出院小结查检表
出院小结(3100字)
出院小结（3100字）出院小结姓名：住院号：姓名：性别：年龄：族别：入院日期：共住院：出院日期：出院原因：入院诊断：缺血性心脏病，急性下壁心肌梗死、新功能I级出院诊断：急性下壁心肌梗死、缺血性心脏病、新功能I级、糖尿病、高脂血症（入院时主要病史、体征、主要的政治经过出院时的症状、体征、检查情况等）该患缘于7天前活动后出现胸骨后疼痛，性质为烧灼样痛，范围越手掌大小，无放散，伴心悸、胸闷，无头晕、心痛，无恶心、呕吐，无大汗、面色苍白，无晕厥，无呼吸困难，疼痛与呼吸、体位、进食无明显关系，休息5-8分钟后症状自行缓解，未在意。
上述症状间断发作，性质同前，多于活动后出现，未系统诊治。
2小时前无明显诱因再次出现上述症状，部位、性质同前，程度较前加重，持续1小时不缓解，就诊与我院急诊，行心电图检查，提示“下壁心肌梗死”，急诊以“急性心肌梗死”收入院。
既往：吸烟xx年，平均20支/天，戒烟xx 年。
入院查体：血压：100/60mmHg，双肺呼吸音清，双肺未闻及干、湿啰音及胸膜摩擦音。
心前区无隆起，未见心前区异常搏动。
心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线内0.5厘米，无抬举性心尖搏动，未触及震颤。
叩诊心相对浊音界未见扩大，心率60次/分，节律规整，心音正常，A2〉P2，未闻及额外心音及杂音，未闻及心包摩擦音。
肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。
辅助检查：肝功：谷草转氨酶45U/L，肌酸激酶同工酶27.3U/L，葡萄糖14.94mmol/L，尿酸616umol/L，肌酐121.4umol/L，尿常规【尿】：葡萄糖（GLU）3+(28)mmol/l，比重（SG）1.010，心肌标志物【血清】：肌钙蛋白2.75ng/ml，肌红蛋白314.20ng/ml，肌酸激酶同工酶42.10ng/ml，心肌酶：谷草转氨酶58U/L，肌酸激酶547U/L，肌酸激酶同工酶49.0U/L，空腹血糖6.71mmol/L，血脂：甘油三酯1.91mmol/L，糖化血红蛋白【全血】：8.30%，心电图示：窦性心律，心电轴不骗，不正常心电图，下壁心肌梗塞。
出院小结模板
以“反复发热2～3天”为主诉入院，入院查体：T：37.7℃P：101次/分R：29次/分W：11KG，神志清楚，反应好，营养中等，发育一般。全身皮肤黏膜无黄染，未及瘀点、瘀斑，弹性好；全身浅表淋巴结未触及肿大头颅无畸形，双眼睑无浮肿，巩膜无黄染，耳廓无畸形，外耳道通畅，未见异常分泌物，鼻翼无煽动，唇无苍白、发绀，咽红，咽后壁可见多个疱疹，双扁桃体未见肿大，表面无脓苔覆盖，齿龈无红肿。颈静脉无怒张，颈软，气管居中，甲状腺无肿大，胸廓无畸形，未见吸气三凹征，双侧呼吸运动对称，触觉语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及痰鸣音及罗音；心前区无隆起，心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线内0.5厘米处，未及震颤，心界无扩大，心率106次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，未见胃肠型、蠕动波，软，压痛、反跳痛不能配合，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩击不能配合。肠鸣音5次/分；脊柱四肢无畸形，双下肢无浮肿。神经系统未见异常。辅助检查：血常规（09.06.05）：WBC15.3X109/L N％80.1﹪L％14.5％RBC4.02X1012/L Hb117G/L PLT286X109/L。入院后给予退热、补液、抗感染等对症处理。今病情好转，给予办理出院。出院医嘱：门诊随访。
