2019医保目录(协议期内谈判药品)
合集下载
四、协议期内谈判药品部分(国家医保目录2019年8月版)
注射剂
支、10mg/ml0.165ml/支
0.5；3.事前审查后方可用，初次申请需有血管造
（预充式））
影及OCT（全身情况不允许的患者可以提供OCT血管
成像）证据；4.每眼累计最多支付9支，每个年度
最多支付4支。
XV
其他
XV03
其他治疗药物
第6页
药品分类代码
药品分类
编号
药品名称
剂型
医保支付标准
备注
XV03A
乙
29
尼洛替尼
口服常释剂型
括伊马替尼）耐药或不耐受的费城染色体阳性的慢
76元（150mg/粒)
性髓性白血病（Ph+CML）慢性期或加速期成人患
者。
第4页
药品分类代码
药品分类
编号
药品名称
剂型
医保支付标准
备注
1.既往至少接受过一种治疗的套细胞淋巴瘤
乙
30
伊布替尼
口服常释剂型
189元（140mg/粒）
（MCL）患者的治疗；2.慢性淋巴细胞白血病/小淋
乙
16
阿法替尼
口服常释剂型
200元（40mg/片)
细胞肺癌，既往未接受过EGFR-TKI治疗。2.含铂化
160.5元（30mg/片）
疗期间或化疗后疾病进展的局部晚期或转移性鳞状
组织学类型的非小细胞肺癌。
限既往因表皮生长因子受体（EGFR）酪氨酸激酶抑
乙
17
奥希替尼
口服常释剂型
510元（80mg/片)
1.每2个疗程需提供治疗有效的证据后方可继续支
付；2.由三级医院血液专科或血液专科医院医师处
乙
33
伊沙佐米
支、10mg/ml0.165ml/支
0.5；3.事前审查后方可用，初次申请需有血管造
（预充式））
影及OCT（全身情况不允许的患者可以提供OCT血管
成像）证据；4.每眼累计最多支付9支，每个年度
最多支付4支。
XV
其他
XV03
其他治疗药物
第6页
药品分类代码
药品分类
编号
药品名称
剂型
医保支付标准
备注
XV03A
乙
29
尼洛替尼
口服常释剂型
括伊马替尼）耐药或不耐受的费城染色体阳性的慢
76元（150mg/粒)
性髓性白血病（Ph+CML）慢性期或加速期成人患
者。
第4页
药品分类代码
药品分类
编号
药品名称
剂型
医保支付标准
备注
1.既往至少接受过一种治疗的套细胞淋巴瘤
乙
30
伊布替尼
口服常释剂型
189元（140mg/粒）
（MCL）患者的治疗；2.慢性淋巴细胞白血病/小淋
乙
16
阿法替尼
口服常释剂型
200元（40mg/片)
细胞肺癌，既往未接受过EGFR-TKI治疗。2.含铂化
160.5元（30mg/片）
疗期间或化疗后疾病进展的局部晚期或转移性鳞状
组织学类型的非小细胞肺癌。
限既往因表皮生长因子受体（EGFR）酪氨酸激酶抑
乙
17
奥希替尼
口服常释剂型
510元（80mg/片)
1.每2个疗程需提供治疗有效的证据后方可继续支
付；2.由三级医院血液专科或血液专科医院医师处
乙
33
伊沙佐米
2019版国家医保目录谈判药品部分
接受过克唑替尼治疗后进展的或者对克唑替尼不耐 受的间 变性淋巴瘤激酶（ALK）阳性局部晚期或转 移性非小细胞肺 癌（NSCLC）患者。 限既往至少接受过2种系统化疗后出现进展或复发 的局部晚 期或转移性非小细胞肺癌患者。
限HER2过表达且既往接受过包括蒽环类、紫杉醇、 曲妥珠 单抗治疗的晚期或转移性乳腺癌。
1020元（5mg（50万IU）/ 支）
限急性心肌梗死发病12小时内使用。
