个人健康状况告知书
健康告知书3篇
健康告知书健康告知书（一）尊敬的客户：欢迎您来到我们的机构进行保险投保。
为了更好地确保您的权益和保障您的健康，我们需要您如实填写健康告知书。
请认真阅读以下内容，并如实填写。
1.基本情况姓名：性别：出生日期：身份证号码：联系方式：2.健康状况2.1.过去10年内是否患有以下疾病或接受过以下治疗？（1）高血压（2）心脏病、心绞痛、心肌梗死、心律失常（3）脑卒中、脑血管疾病（4）癌症、肝炎、结核病、艾滋病（5）糖尿病（6）哮喘、慢性阻塞性肺病（7）肾脏疾病（8）精神疾病、抑郁症、焦虑症（9）手术或住院治疗（10）饮酒、吸烟、药物或毒品成瘾等2.2.是否有家族遗传病史（父母、兄弟姐妹或子女）？如有，请注明疾病名称和患病年龄。
2.3.是否有任何医学证明需要说明的疾病或情况？如有，请注明疾病名称、发作频率、治疗方式和效果等。
3.个人风险因素3.1.是否从事过以下危险职业或活动？（1）高空作业、深水潜水、宇航员等极端职业或运动；（2）煤矿、石油、天然气、辐射、化工等危险职业；（3）赛车、滑雪、跳伞、攀岩等高风险运动。
3.2.是否有任何因素增加患某些疾病的风险？（1）家族史中有某种疾病的遗传基因；（2）工作压力大、生活方式不规律等不良习惯；（3）患某种疾病的既往史或家族史。
尊敬的客户，您填写的所有内容只用于本机构的保险投保，在保证您隐私的前提下，我们会保护您的个人信息安全。
如有任何疑问请与我们联系，谢谢！健康告知书（二）尊敬的客户：欢迎您来到我们的机构进行保险投保。
为了更好地确保您的权益和保障您的健康，我们需要您如实填写健康告知书。
请认真阅读以下内容，并如实填写。
1.健康状况1.1.过去5年内是否患有以下疾病或接受过以下治疗？（1）消化道溃疡、胃炎、结肠炎等消化系统疾病（2）泌尿系统疾病、前列腺疾病等（3）甲状腺疾病、糖尿病等内分泌系统疾病（4）过敏、湿疹等皮肤疾病（5）近视、白内障等眼科疾病（6）听力下降、耳聋、鼻炎等耳鼻喉科疾病（7）气管炎、肺炎、肺结核等呼吸系统疾病1.2.是否有任何需长期或定期服药的疾病或情况？如有，请注明药物名称、用药时间和用药效果等。
健康告知书(标准模版)
口
lL目前有无吸烟、饮酒习惯：每天吸烟_____支,约有_____年历史；每周饮酒_____瓶,约有_____年历史。
l2.身高_____厘米、体重_____公斤。
上述健康告知各项,若答复”是”时,请注明号数并详细说明,如有诊治,请告知原因、日期、医院名称及诊治结果。说明如下:
本人声明栏:
1、本健康声明由本人亲自如实填写并签名。若有隐瞒情况或日后发现与事实不符,本人承担一切责任。
口
口
9、妇女栏：（若为女性时，请说明：)
(1)过去五年内曾否罹患子宫、卵巢、乳房的疾病而接受医师的诊察、治疗、用药或住院开刀？
口
口
(2)过去五年内曾否因妊娠、分娩而住院、开刀（包括剖腹生产)？
口
口
l0、家属栏：(l)您的配偶及子女是否有以上各项情况发生？
口
口
(2)您的双亲及兄弟姐妹是否曾于65岁以前罹患心脏病、中风、高血压、糖尿病、肾脏病或癌症？
口
口
(7)肝炎带原、肝肿大、肝硬化、肝机能异常；
口
口
6、过去五年内曾否患有下列疾病：
