普通医院体检表.docx
普通医院健康体检表
友好医院体检表
日期： 年 月 日 编号：
姓名 性别 年龄 职业
贴 相 片 处
地址
联系方式
身份证号码
既往史
内 科
血压 mm/Hg 发育及营养状况
医师签字:
心脏 肺
外科
身高
cm 体重 kg 四肢
医师签字:
淋巴 甲状腺 脊柱 血管
生殖器
肛门
乳腺科
触诊
医师签字:
B 超
身形评估
标准□ 偏胖 □ 肥胖□ 偏瘦□ 消瘦□
医师签字:
心电图检查
医师签字:
X 光胸透
医师签字:
超声检查
肝: 双肾: 胆: 胰
脾: 子宫及附件: 医师签字:
检验科
肝功能:
检验者签字:
健康评估
年 月 日
备注：1、检查前忌酒、忌高糖、高蛋白、高脂肪食物，早休息避免疲劳。
2、进行体检时告知自己的既往病史和正在服用的药物。
医院健康体检表完整
医院健康体检表（可以直接使用，可编辑实用优秀文档，欢迎下载）既往病史家族史检查结果:体体检医院盖章体检日期：年月日医师签名：填表日期：年月日执业机构意见执业机构盖章负责人签名：填表日期：年月日检验报告装贴单姓名性别年龄健康体检表健康体检表姓名：编号□□口-□□□□□高血压患者健康管理服务规范一、服务对象辖区内35岁及以上原发性高血压患者。
二、服务内容（一）筛查1.对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压。
2.对第一次发现收缩压2140mmHg和（或）舒张压力90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。
如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。
对可疑继发性高血压患者，及时转诊。
3.建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。
（二）随访评估对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访。
（1）测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压2180mmHg和（或）舒张压2110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。
对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。
（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。
（3）测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。
（4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。
（5）了解患者服药情况。
（三）分类干预（1）对血压控制满意（收缩压＜140且舒张压＜90mmHg）、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。
(完整版)医院健康体检表格
肿瘤：
其他说明
注：本表格由体检者本人根据自己的情况认真填写，便于我们对体检结果系统分析
心脏听诊
内
神经系统
科
检
腹部触诊
查
结论：
身高
cm
外
科
营养
检 皮肤
查
结论：
听力
五
官
科
咽喉
检
嗅觉
查 口腔
结论：
左： 右：
视力 眼
科
眼底
检
查
结论：
左： 左：
心率： 血压：
次/分 mmHg
医师签字： 体重 体重指数（BMI） 关节
编号： 分类：
**市***医院
The Hospital of ***
健康体检中心
Physical examination center
健康体检表
Health Checkup List
单位： 姓名： 电话：
体检者基本情况
姓名
性别
年龄
民族
籍贯
职业
职务
婚姻状况
地址
宅电
手机
联系人
电话
吸烟史：无 偶尔 有 （ 支/日* 年） 已戒
系统、T3、T4、TSH、雌激素、孕激素、性激素、乳腺、必尿生殖系统）
体检结论：
防治简易：
主检医师：
年
月
日
历次健康检查结论及防治建议
年
月
日
承检医院：
主检医师：
年 月 日
承检医院：
年 月 日
承检医院：
主检医师： 主检医师：
发育 淋巴结
医师签字：
耳疾
左：
普通医院体检表
心电图
医师签字：
黑色B超检查
(检查项目:肝、胆、脾、胰、双肾、女性子宫及附件)
肝：双肾：
胆：胰：
脾：子宫及附件：
医师签字：
化验室
(检查项目：血糖、血脂,女性白带常规)
血常规：肝功效：
尿常规：血糖：
乙肝两对半：白带常规：
医师签字：
健康评估
医院公章
年月日
备注：检查前一天忌喝酒、忌高糖食品；体检时需空腹,女性需提前憋尿.
