昏迷的鉴别诊断.
昏迷的鉴别诊断
低血糖昏迷
1、注意询问糖尿病人的用药和饮食情况 2、注意非糖尿病性低血糖—肝源性、胰岛
细胞瘤、肾上腺皮质功能不全
肺性脑病
肺性脑病常是慢性阻塞性肺气 肿、肺心病的严重并发症，昏迷前 常有较长时间的呼衰表现，血气分 析有助诊断。
低钠血症
临床很常见，一般慢性低钠不会导致 昏迷，但在短时间内出现低钠时则可引起 昏迷甚至严重的不可逆神经系统损害。
两侧瞳孔大小不等或忽大忽小： 可能是脑疝早期的征象
一侧瞳孔散大和对光反射消失： 见于蛛网膜下腔出血，颅内血肿，以 及小脑幕切迹疝等病变压迫动眼神经 的结果
注意：约有20%正常人瞳孔不等大，也要了 解病人既往的瞳孔情况
七、眼底改变
神经乳头水肿是颅内压增高重 要而客观的指征；视网膜有渗出、 出血以及动脉的改变，有助于尿毒 症，恶性高血压病和糖尿病的诊断 。玻璃体下出血常见于蛛网膜下腔 出血。
能按指令运动肢体 6
对刺痛有反应
5
无目的运动
4
屈异常曲反应
3
异常伸直反应
2
无反应
1
正常
5
混乱
4
不恰当词句 3
不能理解的言语 2
无言语反应 1
正常
4
对言语有反应 3
对刺痛有反应 2
无反应
1
三组反应的总和为GCS评分，＜8分为昏 迷，3分为深度昏迷。
昏迷须与下列几种貌似昏迷的状态鉴别
➢去皮层综合征： 患者能无意识睁眼闭眼，反射存在，
按发作情况分为： 急性、慢性
昏迷程度的鉴别
昏迷程度 轻度昏迷
疼痛刺激反 有反应
无意识动作 可有
腱反射
存在
瞳孔光反射 存在
生命体征 无变化
昏迷的鉴别诊断及早期处理
昏迷的鉴别诊断及早期处理一、概述昏迷(coma)：意识障碍的严重阶段，表现为意识持续的中断或完全丧失，对内外环境不能够认识，由于脑功能受到高度抑制而产生意识丧失和随意运动消失，并对刺激反应异常或反射活动异常的一种病理状态发病机制：中毒、脑损伤、感染等→脑能量代谢障碍、缺血、缺氧或神经递质代谢紊乱（中心环节）→脑干网状系统功能损害及脑活动功能减退→昏迷二、临床表现意识障碍分类：嗜睡：持续的睡眠状态，可被唤醒，能正确回答和做出各种反应，刺激去除后有很快入睡意识模糊：保持简单的精神活动，定向力发生障碍昏睡：熟睡，不易唤醒，强刺激可唤醒，有很快入睡，答话含糊，答非所问昏迷：意识中断或完全丧失1、病史；2、体格检查；3、实验室检查；4、特殊检查原因：颅内病变：颅内感染、脑血管病、颅内占位、脑外伤、颅内压增高全身性疾病：全身性感染疾病、内分泌性疾病、内科疾病、水电解质紊乱、中毒、物理因素及缺血缺氧性损害病史采集：起病的缓急；有无外伤、服用药物、毒物或接触煤气、高温等；有无引起昏迷的内科疾病；短暂昏迷的有无癫痫病史；过去曾否发生昏迷二、体格检查（一）一般检查一般检查 ---- 生命体征血压：1、正常血压2、血压升高：高血压脑病、脑出血、颅内压增高3、血压降低：各种休克，中毒等脉搏：减慢：颅内高压、心脏病（传导阻滞、病窦等）、药物中毒加快：高热、感染、低血容量、甲亢、贫血、心脏病（预激综合征、室上速、室速）、毒物或药物（可卡因、阿托品）体温：1.