健康告知书
健康告知书3篇
健康告知书健康告知书（一）尊敬的客户：欢迎您来到我们的机构进行保险投保。
为了更好地确保您的权益和保障您的健康，我们需要您如实填写健康告知书。
请认真阅读以下内容，并如实填写。
1.基本情况姓名：性别：出生日期：身份证号码：联系方式：2.健康状况2.1.过去10年内是否患有以下疾病或接受过以下治疗？（1）高血压（2）心脏病、心绞痛、心肌梗死、心律失常（3）脑卒中、脑血管疾病（4）癌症、肝炎、结核病、艾滋病（5）糖尿病（6）哮喘、慢性阻塞性肺病（7）肾脏疾病（8）精神疾病、抑郁症、焦虑症（9）手术或住院治疗（10）饮酒、吸烟、药物或毒品成瘾等2.2.是否有家族遗传病史（父母、兄弟姐妹或子女）？如有，请注明疾病名称和患病年龄。
2.3.是否有任何医学证明需要说明的疾病或情况？如有，请注明疾病名称、发作频率、治疗方式和效果等。
3.个人风险因素3.1.是否从事过以下危险职业或活动？（1）高空作业、深水潜水、宇航员等极端职业或运动；（2）煤矿、石油、天然气、辐射、化工等危险职业；（3）赛车、滑雪、跳伞、攀岩等高风险运动。
3.2.是否有任何因素增加患某些疾病的风险？（1）家族史中有某种疾病的遗传基因；（2）工作压力大、生活方式不规律等不良习惯；（3）患某种疾病的既往史或家族史。
尊敬的客户，您填写的所有内容只用于本机构的保险投保，在保证您隐私的前提下，我们会保护您的个人信息安全。
如有任何疑问请与我们联系，谢谢！健康告知书（二）尊敬的客户：欢迎您来到我们的机构进行保险投保。
为了更好地确保您的权益和保障您的健康，我们需要您如实填写健康告知书。
请认真阅读以下内容，并如实填写。
1.健康状况1.1.过去5年内是否患有以下疾病或接受过以下治疗？（1）消化道溃疡、胃炎、结肠炎等消化系统疾病（2）泌尿系统疾病、前列腺疾病等（3）甲状腺疾病、糖尿病等内分泌系统疾病（4）过敏、湿疹等皮肤疾病（5）近视、白内障等眼科疾病（6）听力下降、耳聋、鼻炎等耳鼻喉科疾病（7）气管炎、肺炎、肺结核等呼吸系统疾病1.2.是否有任何需长期或定期服药的疾病或情况？如有，请注明药物名称、用药时间和用药效果等。
学生健康告知书(有回执)
健康告知书
_____ 班______ 同学，目前检测您的体温是：___℃，伴随症状：_______________一、就医指引:根据市新冠肺炎防控指挥办及学校防疫防控要求我校师生出现发热后或因病缺勤需到地属发热门诊或正规医院就医，24小时内向班主任报告就医情况，报告内容包括病历、医生诊断证明、相关检测报告（并截图发给班主任）。
每日用水银温度计测体温，并向班主任汇报，早（7:00）、午（12:00）、晚（19:00）各报一次。
二、返校指引：
三、温馨告知：遵医用药，及时上报、不隐报。
日常生活中要保持良好的个人卫生习惯，注意健康饮食、健康作息，勤通风、勤洗手、常消毒，保持室内外环境卫生整洁，尽量减少到空气不流通或人流密集的公众场合活动，积极预防疾病。
如传染病类做好隔离消毒避免家人感染。
感谢您的配合！祝早日康复！
xxxxx小学
年月日
健康告知书回执：
______ 班______ 同学，本人对上述情况已知悉。
家长签收：
年月日。
xx学校学生身心健康状况告知书
学校学生身心健康状况告知书
尊敬的家长：
您好！
经了解，您的孩子年班同学，近期在校存在心理异常行为。
学校已启动心理危机干预系统（学生关心、教师疏导与关注、学校通知监护人），我们会密切关注您孩子的身心健康。
在您的孩子未确诊前，如果坚持在校继续学习，其风险程度可能会升高。
学校本着对学生身心安全负责的态度，建议您：
一、及时就医。
尽快陪同孩子前往综合医院心理科做心理健康状况的诊断评估，若有必要请尊医嘱接受相应的咨询和治疗，并将相关评估诊断结果告知班主任。
二、加强看护，关注其校外及家中的行动，防止发生自伤或伤及他人生命安全等危险行为。
三、多多关爱，关心孩子身心健康，多陪伴孩子，在其存在情绪困扰时主动关怀，及时给予积极的回应和帮助。
让我们一起努力，愿孩子在我们共同关照下尽快康复、健康成长!