(l)肺结核、哮喘(气喘)、支气管炎、支气管扩张症、矽肺、肺气肿、肺炎；
口
口
(2)消化道发炎、溃疡或出血、膜脏炎、胆囊炎、黄疸肝炎、脂肪肝；
口
口
(3)糖尿病、甲状腺疾病、痛风、高血脂症等新陈代谢疾病；
口
口
(4)白内障、青光眼、视网膜或视神经病变、中毒、结石；
口
口
(2)上述检查结果有无异常情形或建议接受其他检查？
口
口
5、过去五年内曾否患有下列疾病：
(l)高血压、心脏病、血管疾病；
口
口
(2)癫痫、肢体无力、精神异常或脑部疾病；
体检报告健康告知书模板
体检报告健康告知书模板各位尊敬的体检人员：您好！为了更好地关心您的身体健康，我们提供了健康告知书以便您及时了解体检结果。
本报告内容涉及您的身体各项指标，希望您认真阅读并按照医生建议进行相应的治疗和防护。
健康告知1.身体总体状况：根据您的体检结果，总体来看您的身体健康状况良好。
请继续保持健康的生活方式，定期进行体检以及加强运动锻炼等，以保证身体健康。
2.生化检查指标：生化检查主要针对人体内的代谢、内分泌和营养等情况进行了检测，其中生化检查包括：血钾、血钙、总胆固醇、甘油三酯、血糖、尿酸等指标。
3.血常规检查指标：血常规检查指标主要包括白细胞、完整血细胞比例、血小板数量等几个方面。
这些都是证实身体各个器官和系统功能是否正常的指标。
4.心电图检查结果：心电图检查结果显示您的心脏功能正常，没有出现任何心电图异常的情况，这说明您的心脏很健康。
5.胸部X线片检查结果：根据您的X线检查结果，您的肺部、胸腔和心脏都没有明显的结构变化或病变，肺部和胸腔正常。
6.其他检查结果：根据您的实验检查和全面身体检查项目，目前没有发现任何其他重要问题或风险。
正常参加计划体检和小心照顾自己的健康将有助于预防和治疗可能的健康问题。
建议和结论1.生活建议：饮食方面建议控制饮食中脂肪的摄入，多食用蔬菜水果和全谷类食品，适当增加运动和建立健康的生活方式。
2.健康倡议：我们鼓励您定期检查身体，保持健康的饮食习惯和生活方式，并在疾病出现时立即咨询专业医务人员以进行正确的治疗。
感谢您对我们体检服务的选择! 如果您有关于此报告，或者体检服务中任何感到困惑的问题，请联系我们的服务人员，他们将非常乐意为您提供帮助。
正如我们一直说的那样，健康仅在您的掌握之中。
我们希望您继续享受健康生活!。
xx学校学生身心健康状况告知书
学校学生身心健康状况告知书
尊敬的家长：
您好！
经了解，您的孩子年班同学，近期在校存在心理异常行为。
学校已启动心理危机干预系统（学生关心、教师疏导与关注、学校通知监护人），我们会密切关注您孩子的身心健康。
在您的孩子未确诊前，如果坚持在校继续学习，其风险程度可能会升高。
学校本着对学生身心安全负责的态度，建议您：
一、及时就医。
尽快陪同孩子前往综合医院心理科做心理健康状况的诊断评估，若有必要请尊医嘱接受相应的咨询和治疗，并将相关评估诊断结果告知班主任。
二、加强看护，关注其校外及家中的行动，防止发生自伤或伤及他人生命安全等危险行为。
三、多多关爱，关心孩子身心健康，多陪伴孩子，在其存在情绪困扰时主动关怀，及时给予积极的回应和帮助。
让我们一起努力，愿孩子在我们共同关照下尽快康复、健康成长!