发热：感染（脑炎、脑膜炎、肺炎、败血症）；中枢性高热---蛛网膜下腔出血、下丘脑病变；寒战而不出汗---脑干病变；单侧性寒战而无汗---深部脑出血；中暑、甲状腺危象；药物中毒：发热无汗---阿托品中毒2.体温过低：寒冷；休克；严重感染；CO中毒；甲状腺、垂体功能减退；镇静安眠药物：巴比妥类；下丘脑后部病变---不出现寒战、血管收缩，反而出汗呼吸: 气味可能疾患酒味酒精中毒烂苹果味糖尿病酮症氨味尿毒症腐臭味或肝恶臭肝性脑病大蒜味有机磷农药中毒其他一般检查：皮肤；头面部伤痕、骨折；心肺听诊；腹部检查：①肝脾肿大②腹水③腹肌紧张；浮肿；眼、耳、鼻、口腔（二）神经系统检查眼部征象：瞳孔改变可能疾患双侧缩小脑桥出血、吗啡类、巴比妥类、胆碱酯酶抑制剂、苯二氮唑类中毒、有机磷双侧散大濒死状态、乙醇、乙醚、氯仿、苯、氰化物、奎宁、CO、CO2、肉毒等中毒、癫痫发作、尿毒症等一侧缩小脑疝早起、眼交感神经麻痹（Horner征）一侧散大颞叶沟回疝、动眼神经麻痹、强直性瞳孔脑膜刺激征神经系统局灶体征：①偏瘫、单瘫、截瘫、交叉瘫；②病理反射三、实验室检查脑脊液检查：对疑为颅内病变者，除影像学检查外，通常行脑脊液常规和生化检查，对中枢神经系统感染性疾病的诊断尤其重要。
昏迷的鉴别诊断与处置
昏迷的鉴别诊断与处置引言昏迷是指病人失去知觉，无法与外界进行有效交流的状态，通常是一种严重的紧急情况。
昏迷可以由各种原因引起，包括颅内出血、中毒、缺氧、癫痫等。
在应急情况下，合理的昏迷鉴别诊断和速度快的处置是十分关键的。
鉴别诊断鉴别诊断是指根据昏迷的原因和临床表现来找出可能的诊断，并根据实验室检查和影像学检查结果加以确认。
颅内压增高颅内压增高是导致昏迷的常见原因。
病人可能表现出头痛、恶心、呕吐，瞳孔可能会出现散大或不等，甚至会出现静脉曲张。
中毒中毒是导致昏迷的另一个常见原因。
中毒可以是药物中毒、化学物质中毒、重金属中毒、食物中毒等。
中毒的表现取决于中毒的原因，常见的症状包括恶心、呕吐、腹泻、嗜睡等。
脑病变脑病变包括脑出血、缺氧、中风等疾病。
病人可能会表现出一侧性肢体无力、失语、颈部僵硬以及头痛等症状。
处置方法一旦确定了昏迷的原因，相应的处置措施就要采取。
以下列出了一些在处置昏迷病人时颇有帮助的方法。
快速初步检查到达病人现场后，医务人员应该第一时间进行快速初步检查。
这包括评估病人的意识程度、检查生命体征和体格检查。
这些检查有助于确定病人的状态，迅速了解病人的背景信息。
维持呼吸及循环维持呼吸和循环是病人处于昏迷状态下最紧要的事情。
医务人员应该尽可能迅速地采取初始呼吸和循环支持措施。
如果病人的呼吸和循环机能已严重损害，需要进行呼吸机治疗或透析。
病因治疗昏迷的病因治疗可能因情况而异，例如，对于中毒患者，洗胃和吸附剂治疗可能是必要的，对于脑出血患者，则需要缓解颅内压。
在治疗过程中，应尽快确定病因并采取相应的治疗措施以帮助病人恢复。
昏迷的鉴别诊断和处置需要全面的医学知识和技术，以便尽快找出病因并采取相应的治疗措施。
医务人员应该迅速而准确地评估病情，并能够快速采取必要的处置措施，以创造最佳的治疗结果。
昏迷诊断和鉴别诊断
昏迷诊断和鉴别诊断
1.诊断：根据临床表现诊断不难。
2.鉴别诊断：
