子宫体与子宫颈的关系而定。
妇产科超声检查指南及报告书写示（产科部分）
妇产科超声检查指南及报告书写示（产科部分）妇产科超声检查指南及报告书写示范(续)第二部分产科产科超声检查可分为以下四个层次:第一个层次, 暂称之为一般产科超声检查, 对于条件较差的基层医院, 对胎儿进行粗略的生长发育评估, 或在条件较好的医院已进行过系统超声检查的孕妇, 仅进行大致的生长发育评估的情况下所进行的超声检查, 检查内容仅要求进行双顶径、股骨长及腹围的测量, 判断胎儿是否存活, 胎盘位置及羊水情况等, 这一层次的超声检查虽不是以检测胎儿畸形为目的超声检查, 但对产科临床仍能提供一些有意义的信息。
第二个层次, 暂称之为产科常规超声检查。
除要求要完成第一个层次的检查内容外, 还应对胎儿主要脏器进行形态学的观察, 如颅内某些重要结构、四腔心切面、腹腔内肝、胃、肾、膀胱、肠管等脏器的观察, 对胎儿严重致死性畸形进行粗略的筛查, 例如卫生部《产前诊断技术管理条例》所规定于妊娠18～24 周应诊断的致死性畸形包括无脑儿、严重脑膨出、严重开放性脊柱裂、严重胸、腹壁缺损内脏外翻、单腔心、致死性软骨发育不全。
检查内容详见附录。
第三个层次, 暂称之为系统胎儿超声检查。
此种检查要求较高, 对超声医师、仪器设备、检查所需的时间、检查内容、检查时孕周大小均应严格要求, 不是所有超声医师、所有医院都能进行此种超声检查的, 这种类型超声检查, 我们建议在具有产前诊断资格的医院、由取得产前超声诊断资格的超声医师进行此项检查, 但并不排斥其他医院进行此种类型的超声检查, 通过这种系统胎儿超声检查, 可提高胎儿畸形的检出率, 降低严重缺陷胎儿出生, 提高我国人口素质。
这种检查使用的仪器要求分辨力高, 图像清晰, 我们推荐最好用高档彩超检查。
第四个层次, 暂称之为针对性超声检查(包括胎儿超声心动图检查)。
此种检查通常要在前三种检查的基础上才能开展, 针对某一特殊要求或目的进行详细检查。
胎儿超声心动图检查属此范畴。
由于所接受的检查层次不同, 目的不同, 收费不同, 要求和内容也不一样, 因此作为超声医师有必要在检查前让患者对本次检查的目的和内容、超声的局限性以及一些注意事项有一个起码的了解, 像手术前签字一样, 我们主张也要让患者在检查前签署一份“知情同意书”, 这样既可加强医患之间的沟通, 减少不必要的纠纷, 也可让患者有所选择。
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（二）产前超声检查的时机
本指南推荐产前超声检查的3个重要时间 段为
孕11－13+6周 孕20－24周 孕28－34周。
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（一）早孕期超声检查 1、早孕期普通超声检查 可以选择经腹部或经阴道检查
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（三）设备要求 1、产前超声筛查设备要求
（1）开展一般产前超声检查(Ⅰ级) 及常规产前超声 检查(Ⅱ级)的超声室应配备实时二维超声诊断仪或 彩色多普勒超声诊断仪。开展系统产前超声检查 （Ⅲ级）及11-13+6周颈项透明层（NT）超声检查 的超声室应配备高分辨率的彩色多普勒超声诊断 仪。在穿透力允许条件下，尽可能使用频率高的 探头。
2） 在本岗位从事妇产科从事检查工作5年以上，接受 过超声产前诊断的系统培训。
2、 熟练掌握胎儿发育各阶段脏器的正常与异常超声图
像及羊膜腔穿刺定位技术，能鉴别常见的严重体表畸形
和内脏畸形。
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附件6《超声产前诊断技术规范》
一、 基本要求
(一) 超声产前诊断机构的设置 超声产前诊断应在卫生行政部门许可的国家级、各省开展产前
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3、规范因医学需要终止妊娠的管理，经产前超 声检查发现胎儿有严重畸形需终止妊娠者，须经 具有产前诊断资格的医疗机构签署医学意见，转 产科临床处理。
4、进行服务告知，将本机构开展的产科超声检 查服务内容告知孕妇，Ⅲ级和IV级产前超声检查 应与服务对象签署知情同意书。
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三、产前超声检查的分类及时机
3
卫生部《产前诊断技术管理办法》2003年5月1日实施
附件1《开展产前诊断技术医疗保健机构的设置和职责》
附件2《开展产前诊断技术医疗保健机构的基本条件》
附件3《从事产前诊断卫生专业技术人员的基本条件》
二、超声产前诊断医师
1、 从事产前诊断的医：
1） 大专以上学历，且具有中级以上技术职称，接受 过超声产前诊断的系统培训。