说明：检验结果正常的,即写“正常”（无疾病写“无”）,辨色力栏内写正常或某种色盲或色弱；其它疾病或缺陷,记录疾病轻重程度,是否影响正常生理机能：不克不及确定诊断的,填写初步印象和主要症状；未做检查的科目,在栏内划一斜线“/”.
时间：二O二一年七月二十九日
健康体检表之吉白夕凡创作
时间：二O二一年七月二十九日
日期:年月日编号:
姓名
性别
年龄
民族
贴照片处
籍贯பைடு நூலகம்
婚否
职业
联系方法
所在单位
既往史
内科
血压
mm/Hg
发育及营养状况
医师签字：
心脏
肺脏
外科
身高
公分
体重
千克
四肢
医师签字：
淋巴
甲状腺
脊柱
五官科
眼
视力
右:左:
辨色能力
医师签字：
咽喉
嗅觉
身形评估
尺度□偏胖□瘦削□偏瘦□消瘦□
普通医院健康体检表
日期：年月日 编号：
姓名
性别
年龄
民族
贴
相
片
处
籍贯
婚否
职业
联系方式
所在单位
既往史
内
科
血压
mm/Hg
发育及营养状况
医师签字:
心脏
肺脏
外科
身高
公分
体重
公斤
四肢
医师签字:
淋巴
甲状腺
脊柱
五
官
科
眼
视力
右： 左：
辨色能力
医师签字:
咽喉
嗅觉
身形评估
标准□ 偏胖 □ 肥胖□ 偏瘦□ 消瘦□
医师签字:
说明：检验结果正常，即写“正常”（无疾病写“无”），辨色力栏内写正常或某种色盲或色弱；其它疾病或缺陷，记录疾病轻重程度，是否影响正常生理机能：不能确定诊断，填写初步印象和主要症状；未做检查科目，在栏内划一斜线“/”。
心电图
医师签字:
彩超检查
（检查项目：肝、胆、脾、胰、双肾，女性子宫及附件）
肝: 双肾:
胆: 胰:
脾: 子宫及附件:
医师签字:
化验室
（检查项目：血糖、血脂，女性白带常规）
血常规： 肝功能:
尿常规： 血糖：
乙肝健康评估
医院公章
年 月 日
备注：检查前一天忌喝酒、忌高糖食品；体检时需空腹，女性需提前憋尿。
普通医院体检表
日期:年月日 编号:
姓名
性别
婚否
职业
联系方式
所在单位
既往史
内科
血压
mm/Hg
发育及营养状况
医师签字：
心脏
肺脏
外科
身高
公分
体重
公斤
四肢
医师签字：
淋巴
甲状腺
脊柱
五官科
眼
视力
右: 左：
辨色能力
医师签字：
咽喉
嗅觉
身形评估
标准□偏胖□肥胖□偏瘦□消瘦□
医师签字:
心电图
医师签字:
彩超检查
(检查项目:肝、胆、脾、胰、双肾、女性子宫及附件）
肝： 双肾：
胆： 胰：
脾： 子宫及附件：
医师签字:
化验室
(检查项目：血糖、血脂，女性白带常规)
血常规： 肝功能：
尿常规: 血糖：
乙肝两对半： 白带常规：
医师签字：
健康评估
医院公章
年 月 日
备注：检查前一天忌喝酒、忌高糖食品;体检时需空腹，女性需提前憋尿。
说明：检验结果正常的，即写“正常"（无疾病写“无”），辨色力栏内写正常或某种色盲或色弱；其它疾病或缺陷，记录疾病轻重程度，是否影响正常生理机能：不能确定诊断的，填写初步印象和主要症状;未做检查的科目,在栏内划一斜线“/"。
普通医院体检表
令狐采学
日期: 年 月日 编号:
姓名
性别
年龄
民族
贴照片处
籍贯
婚否
职业
联系方式
所在单位
既往史
内科
血压
mm/Hg
发育及营养状况
医师签字：
心脏
肺脏
外科
身高
公分
体重
公斤