（1）嗜睡：是意识障碍的早期表现，处于睡眠状态，唤醒后定向力基本完整，但注意力不集中，记忆差，如不继续对答，又进入睡眠。
（2）昏睡状态：处于较深睡眠状态，较重的疼痛或言语刺激方可唤醒，作简单模糊的回答，很快入睡。
我们搜集整理。
（3）谵妄状态：意识水平有明显波动，症状昼轻夜重。
定向力和自知力均有障碍，注意力涣散，与外界不能正常接触；伴有明显的错觉和幻觉，多数为恐怖性，以致患者情绪惊恐，易于激惹，在幻觉与妄想的支配下可产生冲动性行为或自伤及伤人。
（4）意识模糊：或称朦胧状态，意识范围缩小，常有定向力障碍，较明显的是错觉，幻觉少见，情感反应与错觉有关。
（5）去皮质综合征：（缺氧或其他原因引起大脑皮质广泛损害，皮层功能丧失而皮层下机能存在）表现为：①意识丧失，醒觉存在（无自主运动和语言，但能睁、闭双眼或凝视，貌似清醒；
②仍保持有觉醒与睡眠的周期规律。
③皮层下功能存在（瞳孔对光反射、角膜反射、掌颌反射均存在，偶尔出现无意识咀嚼、吞咽和自发性强哭强笑及痛、温觉刺激的原始反应。
④去皮层强直状态（呈上肢屈曲、下肢伸直，病理征阳性）。
（6）晕厥：是由于一时性全脑供血不足导致的短暂的意识丧失状态，发作时病人因肌张力丧失而倒地。
一般突然发生，持
续时间短暂，很快恢复。
昏迷鉴别诊断
上行激活性脑干网状结构
包括效应区背侧部分的细胞—网状巨胞核、 脑桥网状核、中脑网状核 其发出纤维上行，在中央灰质和红核之间 的被盖部形成两个密集的纤维束 1.被盖中央腹侧束投射到边缘系统在转而 到大脑皮质 2.被盖中央被侧束投射到丘脑非特异性核 团
上行网状激活系
丘脑非特异性核团
包括丘脑的腹侧前核、网状核、中央核、中线核、 内髓板核等 丘脑非特异性核团的活动对于大脑皮质的兴奋性 有极大的影响 用微电极刺激丘脑特异性核团（丘脑腹外核、腹 后核、枕核、膝状体核），大脑皮质感觉区神经 元通常只放电一次，增大刺激强度也不能使神经 元连续放电超过2~3次 刺激丘脑非特异性核团，无论刺激强度多大都不 能引起大脑皮质感觉区神经元放电，而是引起广 泛的两侧大脑皮质的募集式反应 刺激丘脑非特异性核团后再刺激丘脑特异性核团， 可引起大脑皮质神经元4~5次以上的放电。可见 其本身虽不能单独引起大脑皮质神经元的放电， 但可改变皮质的兴奋性，增强皮质的反应性
持续一个月以上的VS为持续性植物状 态（PVS），分为： ①完全性植物状 态（CVS）； ②不完全性植物状态 （IVS）；③过渡性或短暂性植物状态（TVS）
我国意识障碍专业组PVS评估量表
反应 肢体运动 无 刺激后运动 无目的随意活动 有目的随意活动 眼球运动 无 不持续眼球跟踪 持续眼球跟踪 有意注视 执行指令 无 微弱动作 偶能执行简单指令 能执行各种指令 评分 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 反应 进食 胃管营养 能吞咽液体 能吞咽稠食 能咀嚼 情感反应 无 偶流泪 能苦笑 正常情感反应 言语 无 能哼哼 能说单词 能说整句 评分 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3