5780元（1mg（50KIU）/ 支） 限以下情况方可支付：1、凝血因子Ⅷ或Ⅸ的抑制 物>5BU的 先天性血友病患者。2、获得性血友病患 者。3、先天性 FVII缺乏症患者。4、具有GPIIb- IIIa和/或HLA抗体和既往 或现在对血小板输注无效 或不佳的血小板无力症患者。
治疗经CFDA批准的检测方法确定的BRAF V600 突变 阳性的 不可切除或转移性黑色素瘤。 限治疗新诊断的费城染色体阳性的慢性髓性白血病 （Ph+ CML）慢性期成人患者，或对既往治疗（包 括伊马替 尼）耐药或不耐受的费城染色体阳性的慢 性髓性白血病 （Ph+ CML）慢性期或加速期成人患 者。
儿童急性淋巴细胞白血病患者的一线治疗。
2400元（5ml： 0.25g/支）
限芳香化酶抑制剂治疗失败后的晚期、激素受体 （ER/PR）阳性乳腺癌治疗。
590元（0.3mg/支）
限常规治疗无效的多发性硬化患者。
148元（5mg/片） 87.05元（2.5mg/片）
医保支付标准
限以下情况方可支付：1.接受舒尼替尼或索拉非尼 治疗失 败的晚期肾细胞癌成人患者。2.不可切除的 、局部晚期或转移性的、分化良好的（中度分化或 高度分 化）进展期胰腺神经内分泌瘤成人患者。3. 不需立即手术 治疗的结节性硬化症相关的肾血管平 滑肌脂肪瘤（TSC-AML)成人患者。
1、最新版国家医保、工伤保险和生育保险药品目录(凡例)
5 包括的品种见下表：
序号 1 2 3 4 5
6
7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
四、 限定支付范围 （十二） 医疗保险统筹基金支付《药品目录》 内药品所 发生的费用， 必须由医生开具处方或住院医嘱， 参保患者自 行购买药品发生的费用， 由个人账户支付或个人自付。 儿童
的限定支付范围、 规格及支付标准， 支付标准包括医保基金 和参保人员共同支付的全部费用。 （十五） “备注” 一栏标为“限工伤保险” 的药品， 是 仅限于工伤保险基金支付的药品， 不属于基本医疗保险、 生
7 育保险基金支付范围。 （十六） “备注” 一栏标为“限生育保险” 的药品， 是 生育保险基金可以支付的药品， 城乡居民参保人员发生的与 生育有关的费用时也可支付。 （十七） 国家免费治疗艾滋病方案内的药品， 不属于国 家免费治疗艾滋病范围的参保人员使用治疗艾滋病时， 基本 医疗保险基金可按规定支付费用。 国家公共卫生项目涉及的抗结核病和抗血吸虫病药物， 不属于国家公共卫生支付范围的参保人员使用时， 基本医疗 保险基金可按规定支付费用。 （十八） 参保人员使用西药部分第 254-266 号“胃肠外 营养剂” ， 需经营养风险筛查， 明确具有营养风险时可予支 付。 消化道有功能患者使用时不予支付。 (十九） 参保人员使用西药部分“肠内营养剂” 第 1206-1219 号， 需经营养风险筛查， 明确具有营养风险， 且 应为不能经正常饮食补充足够营养的重症住院患者时方予 支付。 （十九） 中药饮片部分标注“□” 的指单独使用时不予 支付， 且全部由这些饮片组成的处方也不予支付。 五、 其他 （二十） 中成药部分药品处方中含有的“麝香” 是指人 工麝香， “牛黄” 是指人工牛黄。 含天然麝香、 天然牛黄、
序号 1 2 3 4 5
6
7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
