个人健康告知书
健康告知书3篇
健康告知书健康告知书（一）尊敬的客户：欢迎您来到我们的机构进行保险投保。
为了更好地确保您的权益和保障您的健康，我们需要您如实填写健康告知书。
请认真阅读以下内容，并如实填写。
1.基本情况姓名：性别：出生日期：身份证号码：联系方式：2.健康状况2.1.过去10年内是否患有以下疾病或接受过以下治疗？（1）高血压（2）心脏病、心绞痛、心肌梗死、心律失常（3）脑卒中、脑血管疾病（4）癌症、肝炎、结核病、艾滋病（5）糖尿病（6）哮喘、慢性阻塞性肺病（7）肾脏疾病（8）精神疾病、抑郁症、焦虑症（9）手术或住院治疗（10）饮酒、吸烟、药物或毒品成瘾等2.2.是否有家族遗传病史（父母、兄弟姐妹或子女）？如有，请注明疾病名称和患病年龄。
2.3.是否有任何医学证明需要说明的疾病或情况？如有，请注明疾病名称、发作频率、治疗方式和效果等。
3.个人风险因素3.1.是否从事过以下危险职业或活动？（1）高空作业、深水潜水、宇航员等极端职业或运动；（2）煤矿、石油、天然气、辐射、化工等危险职业；（3）赛车、滑雪、跳伞、攀岩等高风险运动。
3.2.是否有任何因素增加患某些疾病的风险？（1）家族史中有某种疾病的遗传基因；（2）工作压力大、生活方式不规律等不良习惯；（3）患某种疾病的既往史或家族史。
尊敬的客户，您填写的所有内容只用于本机构的保险投保，在保证您隐私的前提下，我们会保护您的个人信息安全。
如有任何疑问请与我们联系，谢谢！健康告知书（二）尊敬的客户：欢迎您来到我们的机构进行保险投保。
为了更好地确保您的权益和保障您的健康，我们需要您如实填写健康告知书。
请认真阅读以下内容，并如实填写。
1.健康状况1.1.过去5年内是否患有以下疾病或接受过以下治疗？（1）消化道溃疡、胃炎、结肠炎等消化系统疾病（2）泌尿系统疾病、前列腺疾病等（3）甲状腺疾病、糖尿病等内分泌系统疾病（4）过敏、湿疹等皮肤疾病（5）近视、白内障等眼科疾病（6）听力下降、耳聋、鼻炎等耳鼻喉科疾病（7）气管炎、肺炎、肺结核等呼吸系统疾病1.2.是否有任何需长期或定期服药的疾病或情况？如有，请注明药物名称、用药时间和用药效果等。
团体保险个人健康告知书
团体保险个人健康告知书Health Statement for Group Insurance Insurants填 写 须 知Notice1. 在填写健康告知前，请详细阅读本公司相关保险产品条款，特别是保险责任和责任免除条款事项；Please read all the terms and conditions of this policy carefully before filling in this Statement of Health, especially articles concerning the benefits and exclusions.2. 请您完整填写本告知书内的相关部分。
请您准确填写、如实告知，这对于您的投保申请十分重要；Please fill out all relevant sections completely. Please be noted that it is very importance that all relevant questions on this Statement of Health are answered accurately and truthfully.3. 本告知书只有被保险人本人亲笔签名后生效。
如有修改，需在修改处加签字；The Statement of Health will not be valid until being signed by the insured him/herself. In case of any correction, additional signature shall be added next to the correction.4. 本告知书为投保人与保险公司所订立保险合同的组成部分。
与本告知书各事项相违背的任何口头承诺均属无效。
The Statement of Health shall be treated as a part of the entire insurance contract between policyholder and insurer. Any informal oralagreementwhich is inconsistent with the content of the Statement of Health shall be deemed as invalid.A 、被保险人资料（Information of Insurant ）投保人/ Company ：厦门大学 Xiamen University 被保险人姓名/ Name ：被保险人与员工的关系：□配偶 □子女 N/A The insured person and employee relations ：□Spouse □child 附属被保险人姓名： N/AName of the subsidiary insured ：N/A身份证号码： ID ： 性别/ Gender ：年龄/Age ：B 、个人健康问卷（Individual Health Questionnaire ）请您完整填写您的相关信息。