常见的昏迷原因鉴别诊断
常见的昏迷原因鉴别诊断昏迷是指意识丧失，无法与外界进行交互，反应能力减退或消失的一种病态状态。
常见的昏迷原因有很多，包括脑部损伤、中毒、电解质紊乱、缺氧、代谢性疾病等。
下面将详细介绍常见的昏迷原因及其鉴别诊断。
1. 脑部损伤：脑部损伤是导致昏迷的主要原因之一。
脑震荡、脑出血、脑卒中等均可导致脑功能障碍而引起昏迷。
鉴别诊断主要通过头部CT、MRI等影像学检查来确定脑部的潜在损伤。
2. 中毒：中毒是昏迷的另一个常见原因。
包括药物中毒、酒精中毒、一氧化碳中毒等。
鉴别诊断主要通过检查患者的血液、尿液或其他体液中的毒物浓度来确定中毒的种类。
3. 代谢性疾病：代谢性疾病如糖尿病酮症酸中毒、尿毒症、肝性脑病等也可以导致昏迷。
鉴别诊断主要通过测定血糖、血氨、血肌酐等生化指标来确定代谢性疾病的存在。
4. 电解质紊乱：电解质紊乱如低血钠、高血钾等也可以引起昏迷。
鉴别诊断主要通过血液电解质检查来确定电解质的异常情况。
5. 缺氧：缺氧是导致昏迷的一种重要原因。
例如窒息、心肺停止等均可引起缺氧而导致昏迷。
鉴别诊断主要通过测定动脉血氧饱和度来确定患者是否存在缺氧。
6. 药物反应：某些药物（如镇静剂、麻醉药等）的过量使用或不良反应也可导致昏迷。
鉴别诊断主要通过检查患者的用药史和相关检查来确定药物是否为昏迷原因。
7. 严重感染：严重感染如败血症、脑膜炎等也可导致昏迷。
鉴别诊断主要通过临床表现和相关实验室检查来确定感染的存在。
8. 其他原因：其他原因如颅内肿瘤、癫痫等也可引起昏迷。
鉴别诊断主要通过头部CT、MRI 等影像学检查来确定有无异常发现。
在鉴别诊断昏迷原因时，医生通常会进行详细的病史询问、体格检查和实验室检查，以帮助确定导致昏迷的病因。
此外，还可能需要进行影像学检查如头部CT、MRI等，以获得更准确的诊断结果。
综合分析病史、体格检查和实验室检查的结果，医生可以确定昏迷的原因，从而制定相应的治疗方案。
总之，昏迷的原因有很多，包括脑部损伤、中毒、电解质紊乱、缺氧、代谢性疾病等。
昏迷的诊断和鉴别诊断全篇
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昏迷程度的判断和评价
格拉斯哥（Ｇｌａｓｇｏｗ） 昏迷评分表
1、睁眼动作：
２、言语反应
３、运动反应
房室传导阻滞—Adams-Stockes综 合征
颅内血肿
脑挫伤
血管瘤、脑脓肿、脑肿瘤
脑水肿
脑梗死
脑脓肿、脑肿瘤
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辅助检查 DSA：对于初步诊断为急性脑血管病所致昏迷的患者，急 诊行DSA检查，是明确诊断和进行溶栓治疗的重要手段， 特别对于椎-基底动脉血栓形成的昏迷患者，早期溶栓治疗 是抢救患者生命和防止神经系统后遗症的唯一方法。对于 慢性头痛，视力减退患者，DSA检查可明确颅内静脉窦血 栓形成的临床诊断。
2、神经系统检查：
1）瞳孔：双侧瞳孔的直径小于0.5mm~1.5mm,除外