四肢
医师签字：
淋巴
甲状腺
脊柱
五官科
眼
视力
右:左:
辨色能力
医师签字：
咽喉
嗅觉
身形评估
标准□偏胖□肥胖□偏瘦□消瘦□
医师签字：
心电图
医师签字：
彩超检查
(检查项目:肝、胆、脾、胰、双肾、女性子宫及附件)
肝：双肾：
胆：胰：
脾：子宫及附件：
医师签字：
化
尿常规：血糖：
乙肝两对半：白带常规：
医师签字：
健康评估
医院公章
年月日
备注：检查前一天忌喝酒、忌高糖食品；体检时需空腹，女性需提前憋尿。
说明：检验结果正常的，即写“正常”（无疾病写“无”），辨色力栏内写正常或某种色盲或色弱；其它疾病或缺陷，记录疾病轻重程度，是否影响正常生理机能：不能确定诊断的，填写初步印象和主要症状；未做检查的科目，在栏内划一斜线“/”。
医院健康体检表 最新
□正常 □不正常
皮肤
□正常 □不正常
淋巴结
□未扪及肿大 评估
标准□ 偏胖 □ 肥胖□ 偏瘦□ 消瘦□
医师签字:
心电图
胸部DR片
医师签字:
彩超检查
（检查项目：肝、胆、脾、胰、双肾，女性子宫及附件）
肝: 双肾:
胆: 胰:
脾: 子宫及附件:
医师签字:
化验室
（检查项目：血糖、血脂，肝功，肾功等）
血常规： 肝功能:
尿常规： 肾功：
血糖： 其他：
医师签字:
健康评估
主检医生签名 ： 医院盖章：
备注：检查前一天忌喝酒、忌高糖食品；体检时需空腹，女性需提前憋尿。
说明：检验结果正常的，即√“正常”（无疾病写“无”），其它疾病或缺陷，记录疾病轻重程度，是否影响正常生理机能：不能确定诊断的，填写初步印象和主要症状；未做检查的科目，在栏内划一斜线“/”。
健康体检表
日期：年月日
姓名
性别
年龄
民族
贴
相
片
处
籍贯
婚否
职业
联系方式
身份证码
既往史
一般情况
血压
mm/Hg
脉率
次/分
呼吸
次/分
医师签字:
身高
Cm
体重
Kg
内
科
心
□正常 □不正常
肝
□未扪及 □不正常
医师签字:
肺
□正常 □不正常
脾脏
□未扪及 □不正常
外科
头部
□正常 □不正常
颈部
□正常 □不正常
医师签字:
胸部
□正常 □不正常
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
肝：双肾：
胆：胰：
脾：子宫及附件：
医师签字：
化验室
(检查项目：血糖、血脂，女性白带常规)
血常规： 肝功能：
尿常规： 血糖：
乙肝两对半： 白带常规：
医师签字：
健康评估
医院公章
年月日
备注：检查前一天忌喝酒、忌高糖食品；体检时需空腹，女性需提前憋尿。
说明：检验结果正常的，即写“正常”（无疾病写“无”），辨色力栏内写正常或某种色盲或色弱；其它疾病或缺陷，记录疾病轻重程度，是否影响正常生理机能：不能确定诊断的，填写初步印象和主要症状；未做检查的科目，在栏内划一斜线“/”。
健康体检表
日期:年月日编号:
姓名
性别
年龄
民族
贴照片处
籍贯
婚否职业联系方式来自所在单位既往史
内科
血压
mm/Hg
发育及营养状况
医师签字：
心脏
肺脏
外科
身高
公分
体重
公斤
四肢
医师签字：
淋巴
甲状腺
脊柱
五官科
眼
视力
右: 左:
辨色能力
医师签字：
咽喉
嗅觉
身形评估
标准□偏胖□肥胖□偏瘦□消瘦□
医师签字：
心电图
医师签字：
彩超检查