XX市xx学校
年月日
回执单
南安市xx学校：
贵校《南安市xx学校学生身心健康状况告知书》已收悉，我愿积极配合学校做好相关工作，关注孩子的行为，关心孩子的身心健康，切实担负起监护职责。
年班家长签名：。
平安保险个人投保健康告知书
3、过去五年内是否因受伤或生病住院治疗？
⑴咼血压症、心肌病、主动脉血管瘤，心脏瓣膜疾病、心博过缓性或心博过速 性心律不整？
⑵脑中风(脑出血、脑栓塞、脑梗塞)、短暂性脑缺血、脑瘸、脑动脉血管瘤、 脑静动脉畸形、多发性硬化症、癫痫、肌肉萎缩症、脊髓病变、重症肌无力、巴 金森氏症、精神病？
是口 否口 若是请填填写符 合的项目
8、是否有跛行、脊柱或胸廓畸形、四肢(含手指、足址)缺损或畸形、听力障 碍、嗅觉障碍、中枢神经系统障碍？
是口 否口
备注:
被保险人声明
本人上述告知内容均属实且完整无误。若是告知不实，即使保单签发、合同生效、贵公司仍可按 照《保险法》规定，不承担任何保险责任。
本人授权平安人寿保险股份有限公司查阅本人相关医疗记录及病历资料。
(3)肺气肿、支气扩张症、尘肺症、肺结核？
(4)肝炎、肝炎病毒携带者、肝内结石、肝硬化、肝功能异常？
⑸肾脏炎、肾病症候群、肾机能不全、尿毒症、肾囊肿？
⑹视网膜出血或剥离、视神经病变？
(7)癌症(恶性肿瘤)或未经证实为良性或恶性之肿瘤、胃或大肠息肉？
(8)血友病、白血病、贫血、紫斑症？
(9)糖尿病、类风湿性关节炎、肢端肥大症、脑下垂体机能亢进或低下、肾上腺 功能亢进或低下？
(10)红斑性狼疮、胶原症？
(11)艾滋病或艾滋病携带者？
(12)酒精或药物溢用成瘾、眩晕症、脑震荡、肢体麻痹？
(13)食道、胃、十二指肠溃疡或出血、溃疡性大肠炎、胰脏炎？
(14)肝脓疡、黄疽，肝或脾肿大？
(15)慢性支气管炎、气喘、肺脓疡、肺栓塞？
(16)痛风、高血脂症、青光眼、白内障？
(17)乳腺炎、乳漏症、子宫内膜异位症，阴道异常出血(女性被保险人回答)？
身体健康告知书
性别
职业或工种话
良业科技集团股份有限公司：
本人承诺如实申告下列疾病患病情况，并主动拒绝所患疾病不宜从事的工作， 防止因身体疾患原因造成安全事故，如因身体疾病造成的安全事故与公司无关，本人愿意承担一切后果。
一、患有下列疾病
口心脏病口高血压口贫血口癫痫
口美尼尔氏症口眩晕口癒病口震颤麻痹口血液病口肺结核口哮喘口精神病口全身性皮肤病口听觉障碍口恐高症口肝脏疾病口影响肢体活动的神经系统疾病
口吸食、注射毒品、长期服用依赖性精神药品成尚未戒除
口其他妨碍从事本职工作的疾病和生理缺陷：（如有，请用文字描
述
二、患有下列职业病：
口尘肺口职业性放射性疾病
口职业中毒口物理因素所致职业病
口生物因素所致职业病口职业性皮肤病职业性眼病
口职业性眼病口职业性耳鼻喉口腔疾病
口职业性肿瘤口其他业病
如有以上患病情况请打“√”
申告人（签名并印指模）：
年月日
入场人员身体状况申告书
填写要求：框内不得出现空白，有打”√“，没有打”X”注：本人对此表内容承担属实责任、如出现一切不良事故自行承担所有后果。
平安保险个人投保健康告知书
平安保险个人健康状况告知书被保人姓名：职业：投保人姓名：职业性别：工种：性别：工种：以下告知事项请据实回答下列问题。
若答“是”，请在备注栏详细说明。
1、过去两年内是否曾因接受健康检查有异常情形而被建议接受其它检查或治疗（也可提供该检查报告以供参考）是□否□2、最近二个月内是否曾因受伤或生病接受医师诊治或用药是□否□3、过去五年内是否因受伤或生病住院治疗七日以上是□否□4、是否曾患有下列疾病而接受医师诊治用药(1)高血压症、心肌病、主动脉血管瘤，心脏瓣膜疾病、心博过缓性或心博过速性心律不整(2)脑中风（脑出血、脑栓塞、脑梗塞）、短暂性脑缺血、脑瘸、脑动脉血管瘤、脑静动脉畸形、多发性硬化症、癫痫、肌肉萎缩症、脊髓病变、重症肌无力、巴金森氏症、精神病(3)肺气肿、支气扩张症、尘肺症、肺结核(4)肝炎、肝炎病毒携带者、肝内结石、肝硬化、肝功能异常(5)肾脏炎、肾病症候群、肾机能不全、尿毒症、肾囊肿(6)视网膜出血或剥离、视神经病变(7)癌症（恶性肿瘤）或未