巴比妥或其它安眠药中毒的情况下提示脑干、小脑 梗死或出血的可能；双侧瞳孔直径等大、同圆直径
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2mm~3mm，对光反射迟钝，提示代谢性脑病；如果 双侧瞳孔直径2mm，对光无反射，提示病变累及丘脑 水平；如果直径4mm~5mm，呈对光无反射的固定瞳 孔提示病变累及中脑水平；如果一侧散大，提示同侧 发生了颞叶沟回疝；如果双侧散大，提示已发生了小 脑扁桃体疝；糖尿病患者低血糖昏迷或阿托品中毒时 也可出现双侧瞳孔散大，对光反射消失。
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几种类似昏迷的状态：
1、不反应状态：见于癔症或受强烈刺激者。患者 对外界刺激无反应；呼吸急促或屏气；瞳孔对光反 射存在；神经系统无阳性体征。
2、木僵：见于精神分裂患者。患者不动、不言、 不食；对强烈刺激无反应；伴自主神经功能紊乱缓 解后有记忆。
昏迷的鉴别诊断和处置
概述
5、脑死亡（brain death) 所谓脑死亡是指全脑（包括脑干）呈不可逆
性损害，患者虽心跳存在，但脑功能永不恢复。 故又称“过度昏迷”(coma depa）或“不可逆性 昏迷”（irreversible coma)。
诊断标准：文献报道很多，标准不一。国内 脑死亡诊断标准（草案）： (1)深度昏迷，对任何 刺激无反应。(2)自主呼吸停止。(3)脑干反射全部 或大部消失。(4）阿托品试验阴性。(5)脑电图呈 等电位。(6)其他：如颈动一静脉氧分压差消失或 明显减少；经颅多普勒超声(TCD）示颅内血流停 滞。
意识是指对内外环境的认知功能，即 感受到自身和环境的存在。它必须建立在 网状上行激动系统和大脑皮质完整的基础 上。意识障碍是指意识水平和意识内容受 到损害。
概述
概述
（二）昏迷的概念
昏迷是一种无意识状态，是意识水平 降到最严重的程度，或者说是一种最严重 的意识障碍。昏迷不同于晕厥，它是一种 持续状态，也不同于睡眠，它是不易唤醒 的，睡眠时脑氧代谢率是正常或增高 （REM期）的，但在昏迷时是显著降低的。
（二）、神经系统检查 1、瞳孔 (1)正常瞳孔：两侧等大，直径3-4 mm，对光刺激呈灵敏缩小。正常儿童瞳孔稍大，
老年人略小。 (2)丘脑瞳孔：颅内占位病变压迫丘脑，在早期呈现较小瞳孔，但光反应正常。 (3)大而固定瞳孔：直径超过7 mm，对光反应消失，通常因动眼神经受压所致。昏
迷患者出现该瞳孔的常见病因有天幕裂孔疝，抗胆碱能药物、阿托品类药物、乙醇或 拟交感类药物中毒。
概述
CVS(完全性植物状态）：＜3分；IVs（不完全性植物状态）:4一7分；TVS（过渡性植 物状态）:8-9分；脱离植物状态：10-11分；意识基本恢复：＞12分。
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三、体温 昏迷伴发热：颅内外感染．脑出血、 蛛网膜下腔出血 昏迷伴体温过低：休克、低血糖、中 毒、甲状腺功能减退、垂体 功能减退，肾上腺皮质功能 减退等。
四、脉搏