XX市xx学校
年月日
回执单
南安市xx学校：
贵校《南安市xx学校学生身心健康状况告知书》已收悉，我愿积极配合学校做好相关工作，关注孩子的行为，关心孩子的身心健康，切实担负起监护职责。
年班家长签名：。
健康安全村民告知书
健康安全村民告知书亲爱的村民们：作为我们村庄的居民，我们一直致力于维护大家的健康和安全。
为了确保我们共同的福祉，我们向您提供以下重要信息和建议：疫情防控1. 保持良好的个人卫生惯，包括经常洗手、戴口罩、咳嗽时用纸巾或袖子遮住口鼻等。
2. 避免人群拥挤和密切接触，保持社交距离，尽量减少外出活动。
3. 定期通风，保持空气流通，避免长时间在封闭空间内集聚。
4. 如发现有发热、咳嗽、乏力等疑似症状，及时就医，并告知医生您的最近接触史。
安全用电1. 使用符合标准的电器设备，避免使用不安全或劣质产品。
2. 定期检查电线、插座和开关等电气设施，及时修复和更换老化或损坏的部件。
3. 禁止私拉乱接电线，严禁违规用电行为，确保家庭安全用电。
防火安全1. 禁止在室内使用明火炉具，避免使用不安全的电热设备。
2. 定期清理房屋周围的杂草和落叶，保持房屋周围的通风和整洁。
3. 避免在室内吸烟，并确保熄灭烟蒂后再丢弃。
4. 在冬季使用取暖设备时，务必保持设备与可燃物之间的安全距离。
自然灾害应对1. 关注天气预报，并根据预警信息采取相应的防护措施，如避免外出、关闭窗户等。
2. 定期检查房屋的安全性，包括屋顶、门窗等部位，及时修缮和加固。
在日常生活中，我们每个人都需要承担责任，共同维护村庄的健康和安全。
通过遵守以上规定和建议，我们能够降低各种风险并减少潜在的危险。
希望每位村民都能加入到健康安全维护的行动中来，共同构建一个更加安全、健康的村庄。
衷心感谢您的合作和支持！村民委员会日期: [填写日期]。
居家健康告知书和承诺书
居家健康告知书和承诺书尊敬的居民：为了保障您和家庭的健康安全，遵循国家卫生健康委员会《新冠肺炎居家隔离和健康管理指导方案》的要求，我单位特制定本居家健康告知书和承诺书，向您提供必要的健康知识，同时倡导您遵守相关规定，自觉做到防控措施，积极维护个人及周围群体的健康。
告知一、新冠肺炎简介新冠肺炎是由新型冠状病毒引起的一种传染病，经呼吸道飞沫、接触传播等途径传播，潜伏期2-14天，发病以发热、干咳、乏力、呼吸困难等症状为特征。
本病具有较强传染性，现已成为全球公共卫生突发事件。
二、居家隔离措施为有效防止新冠肺炎的传播，根据相关管理措施，确诊、疑似、接触者等应按规定接受隔离，并执行居家隔离措施。
居家隔离期间，应注意个人防护措施，保证室内环境卫生，同时加强自我监测，并及时向有关部门报告。
三、防控措施防控新冠肺炎疫情是全体居民的共同责任，为确保您和家人的健康安全，特列出以下防控措施：1.戴口罩：外出时应佩戴口罩，避免在人群密集、空气不流通的场所逗留。
2.勤洗手：经常洗手，尽量避免用手触摸口、眼、鼻等部位。
3.戒尤物：不吸烟、不喝酒、不聚餐、不参加聚会等不必要的外出活动，减少不必要的社交接触机会。
4.加强通风：保持室内空气流通，定期开窗换气。
5.清洁卫生：定期清洁房间，消毒门把手、水龙头等易被污染的接触面。
四、承诺我单位郑重承诺：1.珍爱生命、保护健康，务必严格遵守居家隔离规定，不擅自外出，不进行不必要的社交活动。
2.按时测量体温，如发现发热等症状，及时报告有关部门，并按照规定进行处置。
3.加强室内卫生，保持房间干燥，定期进行清洁、消毒。
4.积极配合社区工作人员、医务人员进行健康监测、询问等工作。
5.消防安全意识和消防设施使用方面的制定我们应该共同努力，做好防疫工作，保障自己和家人的健康安全，同样也为他人做好榜样，加油，我们一起战胜疫情！。
身体健康告知书
性别
职业或工种话
良业科技集团股份有限公司：
本人承诺如实申告下列疾病患病情况，并主动拒绝所患疾病不宜从事的工作， 防止因身体疾患原因造成安全事故，如因身体疾病造成的安全事故与公司无关，本人愿意承担一切后果。
一、患有下列疾病
口心脏病口高血压口贫血口癫痫
口美尼尔氏症口眩晕口癒病口震颤麻痹口血液病口肺结核口哮喘口精神病口全身性皮肤病口听觉障碍口恐高症口肝脏疾病口影响肢体活动的神经系统疾病
口吸食、注射毒品、长期服用依赖性精神药品成尚未戒除
口其他妨碍从事本职工作的疾病和生理缺陷：（如有，请用文字描
述
二、患有下列职业病：
口尘肺口职业性放射性疾病
口职业中毒口物理因素所致职业病
口生物因素所致职业病口职业性皮肤病职业性眼病
口职业性眼病口职业性耳鼻喉口腔疾病
口职业性肿瘤口其他业病