经证实为良性或恶性之肿瘤、胃或大肠息肉(8)血友病、白血病、贫血、紫斑症(9)糖尿病、类风湿性关节炎、肢端肥大症、脑下垂体机能亢进或低下、肾上腺功能亢进或低下(10)红斑性狼疮、胶原症(11)艾滋病或艾滋病携带者(12)酒精或药物溢用成瘾、眩晕症、脑震荡、肢体麻痹(13)食道、胃、十二指肠溃疡或出血、溃疡性大肠炎、胰脏炎(14)肝脓疡、黄疽，肝或脾肿大(15)慢性支气管炎、气喘、肺脓疡、肺栓塞(16)痛风、高血脂症、青光眼、白内障(17)乳腺炎、乳漏症、子宫内膜异位症，阴道异常出血（女性被保险人回答）是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□5、目前身体状况是否失明，聋哑，言语、咀嚼、四肢机能障碍是□否□6、是否己确知怀孕如是，己经几月（女性被保险人回答）是□否□7、投保前过去一年内是否仍患有下列疾病肺炎、支气管炎、气胸、肋膜炎、疝气、痔疮、胆结石、胆囊炎、慢性胃炎、尿道结石或发炎、骨盆腔发炎、甲状腺肥大或发炎、脑膜炎、头部外伤、骨折、脑性麻痹、弱视、角膜疾病，乳突炎、中耳炎、梅尼尔氏症、鼻窦炎、鼻中隔弯曲、淋巴腺肿大、椎间盘突出、关节炎、甲状腺肿、肾上腺疾病、良性肿瘤、静脉曲张、血管瘤、蛋白尿、血尿是□否□若是请填填写符合的项目8、是否有跛行、脊柱或胸廓畸形、四肢（含手指、足址）缺损或畸形、听力障碍、嗅觉障碍、中枢神经系统障碍是□否□。
健康体检结果告知书
体检结果与健康指导告知书姓名：姓名性别：性别年龄：年龄岁住址：住址体检日期：体检日期本次体检结论：正常。
异常：异常。
针对您的生活方式、体质指数、本次体检结果及既往疾病史等情况，为了您的身体健康，对您提出如下健康指导：一、合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡、定期体检。
二、高血压患者要做到：合理安排生活，注意劳逸结合，定期测量血压；高血压病迄今为止，尚无彻底治愈的良方妙药，众多降压药只能控制血压，一旦停药，血压就会再次升高，故高血压患者要坚持长期服药，将血压控制在收缩压130 mmHg～140 mmHg，舒张压80 mmHg～90 mmHg，且无不适症状为宜；注意饮食控制与调节，低盐(每人每日不超过6克盐)、低脂（每人每日不超过5钱油）饮食，忌烟、忌酒，要多吃蔬菜和易消化食物，多食含钾高的食物水果，保持大便通畅，适当参与运动，维持心理平衡。
三、糖尿病患者要做到：合理膳食。
多吃菜，少吃粮，不吃油炸食品和含糖量高的饮食；适量运动。
运动可提高机体免疫力，增加胰岛素的敏感性；戒烟限酒。
吸烟有害，它会刺激肾上腺素的分泌，造成血糖和血压的升高；坚持服药。
吃什么药要听正规医院内分泌科医生的，不要轻信广告和偏方；定期监测。
要定期检测血糖、尿糖、血压等指标，空腹血糖值控制在<L，了解病情发展变化趋势和重要器官功能。
四、高血脂患者要做到：低脂肪饮食，补充优质的大豆蛋白质、维生素、矿物质和纤维素，少盐、少糖、戒烟、限酒、适量运动。
五、体重超重者要做到：食动平衡。
限制总热能摄入量，采用高蛋白、低脂、低糖、低盐、高维生素饮食。
增加运动量，运动应遵循循序渐进、持之以恒的原则。
步行是最好的健身运动，最好每天步行三公里或三十分钟以上，一个星期最少运动五次，运动后最适心率（次/分）=170-年龄。
六、65岁及以上老年人每年接种1剂流感疫苗和肺炎疫苗。
七、其他：。
垫江县新民镇（乡）中心卫生院健康咨询电话二○一七年九月十二日体检结果与健康指导告知书（存根）姓名：姓名性别：性别年龄：年龄住址：住址体检日期：体检日期被告知人签字：时间：联系电话：联系电话体检号：编号。
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
个人健康状况（及超龄人员工作）告知书
尊敬的__________
性别_____年龄_____身份证号码_________ ___
1、您好，按有关规定，您已属于超龄人员（45周岁），不适合再参加本公司工作，但是鉴于您的再三要求，您自愿到我公司从事的工作。