无脉：阿-斯综合征 脉慢而洪大：脑出血、酒精中毒； 脉慢而小：吗啡类药物中毒；脑脓肿 病人的脉搏常缓慢而规则，而脑膜炎 病人的脉搏多细速。颠茄类中毒、氯 丙嗪中毒时脉搏显著加快。
六、瞳孔的改变
双侧瞳孔散大:多种药物或食物中毒，如颠茄类、 巴比妥类(有时瞳孔缩小)，可待因，氰化物，肉毒 杆菌中毒等； 双侧瞳孔缩小:氯丙嗪、吗啡类药物、有机磷、水 合氯醛．毒蕈等中毒与尿毒症。 两侧瞳孔缩小如针眼:有高热是原发性脑桥出血的 特征，若病人还有四肢阵发性强直性抽搐则是脑室 出血的表现。
昏迷的分类
按程度分为： 轻度昏迷、中度昏迷、重度昏迷 按持续时间分为： 持续性、短暂性（晕厥）、阵发性 按发作情况分为： 急性、慢性
昏迷程度的鉴别
昏迷程度
疼痛刺激反 无意识动作 腱反射 瞳孔光反射 生命体征
轻度昏迷
有反应 可有 存在 存在 无变化
中度昏迷
重刺激可有 很少 减弱或消失 迟钝 轻度变化
十、不随意运动
肌肉震颤见于尿毒症、肺性脑病；扑翼 样震颤见于肝性昏迷，也可见于肺性脑病； 二氧化碳、阿托品类、有机氯等中毒可发生 阵发性抽搐；一氧化碳、有机磷、氰化物等 中毒可引起强直性抽搐；使用胰岛素过量可 引起阵发性或强直性抽搐；癫痫样发作可见 于高血压脑病、脑出血、颅脑损伤等病人； 舞蹈样动作见于风湿性脑炎
闭锁综合征
病人能睁闭眼，眼球能垂直运动而 不能水平运动。因上行性网状激活 系统未受累，故病人的意识活动存 在，能以眼球的上下活动来表达其 思维活动。由于病灶以下各种下行 运动功能消失。故又称去输出状态 。本综合征的常见病因是基底动脉 闭塞，偶见于桥脑肿瘤。
癔病
癔病发作可能是急诊中最常需与昏迷 鉴别的情况；实际上癔病的意识障碍仅为 意识范围的缩窄而非意识丧失。病人在发 作时仍有情感反应以及主动抗拒(在扒开 病人的双眼时，病人的眼睛反而闭合更紧 )等。
由于昏迷的原因繁多而复杂，因此， 上述各种体征有些虽有特异性，但切勿 根据一种征象而下诊断，临床上必须结 合其他检查结果全面综合分析考虑，方 能作出较为正确的诊断
昏迷疾病的分类
全身性疾病 一、急性感染性疾病 (一)病毒感染 1．流行性乙型脑炎(乙脑) 2．散发性脑炎 3．森林脑炎(壁虱性脑炎) 4．脑膜脑炎型脊髓灰质炎 5．肠道病毒性脑膜(脑)炎 6．淋巴细胞脉络丛脑膜炎 7．类脑炎型病毒性肝炎 8．流行性出血热 9．脑炎型流行性感冒 10．传染后脑炎 (二)立克次体感染 (三)细菌性感染 (四)螺旋体感染 (五)寄生虫感染 1．脑型疟疾 2．急性脑型血吸虫病 (六)感染中毒性脑病
八、颈征
颈项强直是各种脑膜炎和蛛网膜 下腔出血的常见而有诊断意义的征象 ；颈项强直伴有颈痛是枕骨大孔疝的 早期表现。
九、神经系统局灶体征
昏迷病人有无偏瘫，有助于鉴别全身性 病变所致的昏迷，还是颅内病变所致的昏迷 。如伴有偏瘫提示颅内有局灶性神经系统病 变，常见于脑血管病、脑部感染、颅脑损伤 、颅内占位性病变等。但无局灶性神经系统 病征的昏迷也可能是颅内病变，例如蛛网膜 下腔出血。
任何累及网状激活系统或双侧
大脑半球的病变→昏迷。
脑干病变 大脑严重病变 全身疾病 直接损害 脑疝压迫 网状结构神 经元功能障碍 上 行 网 状 激 活 系 统 意 识 障 碍