石狮市医院
出院记录
姓名：洪韩琳 性别：女 年龄：2岁病床：1159～1日 出院：2009年06月08日 住院：3天
手术 年 月 日 病理号 Ｘ片号：
入院诊断：急性上呼吸道感染出院诊断：急性上呼吸道感染
住院经过（主要病史、体征、重要检查及检查号、病情、治疗、转归）
2018出院小结督导检查记录
2 .将出院小结书写规范制订成册，科室留档。
3 .定期开展质量管理会议，抽检运行病历，并找出病历小结不足，同时修改，并记录。
列出常犯、易范错误，重点注意，修改。
4 .质量小组每月记录科室质量管理总结报告。
科室负责人签字:督查人员签字:督查时间：年月日科室整改措施:科主任签名：整改日期：年月日整改落实医务人员重视程度有了提高，实现了出院记录管理有了持续的改及追踪效进，提高了医疗质量和安全。
保证出院小结100%符合病历书写规果评价范。
追踪日期：年月日追踪人：科室签收：医务科：年月日年月日1、组织学习了《出院病例讨论制度》、《出院、随访制度》。
2、病历质控员加强对出院记录的监督。
3、确定主管医生是病历书写的第一责任人。
4、科主任不定期抽查病历书写，尤其是出院记录书写情况。
科室负责人签字:督查时间：年 月日科室整改措施: 科主任签名： 整改日期： 年 月日 整改落实-1.运行病历检查中缺项漏项和拷贝现象基本杜绝 ------------------ 及追踪效2.归档病历中出院记录质量有了大幅度提升 果评价追踪日期：年月日 追踪人：整改措施 督查人员签字:医务科:年 月日 -联职能部门存档，一联反馈科室存档 职能部门监管记录表科宰辞收: 年月日 本表一式二1 •抽查30份病历中，大部分出院小结书写规范，仅有1例书写较差， 不符合规范（规范率为97- 9%）,表现在出院小结主 要内容 记录 不完整，遗漏主要诊疗经过。
2 .其他问题表现为3份病历的出院小结中未注明具体复查时间，仅 有“异常随诊、有特殊情况复查”等字样，而无明确复查时间。
3・1份病历中复查时间记录为“每周一次，共8次，每月一次，共3 次，三月一次，共4次”，表述不明确，容易引起歧义。
职能部门: 督导科室: 督查内容 1 •患者出院小结记录主要内容是否完整。
2 .患者出院小结与住院病历记录内容是否保持一致。
3 .相关医务人员主动向是否患者告知出院记录中的主要内容。
医院腹泻病人出院小结
宜兴市人民医院出院记录姓名：*** 科室：消化内科一病区：A十三病区床号：A13** 住院号：******姓名：*** 性别：男年龄：**岁婚姻：已婚职业：**入院诊断：1.肠功能紊乱2.残胃炎伴吻合口炎3.胃癌根治术后入院日期：2015-0*-**手术名称：--- 手术日期：---出院诊断：1.肠功能紊乱2.残胃炎伴吻合口炎3.胃癌根治术后出院日期：2015-0*-**入院情况：患者因“反复腹泻一月余”入院。
入院查体：T：36.3。
C，P：70次/分，R：16次/分，BP：110/70mmHg 意识清晰，精神状态一般，自主体位，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染，全身浅表淋巴结未及肿大。
双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。
心率70次/分，律齐，各瓣膜听诊区未及病理性杂音。
腹平软，上腹正中可见切口疤痕12cm，无压痛及反跳痛；未触及包块；肝脾未触及，脾脏未触及，叩诊无移动性杂音，双下肢无浮肿。
2015年04月**日本院末梢氧饱和度99%。
住院经过：入院后嘱注意休息、饮食，避免进食不耐受食物。
给予抑酸、抗感染、补液、调节肠道菌群等支持对症治疗。
入院后各项检查结果：甲功三项：游离三碘甲状腺原氨酸2.46pg/ml；余基本正常。