四、 限定支付范围 （十二） 医疗保险统筹基金支付《药品目录》 内药品所 发生的费用， 必须由医生开具处方或住院医嘱， 参保患者自 行购买药品发生的费用， 由个人账户支付或个人自付。 儿童
的限定支付范围、 规格及支付标准， 支付标准包括医保基金 和参保人员共同支付的全部费用。 （十五） “备注” 一栏标为“限工伤保险” 的药品， 是 仅限于工伤保险基金支付的药品， 不属于基本医疗保险、 生
7 育保险基金支付范围。 （十六） “备注” 一栏标为“限生育保险” 的药品， 是 生育保险基金可以支付的药品， 城乡居民参保人员发生的与 生育有关的费用时也可支付。 （十七） 国家免费治疗艾滋病方案内的药品， 不属于国 家免费治疗艾滋病范围的参保人员使用治疗艾滋病时， 基本 医疗保险基金可按规定支付费用。 国家公共卫生项目涉及的抗结核病和抗血吸虫病药物， 不属于国家公共卫生支付范围的参保人员使用时， 基本医疗 保险基金可按规定支付费用。 （十八） 参保人员使用西药部分第 254-266 号“胃肠外 营养剂” ， 需经营养风险筛查， 明确具有营养风险时可予支 付。 消化道有功能患者使用时不予支付。 (十九） 参保人员使用西药部分“肠内营养剂” 第 1206-1219 号， 需经营养风险筛查， 明确具有营养风险， 且 应为不能经正常饮食补充足够营养的重症住院患者时方予 支付。 （十九） 中药饮片部分标注“□” 的指单独使用时不予 支付， 且全部由这些饮片组成的处方也不予支付。 五、 其他 （二十） 中成药部分药品处方中含有的“麝香” 是指人 工麝香， “牛黄” 是指人工牛黄。 含天然麝香、 天然牛黄、
2019年国家谈判品种49个种乙类管理药品汇总表
每瓶装 250mg
瓶
1
国产 非基药 是
否
省外
天津赛诺制药有限 公司
200.00
国家谈判 药品
第 6 页，共 34 页
第 7 页，共 34 页
第 8 页，共 34 页
第 9 页，共 34 页
第 10 页，共 34 页
第 11 页，共 34 页
第 12 页，共 34 页
第 13 页，共 34 页
41
41 芪芎通络胶囊 硬胶囊
每粒装0.5g 粒
36 国产 非基药 是
否
省外
吉林万通药业集团 郑州万通复升药业
股份有限公司
24.84
国家谈判 药品
42
42 西红花总苷片 片剂
西红花总苷
12mg(以西 红花总苷-1
片
计
24 国产 非基药 是
否
省外
瑞阳制药有限公司
396.00
国家谈判 药品
43
43
注射用丹参多酚 酸
250ml:8.06
14
14
复方氨基酸注射 液（18AA-V-SF)
注射液
玻璃输液 g(总氨基 瓶 酸)与12.5g
瓶
1
国产 非基药 是
否
省外
湖北一半天制药有 限公司
70.08
国家谈判 药品
木糖醇
15
15
注射用重组人脑 冻干粉针 玻璃管制
利钠肽
剂 注射剂瓶
0.5mg/支
瓶
1
国产 非基药 是
否
川企
成都诺迪康生物制 药有限公司
34
34
参乌益肾片 薄膜衣片
每片重0.4g 片 100 国产 非基药 是
2019国家医保目录完整版
XN 药品分类代码 XN01 XN01B XN01BB
神经系统药物 药品分类
麻醉剂
局部麻醉剂 酰胺类
乙 编号
乙
79 英夫利西单抗 药品名称
80 利多卡因
XN05 XN05A XN05AH
精神安定药
抗精神病药
二氮卓类、去甲羟二氮卓类和硫氮杂卓类