昏 迷
意识障碍定义
由于维持人脑意识的特定脑 部结构受损,而导致人对外周环境 的意识觉醒水平下降的抑制状态
意识障碍的临床分类
四、外因性中毒 (一)工业毒物中毒 (二)农药类中毒 (三)药物类中毒 (四)植物类中毒 (五)动物类中毒 五、物理性及缺氧性损害 (一)热射病(中暑性高热) (二)日射病 (三)触电 (四)高山性昏迷
颅内病变 一、感染性疾病 二、脑血管疾病 (一)脑出血 (二)小脑出血 (三)桥脑出血 (四)其他脑血管疾病 三、脑占位性疾病 四、闭合性颅脑损仿 (一)脑震荡 (二)脑挫裂伤 (三)外伤性颅内血肿 1．硬脑膜外血肿 2．硬脑膜下血肿 3．脑内血肿 五、颅内压增高综合征与脑疝形成 六、癫痫
深度昏迷
无反应 无 消失 消失 明显变化
Glasgow昏迷分级(GCS)
运动反应 观察项目 能按指令运动肢体 对刺痛有反应 无目的运动 屈异常曲反应 异常伸直反应 无反应 6 5 4 3 2 1 言语反应 评分 观察项目 正常 5 混乱 4 不恰当词句 3 不能理解的言语 2 无言语反应 1 睁眼反应 评分 观察项目 评分 4 3 2 1 正常 对言语有反应 对刺痛有反应 无反应
十一、精神症状
有精神症状的昏迷多为轻度。昏 迷而有谵妄现象者，多由于感染、外 源性中毒、甲亢危象引起；昏迷而有 兴奋躁动，见于颅脑损伤、酒精中毒 等；昏迷病人显得安静，见于尿毒症 、营养不良或衰竭性昏迷等。
十二、其他
浅昏迷病人出现频频的呃逆或呵欠，
表示颅内压增高；呃逆有时也见于尿毒症
性昏迷前期。
意识模糊：是意识水平轻度下降，病人能 保持简单的精神活动，但定向能力发生障 碍 嗜睡：是一种病理性倦睡，病人陷入持续 的睡眠状态，可被唤醒，并能正确回答和 做出各种反应，但当刺激去除后很快又再 入睡 昏睡：较嗜睡更深的意识障碍，较难唤醒 ，醒后不能准确回答，反应迟钝 昏迷：意识丧失，对言语刺激无应答
昏迷的体格检查
体格检查对昏迷的鉴别诊断 具有重要意义 一、皮肤
灼热干燥：热射病 皮肤湿润：低血糖昏迷、吗啡类药物 中毒、 心肌梗塞和日射病甲亢危象等 皮肤苍白：尿毒症性、低血糖、外伤失血等 皮肤潮红：脑出血、颠茄类中毒及酒精中毒 口唇樱红色：一氧化碳中毒的 皮肤有黄疸：肝性昏迷
唇颊和手指发绀及静脉充盈： 心功能不全、肺性脑病、单纯的紫绀见于 某些化学物品（ 亚硝酸盐）中毒 皮肤有出血点：流脑、脑膜白血病 口唇疱疹：大叶肺炎、流脑、间日疟等 皮肤及头颅伤痕：脑外伤、癫痫大发作
低血糖昏迷
1、注意询问糖尿病人的用药和饮食情况 2、注意非糖尿病性低血糖—肝源性、胰岛 细胞瘤、肾上腺皮质功能不全
肺性脑病
肺性脑病常是慢性阻塞性肺气
肿、肺心病的严重并发症，昏迷前 常有较长时间的呼衰表现，血气分
五、眼球活动情况
不能眨眼：说明脑干网状结构巳受抑制 自发性的眼球浮动：说明昏迷较浅，脑干功能仍 存在。 眼球固定：中脑或脑桥损害 眼激动(不安眼)：常见于两侧大脑半球损害，如 两侧卒中，脑炎、肝昏迷。 双眼向下偏视(凝视鼻尖)：见于丘脑或丘脑底部
病变、中脑广泛病变。