离岗职业健康体检告知书三篇
离岗职业健康体检告知书三篇篇一：离岗职业健康体检告知书被告知人：XXX 身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXX所属部门：XXXX 岗位：XXXX告知单位：XXXX有限公司（以下简称：XX公司）告知时间：XXXX年X月X日在岗期间接触的职业危害：XXX、XXX、XXXXXX同志，根据《职业病防治法》“第三十六条对从事接触职业病危害的作业的劳动者，用人单位应当按照国务院安全生产监督管理部门、卫生行政部门的规定组织上岗前、在岗期间和离岗时的职业健康检查，并将检查结果书面告知劳动者。
职业健康检查费用由用人单位承担。
”的相关要求，鉴于您在XX年XX月XX日擅自离岗，缺席由公司组织的离岗职业健康检查，现向您告知以下信息：1、“职业健康体检”是法律赋于每一位劳动者的权利，其目的是为了保护劳动者的合法权益，请您珍惜、配合；2、XX公司履行法律法规规定的义务，现通知您前往省级以上人民政府卫生行政部门批准的具备“职业健康检查机构”资质的单位进行离岗职业健康体检(对于无法判定体检单位是否具备资质的，可来电咨询，公司将为您提供能力范围内的参考意见)；3、体检项目由体检机构根据受检者接触职业病危害因素种类而定；4、XX公司承担必须的离岗职业健康体检费用；5、请您于接到本告知书XX个工作日内，将《离岗职业健康体检报告》原件（请自留复印件）、有效的费用凭证、本人有效银行帐户资料（开户行、帐号等）寄往以下地址：寄出后请于法定上班时间与本单位联系，联系人：联系电话：（以下无正文）特此告知！告知单位（盖章）：XX有限公司XXXX年X月X日－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－（请在虚线上盖章）离岗职业健康体检告知书存根联被告知人：身份证号码：收件地址：（要求员工入职时亲自填写寄件地址）所属部门：岗位：擅自离岗时间：告知时间（寄出时间）：在岗期间接触的职业危害：告知方式：邮政挂号信、邮政快递告知单位经办人（签章）：注：本存根联与寄件凭证一并存档（寄件凭证内容如属易消失的须进行复印）篇二：员工离岗职业健康检查告知书姓名：性别：身份证号码：根据《中华人民共和国职业病防治法》第三十六条“对从事接触职业病危害的作业的劳动者，用人单位应当按照国务院安全生产监督管理部门、卫生行政部门的规定组织上岗前、在岗期间和离岗时的职业健康检查，并将检查结果书面告知劳动者”之规定，我公司现安排您在年月日内到职业病检测中心（填写真实单位）进行离岗职业健康检查，我公司将如实告知您检查结果，职业健康检查费用由本公司承担。
健康告知书(标准模版)
口
lL目前有无吸烟、饮酒习惯：每天吸烟_____支,约有_____年历史；每周饮酒_____瓶,约有_____年历史。
l2.身高_____厘米、体重_____公斤。
上述健康告知各项,若答复”是”时,请注明号数并详细说明,如有诊治,请告知原因、日期、医院名称及诊治结果。说明如下:
本人声明栏:
1、本健康声明由本人亲自如实填写并签名。若有隐瞒情况或日后发现与事实不符,本人承担一切责任。
口
口
9、妇女栏：（若为女性时，请说明：)
(1)过去五年内曾否罹患子宫、卵巢、乳房的疾病而接受医师的诊察、治疗、用药或住院开刀？
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(2)过去五年内曾否因妊娠、分娩而住院、开刀（包括剖腹生产)？
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l0、家属栏：(l)您的配偶及子女是否有以上各项情况发生？
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(2)您的双亲及兄弟姐妹是否曾于65岁以前罹患心脏病、中风、高血压、糖尿病、肾脏病或癌症？
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口
(7)肝炎带原、肝肿大、肝硬化、肝机能异常；
口
口
6、过去五年内曾否患有下列疾病：
(l)肺结核、哮喘(气喘)、支气管炎、支气管扩张症、矽肺、肺气肿、肺炎；