乙
81 喹硫平
XN06 XN06A XN06AB
精神兴奋药 抗抑郁药 选择性5-羟色胺再摄取抑制剂 乙
49 阿法替尼 50 奥希替尼 51 安罗替尼
药品名称 52 克唑替尼 53 塞瑞替尼 54 阿来替尼
55 培唑帕尼 56 阿昔替尼 57 索拉非尼 58 瑞戈非尼
59 舒尼替尼 60 阿帕替尼 61 呋喹替尼
药品名称 62 吡咯替尼
63 尼洛替尼 64 伊布替尼
乙 乙
XL01XX
其他抗肿瘤药 乙 乙
重组人凝血因子Ⅶa 药品名称
16 罗沙司他
17 羟乙基淀粉130/0.4电解质
多种油脂肪乳(C6～ 24) 18 19 复方氨基酸(18AA-
Ⅴ-SF)
20 重组人脑利钠肽 21 波生坦
药品名称 22 利奥西呱 23 马昔腾坦
XC03 XC03X
XC09 XC09C
利尿剂
其他利尿剂
乙
作用于肾素-血管紧张素系统的药物 血管紧张素Ⅱ拮抗剂的单方药 乙
艾考恩丙替 重组细胞因子基因 衍生蛋白
雷替曲塞
阿扎胞苷
西妥昔单抗 贝伐珠单抗 药品名称 尼妥珠单抗 曲妥珠单抗 帕妥珠单抗
口服常释 17.98元（25mg/
剂型
片）
限慢性乙型肝炎患者。
口服常释
国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2019年版)-协议期内谈判药品部分
XJ05A
直接作用的抗病毒药
XJ05AF
核苷及核苷酸逆转录酶抑制剂
乙
33
丙酚替诺福韦
口服常释剂型
17.98元（25mg/片）
限慢性乙型肝炎患者。
2020年1月1日至2021年12月31日
XJ05AP
用于治疗HCV感染的抗病毒药物
乙
34
艾尔巴韦格拉瑞韦
口服常释剂型
*
限经HCV基因分型检测确诊为基因1b型的慢性丙型肝炎患者。
XL01X
其他抗肿瘤药
XL01XC
单克隆抗体
乙
41
西妥昔单抗
注射剂
1295元（100mg(20ml)/瓶）
限RAS基因野生型的转移性结直肠癌。
2019年1月1日至2020年12月31日
乙
42
贝伐珠单抗
注射剂
*
限晚期转移性结直肠癌或晚期非鳞非小细胞肺癌。
2020年1月1日至2021年12月31日
乙
43
2020年1月1日至2021年12月31日
XB
血液和造血器官药
XB01
抗血栓形成药
XB01A
抗血栓形成药
XB01AC
血小板凝聚抑制剂，肝素除外
乙
12
司来帕格
口服常释剂型
*
限WHO功能分级II级-III级的肺动脉高压（WHO第1组）的患者。
2020年1月1日至2021年12月31日
XB01AD
酶类
乙
13
4.36元(10mg/片)
限二线用药。
2020年1月1日至2021年12月31日
乙
9
恩格列净
口服常释剂型
*
限二线用药。
直接作用的抗病毒药
XJ05AF
核苷及核苷酸逆转录酶抑制剂
乙
33
丙酚替诺福韦
口服常释剂型
17.98元（25mg/片）
限慢性乙型肝炎患者。
2020年1月1日至2021年12月31日
XJ05AP
用于治疗HCV感染的抗病毒药物
乙
34
艾尔巴韦格拉瑞韦
口服常释剂型
*
限经HCV基因分型检测确诊为基因1b型的慢性丙型肝炎患者。
XL01X
其他抗肿瘤药
XL01XC
单克隆抗体
乙
41
西妥昔单抗
注射剂
1295元（100mg(20ml)/瓶）
限RAS基因野生型的转移性结直肠癌。
2019年1月1日至2020年12月31日
乙
42