血常规、尿常规、大便常规、大便隐血、肝肾功能、电解质、血糖、血脂、糖化血红蛋白、血沉、CRP、抗O、类风湿因子、输血前准备均正常。
大便培养无肠道致病菌生长。
尿素呼气试验阴性。
胃镜：残胃炎伴吻合口炎。
CT：胃癌术后改变；肝、右肾囊肿；胸部检查未见明显异常。
结肠镜：全结肠未见异常。
腹部B超：肝囊肿，右肾囊肿，前列腺增生超声改变。
出院情况：好转。
伤口愈合：-患者无腹痛，无恶心呕吐，无呕血黑便，无脓血便，无粘液样便，食纳夜眠可，大便不成形，小便正常。
查体：意识清晰，精神一般，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。
心率78/分，律齐，各瓣膜听诊区未及病理性杂音。
腹平软，上腹正中可见切口疤痕12cm，无压痛及反跳痛；未触及包块；肝脾未触及，双下肢无浮肿。
糖尿病出院小结模版
上海市交通大学附属第六人民医院内分泌科出院小结姓名性别女年龄岁床号住院号入院日期2006年月日出院日期2006年月日住院天数天入院诊断：1、2型糖尿病出院诊断：1、2型糖尿病并酮症并周围血管病变并周围神经病变并肾脏病变期并视网膜病变2、高血压病3级（极高危型）3、脂代谢紊乱（高甘油三脂血症）入院情况：因“发现血糖升高年”“口干，多尿，多食伴体重下降年”入院。
入院当日随机血糖mmol/L，血酮mmol/L。
查体：T37℃，BP135/80mmHg，神清，气平。
皮肤、巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大。
颈软，甲状腺未及肿大。
两肺呼吸音清，未及干湿罗音。
HR 76次/分，律齐。
全腹软，无压痛，肝、脾肋下未及，双肾区叩痛（-）。
双下肢无浮肿，针刺觉无减退，双足背动脉搏动存在。
实验室检查：血常规：Wbc *10^9,Hb g/l N %、粪常规正常。
尿常规：WBC 30/ul,尿糖（+）尿蛋白（-）酮体（-）；肝功能：白蛋白 g/l，ALT U/L,AST U/Lγ－GT U/L,TBL umol/l血脂：TC mmol/l,TG mmol/l。
HDL mmol/l，LDL mmol/l。
肾功能：BUN mmol/L，Cr μmol/L，尿酸μmol/L；电解质：K mmol/l,Na mmol/l,Cl mmol/l，血清铁mmol/l 正常。
FPG：mmol/L；2hPG：mmol/L。
血淀粉酶u/l，尿淀粉酶 u/l。
甲状腺功能：FT3 pmol/l，FT4 pmol/l，S-TSH IU/L。
反T3 ng/ml。
24小时尿糖mmol，尿蛋白定量g，24小时尿尿酸定量mmol；24小时尿微量白蛋白3次分别为：mg,mg及mg。
C反应蛋白：mg/l。
血乳酸 mmol/L。
糖化血清蛋白％；HBA1c %。
线粒体糖尿病检测（-）。
GAD-AB（-），IA2-AB（-）。
胰岛素0分钟 uU/ml，30分钟 uU/ml 120分钟 uU/ml C肽0分钟 ng/ml，30分钟 ng/ml，120分钟 ng/ml。
医务科对出院病人出院小结情况检查及改进记录表
科室：
检查时间：
项目
项目总分
评估要求
评估方法
分值
得分
缺陷
改进施
总结评价
建立规范
20
科室有患者出院小结书写记录规范
查文件、现场访谈
10
有相关的培训
5
所有医生知晓出院小结书写记录规范
5
执行情况
60
患者出院小结记录主要内容完整
查病历、文件 现场检查
10
患者出院小结与住院病历记录内容保持一致
10
出院小结有责任医师签名
10
相关医务人员主动向患者告知出院记录中的主要内容
10
出院小结留有相应咨询电话
10
出院小结交代复查时间
10
检查考核
20
科室对病人出院小结记录有定期检查
查记录
10
对检查中发现的问题进行分析、有改进措施
5
持续改进有成效
5
总分
100
总结：
受查科室主任：
检查人签名：
出院记录或出院小结