口
口
(2)消化道发炎、溃疡或出血、膜脏炎、胆囊炎、黄疸肝炎、脂肪肝；
口
口
(3)糖尿病、甲状腺疾病、痛风、高血脂症等新陈代谢疾病；
口
口
(4)白内障、青光眼、视网膜或视神经病变、中毒、结石；
口
口
(2)上述检查结果有无异常情形或建议接受其他检查？
口
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5、过去五年内曾否患有下列疾病：
(l)高血压、心脏病、血管疾病；
口
口
(2)癫痫、肢体无力、精神异常或脑部疾病；
个人告知书范文
个人告知书范文
尊敬的XXX先生/女士：
您好！根据最新的相关政策要求以及公司规定，我特向您发出此份个人告知书，希望能够得到您的配合和理解。
根据我们的安全规定，公司决定对所有员工进行健康体检，以确保工作环境的安全与健康。
请您于近期内前往指定医院进行体检，并将体检报告及时提交给人力资源部门。
体检结果将被严格保密，仅供公司内部使用。
根据公司的考核制度，您的工作表现将被定期进行评估。
请您积极参与工作，并按照公司要求完成各项工作任务。
任何违反公司规定或不履行职责的行为都将对您的评估造成不利影响。
为了保障公司财产和信息的安全，我们要求您严格遵守公司的保密协议。
不得将任何公司的商业机密、客户信息等泄露给外部人员，切勿将公司设备用于个人目的。
根据公司的培训计划，您将有机会参加各类培训课程，以提升自己的专业技能和职业素养。
请您合理安排时间，积极参与培训，并将所学知识应用于工作中，以提高工作效率和质量。
公司非常重视员工的健康与安全。
我们将定期进行安全培训，以提醒员工在工作中注意安全事项，并及时消除潜在的安全隐患。
请您
积极参与培训，增强安全意识，确保自己和他人的安全。
鉴于公司的发展需要，可能会进行组织结构的调整或岗位调动。
如若有任何变动，公司将提前与您进行沟通，并给予相应的解释和安排。
请您务必认真阅读以上内容，并严格遵守公司的规定。
如有任何疑问或需要进一步的解释，请随时与人力资源部门联系。
祝您工作顺利、身体健康！
此致
敬礼
XXX公司。
体检报告健康告知书模板
体检报告健康告知书模板各位尊敬的体检人员：您好！为了更好地关心您的身体健康，我们提供了健康告知书以便您及时了解体检结果。
本报告内容涉及您的身体各项指标，希望您认真阅读并按照医生建议进行相应的治疗和防护。
健康告知1.身体总体状况：根据您的体检结果，总体来看您的身体健康状况良好。
请继续保持健康的生活方式，定期进行体检以及加强运动锻炼等，以保证身体健康。
2.生化检查指标：生化检查主要针对人体内的代谢、内分泌和营养等情况进行了检测，其中生化检查包括：血钾、血钙、总胆固醇、甘油三酯、血糖、尿酸等指标。
3.血常规检查指标：血常规检查指标主要包括白细胞、完整血细胞比例、血小板数量等几个方面。
这些都是证实身体各个器官和系统功能是否正常的指标。
4.心电图检查结果：心电图检查结果显示您的心脏功能正常，没有出现任何心电图异常的情况，这说明您的心脏很健康。
5.胸部X线片检查结果：根据您的X线检查结果，您的肺部、胸腔和心脏都没有明显的结构变化或病变，肺部和胸腔正常。
6.其他检查结果：根据您的实验检查和全面身体检查项目，目前没有发现任何其他重要问题或风险。
正常参加计划体检和小心照顾自己的健康将有助于预防和治疗可能的健康问题。
建议和结论1.生活建议：饮食方面建议控制饮食中脂肪的摄入，多食用蔬菜水果和全谷类食品，适当增加运动和建立健康的生活方式。
2.健康倡议：我们鼓励您定期检查身体，保持健康的饮食习惯和生活方式，并在疾病出现时立即咨询专业医务人员以进行正确的治疗。
感谢您对我们体检服务的选择! 如果您有关于此报告，或者体检服务中任何感到困惑的问题，请联系我们的服务人员，他们将非常乐意为您提供帮助。
正如我们一直说的那样，健康仅在您的掌握之中。
我们希望您继续享受健康生活!。
xx学校学生身心健康状况告知书
学校学生身心健康状况告知书
尊敬的家长：
您好！
经了解，您的孩子年班同学，近期在校存在心理异常行为。
学校已启动心理危机干预系统（学生关心、教师疏导与关注、学校通知监护人），我们会密切关注您孩子的身心健康。
在您的孩子未确诊前，如果坚持在校继续学习，其风险程度可能会升高。
学校本着对学生身心安全负责的态度，建议您：
一、及时就医。
尽快陪同孩子前往综合医院心理科做心理健康状况的诊断评估，若有必要请尊医嘱接受相应的咨询和治疗，并将相关评估诊断结果告知班主任。
二、加强看护，关注其校外及家中的行动，防止发生自伤或伤及他人生命安全等危险行为。
三、多多关爱，关心孩子身心健康，多陪伴孩子，在其存在情绪困扰时主动关怀，及时给予积极的回应和帮助。
让我们一起努力，愿孩子在我们共同关照下尽快康复、健康成长!