贝伐珠单抗
注射剂
*
限晚期转移性结直肠癌或晚期非鳞非小细胞肺癌。
2020年1月1日至2021年12月31日
乙
43
2020年1月1日至2021年12月31日
XB
血液和造血器官药
XB01
抗血栓形成药
XB01A
抗血栓形成药
XB01AC
血小板凝聚抑制剂，肝素除外
乙
12
司来帕格
口服常释剂型
*
限WHO功能分级II级-III级的肺动脉高压（WHO第1组）的患者。
2020年1月1日至2021年12月31日
XB01AD
酶类
乙
13
4.36元(10mg/片)
限二线用药。
2020年1月1日至2021年12月31日
乙
9
恩格列净
口服常释剂型
*
限二线用药。
2022年国家医保药品目录(协议期内谈判药品部分)
乙 58 本维莫德乳膏
138元(10g:0.1g/支)
XD11
其他皮科制剂
药品分类 药品分类 代码
编号
药品名称
乙 59 度普利尤单抗注射液
医保支付标准
*
乙 60 克立硼罗软膏
*
XG XG01 XG01A XG01AF
泌尿生殖系统药和性激素 妇科抗感染药和抗菌剂 抗感染药和抗菌剂，与皮质激素类的复方制剂除外 咪唑衍生物 乙 61 克霉唑阴道膨胀栓
* * *
*
* * * *
乙 136 索凡替尼胶囊
*
乙 137 盐酸埃克替尼片
*
药品分类 药品分类 代码
XL01XX
乙 5 精氨酸谷氨酸注射液
54元(200ml:20g/瓶)； 54元(200ml:20g/袋)
乙 6 门冬氨酸鸟氨酸颗粒
1.70元（1g/袋）； 3.95元（3g/袋）
治疗便秘药物
乙 7 利那洛肽胶囊
*
XA10
糖尿病用药
XA10A
胰岛素及其类似药物
XA10AC
胰岛素及其类似物，中效
乙 8 德谷门冬双胰岛素注射液
*
药品分类 药品分类 代码
乙 105 注射用卡瑞利珠单抗
*
编号
药品名称
乙 106 奥妥珠单抗注射液
乙 107 达雷妥尤单抗注射液
医保支付标准
* *
XL01XE
蛋白激酶抑制剂 乙 108 甲磺酸氟马替尼片
乙 109 甲磺酸奥希替尼片
65元(0.2g/片)； 38.24元(0.1g/片)
*
药品分类 药品分类 代码
协议期内谈判药品部分
（一）西药
药品分类 药品分类 代码
2019年97个国家谈判药品
2019年97个国家谈判药品97 种谈判成功药品名单序号药品名称分类类别 1 艾考恩丙替片新增西药 2 艾尔巴韦格拉瑞韦片新增西药 3 来迪派韦索磷布韦片新增西药 4 索磷布韦维帕他韦片新增西药 5 丙酚替诺福韦片新增西药 6 重组细胞因子基因衍生蛋白注射液新增西药 7 盐酸阿来替尼胶囊新增西药 8 呋喹替尼胶囊新增西药9 注射用雷替曲塞新增西药 10 奥拉帕利片新增西药 11 马来酸吡咯替尼片新增西药 12 帕妥珠单抗注射液新增西药 13 信迪利单抗注射液新增西药 14 芦可替尼片新增西药 15 波生坦片新增西药 16 利奥西呱片新增西药 17 马昔腾坦片新增西药 18 司来帕格片新增西药 19 麦格司他胶囊新增西药 20 特立氟胺片新增西药 21 苹果酸奈诺沙星胶囊新增西药 22 贝达喹啉片新增西药 23 德拉马尼片新增西药 24 利多卡因凝胶贴膏新增西药 25 乌美溴铵维兰特罗吸入粉雾剂新增西药 26 茚达特罗格隆溴铵吸入粉雾剂用胶囊新增西药 27 注射用奥马珠单抗新增西药 28 阿达木单抗注射液新增西药 29 托法替布片新增西药 30 注射用英夫利西单抗新增西药 