两眼向偏瘫对侧注视：病灶在大脑半球； 两眼向偏瘫侧注视：病灶在脑干。 分离性斜视：表示中脑受累或动眼神经瘫痪 玩偶眼现象：提示昏迷较浅；倘若脑干广泛损害或 巴比妥类药物中毒，则此现象消失。
肝昏迷
肝昏迷发生于三种情况： 1、急性肝炎或中毒所致的急性肝衰—急 2、慢性肝病衰竭期—慢 3、门脉分流性肝病—易反复 昏迷前临床特征—精神症状、扑翼样震颤、肝 臭,可见肝功能不全和门V高压体征,血氨高有诊 断价值，但正常不能否定诊断
垂体性昏迷
多为席汉氏综合征患者 多有产后大出血、无乳、闭经史 体检可发现贫血、毛发脱落、皮肤脱色、第二 性征减弱或消失、低血压、低体温 实验室检查低血糖、低血钠以及垂体、甲状腺 、性腺、肾上腺激素降低
脑死亡
• 1.对感觉输入无反应，包括：疼痛、语 言。 • 2.脑干反射缺失：光反射、角膜反射及 咽反射消失。 • 3.呼吸反应缺失：Pco2升至69mmHg，气 管插管给予100％氧气（窒息试验）无通 气功能。
脑死亡的临床表现
过深昏迷 自主呼吸停止 光反射消失及瞳孔散大固定、角膜反射消失、 玩偶头试验眼球无运动、眼前庭反射消失、咽 反射消失（脑干反射），持续12小时 脑电图呈一条直线，至少30分钟，脑干听觉诱 发电位引不出波形。 腱反射、腹壁反射及颈以下对疼痛刺激反应可 消失，也可存在 须除外药物中毒、低温和内分泌代谢等。
二、内分泌及代谢障碍性疾病 (一)尿毒症性昏迷 (二)肝性昏迷 (三)垂体性昏迷 (四)甲状腺危象 (五)粘液水肿性昏迷(六)糖尿病性昏迷 (七)乳酸酸中毒 (八)低血糖性昏迷 (九)慢性肾上腺皮质功能减退性昏迷 (十)肺性脑病 三、水、电解质平衡紊乱 (一)稀释性低钠血症(稀释性低盐综合征) (二)低氯性硷中毒 (三)高氯性酸中毒
V i t a m i n
V i t a m i n
— vascular — infective — toxic — attack — metabolic — immune — neural
了解昏迷发生的全过程，对昏 迷的鉴别诊断有重要意义
昏迷的发生方式： 急骤发生并为首发症状 颅脑损伤、脑血管病变、外源性中毒 、热射病．日射病、阿-斯综合征、中枢神 经系统急性感染 缓慢发生的昏迷 代谢障碍疾病，如肝昏迷和尿毒症昏 迷、脑肿瘤和风湿性疾病、电解质紊乱等
两侧瞳孔大小不等或忽大忽小： 可能是脑疝早期的征象 一侧瞳孔散大和对光反射消失： 见于蛛网膜下腔出血，颅内血肿，以 及小脑幕切迹疝等病变压迫动眼神经 的结果
注意：约有20%正常人瞳孔不等大，也要了 解病人既往的瞳孔情况
七、眼底改变
神经乳头水肿是颅内压增高重 要而客观的指征；视网膜有渗出、 出血以及动脉的改变，有助于尿毒 症，恶性高血压病和糖尿病的诊断 。玻璃体下出血常见于蛛网膜下腔 出血。
昏迷的鉴别诊断
任 安
• 意识：指大脑的觉醒程度，是CNS对
内外环境刺激做出应答反应的能力， 或机体对自身及周围环境的感知理解 能力。 • 意识的内容：即为高级神经活动，包 括定向力、感知力、注意力、记忆力 、思维、情感和行为等。通过语言、 躯体运动和行为等表达出来。
CNS & PNS