出院记录或出院小结患者姓名：张三性别：男年龄：45岁住院号：XXXXXXX 入院日期：XXXX年XX月XX日出院日期：XXXX年XX月XX日主诉：患者张三因右侧上腹疼痛伴恶心、呕吐2天，于XXXX年XX 月XX日入院。
入院时患者伴有巩膜轻度黄染，心率94次/分，血压140/85mmHg，体温37.5℃。
入院检查：入院时患者血常规、肝功能、电解质、CO2cp、甲胎蛋白、肝炎系列、消化道造影检查等基础检查正常。
腹部彩超提示无明显异常，腹部CT检查发现右叶肝血管周围有一直径3cm的低密度区。
诊断：患者经详细询问和检查后，医生诊断为“右侧上腹疼痛待查”，排除了冠心病、胆囊炎、胃炎等常见原因。
根据CT结果，怀疑为右侧上腹部脂肪肉芽肿。
治疗经过：患者入院后立即予以解热镇痛治疗，同时给予胃肠功能调理剂及护胆药物治疗。
在消除疼痛的基础上，根据患者脂肪肉芽肿的怀疑，予以抗菌药物治疗，用药周期为14天。
治疗期间患者症状逐渐缓解，无恶心、呕吐或其他明显不适。
出院情况：患者在住院期间全身情况稳定，病情好转，无发热、腹痛等不适。
血常规、肝功能、肾功能等检查项目均在正常范围内。
患者血红蛋白水平为130g/L，白细胞计数为5.5×109/L，血小板计数为200×109/L，肝功能指标（ALT、AST、ALP、总胆红素）均正常。
出院建议：1. 遵医嘱继续口服抗菌药物，完成疗程。
2. 规律作息，保持良好的心态，避免过度劳累。
3. 注意饮食习惯，避免过多油腻食物，多摄入新鲜蔬菜水果。
4. 定期到医院进行复查，以了解疾病动态。
5. 如有不适或疑问，随时向医生咨询。
总结：张三先生因右侧上腹部疼痛入院，查体血液检查及腹部CT提示为脂肪肉芽肿，予以抗菌药物治疗后病情好转，无反复疼痛、发热及其他不适。
出院时病情稳定，建议继续服用抗菌药物，注意生活习惯，并定期复查。
肺部感染-出院小结
---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------肺部感染-出院小结肺部感染-出院小结江西省安远县天心医院出院记录姓名：钟振有性别：男性年龄：2 岁科别：内科床号：1 床住院号：19051 入院时间：2019 年 5 月 20 日出院时间：2019 年 5 月 23 日住院：3 天入院情况（简要病史、体格检查及主要辅助检查）：因反复咳嗽 3天于 2019 年 5 月 20 日入院〃急性病容〃步入病房〃双肺呼吸音增粗〃闻及少量干湿性啰音〃心率 80 次/分〃律齐〃心音稍低钝〃未闻及杂音。
腹平软〃肝脾肋下未触及。
生理反射存在〃病理征阴性。
辅助检查：ct 示：肺气肿入院诊断：1、肺部感染诊疗经过（包括手术日期和手术名称）：1 / 81、按内科常规Ⅱ级护理〃完善相关检查。
2、抗感染。
3、对症支持等。
出院诊断：1、肺部感染出院时情况：咳嗽好转〃精神、睡眠、食欲一般。
大小便正常〃体温 36.5C、脉搏 75 次/分、呼吸 18 次/分、血压 130/70mmHg〃双肺可〃心率 76 次/分〃律齐〃心音可。
腹部无异常。
生理反射存在〃病理征阴性〃双下肢无消肿。
出院医嘱：1、休息〃注意保暖2、加强体质〃预防感冒。
上级医师签名：经治医师签名：钟宪胜 2019 年 5 月 23 日 2019 年 5 月 23 日注：出院小结一式两份、一份留病历存档〃一份交病人保存复诊时参考。
江西省安远县天心医院姓名：钟振有性别：男性年龄：2 岁科别：内科床号：---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 1 床住院号：19051 2019-5-20 9Am 患者钟振有〃男〃2 岁〃汉族〃未婚〃家住安远县天心镇〃因反复咳嗽伴发热 1 天 2019 年 5 月2 日 9：00 时入院〃患者于 3 天前无明显诱因出现咳嗽〃并伴发热。