31 注射用尤瑞克林新增西药 32 注射用重组人组织型纤溶酶原激酶衍生物新增西药33 罗沙司他胶囊新增西药 34 阿卡波糖咀嚼片新增西药 35 艾塞那肽注射液新增西药 36 达格列净片新增西药 37 恩格列净片新增西药 38 卡格列净片新增西药 39 利司那肽注射液新增西药 40 甘草酸单铵半胱氨酸氯化钠注射液新增西药 41 精氨酸谷氨酸注射液新增西药 42 注射用艾普拉唑新增西药 43 沙库巴曲缬沙坦片新增西药 44 地拉罗司分散片新增西药 45 羟乙基淀粉 130/0.4 电解质注射液新增西药 46 硫培非格司亭注射液新增西药 47 阿柏西普眼内注射溶液新增西药 48 地塞米松玻璃体内植入剂新增西药 49 他氟前列素滴眼液新增西药 50 多种油脂肪乳 (C6～ 24)注射液新增西药 51 复方氨基酸注射液(18AA-Ⅴ -SF) 新增西药 52 钆特醇注射液新增西药 53 冬凌草滴丸新增中成药 54 金花清感颗粒新增中成药 55 麻芩消咳颗粒新增中成药 56 射麻口服液新增中成药 57 痰热清胶囊新增中成药 58 血必净注射液新增中成药 59 八味芪龙颗粒新增中成药 60 杜蛭丸新增中成药 61 芪芎通络胶囊新增中成药 62 脑心安胶囊新增中成药 63 芪黄通秘软胶囊新增中成药 64 参乌益肾片新增中成药 65 芪黄颗粒新增中成药 66 芪丹通络颗粒新增中成药 67 西红花总苷片新增中成药 68 注射用丹参多酚酸新增中成药 69 注射用益气复脉 (冻干 ) 新增中成药 70 食道平散新增中成药 71 尼妥珠单抗注射液续约西药 72 贝伐珠单抗注射液续约西药 73 盐酸厄洛替尼片续约西药 74 重组人血管内皮抑制素注射液续约西药 75 注射用曲妥珠单抗续约西药 76 依维莫司片续约西药 77 甲苯磺酸索拉非尼片续约西药 78 甲磺酸阿帕替尼片续约西药 79 西达本胺片续约西药 80 碳酸镧咀嚼片续约西药 81 碳酸司维拉姆片续约西药 82 阿利沙坦酯片续约西药 83 注射用重组人凝血因子Ⅶ a 续约西药84 富马酸喹硫平缓释片续约西药 85 盐酸帕罗西汀肠溶缓释片续约西药 86 吗啉硝唑氯化钠注射液续约西药 87 泊沙康唑口服混悬液续约西药 88 注射用重组人尿激酶原续约西药 89 利拉鲁肽注射液续约西药 90 注射用重组人脑利钠肽续约西药 91 康柏西普眼用注射液续约西药 92 雷珠单抗注射液续约西药 93 银杏二萜内酯葡胺注射液续约中成药 94 银杏内酯注射液续约中成药 95 参一胶囊续约中成药 96 注射用黄芪多糖续约中成药 97 复方黄黛片续约中成药。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
患者。
备注
喹硫平
缓释控释 剂型
3.72元 （50mg/ 片） 10.76元 （200mg/ 片） 14.68元 （300mg/ 片）
XN06 XN06A
XN06AB
精神兴奋 药 抗抑郁药 选择性5羟色胺再 摄取抑制 剂
乙
39
XS XS01
XS01L
感觉器官 药物 眼科用药 眼血管病 用药
乙
40
帕罗西汀
编号
乙
38
37 药品名称
依维莫司 剂型
口服常释 剂型
医保支付 标准
143.6元 （5mg/ 片）
、局部晚 期或转移 性的、分 化良好的 （中度分 化或
高度分
化）进展
期胰腺神
84.4元 经内分泌
（2.5mg/ 瘤成人患
片）
者。3.