（1）从事Ⅱ级或以下产前超声检查的医师，必须 取得执业医师资格。从事Ⅲ级产前超声检查的医师 ，必须取得执业医师资格，并接受过产前超声诊断 的系统培训。一级医疗保健机构，助理执业医师可 以从事Ⅰ级产前超声检查。 （2）熟练掌握胎儿发育各阶段器官的正常超声图 像，对常见的严重体表畸形和内脏畸形有一定的了 解和识别能力。
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产前超声检查指南(2012)
中国医师协会超声医师分会
一、基本要求
（一）机构的设置 1、产前超声筛查机构的设置 产前超声筛查应在卫生行政部门许可的医疗机构 开展。 2、产前超声诊断机构的设置 产前超声诊断应在卫生行政部门许可的具有产 前诊断技术资格的医疗保健机构开展。
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• (二）人员要求
1、产前超声筛查医师条件：
（2）具有完整的图像记录系统和图文管理系统，供 图像分析和资料管理。
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2、产前超声诊断设备要求
（1）超声室应配备高分辨率的彩色多普勒超声 诊断仪。在穿透力允许条件下，尽可能使用频率 高的探头。
（2）具有完整的图像记录系统和图文管理系统 ，供图像分析和资料管理。
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二、管理
1、严格执行中华人民共和国国家计划生育委员 会颁布《关于禁止非医学需要胎儿性别鉴定和选 择性别人工终止妊娠的决定》，严禁非医学需要 的胎儿性别鉴定。 2、未取得产前诊断技术服务资格的医疗保健机 构在进行产前超声筛查时，发现可疑病例，应出 具超声报告，同时应将可疑病例转诊至开展产前 诊断技术的医疗保健机构。
2．严禁非医疗目的进行胎儿性别鉴定。 3．未取得产前诊断技术服务资格的医疗保 健机构在进行常规产前超声检查时，发现可疑 病例，应出具超声报告，同时必须将可疑病例 转诊至开展产前诊断技术的医疗保健机构。 4．产前诊断超声报告，应由2名经审批认 证的专业技术人员签发。
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三、超声产前诊断应诊断的严重畸形 根据目前超声技术水平，妊娠16周～24周 应诊断的致命畸形包括无脑儿、脑膨出、 开放性脊柱裂、胸腹壁缺损内脏外翻、单 腔心、致命性软骨发育不全等。
产前超声检查技术规范与报告书写
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背景
《中华人民共和国母婴保健法》
(1994.10.27)
第三章第17条：经产前检查，医师发现或者怀 疑胎儿异常时，应对孕妇进行产前诊断
第四章第33条：从事本法规定的遗传病诊断、 产前诊断的人员，必须经过省自治区、直辖 市人民政府卫生行政部门的考核，并取得相 应的合格证书
（一）产前超声检查的分类
1、早孕期超声检查（孕13+6周以内）： （1）早孕期普通超声检查 （2）11-13+6周NT超声检查 2、中晚孕期超声检查： （1）一般产前超声检查（Ⅰ级产前超声检查） （2）常规产前超声检查（Ⅱ级产前超声检查） （3）系统产前超声检查（Ⅲ级产前超声检查） （4）针对性产前超声检查（IV级产前超声检查） 3、有限产前超声检查
产前诊断：是指对胎儿进行先天性缺陷和遗传
性疾病的诊断
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《中华人民共和国母婴保健法》实施办法 （ 2001、6、20）
第三章孕期保健第20条：孕妇有下列情形 之一的，医师应当对其进行产前诊断 （一）羊水过多或者过少 （二）孕早期接触过可能导致胎儿先天缺 陷的物资 （三）胎儿发育异常或者有可疑畸形 （四）有遗传病家族史或者曾经分娩过先 天性严重缺陷婴儿 （五）初产妇年龄超过35周岁
诊断技术的医疗保健机构开展。
(二) 超声产前诊断人员的要求
从事超声产前诊断的人员必须符合《从事产前诊断卫生专 业 技术人员的基本条件》中有关要求。
(三)设备要求
1．超声室应配备高分辨率的彩色多普勒超声诊断仪。
2．具有完整的图像记录系统和图文管理系统，供图像分析和资 料管理。
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二、管理
1．对胎儿有可疑发育异常者，必须进行全面 的超声检查，并做必要的记录。
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2、产前超声诊断医师的条件：与卫生部《产前
诊断技术管理办法》中产前超声诊断医师要求一 致。 （1）从事产前超声诊断的医师，必须取得执业医师 资格，并符合下列条件之一： ①大专以上学历，且具有中级以上技术职称，接 受过产前超声诊断的系统培训。 ②在本岗位从事妇产科超声检查工作5年以上， 接受过产前超声诊断的系统培训。 （2）熟练掌握胎儿发育各阶段器官的正常与异常超 声图像，能鉴别常见的严重体表畸形和内脏畸形