XX市xx学校
年月日
回执单
南安市xx学校：
贵校《南安市xx学校学生身心健康状况告知书》已收悉，我愿积极配合学校做好相关工作，关注孩子的行为，关心孩子的身心健康，切实担负起监护职责。
年班家长签名：。
个人健康状况告知书
个人健康状况（及超龄人职工作）见告书敬爱的 __________性别 _____年纪 _____身份证号码____________1、您好，按有关规定，您已属于超龄人员（45 周岁），不合适再参加本企业工作，可是基于您的一再要求，您自觉到我企业从事的工作。
该工作存在必定的人身危险性，我们已将该工作可能出现的熬夜、滑到、跌落、眩晕、尘埃侵袭、下雨、雷电、暑热、积雪、上下班路上等以及因为注意力迟滞而致使的伤害等危陡峭素所有见告您。
2、自己自觉应聘参加企业工作，因自己年纪已超出本企业用工年纪（ 45 周岁）规定，特向企业作出以下承诺：为建立友好一致的雇主与雇工之间的关系，明确两方权益，针对雇工所从事的工作性质（即保洁员），雇工须承诺没有以下个人健康问题：（1、脑、神经系统及精神方面的疾病，比方：频频头疼或或眩晕，脑部需要或已经做过手术或其余症状。
2、心血管疾病。
比方：心慌、胸痛胸闷、原由不明的眩晕、心脏病、高血压、心肌病、动脉瘤等。
3、呼吸系统疾病。
比方：频频咳嗽咯痰、咯血、肺气肿、肺芥蒂、肺结核等。
4、消化系统疾病。
比方：原由不明的短期内消瘦、肝区悲伤、乙肝或其余肝炎、肠炎。
5、内分泌、血液系统疾病。
比方：糖尿病、痛风、尿毒症、白血病、淋巴瘤或其余。
6、五官科疾病。
比方：近期不明原由的声音沙哑、听力降落、耳鸣、美尼尔病、五官手术史或其余。
7、其余各样癌症疾病。
）假如有以上状况请用工前见告企业，并附加三甲以上医院治疗诊疗证明，及主治医师康复证明及建议！3、对于自己工作的内容及注意事项，企业工作人员已向我详细地见告。
自己认识自己的身体状况，自己完满理解并可以恪守履行完成。
因自己原由产生的所有责任以及发生的所有开销由自己肩负。
并肩负给企业的损失补偿责任。
4、在工作过程中，假如自己因为身体不适或其余原由致使自己不可以连续达成工作，自己应主动提出辞职申请；同时企业有权立刻终止用工协议。
5、在工作中若因自己原由致使突发疾病发买卖外状况，或因本人身体不好，坚持参加工作所产生的所有结果均由自己肩负。
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是口 否口
(13)食道、胃、十二指肠溃疡或出血、溃疡性大肠炎、胰脏炎
是口 否口
(14)肝脓疡、黄疽，肝或脾肿大？
(15)慢性支气管炎、气喘、肺脓疡、肺栓塞
(16)痛风、高血脂症、青光眼、白内障
(17)乳腺炎、乳漏症、子宫内膜异位症，阴道异常出血(女性被保险人回
东莞创健劳务派遣有限公司员工健康状况告知书
姓名
性别
年龄
以下告知事项请据实回答下列问题。若答“是”，请在备注栏详细说明。