该工作存在一定的人身危险性，我们已将该工作可能出现的熬夜、滑到、跌落、眩晕、灰尘侵袭、下雨、雷电、暑热、积雪、上下班路上等以及因为注意力迟滞而导致的损害等危险因素全部告知您。
2、本人自愿应聘参加公司工作，因本人年龄已超过本公司用工年龄（45周岁）规定，特向公司作出以下承诺：
为构建和谐统一的雇主与雇工之间的关系，明确双方权益，针对雇工所从事的工作性质（即保洁员），雇工须承诺没有以下个人健康问题：
（1、脑、神经系统及精神方面的疾病，例如：反复头疼或或眩晕，脑部需要或已经做过手术或其它症状。
2、心血管疾病。
例如：心慌、胸痛胸闷、原因不明的眩晕、心脏病、高血压、心肌病、动脉瘤等。
3、呼吸系统疾病。
例如：反复咳嗽咯痰、咯血、肺气肿、肺心病、肺结核等。
4、消化系统疾病。
例如：原因不明的短期内消瘦、肝区疼痛、乙肝或其它肝炎、肠炎。
5、内分泌、血液系统疾病。
例如：糖尿病、痛风、尿毒症、白血病、淋巴瘤或其它。
6、五官科疾病。
例如：近期不明原因的声音嘶哑、听力下降、耳鸣、美尼尔病、五官手术史或其它。
7、其它各种癌症疾病。
）如果有以上情况请用工前告知公司，并附带三甲以上医院治疗诊断证明，及主治医师痊愈证明及意见！
3、对于本人工作的内容及注意事项，公司工作人员已向我详尽地告知。
本人了解自己的身体情况，本人完全理解并能够遵守执行完成。
因本人原因产生的全部责任以及发生的全部费用由本人承担。
并承担给公司的损失赔偿责任。
4、在工作过程中，如果本人由于身体不适或其他原因导致本人不能继续完成工作，本人应主动提出离职申请；同时公司有权立即终止用工协议。
5、在工作中若因本人原因导致突发疾病发生意外情况，或因本人身体不佳，坚持参加工作所产生的全部后果均由本人承担。
6、如本人没有按公司要求如实告知个人相关情况，其后果由本人承担全部责任。
7、同时根据有关规定，65周岁以上高龄人员及餐饮娱乐行业属于特殊行业，保险公司不再受理我公司对65周岁以上高龄员工及本行业所有人员投保意外伤害险以及社会保险事宜，因此公司不能再为您缴纳社会保险以及意外伤害险，所以工作前需要您及您的全部直系亲属签订承诺书，对于您工作过程中造成意外伤害，欧唛噶文化娱乐有限公司有限公司将不承担任何责任，由您本人全部承担。
以上承诺内容是本人的真实意思表示，对于本承诺中的各项条款，公司人员已充分告知本人相关含义，本人已阅读并完全理解各项条款的意思，愿意接受各项条款。
若发生纠纷，以本承诺中的本人承诺为准。
欧唛噶文化娱乐有限公司
2018年12月25日
本人已经知悉本告知书的全部内容，本人以及本人的全部直系亲属没有任何争议。
（手写并签字）
个人健康状况（及超龄人员工作）书
欧唛噶文化娱乐有限公司：
我们是的全部直系亲属，属于公司超龄人员，自愿在欧唛噶文化娱乐有限公司从事工作。
身体健康，能够胜任的所有工作，关于工作中可能出现的危险情况，我们全部知晓。
对于工作中出现的所有损害以及社会保险以及人身意
外伤害保险事宜与欧唛噶文化娱乐有限公司没有任何关系，出现任何问题均由我本人以及我的直系亲属负责。
及全部直系亲属对《个人健康状况（及超龄人员工作）告知书》内容均已知悉并认可，此承诺签字后生效。
同时本人特别承诺：
1、本人了解自已的身体状况，适合从事的工作；本人能够完成欧唛噶文化娱乐有限公司所安排的全部工作。
在工作过程中，本人遵守相关制度，若因本人坚持参加所产生的全部后果均由本人承担。
2、如本人没有按贵司要求如实告知相关情况，本人承担因此而产生的全部责任以及发生的全部费用，并承担给欧唛噶文化娱乐有限公司造成的损失赔偿责任。
4、因是超龄人员，在工作过程中，如果本人由于身体不适或其他原因导致本人不能继续完成工作的，或需要贵司协助的任何情况，本人承担全部责任以及发生的全部费用。
以上承诺内容是本人的真实意思表示。
对于本承诺函的各项条款，贵司工作人员已充分告之本人相关含义，本人已阅读并完全理解各项条款的意思。
若发生纠纷，以本承诺函中本人的承诺为准。
承诺人签字（手印）：
监护人（直系亲属）签字(手印)：
监护人与承诺人关系（手印）：
联系电话（手印）：
年月日。