不需立即
手术治疗
的结节性
硬化症相
关的肾血
管平
滑肌脂肪
瘤（TSC-
AML)成人
吗啉硝唑 氯化钠 注射剂
/瓶）
106元 （100ml ：500mg 吗 啉硝唑和 900mg氯 化钠
限二线用 药。
限以下情 况方可支 付：1.预 防移植后 （干细胞 及实
侵袭性曲 霉菌和念 球菌感染 。2.伊曲 康唑或氟 康唑
XL 药品分类 代码 XL01B XL01BC
XJ02AC
XL01 药品分类 抗代谢药 嘧啶类似 物
局部晚期
或转移性
非小细胞
肺癌成人
患者。
限间变性
淋巴瘤激
酶
（ALK）
阳性的局
部晚期或
转
260元
（250mg/
粒)
移性非小
细胞肺癌
患者或
ROS1阳
口服常释 性的晚期
乙
18
克唑替尼 剂型
非小细
219.2元
（200mg/
粒）
胞肺癌患
者。
药品分类
医保支付
代码
药品分类 编号
药品名称 剂型
标准
备注
接受过克
唑替尼治
重组人尿 激酶原 注射剂
支）
限急性心 肌梗死发 病12小时 内使用。
重组人凝 血因子Ⅶa 注射剂
支）
限以下情 况方可支 付：1、凝 血因子Ⅷ 或Ⅸ的抑 制
物>5BU的 先天性血 友病患者 。2、获得 性血友病 患 5780元 （1mg （50KIU ）/ 者。3、先 天性FVII 缺乏症患 者。4、具 有GPIIb-
期或转移
性非小细
胞肺癌患
者。
357元
（8mg/粒)
限HER2过
表达且既
往接受过
包括蒽环
类、紫杉
醇、
66.7元
口服常释 （250mg/
乙
21
拉帕替尼 剂型
片）
曲妥珠单
抗治疗的
晚期或转
移性乳腺
癌。
限既往至
少接受过2
种系统化
131.6元 疗后进展
（250mg/ 或复发的
片）
晚
口服常释
乙
22
阿帕替尼 剂型
4933元 （4mg/粒)
口服常释 3957.9元
伊沙佐米 剂型
（3mg/粒)
XL02 XL02B
乙
34
内分泌治 疗用药 激素拮抗 剂及相关 药物
乙
35
XL03
XL03A XL03AB
免疫兴奋 剂 免疫兴奋 剂 干扰素类
XL04
XL04A
限以下情 况方可支 付：1.接 受舒尼替 尼或索拉 非尼
XL04AA
移的肝细
190.6元 胞癌。3.
口服常释 （0.2g/ 放射性碘
乙
24
索拉非尼 剂型
片）
治疗
无效的局
部复发或
转移性、
分化型甲
状腺癌。
1.不能手
术的晚期
肾细胞癌
448元 （RCC)2.