1、过去两年内是否曾因接受健康检查有异常情形而被建议接受其它检查或 治疗（也可提供该检查报告以供参考）
是口 否口
2、最近一个月内是否曾因受伤或生病接受医师诊治或用药
是口 否口
3、过去五年内是否因受伤或生病住院治疗七日以上
是口
否口
(7)癌症(恶性肿瘤)或未经证实为良性或恶性之肿瘤、胃或大肠息肉
是口
否口
(8)血友病、白血病、贫血、紫斑症？
是口
否口
(9)糖尿病、类风湿性关节炎、肢端肥大症、脑下垂体机能亢进或低下、肾
是口
否口
上腺功能亢进或低下
是口
否口
(10)红斑性狼疮、胶原症
是口
否口
(11)艾滋病或艾滋病携带者？
是口 否口
备注：
1、本人声明上述健康告知由本人亲自如实填写并签名并按手印。若有隐瞒情况或日后发
现与事实不符，本人承担一切责任。
2、如有他人待告知、代签名按手印，则本健康告知自理代员工告知、代签名按手印的，追究代签名人、代
告知人的责任。
写符合的项
伤、骨折、脑性麻痹、弱视、角膜疾病，乳突炎、中耳炎、梅尼尔氏症、
目
鼻窦炎、鼻中隔弯曲、淋巴腺肿大、椎间盘突出、关节炎、甲状腺肿、肾
上腺疾病、良性肿瘤、静脉曲张、血管瘤、蛋白尿、血尿
9、是否有跛行、脊柱或胸廓畸形、四肢（含手指、足址）缺损或畸形、听 力障碍、嗅觉障碍、中枢神经系统障碍
是口 否口
17乳腺炎乳漏症子宫内膜异位症阴道异常出血女性被保险人回答8投保前过去一年内是否仍患有下列疾病肺炎支气管炎气胸肋膜炎疝气痔疮胆结石胆囊炎慢性胃炎尿道结石或发炎骨盆腔发炎甲状腺肥大或发炎脑膜炎头部外伤骨折脑性麻痹弱视角膜疾病乳突炎中耳炎梅尼尔氏症鼻窦炎鼻中隔弯曲淋巴腺肿大椎间盘突出关节炎甲状腺肿肾上腺疾病良性肿瘤静脉曲张血管瘤蛋白尿血尿
是口
否口
管瘤、脑静动脉畸形、多发性硬化症、癫痫、肌肉萎缩症、脊髓病变、重
症肌无力、巴金森氏症、精神病
是口
否口
(3)肺气肿、支气扩张症、尘肺症、肺结核
是口
否口
(4)肝炎、肝炎病毒携带者、肝内结石、肝硬化、肝功能异常？
是口
否口
(5)肾脏炎、肾病症候群、肾机能不全、尿毒症、肾囊肿
是口
否口
⑹视网膜出血或剥离、视神经病变
是口 否口
4、您是否曾在投保医疗、意外或人寿保险时被拒绝、延期或附加条件承保
是口 否口
5、是否曾患有下列疾病而接受医师诊治用药
是口
否口
(1)高血压症、心肌病、主动脉血管瘤，心脏瓣膜疾病、心博过缓性或心博
是口
否口
过速性心律不整
是口
否口
(2)脑中风(脑出血、脑栓塞、脑梗塞)、短暂性脑缺血、脑瘸、脑动脉血
答)
6、目前身体状况是否失明，聋哑，言语、咀嚼、四肢机能障碍
是口 否口
7、是否己确知怀孕如是，己经几月(女性被保险人回答)
是口 否口
8、投保前过去一年内是否仍患有下列疾病？
是口 否口
肺炎、支气管炎、气胸、肋膜炎、疝气、痔疮、胆结石、胆囊炎、慢性胃
若是请填填
炎、尿道结石或发炎、骨盆腔发炎、甲状腺肥大或发炎、脑膜炎、头部外