如有以上患病情况请打“√”
申告人（签名并印指模）：
年月日
入场人员身体状况申告书
填写要求：框内不得出现空白，有打”√“，没有打”X”注：本人对此表内容承担属实责任、如出现一切不良事故自行承担所有后果。
健康风险告知书
健康风险告知书
尊敬的客户：
感谢您选择我们的服务。
在您使用我们的产品或参与我们的活
动之前，我们郑重向您告知，您在参与过程中可能存在一定的健康
风险。
请您仔细阅读本告知书，了解相关风险，并自行决定是否参与。
健康风险
1. 体力风险：在使用我们的产品或参与体育活动过程中，可能
会出现身体不适、疲劳、呼吸困难等身体不适现象。
对于有慢性疾病、心脏病、哮喘病史的人群，可能存在更高的风险。
2. 感染风险：在特定环境下，例如游泳池、健身房等公共场所，可能出现病菌传播的风险。
我们会采取相应的卫生措施来防范感染
风险，但无法完全消除风险。
3. 意外伤害风险：在运动过程中，无论是使用器材还是进行高强度的活动，都可能导致意外伤害，例如扭伤、摔倒等。
请您在参与活动时注意自身安全，并遵守相关的安全规定和使用说明。
自主决策
我们强调您在参与活动之前应自行权衡风险，并根据您自身的情况做出合理的决策。
如果您有任何身体上的疑虑或慢性疾病史，请在参与活动之前咨询医生或健康专家的建议。
免责声明
虽然我们将尽最大努力提供安全的环境和服务，但是不可避免地，个人健康风险是由参与者自行承担的。
因此，在参与我们的活动或使用产品时，请您明确知悉并自行承担由此产生的风险。
请您在签署本告知书之前，认真阅读并理解上述内容。
如果您同意自行承担健康风险，请在下方签字确认。
______________（客户签字）
______________（日期）。
客人健康告知书范例1
客人健康告知书
本人已知悉xx市相关部门对酒店客人如实提供健康信息的要求，以下信息均为真实。
本人确认签名：
联系电话：
一、基本信息
1.姓名：
2.性别：男女（是否孕妇：是否）
3.国籍：
4.出生日期：年月日
5.现住址：省市县（市、区）乡镇/街道号
6.始发地：途经地：目的地：
二、暴露史
1.来广东前14天是否去过湖北和中国以外的国家和地区？是否
2.来广东前14天内，是否发热、呼吸道症状患者接触史：是否
3.来广东前14天内，是否有新型冠状病毒感染的肺炎病例接触史：是否
三、发热、其他症状发生情况
1.是否有发生发热症状：否是（最高体温℃）
2.是否有其他症状：否是（乏力干咳咳痰鼻塞流涕
寒战气促呼吸困难咽痛头痛其他）
xx酒店
xxxx年x月xx日。
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健康告知书
尊敬的旅客：
您好，欢迎您入住。
根据宁波市疾病预防控制中心关于预防甲型H1N1流感疫情的相关要求，我们提醒您关注以下内容：
一、希望您尽量居住在宾馆，减少不必要的外出。
二、请您关注您的身体健康状况，每天自行测量两次体温，并填写在“宾客体温记录表”。
我们将每天联系你以便了解您的健康状况。
三、如您感觉发热或出现了咳嗽等不适症状，请您立即联系大堂副理或总台（电话：），我们会马上给您提供帮助。
四、若您需要帮助，请您随时联系大堂副理或总台（电话：），将竭诚为您提供服务。
祝您在宁波旅途愉快！
酒店
经理：
Notice
Respected guests,
Welcome to stay in our hotel!
For your health, to prevent the Type A H1N1 influenza, we’d like to remind you the following,
1.Avoid going out when unnecessary.
2.Please take your temperature twice a day, and fill in the “Guest’s Temperature
Record”.
3.If you fell not so well such as having a fever or cough, please call our
Assistant Manager (Phone No. ) immediately.
4.If you need any help, do not hesitate to call our Assistant Manager (Phone
No. ).
Wish you a pleasant trip in Ningbo!
（hotel）
（备注：此为样张，请各宾馆自行完善后，自行印制）。