（50mg/ 甲磺酸伊
粒)
马替
1.肝细胞 癌二线治 疗；2.转 移性结直 肠癌三线 治
尼治疗失
败或不能
耐受的胃
359.4元 肠间质瘤
乙
13
XL01XE
乙
14
蛋白激酶
抑制剂
乙
15
乙
16
尼妥珠单 抗
西妥昔单 抗
1700元 （10ml： 注射剂 50mg/ 瓶）
注射剂
限与放疗 联合治疗 表皮生长 因子受体 (EGFR)表 达阳
性的Ⅲ/Ⅳ 期鼻咽癌 。 1295元 （100mg/ 20ml)/ 瓶）限 RAS基因 野生型的 转移性结 直肠癌。
口服常释 剂型
剂型
口服常释 剂型
阳性的不
可切除或
转移性黑
色素瘤。
限治疗新
诊断的费
城染色体
阳性的慢
性髓性白
血病
（Ph+
CML）慢
性期成人
患者，或
对既往治
疗（包
94.7元
（200mg/
粒)
括伊马替
尼）耐药
或不耐受
的费城染
色体阳性
的慢
76元
（150mg/
粒)
性髓性白
血病
（Ph+
CML）慢
性期或加
速期成人
患
咪唑衍生
XJ01XD 物
XJ02 XJ02A
乙
8
全身用抗 真菌药 全身用抗 真菌药
阿利沙坦 酯
口服常释 剂型
7.05元 （240mg/ 片）
3.04元 （80mg/ 片）
奥曲肽
微球注射 剂
7911元 （30mg/ 瓶) 胃肠胰内 分泌肿瘤 、肢端肥 大症，按 说明书用 药。 5800元 （20mg/ 瓶)
乙
36
免疫抑制
剂
免疫抑制
剂
选择性免
疫抑制剂
培门冬酶 注射剂 支）
3229.4元
（2.3mg/
粒)
来那度胺
中的一种
。
2980元
（5ml:375
0IU/支)
儿童急性
淋巴细胞
1477.7元 白血病患
（2ml:150 者的一线
0IU/
治疗。
氟维司群 注射剂
2306元 （5ml：
限芳香化 酶抑制剂 治疗失败 后的晚期 、激素受 体
医保支付
标准
备注
限二甲双 胍等口服 降糖药或 胰岛素控 制效果不 佳的
410元 （3ml:18 mg/支，预
BMI≥25的 患者，并 需二级及 以上医疗 机构专科 医
师处方。
1020元 （5mg （50万 IU）/
XB02 XB02B
乙
2
抗出血药
维生素K和
其他止血
药
乙
3
心血管系
XC
统
其他心脏
XC01E 疾病用药
疗后进展
的或者对
克唑替尼
不耐
受的间变
性淋巴瘤
激酶
198元 （ALK）
口服常释 （150mg/ 阳性局部
乙
19
塞瑞替尼 剂型
粒）
晚期或转
移性非小
细胞肺癌
（NSCLC
）患者。
487元
（12mg/
粒)
限既往至
少接受过2
种系统化
疗后出现
进展或复
发
423.6元
口服常释 （10mg/
乙
20
安罗替尼 剂型
粒)
的局部晚
三唑类衍 生物
乙
抗肿瘤药 及免疫调 节剂 抗肿瘤药 编号
9 药品名称
泊沙康唑 剂型
2800元
（40mg/m
l 105ml/
体器官移
植）及恶
性肿瘤患
者有重度
粒细胞缺
乏的
口服液体
剂
瓶）
难治性口 咽念珠菌 病。3.接 合菌纲类 感染。
医保支付
标准
备注
成年患者 中1.国际 预后评分 系统 （IPSS） 中的中危 -2及高危 骨髓增生 异常综合 征 （MDS)2. 慢性粒-单
重组人脑 利钠肽 注射剂
瓶）
药品名称 剂型
585元 （0.5mg （500U）/ 性失代偿 性心力衰 竭短期治 疗，单次 住院支付 不超
过3天。
医保支付
标准
备注
限明显的 高容量性 和正常容 量性低钠 血症（血 钠浓
托伐普坦
口服常释 剂型
99元 （15mg/ 片）
168.3元 （30mg/ 片） 抗利尿剂 激素分泌 异常综合 征的患者 。
160.5元 局部晚期
（30mg/ 或转移性
片）
鳞状
组织学类
型的非小
细胞肺癌
。
限既往因
表皮生长
因子受体
（EGFR
）酪氨酸
激酶抑
制剂
（TKI）治
疗时或治
510元 疗后出现
（80mg/ 疾病进
片)
展，并且
口服常释
乙
17
奥希替尼 剂型
经检验确
认存在
EGFR
300元 T790M 突
（40mg/ 变阳性的
片）
期胃腺癌
197.5元 或胃-食管
（425mg/ 结合部腺
片）
癌患者。
限既往接
受过一种
酪氨酸激
酶抑制剂
207元 或细胞因
（5mg/片) 子治
口服常释
乙
23
阿昔替尼 剂型
疗失败的